{"id":77518,"date":"2024-07-22T09:56:10","date_gmt":"2024-07-22T07:56:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77518"},"modified":"2024-07-20T09:56:56","modified_gmt":"2024-07-20T07:56:56","slug":"sindrome-de-paget-schroetter","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-de-paget-schroetter\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome de Paget-Schro\u00ebtter"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome de Paget-Schro\u00ebtter<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Violeta Bergua D\u00edez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 14; 445<\/p>\n

Paget-Schro\u00ebtter syndrome<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 19\/06\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 14; 445<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Violeta Bergua D\u00edez1<\/sup>.<\/p>\n

Alejandra Nasarre Puyuelo2<\/sup>.<\/p>\n

Sara Patricia Canales Villa2<\/sup>.<\/p>\n

Mar\u00eda S\u00e1nchez Salamero2<\/sup>.<\/p>\n

Julia Aramburu Claveria3<\/sup>.<\/p>\n

\u00c1ngela S\u00e1nchez-Luis Jimenez4<\/sup>.<\/p>\n

Jos\u00e9 Mar\u00eda Ferreras Amez1<\/sup>.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual:<\/strong><\/p>\n

1<\/sup>Urgencias Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup>M\u00e9dica interno residente Atenci\u00f3n Primaria sector III. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

3<\/sup>M\u00e9dica interna residente Oftalmolog\u00eda Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

4<\/sup>M\u00e9dica interna residente Neurofisiolog\u00eda Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Paget-Schroetter, tambi\u00e9n conocido como trombosis de esfuerzo, es una rara afecci\u00f3n caracterizada por la formaci\u00f3n de una trombosis en las venas profundas de las extremidades superiores, t\u00edpicamente las venas axilares o subclavias. Esta afecci\u00f3n suele asociarse con movimientos repetitivos o extenuantes del brazo, como los que se observan en atletas o personas que realizan tareas de levantamiento de peso. La enfermedad puede provocar s\u00edntomas como hinchaz\u00f3n del brazo, dolor y decoloraci\u00f3n, as\u00ed como posibles complicaciones como embolia pulmonar si hay migraci\u00f3n de los coagulos a los pulmones.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico del s\u00edndrome de Paget-Schroetter generalmente implica estudios de im\u00e1genes como ultrasonido o venograf\u00eda para visualizar la trombosis y evaluar el alcance de la obstrucci\u00f3n. El tratamiento incluye anticoagulantes y terapia trombol\u00edtica de forma general.<\/p>\n

El reconocimiento y el tratamiento tempranos del s\u00edndrome de Paget-Schroetter son cruciales para prevenir complicaciones y mejorar los resultados de las personas afectadas. Tambi\u00e9n se pueden recomendar fisioterapia y modificaciones del estilo de vida para reducir el riesgo de recurrencia.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Trombosis venosa profunda, extremidad superior, fibrinolisis.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Paget-Schroetter syndrome, also known as effort thrombosis, is a rare condition characterized by the formation of a blood clot in the deep veins of the upper extremities, typically the axillary or subclavian veins. This condition is often associated with repetitive or strenuous arm movements, such as those seen in athletes or individuals performing heavy lifting tasks. The blood clot can lead to symptoms such as arm swelling, pain, and discoloration, as well as potential complications like pulmonary embolism if the clot dislodges and travels to the lungs.<\/p>\n

Diagnosis of Paget-Schroetter syndrome typically involves imaging studies such as ultrasound or venography to visualize the blood clot and assess the extent of the blockage. Treatment may include anticoagulant medications and thrombolytic therapy.<\/p>\n

Early recognition and management of Paget-Schroetter syndrome are crucial to prevent complications and improve outcomes for affected individuals. Physical therapy and lifestyle modifications may also be recommended to reduce the risk of recurrence.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Deep vein thrombosis, extremity upper, fibrinolytic therapies.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Se obtuvo consentimiento informado escrito para su publicaci\u00f3n.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Paget-Schro\u00ebtter, o enfermedad tromboemb\u00f3lica primaria de miembro superior, tambi\u00e9n conocida como trombosis de esfuerzo, traum\u00e1tica, espont\u00e1nea o idiop\u00e1tica, se diagnostica por exclusi\u00f3n.<\/p>\n

En la gran mayor\u00eda de los pacientes hay un antecedente de sobreesfuerzo o movimientos repetidos de elevaci\u00f3n de la extremidad, como ocurre en deportistas o en aquellos que realizan trabajos manuales. Pueden presentar esta patolog\u00eda debido a la compresi\u00f3n repetida de la vena axilar, asociada a veces a anomal\u00edas anat\u00f3micas locales (estenosis de la vena por una compresi\u00f3n extr\u00ednseca, como una costilla cervical, hipertrofia del m\u00fasculo escaleno anterior, etc). Suele afectar a la extremidad dominante.<\/p>\n

La trombosis venosa a nivel de las venas axilar y subclavia corresponde al 2-4% de todos los casos de trombosis venosa profunda, siendo en la mayor\u00eda de los casos secundarias a la presencia de cat\u00e9teres venosos centrales, estados de hipercoagulabilidad, tumores adyacentes, linfomas, etc.<\/p>\n

M\u00e1s frecuente en varones j\u00f3venes (3 hombres frente a 1 mujer) y menos frecuente que la trombosis venosa de miembros inferiores, tambi\u00e9n presenta menos complicaciones que \u00e9sta.<\/p>\n

Descripci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de un var\u00f3n de 30 a\u00f1os sin antecedentes m\u00e9dicos destacables, salvo asma extr\u00ednseco y estudio previo en Cardiolog\u00eda por s\u00edncopes vasovagales de repetici\u00f3n. Fumador activo de 4-5 cigarrillos al d\u00eda y enolismo social ocasional. No toma ning\u00fan tratamiento conocido.<\/p>\n

Acude al servicio de Urgencias de nuestro hospital por tumefacci\u00f3n axilar izquierda con extensi\u00f3n hacia el tr\u00edceps e impotencia funcional de la extremidad. El tiempo de evoluci\u00f3n en el momento de la valoraci\u00f3n es de quince d\u00edas, habiendo consultado previamente con su m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria, que paut\u00f3 tratamiento con antibi\u00f3tico de amplio espectro (amoxicilina-clavul\u00e1nico), por sospecha de hidrosadenitis.<\/p>\n

Acude a nuestro servicio por mala respuesta al tratamiento pautado, con progresi\u00f3n de la inflamaci\u00f3n, del rubor y de la cl\u00ednica dolorosa, con impotencia funcional y aumento progresivo del di\u00e1metro del brazo<\/p>\n

En la anamnesis, describe rasuraci\u00f3n pilosa axilar previa, al ser deportista aficionado (bicicleta, f\u00fatbol, patinaje) y querer evitar la hiperhidrosis.\u00a0 Por tanto, el diagn\u00f3stico inicial de sospecha, hidrosadenitis, era concordante con la cl\u00ednica del enfermo. Tambi\u00e9n hab\u00eda presentado alguna ca\u00edda en los d\u00edas previos pero sin traumatismo directo sobre la extremidad. Estudiante de electr\u00f3nica, refiere manejar habitualmente equipos pesados en clase. Juega habitualmente a los dardos.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica. Consciente y orientado. Alerta y colaborador. Normocoloreado. Normohidratado. Buen estado nutricional. Eupneico. Afebril.<\/p>\n

Auscultaci\u00f3n card\u00edaca: Tonos r\u00edtmicos a 70 latidos por minuto sin soplos ni extratonos. Auscultaci\u00f3n pulmonar: Normoventilan ambos hemot\u00f3rax. Abdomen: blando, no doloroso, peristaltismo presente. Extremidades: Tumefacci\u00f3n dolorosa en regi\u00f3n axilar izquierda. Aumento del di\u00e1metro de toda la extremidad superior izquierda con ligero empastamiento local, aumento de temperatura, eritema y edema en cara interna (Fig. 1-3). No se palpan adenopat\u00edas laterocervicales, supraclaviculares, ni inguinales. Dif\u00edcil valoraci\u00f3n a nivel axilar por la tumefacci\u00f3n. No se observa circulaci\u00f3n colateral en ra\u00edz del miembro ni en hemit\u00f3rax izquierdo.\u00a0 Resto de exploraci\u00f3n f\u00edsica anodina.<\/p>\n

Pruebas complementarias. An\u00e1lisis de sangre en Urgencias: Hemograma: Leucocitos 10.200\/ mm3 (Neutr\u00f3filos 71%), Hemoglobina 14.7 g\/dl, Plaquetas 191.000\/mm3. Coagulaci\u00f3n: Tiempo protrombina 15.2 seg, Actividad protrombina 86.1%, TTPA 26.3 seg, Fibrin\u00f3geno 691 mg\/dl, D\u00edmero D 378 mg\/ml. Bioqu\u00edmica: glucosa 91 mg\/dl, Urea 19 mg\/dL, Creatinina 0.9 mg\/dL, sodio 138 mEq\/L, Potasio 4.2 mEq\/L, PCR 10.25 mg\/dL.<\/p>\n

Radiograf\u00eda t\u00f3rax: ligero aumento del \u00edndice cardiotor\u00e1cico a expensas de cavidades izquierdas.<\/p>\n

Ecograf\u00eda partes blandas y ecodoppler de miembro superior izquierdo: ocupaci\u00f3n por material tromb\u00f3tico de vena subclavia izquierda que sigue por vena axilar, donde alcanza un di\u00e1metro de 2 cm y sigue el trayecto de venas braquiales hasta el codo. Venas no compresibles. Edema de tejido celular subcut\u00e1neo.<\/p>\n

TC tor\u00e1cico: mediastino, \u00e1rbol bronquial, par\u00e9nquima pulmonar, espacios pleurales y pared tor\u00e1cica sin hallazgos significativos. No se observan adenopat\u00edas mediast\u00ednicas ni axilares de tama\u00f1o significativo. Aumento de densidad de tejidos blandos de hueco axilar izquierdo, secundario a edema con vena subclavia izquierdo hiperdensa debido a trombosis venosa profunda. Estructuras de abdomen superior visualizadas sin alteraciones valorables.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial en Urgencias:<\/p>\n

-Hidrosadenitis infecciosa con compresi\u00f3n de estructuras vasculares<\/p>\n

-Celulitis<\/p>\n

-Linfangitis y obstrucci\u00f3n linf\u00e1tica<\/p>\n

-Hemorragia intramuscular<\/p>\n

-Obstrucci\u00f3n venosa intermitente sin trombosis<\/p>\n

-Una vez diagnosticada la trombosis venosa, se puede iniciar estudio estandarizado para descartar causa subyacente (estudio de trombofilia, tumores, etc), que ser\u00e1 completado durante la hospitalizaci\u00f3n.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n. Una vez completado el estudio, dada la afectaci\u00f3n del retorno venoso y las posibles secuelas, ingresa en Cirug\u00eda Vascular del hospital, para valorar de tratamiento fibrinol\u00edtico y descompresivo, con diagn\u00f3stico ecogr\u00e1fico de TVP axilosubclavia.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 flebograf\u00eda de miembro superior izquierdo (Fig. 4 y 5) que confirm\u00f3 el diagn\u00f3stico (trombosis de vena subclavia, axilar y humeral; circulaci\u00f3n colateral en zona escapular y estenosis moderada-severa de subclavia en tercio medio). Se indic\u00f3 tratamiento fibrinol\u00edtico con uroquinasa (bolo inicial de 250.000 unidades, seguido de una perfusi\u00f3n continua de 600.000 unidades). Tras 72h con fibrinolisis en territorio venoso subclavio axilar se consigui\u00f3 la lisis parcial del trombo (flebograf\u00eda de control, fig. 6), persistiendo trombosis de vena humeral e imagen sugestiva de trombo organizado a nivel humeral distal y en vena radial (se decidi\u00f3 no continuar con el tratamiento fibrinol\u00edtico). Durante el ingreso en el servicio de Cirug\u00eda Vascular se complet\u00f3 el estudio complementario mediante radiograf\u00eda de columna cervical en dos proyecciones y de parrilla costal izquierda, sin alteraciones relevantes.<\/p>\n

Se completa el estudio de trombofilia, VSG, anticuerpos anticardiolipina, anticuerpo l\u00fapico, ANA y ENA normal. Tambi\u00e9n CEA, BHCG y B2 microglogulina normales.<\/p>\n

El paciente fue dado de alta con tratamiento anticoagulante (acenocumarol y enoxaparina sc 120 mg\/24h hasta alcanzar el rango terap\u00e9utico de acenocumarol) y media el\u00e1stica de compresi\u00f3n fuerte, con la recomendaci\u00f3n de evitar sobreesfuerzos con dicho miembro. Actualmente est\u00e1 pendiente de valorar si es candidato a cirug\u00eda de descompresi\u00f3n, en funci\u00f3n de la existencia o grado de recanalizaci\u00f3n posterior.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico final<\/p>\n

-Trombosis venosa profunda subclavio-axilo-humeral de miembro superior izquierdo, subaguda, primaria (S\u00edndrome de Paget-Schro\u00ebtter o trombosis venosa profunda de esfuerzo en miembro superior)<\/p>\n

-Sospecha de s\u00edndrome de estrecho costo-clavicular<\/p>\n

Discusi\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

Es muy importante que el tratamiento tenga un buen resultado a largo plazo, ya que la secuela que presentan puede ser muy incapacitante para su vida laboral (y deportiva). Las secuelas a largo plazo dependen del alcance de la trombosis, del grado de recanalizaci\u00f3n y de la aparici\u00f3n de colaterales, y de las necesidades funcionales del paciente. La trombosis de los miembros superiores supone aproximadamente el 2% de todas las trombosis venosas. El s\u00edntoma princeps<\/em> es la aparici\u00f3n de un edema a nivel del brazo y antebrazo de forma difusa, se acompa\u00f1a de un discreto grado de dolor con sensaci\u00f3n de tensi\u00f3n. Es apreciable la circulaci\u00f3n venosa superficial a nivel hombro-pectoral, con mayor o menor grado de cambio en la coloraci\u00f3n cut\u00e1nea.<\/p>\n

Aunque el diagn\u00f3stico es fundamentalmente cl\u00ednico, la primera t\u00e9cnica de diagn\u00f3stico a realizar es un eco-doppler, que es muy sensible.<\/p>\n

La flebograf\u00eda es el examen considerado como el patr\u00f3n de oro en el diagn\u00f3stico de la trombosis venosa profunda de miembro superior. No s\u00f3lo demuestra el trombo venoso, sino que ayuda a confirmar la permeabilidad de la circulaci\u00f3n colateral y la presencia de estructuras en la salida del t\u00f3rax que pueden influir en la presentaci\u00f3n de la enfermedad. Es, tambi\u00e9n, necesaria para efectuar tratamiento con fibrinol\u00edticos. Las maniobras de provocaci\u00f3n, como la separaci\u00f3n de la extremidad, pueden ayudar a objetivar la estenosis.<\/p>\n

El tratamiento de la trombosis venosa profunda de esfuerzo es un tema controvertido. La anticoagulaci\u00f3n oral en monoterapia ofrece malos resultados, con una alta incidencia de secuelas postromb\u00f3ticas, por lo que se recomienda asociarla al uso de agentes trombol\u00edticos.<\/p>\n

El tratamiento con fibrinol\u00edticos locales intratrombo suele considerarse como la primera opci\u00f3n terap\u00e9utica en estos pacientes, si el tiempo de evoluci\u00f3n desde el inicio de la cl\u00ednica hasta el diagn\u00f3stico es inferior a un mes, para intentar restablecer el retorno venoso y evitar o minimizar las secuelas y complicaciones como el s\u00edndrome postfleb\u00edtico o el tromboembolismo pulmonar. Su eficacia es mayor cuanto m\u00e1s reciente sea el inicio de la cl\u00ednica, especialmente si es menor de 15 d\u00edas. La perfusi\u00f3n de fibrinol\u00edticos se realiza mediante punci\u00f3n de la vena bas\u00edlica a nivel de la flexura del codo, atravesando la zona trombosada con gu\u00eda hidrof\u00edlica y se perfunde el fibrinol\u00edtico a trav\u00e9s de microgu\u00eda multiperforada. El f\u00e1rmaco fibrinol\u00edtico usualmente utilizado es uroquinasa. A las 24h de haber iniciado el tratamiento se realiza control radiol\u00f3gico y en funci\u00f3n del grado de lisis se decide si continuar o finalizar el tratamiento.<\/p>\n

El riesgo de embolia pulmonar en este cuadro es de 12%-15%. En concordancia, el paciente debe recibir tratamiento con elevaci\u00f3n de la extremidad, aplicaci\u00f3n de calor local, la analgesia necesaria y anticoagulaci\u00f3n oral entre 3 y 6 meses. Las secuelas postfleb\u00edticas son comunes en estos enfermos.<\/p>\n

Las discrepancias sobre el tratamiento de la trombosis venosa de esfuerzo se centran en qu\u00e9 hacer despu\u00e9s de haber restablecido el flujo: tratamiento conservador si desaparecen los s\u00edntomas y no se demuestra compresi\u00f3n con las maniobras de elevaci\u00f3n de la extremidad o cirug\u00eda descompresiva sistem\u00e1tica para minimizar las retrombosis, y si \u00e9sta se realiza, si hacerlo de forma precoz (en las primeras dos semanas) o pasados unos meses. La cirug\u00eda descompresiva consiste en la resecci\u00f3n de la primera costilla, de la costilla cervical y escalenectom\u00eda.<\/p>\n

En los casos en los que los resultados son sub\u00f3ptimos, despu\u00e9s de la cirug\u00eda descompresiva, se puede plantear la angioplastia o colocaci\u00f3n de stent. La estenosis de la vena subclavia se ha tratado mediante angioplastia con globo. Al alta, deben seguir tratamiento anticoagulante durante 3-12 meses para evitar las recidivas.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n, el s\u00edndrome de Paget-Schro\u00ebtter es una patolog\u00eda infradiagnosticada, que afecta principalmente a individuos j\u00f3venes en su extremidad dominante, como en el caso que nos ocupa. El diagn\u00f3stico es fundamentalmente cl\u00ednico, y se confirma mediante ecodoppler y flebograf\u00eda con contraste. El manejo m\u00e1s aceptado consiste en anticoagulaci\u00f3n con fibrinolisis precoz, para disminuir las secuelas postfleb\u00edticas y funcionales, y las consecuencias sist\u00e9micas que desencadena cuando no se diagnostica a tiempo, valorando posteriormente otras posibles opciones terap\u00e9uticas de forma individualizada. Hay que recalcar la importancia de la historia cl\u00ednica para identificar actividades laborales o recreativas que puedan desencadenar esta patolog\u00eda.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. V\u00e1zquez Berges, A.C. Marzo \u00c1lvarez, M.I. Rivera Rodr\u00edguez, C. Feijoo Cano, M.A. Marco Luque. Tratamiento de la trombosis venosa de esfuerzo en el miembro superior. Angiolog\u00eda. 2011;63(2):51-58.<\/li>\n
  2. J. de Castro Garc\u00eda, P. Garc\u00eda \u00cd\u00f1igo, J.A. Santos S\u00e1nchez, J.C. D\u00edez Hern\u00e1ndez. S\u00edndrome de Paget-Schro\u00ebtter. Rev Clin Esp. 2005;205:579-80.<\/li>\n
  3. Benayas Pag\u00e1n, M. Fr\u00edas Castro, E. Reina Carri\u00f3n, J. Pimentel Asensio, J.M. Aznar Lara, S. Ruiz Herrera. Trombosis venosa profunda axilo-subclavia. Semergen 2002;28:219-20.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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