{"id":77522,"date":"2024-07-22T10:16:10","date_gmt":"2024-07-22T08:16:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77522"},"modified":"2024-07-20T10:03:57","modified_gmt":"2024-07-20T08:03:57","slug":"empleo-de-la-ecografia-para-la-exploracion-de-la-via-aerea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/empleo-de-la-ecografia-para-la-exploracion-de-la-via-aerea\/","title":{"rendered":"Empleo de la ecograf\u00eda para la exploraci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Empleo de la ecograf\u00eda para la exploraci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Sara Mart\u00ednez \u00c1lvarez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 14; 446<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Use of ultrasound for airway exploration<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 23\/06\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 18\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 14; 446<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sara Mart\u00ednez \u00c1lvarez*; Manuel de la Hera Madrazo*; Pablo N\u00fa\u00f1ez Fern\u00e1ndez*; Nel Gonz\u00e1lez Arg\u00fcelles*; Adri\u00e1n Margarida de Castro**; Raquel P\u00e9rez Barqu\u00edn***.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">* Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla. Santander. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">** Hospital Cl\u00ednico Universitario de Valladolid. Valladolid. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">*** Hospital Comarcal de Laredo. Laredo. Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS), en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo fallido de las v\u00edas respiratorias conlleva una elevada morbimortalidad, y la intubaci\u00f3n dif\u00edcil imprevista es uno de los peores escenarios donde podemos encontrarnos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Partiendo de esta premisa, y los crecientes usos de la ecograf\u00eda a pie de cama, elaboramos nuestra hip\u00f3tesis de trabajo para comprobar si existe una correlaci\u00f3n entre las medidas ecogr\u00e1ficas de la v\u00eda a\u00e9rea y el grado de Cormack-Lehane obtenido por laringoscopia directa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo principal es demostrar si la ecograf\u00eda de la v\u00eda a\u00e9rea puede predecir una v\u00eda a\u00e9rea potencialmente dif\u00edcil (definida como un Cormack-Lehane \u2265 IIb).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las mediciones ecogr\u00e1ficas han demostrado su correlaci\u00f3n con el hallazgo de una laringoscopia dificultosa. En nuestro estudio, la relaci\u00f3n hiomental obtuvo un resultado significativo con un p valor 0,018, hallazgo encontrado tambi\u00e9n en otros estudios. La relaci\u00f3n piel-ep\u00edglotis tambi\u00e9n ha obtenido resultados prometedores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mejora en la identificaci\u00f3n de pacientes con potencial v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil se traducir\u00e1 en un descenso de la morbimortalidad y mejora de la seguridad de nuestros pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Palabras clave<\/u><\/strong>: V\u00eda A\u00e9rea Dif\u00edcil (VAD); ecograf\u00eda v\u00eda a\u00e9rea; laringoscopia directa; escala de Cormack-Lehane; relaci\u00f3n hiomental.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Failed airway management carries a high morbidity and mortality, and unexpected difficult intubation is one of the worst scenarios we can encounter.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Based on this premise and the increasing use of bedside ultrasound, we developed our working hypothesis to determine if there is a correlation between ultrasound measurements of the airway and the Cormack-Lehane grade obtained by direct laryngoscopy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The primary objective is to demonstrate whether airway ultrasound can predict a potentially difficult airway (defined as Cormack-Lehane grade \u2265 IIb).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ultrasound measurements have shown their correlation with the finding of a difficult laryngoscopy. In our study, the hyomental ratio showed a significant result with a p-value of 0.018, a finding also observed in other studies. The distance from the skin to epiglottis has shown promising results.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Improving the identification of patients with a potentially difficult airway will translate into a decrease in morbidity and mortality and an improvement in patient safety.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Keywords<\/u><\/strong>: Difficult airway; airway ultrasound; direct laryngoscopy; Cormack-Lehane scale; hyomental ratio.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo de la v\u00eda a\u00e9rea (VA) es una de las destrezas m\u00e1s importantes del m\u00e9dico anestesi\u00f3logo, ya que cerca del 64% de las muertes relacionadas con anestesia son explicadas por complicaciones en el manejo de la VA, tanto en la inducci\u00f3n como en el aseguramiento de la misma<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de la VA es una piedra angular de m\u00faltiples procedimientos asistenciales en medicina. Series recientes indican que la incidencia de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil (VAD) y fallida ha descendido hasta situarse en 1,6 y 0,06 por 1.000 casos, respectivamente, aunque sigue siendo una causa importante de morbimortalidad<sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las estrategias de abordaje de la VAD est\u00e1n condicionadas por el entorno, los medios tecnol\u00f3gicos y la experiencia de los profesionales implicados. Se trata de escenarios sumamente complejos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La literatura actual no aporta definiciones est\u00e1ndar en VAD, al no existir un consenso universal al respecto, pero podr\u00eda definirse como aquella <em>situaci\u00f3n cl\u00ednica en la que un operador con capacitaci\u00f3n convencional tiene dificultad para la ventilaci\u00f3n con mascarilla facial, para la ventilaci\u00f3n con dispositivo supragl\u00f3tico o para realizar una intubaci\u00f3n traqueal pudiendo resultar en una oxigenaci\u00f3n alveolar inadecuada<\/em><sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En dicho escenario, uno de los aspectos m\u00e1s importantes es nuestra capacidad para detectar pacientes con potencial VAD, y de esta manera poder dise\u00f1ar un plan anest\u00e9sico adaptado a las necesidades del paciente. Para alcanzar dicho objetivo, disponemos de una serie de predictores cl\u00ednicos como puede ser el test de Mallampati, la distancia tiromentoniana, el test de la mordida, la apertura de la boca\u2026 etc, pero la exploraci\u00f3n ecogr\u00e1fica de la VA cada vez est\u00e1 cobrando mayor importancia en este campo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ultrasonido es una herramienta port\u00e1til, f\u00e1cil de usar, no invasiva, con altas tasas de sensibilidad que puede ser usada, junto con otros dispositivos, para el correcto manejo de VA en el perioperatorio<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La ecograf\u00eda de la VA no solo nos permitir\u00e1 detectar pacientes con potencial VAD, si no tambi\u00e9n, en caso de VAD conocida determinar la posici\u00f3n de la membrana cricotiroidea. En algunos estudios se ha demostrado que la determinaci\u00f3n ecogr\u00e1fica de la posici\u00f3n de la membrana cricotiroidea permite realizar cricotirotom\u00edas con tasas de \u00e9xito superiores y menos complicaciones<sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El servicio de Anestesiolog\u00eda del Hospital Universitario de Getafe present\u00f3 un trabajo (Asistencia ecogr\u00e1fica para la localizaci\u00f3n de la membrana cricotiroidea. Arias S, Peralta P, Fern\u00e1ndez C, Mariscal M, Duro E. Comunicaci\u00f3n oral en Congreso SEDAR 2011) en el que se compar\u00f3 el grosor, distancia a piel y ancho de la membrana cricotiroidea en obesos y no obesos. Se encontr\u00f3 una diferencia significativa s\u00f3lo en el grosor de la misma. Por otra parte, se estim\u00f3 que la localizaci\u00f3n correcta de la membrana mediante ecograf\u00eda fue del 60% (en la literatura publicada el porcentaje de aciertos mediante palpaci\u00f3n es s\u00f3lo del 30%). Por tanto, \u00e9sta podr\u00eda ser una aplicaci\u00f3n interesante de cara a una VAD y posible cricotirom\u00eda de urgencia<sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por todo lo comentando, la ecograf\u00eda de la VA se est\u00e1 convirtiendo en el objetivo de m\u00faltiples estudios a nivel nacional e internacional, en un intento por demostrar su utilidad en la predicci\u00f3n de una potencial VAD. Esto ser\u00eda de gran ayuda al anestesi\u00f3logo en el futuro, ya que la capacidad de anticipaci\u00f3n y un adecuado plan anest\u00e9sico para el abordaje de la VA, son claves importantes del \u00e9xito.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li><strong>HIP\u00d3TESIS DE TRABAJO<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Comprobar si existe una correlaci\u00f3n entre cinco medidas ecogr\u00e1ficas de la VA y el grado de Cormack-Lehane obtenido por laringoscopia directa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las medidas ecogr\u00e1ficas de la VA que se han seleccionado para el presente estudio son el grosor de los tejidos blandos de la parte anterior del cuello a nivel del hueso hioides (Distancia Piel-Hioides), a nivel de la ep\u00edglotis (Distancia Piel-Ep\u00edglotis) y a nivel de las cuerdas vocales (Distancia Piel-CV), as\u00ed como la relaci\u00f3n hiomental y la relaci\u00f3n entre la profundidad del espacio preepigl\u00f3tico y la distancia desde la ep\u00edglotis hasta el punto medio entre las cuerdas vocales (Relaci\u00f3n PreE-ECV).<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"3\">\n<li><strong>OBJETIVO Y PROP\u00d3SITO<\/strong>\n<ul>\n<li><strong>Principal<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo principal de este estudio es determinar si alguna de las mediciones ecogr\u00e1ficas analizadas permite discriminar entre laringoscopia f\u00e1cil y laringoscopia dificultosa seg\u00fan la escala modificada de Cook, descrita m\u00e1s adelante.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Secundarios<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras el an\u00e1lisis estad\u00edstico principal, nos gustar\u00eda poder analizar en un futuro si la asociaci\u00f3n de par\u00e1metros cl\u00ednicos (Test de Mallampati) y mediciones ecogr\u00e1ficas (como la distancia piel-ep\u00edglotis o relaci\u00f3n hiomental) juntos, permite discriminar entre una laringoscopia f\u00e1cil y una laringoscopia dificultosa.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODO<\/strong>\n<ul>\n<li><strong>Material <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El material del que se ha dispuesto para la realizaci\u00f3n del estudio consiste en:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Ec\u00f3grafo<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ec\u00f3grafo FUJIFILM SonoSite. Edge Ultrasound System. Sonda lineal de 6-13 MHz. Sonda convexa de 2-5 MHz.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Hoja de recogida de datos<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver ANEXO 1.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Consentimiento informado<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ver ANEXO 2.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>M\u00e9todo<\/strong>\n<ul>\n<li><strong>Dise\u00f1o <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de un estudio observacional prospectivo transversal y unic\u00e9ntrico. Durante la investigaci\u00f3n se ha obtenido el consentimiento informado verbal y por escrito de todos los participantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El todo el proceso del trabajo, se han asumido las obligaciones establecidas en la Declaraci\u00f3n de Helsinki de 1964 y del Convenio de Oviedo de 1997, para la protecci\u00f3n de los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto de las aplicaciones de la biolog\u00eda y la medicina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Asimismo, se ha observado la legislaci\u00f3n espa\u00f1ola en el \u00e1mbito de la investigaci\u00f3n biom\u00e9dica, en particular, la Ley 41\/2002 b\u00e1sica reguladora de la autonom\u00eda del paciente y derechos y obligaciones en materia de informaci\u00f3n y documentaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Poblaci\u00f3n a estudio<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pacientes procedentes de cualquier \u00e1rea geogr\u00e1fica de Espa\u00f1a, que deciden ser intervenidos de cirug\u00eda programada en el Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla (Santander) durante un periodo de 5 meses (septiembre 2023-enero 2024).<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Criterios de inclusi\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pacientes tanto masculinos como femeninos, ASA I-IV, con una edad superior o igual a 18 a\u00f1os. Intervenidos de cirug\u00eda programada bajo anestesia general que precisen intubaci\u00f3n endotraqueal, siendo realizada la misma mediante laringoscopia directa. Se ha precisado la firma del consentimiento informado autorizando su inclusi\u00f3n en el estudio.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Criterios de exclusi\u00f3n<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Paciente pedi\u00e1trico.<\/li>\n<li>Paciente embarazada.<\/li>\n<li>Obesidad grado III con IMC superior a 40.<\/li>\n<li>Cirug\u00eda previa del a\u00e9rea otorrinolaringol\u00f3gica, incluyendo en este punto las cirug\u00edas mayores y de elevada complejidad, que pudiesen distorsionar en gran medida la anatom\u00eda del paciente haciendo imposible una adecuada valoraci\u00f3n ecogr\u00e1fica de la VA.<\/li>\n<li>Antecedentes de radioterapia cervical.<\/li>\n<li>Malformaciones cong\u00e9nitas de la VA.<\/li>\n<li>Cirug\u00eda urgente.<\/li>\n<li>Aquellos pacientes que no puedan dar o rechacen la firma del Consentimiento Informado.\n<ul>\n<li><strong>Tama\u00f1o muestral<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tama\u00f1o muestral al que se ha podido llegar durante el per\u00edodo de realizaci\u00f3n del estudio ha sido de 30 pacientes.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Variables a estudio <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Datos epidemiol\u00f3gicos y antropom\u00e9tricos<\/u>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Edad en a\u00f1os cumplidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Sexo: masculino o femenino.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Peso en kilogramos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Talla en metros.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-\u00cdndice de masa corporal (IMC). Se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros (kg\/m<sup>2<\/sup>).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Clasificaci\u00f3n ASA. Sistema de clasificaci\u00f3n de estado f\u00edsico de la ASA (American Society of Anesthesiologists).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Exploraci\u00f3n f\u00edsica VA<\/u>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Test de Mallampati.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Distancia tiromentoniana &lt; 6,5 cm o \u2265 6,5 cm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Apertura boca &lt; 3 cm o \u2265 3 cm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Test de mordida: grado I, II y III.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Movilidad cervical buena o mala. Se considera una movilidad cervical buena si el paciente tiene un rango de movimiento aceptable para la flexoextensi\u00f3n y lateralizaci\u00f3n del cuello.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Mediciones ecogr\u00e1ficas VA<\/u>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se realizaron las siguientes mediciones ecogr\u00e1ficas de la VA, todas ellas expresadas en cent\u00edmetros (cm):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Distancia piel-hueso hiodes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Distancia piel-ep\u00edglotis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Distancia piel-comisura anterior de cuerdas vocales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Relaci\u00f3n hiomental (extensi\u00f3n\/neutro): expresada en n\u00famero absoluto, resultado de la divisi\u00f3n de la distancia entre hueso hioides y parte anterior hueso mandibular ambas medidas en cm, con el cuello en extensi\u00f3n y en posici\u00f3n neutral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">&#8211; Ratio PreE\/E-CV: expresado en n\u00famero absoluto, resultado de la divisi\u00f3n del espacio preepigl\u00f3tico (PreE) y la distancia de la ep\u00edglotis al punto medio de las cuerdas vocales (CV), ambas mediciones realizadas en cm.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Datos ventilaci\u00f3n e intubaci\u00f3n<\/u>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Ventilaci\u00f3n manual HAN. <em>Grado 0<\/em>: No se intenta \/ no se necesita. <em>Grado I<\/em>: ventilaci\u00f3n eficaz (sin ayuda de dispositivos). <em>Grado II<\/em>: ventilaci\u00f3n eficaz con c\u00e1nula oral u otro adyuvante. <em>Grado III<\/em>: ventilaci\u00f3n dif\u00edcil (inadecuada, inestable o requiere 2 personas). <em>Grado IV<\/em>: ventilaci\u00f3n imposible.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Grado de Cormack \u2013 Lehane modificado por Yentis. \u00a0La escala de Cormack \u2013 Lehane modificada parece proporcionar mayor informaci\u00f3n que la original, para describir el grado de dificultad de intubaci\u00f3n de los pacientes en el d\u00eda y a d\u00eda, y en los registros de anestesia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Empleo de BURP (Backward-Upward-Rightward-Pressure). Maniobra que con un movimiento a nivel de la tr\u00e1quea hacia atr\u00e1s, arriba, y a la derecha puede permitir mejorar la visualizaci\u00f3n de la glotis, optimizando con ello su clasificaci\u00f3n dentro de la escala Cormack \u2013 Lehane modificada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Empleo de dispositivos accesorios (fiador, frova\u2026).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-N\u00famero de intentos de intubaci\u00f3n.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li><strong>M\u00c9TODO ESTAD\u00cdSTICO<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se ha mencionado con anterioridad, durante el per\u00edodo de duraci\u00f3n del estudio se pudo llegar a un tama\u00f1o muestral de 30 pacientes.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Estad\u00edstica descriptiva<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como \u00edndices de la tendencia central y de la dispersi\u00f3n de las variables cuantitativas se emplearon la media aritm\u00e9tica, la mediana y la desviaci\u00f3n est\u00e1ndar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para las variables categ\u00f3ricas se emplearon las frecuencias absolutas y relativas porcentuales.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como representaciones gr\u00e1ficas se usaron los diagramas de barras, para las variables categ\u00f3ricas; y los de barras error para las variables cuantitativas.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Estad\u00edstica anal\u00edtica<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para realizar la comparaci\u00f3n de las distintas medidas ecogr\u00e1ficas de la VA, entre los grupos \u201cLaringoscopia F\u00e1cil\u201d (Cormack I y IIa) y \u201cLaringoscopia Dificultosa\u201d (Cormack \u2265 IIb) se ha realizado una regresi\u00f3n log\u00edstica.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li><strong>RESULTADOS<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se incluyeron en el estudio 30 pacientes adultos sometidos a cirug\u00eda electiva bajo anestesia general con intubaci\u00f3n endotraqueal. La poblaci\u00f3n a estudio incluy\u00f3 individuos en el grupo de edad de 19 a 77 a\u00f1os, con una media de 55 a\u00f1os (55 \u00b1 18). El 47 % eran mujeres y el 53% eran hombres. El \u00edndice de masa corporal (IMC) de la poblaci\u00f3n estudiada vari\u00f3 de 18,4 a 37,6 kg\/m2, siendo la media de 26,3 (26,3 \u00b1 4,6). <em>(Consultar Tabla 1)<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se encontr\u00f3 que el 53% de los pacientes ten\u00edan Cormack-Lehane (CL) Grado I, el 23% ten\u00edan CL Grado IIa, el 20% ten\u00edan CL Grado IIb, y el 3% ten\u00edan CL Grado III. No hubo pacientes con CL grado 4. Por lo tanto, los pacientes con Laringoscopia dificultosa (definida como CL Grado IIb o m\u00e1s) representar\u00eda el 23% del total de la muestra. <em>(Consultar Figura 1)<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El 37% ten\u00eda un test de Mallampati grado I, el 43% grado II, el 17% grado III y el 3% grado IV. En cuanto al grupo de pacientes con Laringoscopia dificultosa (CL Grado IIb o m\u00e1s) se encontr\u00f3 que el 29% ten\u00eda un test de Mallampati Grado III o IV. <em>(Consultar figura 2)<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La distancia tiromentoniana (DTM) fue &lt; 6,5 cm en el 7% de los pacientes, perteneciendo todos ellos al grupo de Laringoscopia f\u00e1cil; y \u2265 6,5 cm en el 93%. Por tanto, en el grupo de Laringoscopia dificultosa no hubo pacientes con DTM inferior a 6,5 cm. <em>(Consultar figura 2)<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El test de apertura de la boca fue &lt; 3 cm en el 7% de los pacientes y \u2265 3 cm en el 93% restante. En el grupo de Laringoscopia dificultosa solo encontramos 1 paciente con un test de apertura de la boca &lt; 3 cm. <em>(Consultar figura 2)<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al test de la mordida el 60% de los pacientes presento un grado I, el 40% un grado II y no hubo pacientes con grado III. Analizando por separado los pacientes con Laringoscopia dificultosa encontramos que el 57% tuvo un test de mordida grado II. <em>(Consultar figura 2)<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La movilidad cervical fue buena en el 93% de los pacientes, y mala en el 7% restante. Sin embargo, en el grupo de pacientes con Laringoscopia dificultosa encontramos 2 pacientes con movilidad cervical mala (29%) y 5 pacientes con movilidad cervical buena (71%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al manejo intraoperatorio de la VA, se comprob\u00f3 que 18 pacientes ten\u00edan una ventilaci\u00f3n HAN I (60%) y 12 pacientes una ventilaci\u00f3n HAN II (40%). No hubo pacientes en la muestra con una ventilaci\u00f3n de mayor dificultad. En el grupo de Laringoscopia dificultosa el 71% requiri\u00f3 del empleo de c\u00e1nulas orofar\u00edngeas para conseguir una adecuada ventilaci\u00f3n. El empleo de BURP fue necesario en 14 pacientes, de los cuales 5 pacientes (36%) tuvieron una laringoscopia dificultosa. <em>(Consultar figura 3)<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la mayor\u00eda de los casos solo fue necesario un intento de intubaci\u00f3n. El \u00fanico paciente de la muestra que requiri\u00f3 2 intentos de intubaci\u00f3n ten\u00eda un CL grado I. <em>(Consultar figura 3)<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, nos queda analizar los resultados obtenidos a partir de las distintas variables ecogr\u00e1ficas realizadas en nuestro estudio. Teniendo en cuenta el total de la poblaci\u00f3n, pacientes<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">con laringoscopia f\u00e1cil y laringoscopia dificultosa, los resultados obtenidos se muestran en la <em>Figura 4<\/em>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando comparamos las distintas variables ecogr\u00e1ficas, entre los dos grupos de inter\u00e9s, pacientes con Laringoscopia f\u00e1cil (Cormack I y IIa) y pacientes con Laringoscopia dificultosa (Cormack \u2265 IIb), \u00fanicamente la relaci\u00f3n hiomental ha mostrado un resultado significativo (p-valor = 0,018). El resto de variables ecogr\u00e1ficas analizadas no han obtenido resultados significativos. <em>(Consultar Tabla 2) <\/em><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"7\">\n<li><strong>DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo infructuoso de la v\u00eda a\u00e9rea se asocia a una elevada morbimortalidad, y la intubaci\u00f3n dif\u00edcil imprevista es un evento potencialmente mortal durante la anestesia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica se utilizan varias pruebas de cribado a pie de cama para identificar a los pacientes con potencial v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil. A pesar de que su precisi\u00f3n y beneficio est\u00e1n bien probados en la literatura y en la pr\u00e1ctica diaria, un peque\u00f1o n\u00famero de pacientes clasificados como v\u00eda a\u00e9rea f\u00e1cil a\u00fan pueden presentar una dificultad inesperada<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El empleo de la ecograf\u00eda cada vez es m\u00e1s frecuente en los distintos \u00e1mbitos de la medicina, como parte de la valoraci\u00f3n a pie de cama de pacientes cr\u00edticos, canalizaci\u00f3n de v\u00edas venosas, anestesia locorregional etc; y tambi\u00e9n para el estudio de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante muchos a\u00f1os, la ecograf\u00eda se ha utilizado como una herramienta complementaria para predecir la dificultad en el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea, tanto desde una perspectiva cualitativa como cuantitativa. Se han publicado muchos estudios con el objetivo de encontrar un indicador ecogr\u00e1fico eficaz para predecir una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, pero con limitaciones significativas debido a la gran heterogeneidad de los estudios y a la ausencia de un protocolo estandarizado para las evaluaciones ecogr\u00e1ficas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre las medias ecogr\u00e1ficas m\u00e1s estudiadas se encuentra la <em><u>distancia piel-ep\u00edglotis<\/u><\/em>, que parece precisa para predecir la laringoscopia dif\u00edcil con un \u00e1rea bajo la curva (AUC) de 0,87 (IC 95 % 0,84-0,90). Este resultado proviene de 10 estudios que consideraron a 1812 pacientes. Particularmente, la distancia piel-ep\u00edglotis fue mayor en los pacientes que mostraron mayores grados de CL. El valor predictivo positivo (VPP) vari\u00f3 de 30,26% a 49,4%, mientras que el valor predictivo negativo (VPN) vari\u00f3 de 94,61% a 97,53%<sup>4<\/sup>. Esto significa que, a pesar de la buena sensibilidad y especificidad, la distancia piel-ep\u00edglotis es probablemente m\u00e1s \u00fatil en caso de un resultado negativo para identificar a un paciente que no presentar\u00e1 una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil (cuando la prueba es negativa, la probabilidad de una laringoscopia f\u00e1cil es de aproximadamente el 95-98%). Por otro lado, un resultado positivo sugiere una probabilidad de alrededor del 30% al 49% de que el paciente sea dif\u00edcil de intubar. El anestesi\u00f3logo debe abordar con precauci\u00f3n a los pacientes con una prueba positiva, ya que algunas de ellas ser\u00e1n realmente dif\u00edciles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan algunos estudios la distancia piel-ep\u00edglotis podr\u00eda ser tanto un marcador de laringoscopia dificultosa, como de dificultad para la ventilaci\u00f3n con mascarilla facial<sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El punto de corte establecido en algunos estudios para la distancia piel-ep\u00edglotis oscila entre 1,62 y 2,75 cm. El mejor rendimiento de predicci\u00f3n ha sido demostrado por 3 grandes estudios donde se incluyeron 822 pacientes con un umbral similar (&gt; 2-2,5 cm). Este valor de corte parece razonable para su aplicaci\u00f3n cl\u00ednica<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un metan\u00e1lisis y revisi\u00f3n sistem\u00e1tica realizado por Benavides-Zora et al, encontraron cuatro estudios donde evaluaron la <em><u>distancia piel-hueso hioides<\/u><\/em>. Informaron valores entre 1,07 y 1,08 como puntos de corte. Esta medida tuvo una sensibilidad de 61% y una especificidad del 88%<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, en el estudio llevado a cabo por B Reddy et al, la distancia piel-hueso hioides no demostr\u00f3 ser un predictor significativo de intubaci\u00f3n dif\u00edcil (p-valor = 0,857). En este mismo estudio se encontr\u00f3 que la medici\u00f3n de la <em><u>distancia piel-cuerdas vocales<\/u><\/em> es una herramienta potencial en la evaluaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea y un espesor de m\u00e1s de 0,23 cm se correlacion\u00f3 con la predicci\u00f3n de intubaci\u00f3n dif\u00edcil<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, otros autores defienden que la distancia piel-cuervas vocales no es un predictor satisfactorio de la presencia de una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil. Dado que las cuerdas vocales se encuentran dentro del cart\u00edlago tiroides, la sonda de ultrasonido debe manipularse para proporcionar una imagen a trav\u00e9s de la membrana cricotiroidea hacia la cabeza para observar las cuerdas vocales. El haz de ultrasonido para ver las cuerdas vocales cruza la superficie cervical anterior en \u00e1ngulo, no verticalmente. Por lo tanto, evaluar el grosor de la parte anterior del cuello con el grosor de los tejidos blandos de la parte anterior del cuello a nivel de las cuerdas vocales es de dudoso valor<sup> 5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La distancia hiomental medida en posici\u00f3n de extensi\u00f3n m\u00e1xima del cuello fue significativamente m\u00e1s corta en los pacientes con laringoscopia directa dif\u00edcil y demostr\u00f3 ser potencialmente \u00fatil para predecir la laringoscopia dif\u00edcil tanto en pacientes obesos como en poblaci\u00f3n general, con un AUC de 0,87 (punto de corte &lt; 5,5 cm) y 0,85, respectivamente (punto de corte &lt; 5,6 cm)<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">M\u00e1s interesante que la distancia hiomental en extensi\u00f3n m\u00e1xima del cuello, ha sido tambi\u00e9n el estudio de la <em><u>relaci\u00f3n hiomental<\/u> <\/em>(extensi\u00f3n\/neutro). En nuestro estudio la relaci\u00f3n hiomental obtuvo una media de 1,2 (1,2 \u00b1 0,14) y la mediana de los valores obtenidos se sit\u00faa en 1,18. Cuando comparamos dicha medida ecogr\u00e1fica entre los pacientes con laringoscopia f\u00e1cil y laringoscopia dificultosa (CL \u2265 IIb) obtuvimos un resultado significativo con p-valor 0,018. Esto quiere decir, que se trata de una medici\u00f3n ecogr\u00e1fica que nos puede ayudar a identificar a los pacientes con potencial v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil. Dichos resultados se han encontrado en otros estudios realizados hasta el momento. El valor de corte establecido en algunos estudios es &lt; 1,085, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 85,3%<sup>5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Koundal et al. y Rana et al. evaluaron la <em><u>relaci\u00f3n PreE-ECV<\/u><\/em> utilizando puntos de corte considerados equivalentes (1,78 cm y 1,77 cm, respectivamente). Ambos estudios tambi\u00e9n fueron similares en cuanto a las caracter\u00edsticas de los pacientes y la edad de las poblaciones estudiadas. La sensibilidad de esta medida fue del 82% y la especificidad de 83%<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un estudio realizado en la Universidad de Wayne (Detroit, Estados Unidos) los investigadores intentaron predecir el grado de CL teniendo en cuenta la medida ecogr\u00e1fica antes mencionada. Encontraron que la relaci\u00f3n Pre-E\/ECV ten\u00eda la correlaci\u00f3n positiva m\u00e1s fuerte con el grado CL. Hallazgos similares fueron observados en el estudio de B Reddy et al, donde la relaci\u00f3n Pre-E\/ECV tuvo una correlaci\u00f3n significativa con el grado CL (p-valor = 0,026)<sup>7<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por tanto, nos encontramos en una situaci\u00f3n en la que la correlaci\u00f3n de los \u00edndices cl\u00ednicos con la clasificaci\u00f3n de Cormack-Lehane ha sido reportada como pobre (con bajos valores predictivos), y no existen recomendaciones o directrices consensuadas para la aplicaci\u00f3n de las medidas ecogr\u00e1ficas (probablemente debido a la falta de valores discriminativos claros).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En general, las medidas ecogr\u00e1ficas parecen tener una baja sensibilidad y VPP, y quiz\u00e1s hemos de pensar en ellas como herramientas complementarias en lugar de sustitutos de las medidas cl\u00ednicas. Cabe destacar, que cuando las medidas ecogr\u00e1ficas son indicativas de laringoscopia dif\u00edcil, pueden tener una mejor sensibilidad que las medidas cl\u00ednicas<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"8\">\n<li><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Despu\u00e9s de todos los datos expuestos con anterioridad, parece l\u00f3gico pensar que para una adecuada evaluaci\u00f3n de la VA previa a cualquier procedimiento anest\u00e9sico, se recomienda el uso de una combinaci\u00f3n de las pruebas validadas. Ninguna prueba es suficiente por s\u00ed misma.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">\u00a0La evaluaci\u00f3n cl\u00ednica rutinaria realiza una evaluaci\u00f3n de estructuras suprahioideas externas (es decir, apertura de la boca, distancia interincisiva, distancia tiromentoniana y esternomentoniana etc); y la ecograf\u00eda es capaz de evaluar par\u00e1metros subhioideos, que podr\u00edan ayudarnos a identificar a los pacientes con una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica rutinaria normal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, los estudios realizados hasta el momento que eval\u00faan la utilidad de la ecograf\u00eda en el manejo de la VA presentan una gran heterogeneidad. Diferentes criterios de inclusi\u00f3n de pacientes, diferencias a la hora de realizar las medidas ecogr\u00e1ficas, aplicaci\u00f3n o no de la maniobra de BURP, bajo tama\u00f1o muestral etc. De manera que necesitamos m\u00e1s estudios y mejor estandarizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Solo as\u00ed, podremos llegar a recomendar el uso rutinario de la ecograf\u00eda como herramienta de apoyo a la toma de decisiones durante la evaluaci\u00f3n de la VA, recomendaci\u00f3n que en el momento actual no podemos hacer. Adem\u00e1s, la ecograf\u00eda podr\u00eda ayudarnos a reducir la variabilidad interobservador.<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"9\">\n<li><strong>LIMITACIONES DEL ESTUDIO<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todas las evaluaciones ecogr\u00e1ficas han sido realizadas por el mismo investigador, lo que mejora la fiabilidad, pero tambi\u00e9n puede introducir un sesgo seg\u00fan la capacidad de competencias.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las principales limitaciones de nuestro estudio es el tama\u00f1o muestral reducido, y un hallazgo de laringoscopia dificultosa en tan solo 7 pacientes, que dificulta la comparaci\u00f3n entre los grupos laringoscopia f\u00e1cil y laringoscopia dificultosa.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, se trata de un dise\u00f1o no aleatorizado y unic\u00e9ntrico, en una poblaci\u00f3n espec\u00edfica sometida a cirug\u00eda programada, lo que podr\u00eda limitar la universalizaci\u00f3n de los resultados obtenidos. Sin embargo, la ecograf\u00eda de la VA puede tener un papel importante en la cirug\u00eda de urgencia, situaci\u00f3n donde las pruebas rutinarias a veces no pueden ser aplicadas debido a la falta de colaboraci\u00f3n del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/ecografia-para-la-exploracion-de-la-via-aerea.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"10\">\n<li><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\"><em> Mario Andres Zamudio-Burbanoa, Fabian David Casas-Arroyave. El uso del ultrasonido en el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea. Revista Colombiana de Anestesiolog\u00eda. 2015; 43 (4): 307-313. <\/em><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><em> M.\u00c1. G\u00f3mez-R\u00edosa, J.A. Sastreb, X. Onrubia-Fuertesc, T. L\u00f3pezb, A. Abad-Gurumetad, R. Casans-Franc\u00e9se et al. Gu\u00eda de la Sociedad Espa\u00f1ola de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del Dolor (SEDAR), Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y Sociedad Espa\u00f1ola de Otorrinolaringolog\u00eda y Cirug\u00eda de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) para el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil. Parte 1. Revista Espa\u00f1ola de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Elservier. 2023. <\/em><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><em> Patricia Peralta Rodr\u00edguez, Sara Arias P\u00e9rez, M\u00aa Consuelo Fern\u00e1ndez Izquierdo, M\u00aa Luisa Mariscal Flores. Ecograf\u00eda aplicada a la V\u00eda A\u00e9rea: \u00bfRealidad o ficci\u00f3n? AnestesiaR. 2013. <\/em><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><em> Andrea Carsetti, Massimiliano Sorbello, Erica Adrario, Abele Donati, Stefano Falcetta. <\/em><em>Airway Ultrasound as Predictor of Difficult Direct Laryngoscopy: A Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesia &amp; Analgesia. 2022; 134 (4): 740-750. <\/em><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><em> Nakazawa H, Uzawa K, Tokumine J, Lefor AK, Motoyasu A, Yorozu T. Airway ultrasound for patients anticipated to have a difficult airway: Perspective for personalized medicine. <\/em><em>World J Clin Cases. 2023; 11 (9): 1951-1962. <\/em><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><em> David Benavides Zora, Maria C. Jaramillo, Matthew M. Townsley, Valentina Franco, Simon Gonzalez, Carolina Hoyos et al. <\/em><em>Diagnostic Performance of Airway Ultrasound for the Assessment of Difficult Laryngoscopy: A Systematic Review and Meta- Analysis. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2023; 37 (7): 1101-1109. <\/em><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><em> Preethi B Reddy, Pankaj Punetha, Kolli S Chalam. A viable tool for airway assessment. <\/em><em>Indian J Anaesth. 2016; 60 (11): 807-813. <\/em><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><em> M.\u00c1. G\u00f3mez-R\u00edosa, J.A. Sastreb, X. Onrubia-Fuertesc, T. L\u00f3pezb, A. Abad-Gurumetad, R. Casans-Franc\u00e9se et al. Gu\u00eda de la Sociedad Espa\u00f1ola de Anestesiolog\u00eda, Reanimaci\u00f3n y Terap\u00e9utica del Dolor (SEDAR), Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) y Sociedad Espa\u00f1ola de Otorrinolaringolog\u00eda y Cirug\u00eda de Cabeza y Cuello (SEORL-CCC) para el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil. Parte 2. Revista Espa\u00f1ola de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n. Elsevier. 2023.<\/em><\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Empleo de la ecograf\u00eda para la exploraci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea Autora principal: Sara Mart\u00ednez \u00c1lvarez Vol. XIX; n\u00ba 14; 446<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[],"class_list":["post-77522","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Empleo de la ecograf\u00eda para la exploraci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Empleo de la ecograf\u00eda para la exploraci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea Autora principal: Sara Mart\u00ednez \u00c1lvarez Vol. XIX; 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