{"id":77535,"date":"2024-07-23T08:52:27","date_gmt":"2024-07-23T06:52:27","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77535"},"modified":"2024-07-21T09:42:30","modified_gmt":"2024-07-21T07:42:30","slug":"adenocarcinoma-de-pulmon-pobremente-diferenciado-un-caso-clinico-complejo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/adenocarcinoma-de-pulmon-pobremente-diferenciado-un-caso-clinico-complejo\/","title":{"rendered":"Adenocarcinoma de pulm\u00f3n pobremente diferenciado: un caso cl\u00ednico complejo"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Adenocarcinoma de pulm\u00f3n pobremente diferenciado: un caso cl\u00ednico complejo<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Sara Plou Izquierdo<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 14; 449<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Poorly differentiated lung adenocarcinoma: a complex clinical case<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 19\/06\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 14; 449<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Autores:<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">P<em>lou Izquierdo, Sara (1); Boloix Peiro, Gemma (2); L\u00f3pez P\u00e9rez, Marta(2); Gargallo Mart\u00ednez, Cristina (2); Lasierra lavilla, Ignacio(3)<\/em><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>M\u00e9dico de familia, CS Sarri\u00f3n, Teruel<\/li>\n<li>MIR Medicina Familiar y comunitaria, Unidad Docente Teruel<\/li>\n<li>MIR Medicina Interna, Hospital Obispo Polanco, Teruel<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, siendo la principal causa de muerte por c\u00e1ncer, se subdivide en c\u00e9lulas peque\u00f1as y no peque\u00f1as, como el adenocarcinoma y el carcinoma escamoso, con distintas bases gen\u00e9ticas y respuestas terap\u00e9uticas. Aunque el tabaquismo es el factor de riesgo m\u00e1s com\u00fan, hasta un 30% de los casos ocurren en no fumadores, con perfiles gen\u00e9ticos diferentes. Los tumores de adenocarcinoma muestran una diversidad fenot\u00edpica, reflejada en cinco patrones de crecimiento identificados por una nueva clasificaci\u00f3n multidisciplinaria. Aunque se han intentado relacionar estos patrones con el pron\u00f3stico, los resultados son inconsistentes. Recientes criterios de clasificaci\u00f3n podr\u00edan mejorar la estratificaci\u00f3n del pron\u00f3stico, pero su uso cl\u00ednico es limitado. En este contexto, la inmunoterapia y la terapia celular son prometedoras, aunque se necesita entender mejor la relaci\u00f3n entre el patr\u00f3n de crecimiento tumoral y la respuesta inmunitaria. Adem\u00e1s, el caso de una mujer de 59 a\u00f1os con un dolor dorsal persistente revela una masa pulmonar de considerable tama\u00f1o, destacando la complejidad y la importancia cl\u00ednica de estos subtipos de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Palabras clave<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">adenocarcinoma, masa pulmonar, dolor dorsal<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Summary<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n, siendo la principal causa de muerte por c\u00e1ncer, se subdivide en c\u00e9lulas peque\u00f1as y no peque\u00f1as, como el adenocarcinoma y el carcinoma escamoso, con distintas bases gen\u00e9ticas y respuestas terap\u00e9uticas. Aunque el tabaquismo es el factor de riesgo m\u00e1s com\u00fan, hasta un 30% de los casos ocurren en no fumadores, con perfiles gen\u00e9ticos diferentes. Los tumores de adenocarcinoma muestran una diversidad fenot\u00edpica, reflejada en cinco patrones de crecimiento identificados por una nueva clasificaci\u00f3n multidisciplinaria. Aunque se han intentado relacionar estos patrones con el pron\u00f3stico, los resultados son inconsistentes. Recientes criterios de clasificaci\u00f3n podr\u00edan mejorar la estratificaci\u00f3n del pron\u00f3stico, pero su uso cl\u00ednico es limitado. En este contexto, la inmunoterapia y la terapia celular son prometedoras, aunque se necesita entender mejor la relaci\u00f3n entre el patr\u00f3n de crecimiento tumoral y la respuesta inmunitaria. Adem\u00e1s, el caso de una mujer de 59 a\u00f1os con un dolor dorsal persistente revela una masa pulmonar de considerable tama\u00f1o, destacando la complejidad y la importancia cl\u00ednica de estos subtipos de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Keywords<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adenocarcinoma, pulmonary mass, back pain<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<br \/>\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<br \/>\nEl manuscrito es original y no contiene plagio<br \/>\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<br \/>\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<br \/>\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Caso cl\u00ednico<\/u><\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n contin\u00faa siendo la principal causa de mortalidad relacionada con el c\u00e1ncer tanto en hombres como en mujeres, situando al c\u00e1ncer de c\u00e9lulas peque\u00f1as y al c\u00e1ncer de c\u00e9lulas no peque\u00f1as (c\u00e9lulas no microc\u00edticas, por sus siglas en ingl\u00e9s) como los subtipos m\u00e1s significativos desde el punto de vista cl\u00ednico. Entre estos, el c\u00e9lulas no microc\u00edticas se subdivide a\u00fan m\u00e1s en adenocarcinoma pulmonar (adenocarcinoma) y carcinoma escamoso pulmonar (LUSC), distingui\u00e9ndose por una base gen\u00e9tica diferente y respuestas dispares a la terapia sist\u00e9mica. El adenocarcinoma no solo es el subtipo m\u00e1s com\u00fan, sino tambi\u00e9n el m\u00e1s heterog\u00e9neo tanto epidemiol\u00f3gica como gen\u00e9ticamente. La exposici\u00f3n al tabaco es el factor de riesgo m\u00e1s prevalente para el adenocarcinoma; sin embargo, un 20-30 % de los casos se identifican en personas que nunca han fumado. Adem\u00e1s, el adenocarcinoma en fumadores presenta una riqueza de mutaciones activadoras en KRAS, una alta carga mutacional tumoral y un incremento en la infiltraci\u00f3n y clonalidad de las c\u00e9lulas T. Por otro lado, el adenocarcinoma en no fumadores raramente se asocia con alteraciones en KRAS y predice la presencia de un conjunto diverso de mutaciones oncog\u00e9nicas o fusiones, como EGFR o ALK, cada una con una biolog\u00eda de la enfermedad y tratamientos distintos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin embargo, los pat\u00f3logos han observado de manera rutinaria una heterogeneidad fenot\u00edpica entre los tumores primarios de adenocarcinoma, reflejada por patrones distintos de crecimiento tumoral. Esto impuls\u00f3 a la Asociaci\u00f3n Internacional para el Estudio del C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n (IASLC), la Sociedad Tor\u00e1cica Americana (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) a desarrollar una clasificaci\u00f3n multidisciplinar que identific\u00f3 cinco patrones distintos de crecimiento en el adenocarcinoma: acinar, lep\u00eddico, papilar, micropapilar y s\u00f3lido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Varios estudios cl\u00ednicos han intentado determinar la relaci\u00f3n entre los patrones de crecimiento y los impulsores gen\u00f3micos o el pron\u00f3stico, sugiriendo que los tumores predominantemente s\u00f3lidos o micropapilares son de alto grado y se asocian con un peor pron\u00f3stico. Sin embargo, debido a las grandes diferencias en el tama\u00f1o de las muestras y variables cl\u00ednicas como la completitud de la resecci\u00f3n quir\u00fargica o la etapa patol\u00f3gica, los hallazgos no han sido uniformemente consistentes. Recientemente, se dise\u00f1aron criterios de clasificaci\u00f3n actualizados por la IASLC que agruparon los tumores en tres grupos distintos: poco diferenciados, moderadamente diferenciados y bien diferenciados, definidos por la combinaci\u00f3n del subtipo predominante y el porcentaje de patrones de crecimiento de alto grado, encontrando que estos criterios estratifican mejor a los tumores por pron\u00f3stico que la clasificaci\u00f3n por subtipo predominante solo. A pesar de la relaci\u00f3n sugerida con el pron\u00f3stico, en la cl\u00ednica, los patrones de crecimiento de adenocarcinoma y los criterios de clasificaci\u00f3n actualizados de la IASLC raramente se utilizan en la toma de decisiones de tratamiento. No obstante, particularmente en la era de la inmunoterapia y la terapia celular, se justifica un estudio m\u00e1s profundo para entender la relaci\u00f3n entre el patr\u00f3n de crecimiento del adenocarcinoma y la activaci\u00f3n y senescencia inmunitaria dentro del microambiente tumoral que podr\u00eda impactar la eficacia de estos agentes novedosos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una mujer de 59 a\u00f1os consulta por un persistente dolor dorsal que comenz\u00f3 hace 6 meses despu\u00e9s de sufrir una ca\u00edda caminando, el cual ahora le impide conciliar el sue\u00f1o. Durante el examen f\u00edsico, se detecta una masa dura e indurada en la regi\u00f3n dorsal derecha. La paciente tambi\u00e9n menciona haber experimentado una p\u00e9rdida de peso de 6 kilogramos en los \u00faltimos 4 meses, per\u00edodo que coincide con un aumento en el dolor dorsal y el crecimiento de la masa. La auscultaci\u00f3n revela la presencia de roncus en el hemit\u00f3rax derecho. Dado el severo dolor reportado por la paciente, junto con los hallazgos cl\u00ednicos, se opta por su derivaci\u00f3n inmediata al servicio de Urgencias bajo la sospecha de un s\u00edndrome constitucional asociado a una masa pulmonar en el lado derecho.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En urgencias, se solicit\u00f3 un an\u00e1lisis de sangre que mostr\u00f3 una prote\u00edna C-reactiva (PCR) de 115 mg\/L, leucocitos elevados a 29.28 10^9\/L (con un rango normal de 4.5 a 11), un 94.9% de neutr\u00f3filos (rango normal 42.2 &#8211; 75.2%), y linfocitos reducidos al 3.7% (rango normal 20.5 &#8211; 51.5%). Los neutr\u00f3filos se encontraban elevados a 27.79 10^9\/L (con un rango normal de 1.4 a 6.5), aunque los resultados de la gasometr\u00eda arterial fueron normales. La radiograf\u00eda de t\u00f3rax realizada revel\u00f3 una masa pulmonar de aproximadamente 8 cm en el l\u00f3bulo inferior del hemit\u00f3rax derecho, que radiol\u00f3gicamente no parece sugerir un origen infeccioso. (1 y 2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se opt\u00f3 por el ingreso de la paciente en el servicio de medicina interna para realizar un an\u00e1lisis m\u00e1s exhaustivo de la masa pulmonar identificada. Para ello, se program\u00f3 una tomograf\u00eda computarizada (TC) de pulm\u00f3n, la cual revel\u00f3 la presencia de una masa pulmonar de considerable tama\u00f1o en el l\u00f3bulo inferior derecho (LID), adecuada para ser sometida a una biopsia guiada por ecograf\u00eda.\u00a0 Adem\u00e1s, se observ\u00f3 una irregularidad en la cortical \u00f3sea de los arcos costales 8\u00ba y 9\u00ba derechos sin evidencia de lesiones l\u00edticas definidas. En el l\u00f3bulo superior izquierdo, se identific\u00f3 una lesi\u00f3n espiculada, la cual es sugestiva de malignidad y podr\u00eda representar una met\u00e1stasis contralateral derivada de la masa pulmonar derecha. Tambi\u00e9n se detect\u00f3 una adenopat\u00eda de 12,4 mm en el espacio prevascular.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Durante su estancia hospitalaria, se procedi\u00f3 a realizar un estudio de tomograf\u00eda por emisi\u00f3n de positrones (PET-TC), el cual confirm\u00f3 la presencia de una masa neopl\u00e1sica en el segmento superior del l\u00f3bulo inferior derecho (LID), extendi\u00e9ndose hasta la pared tor\u00e1cica por contig\u00fcidad. Se identificaron n\u00f3dulos metast\u00e1sicos en el segmento anterior del l\u00f3bulo superior izquierdo (LSI) y en el segmento postero-basal del l\u00f3bulo inferior izquierdo (LII). Adem\u00e1s, se detect\u00f3 adenopat\u00eda metast\u00e1sica en el sector 5, junto con una reactividad de la m\u00e9dula \u00f3sea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para abordar el intenso dolor costal del paciente, se prescribieron Tramadol y Enantyum. Sin embargo, este tratamiento no logr\u00f3 controlar el dolor de manera efectiva en el entorno domiciliario. Posteriormente, se llev\u00f3 a cabo una biopsia asistida por gu\u00eda (BAG) pulmonar para realizar un an\u00e1lisis anatomopatol\u00f3gico de la lesi\u00f3n pulmonar. Los resultados obtenidos fueron compatibles con un adenocarcinoma pobremente diferenciado. El estudio de inmunohistoqu\u00edmica (IHQ) mostr\u00f3 positividad para CK7 y negatividad para CK20, TTF1, NAPSINA A, P40, CK5\/6, cromogranina, CD56, receptor de estr\u00f3geno (RE), receptor de progesterona (RP) y GATA3. Estos hallazgos son consistentes con un diagn\u00f3stico de adenocarcinoma pobremente diferenciado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tras recibir los resultados del estudio anatomopatol\u00f3gico, el equipo de Oncolog\u00eda ha iniciado un tratamiento compuesto por Pembrolizumab (PEMBRO), Cisplatino (CDDP) y Pemetrexed. Para manejar de manera m\u00e1s efectiva el dolor del paciente, se ha intensificado el r\u00e9gimen analg\u00e9sico mediante la adici\u00f3n de Fentanilo al tratamiento existente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El c\u00e1ncer de pulm\u00f3n sigue siendo la principal causa de muerte relacionada con esta enfermedad, tanto en hombres como en mujeres. Dentro de sus subtipos m\u00e1s significativos desde un punto de vista cl\u00ednico se encuentran el c\u00e1ncer de c\u00e9lulas peque\u00f1as y el c\u00e1ncer de c\u00e9lulas no peque\u00f1as, este \u00faltimo subdividido en adenocarcinoma pulmonar y carcinoma escamoso pulmonar. Estos subtipos muestran una base gen\u00e9tica diferente y respuestas variadas a la terapia sist\u00e9mica. A pesar de que el tabaquismo es el factor de riesgo m\u00e1s com\u00fan para el adenocarcinoma, una proporci\u00f3n considerable de casos se presenta en no fumadores, con caracter\u00edsticas gen\u00e9ticas distintas, como mutaciones en genes como EGFR o ALK.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pat\u00f3logos han observado una diversidad fenot\u00edpica entre los tumores primarios de adenocarcinoma, lo que llev\u00f3 al desarrollo de una clasificaci\u00f3n multidisciplinaria que identifica cinco patrones de crecimiento distintos. Aunque varios estudios han intentado relacionar estos patrones con impulsores gen\u00f3micos y pron\u00f3stico, los hallazgos no han sido uniformemente consistentes debido a diferencias en tama\u00f1o de muestra y variables cl\u00ednicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Recientemente, la IASLC ha propuesto criterios de clasificaci\u00f3n actualizados que estratifican mejor a los tumores por pron\u00f3stico que la clasificaci\u00f3n por subtipo predominante solo. A pesar de su potencial impacto en el pron\u00f3stico, estos criterios y los patrones de crecimiento raramente se utilizan en la toma de decisiones cl\u00ednicas. Sin embargo, en la era de la inmunoterapia y la terapia celular, es fundamental comprender la relaci\u00f3n entre el patr\u00f3n de crecimiento del adenocarcinoma y la respuesta inmunitaria en el microambiente tumoral, lo que podr\u00eda influir en la eficacia de estos tratamientos innovadores.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s, la radiograf\u00eda de t\u00f3rax sigue siendo una herramienta fundamental en el diagn\u00f3stico inicial de masas pulmonares, proporcionando informaci\u00f3n valiosa sobre su presencia y ubicaci\u00f3n, aunque generalmente se complementa con pruebas de imagen m\u00e1s detalladas como la tomograf\u00eda computarizada para una evaluaci\u00f3n m\u00e1s precisa y un diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/Adenocarcinoma-de-pulmon-pobremente-diferenciado.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Adenocarcinoma de pulm\u00f3n pobremente diferenciado: un caso cl\u00ednico complejo Autor principal: Sara Plou Izquierdo Vol. XIX; 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