{"id":77544,"date":"2024-07-23T09:52:26","date_gmt":"2024-07-23T07:52:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77544"},"modified":"2024-07-21T10:01:53","modified_gmt":"2024-07-21T08:01:53","slug":"maltrato-infantil-una-revision-de-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/maltrato-infantil-una-revision-de-tema\/","title":{"rendered":"Maltrato infantil: Una revisi\u00f3n de tema"},"content":{"rendered":"

Maltrato infantil: Una revisi\u00f3n de tema <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Karina Richmond Gonz\u00e1lez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 14; 452<\/p>\n

Child Maltreatment: A\u00a0 topic review <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 24\/06\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 14; 452<\/p>\n

Autora Principal:\u00a0 <\/strong>Dra. Karina Richmond Gonz\u00e1leza<\/sup><\/p>\n

Autores:<\/strong> Dr. Thomas Guth Brunner b,<\/sup> Dr. Mauricio Gonz\u00e1lez Murilloc<\/sup>, Dra. Carolina Mar\u00eda Hern\u00e1ndez Garc\u00eda,\u00a0 Dra. Mariela Sancho God\u00ednez\u00a0 e<\/sup><\/p>\n

a <\/sup>M\u00e9dico general, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

b <\/sup>M\u00e9dico general, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

c <\/sup>M\u00e9dico general, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

d <\/sup>M\u00e9dico general, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

e <\/sup>M\u00e9dico general, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

El maltrato infantil es una causa importante y frecuente de mortalidad y morbilidad en el paciente pedi\u00e1trico. Los ni\u00f1os de menor edad y los que presentan discapacidades f\u00edsicas o intelectuales tienen mayor riesgo de ser maltratados. El personal laborando en los servicios de emergencias deben estar\u00a0 capacitados para sospechar y abordar estos casos de manera oportuna. El maltrato\u00a0 infantil\u00a0 incluye el\u00a0 maltrato f\u00edsico, psicol\u00f3gico, sexual y negligencia.\u00a0 Este puede tener repercusiones por el resto de la vida tanto a nivel f\u00edsico como a nivel de neurodesarrollo. Existen distintos estudios\u00a0 de imagen con los que se puede indagar respecto a trauma no intencional en pediatr\u00eda. Las herramientas estandarizadas como la serie \u00f3sea permite identificar fracturas por medio de radiograf\u00edas. Es importante conocer la utilidad y limitaciones de los distintos estudios complementarios disponibles para la identificaci\u00f3n de trauma en paciente pedi\u00e1trico. Otros estudios de imagen disponibles incluyen la gammagraf\u00eda, la tomograf\u00eda axial computarizada y la resonancia magn\u00e9tica. A nivel mundial la principal causa de discapacidad infantil es la lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica, su identificaci\u00f3n y abordaje oportuno son importantes en el pron\u00f3stico de la v\u00edctima.<\/p>\n

Palabras clave: Maltrato a los Ni\u00f1os, Abuso F\u00edsico, S\u00edndrome del Beb\u00e9 Sacudido, Radiograf\u00eda, Tomograf\u00eda, Imagen por Resonancia Magn\u00e9tica<\/p>\n

Abstract: <\/strong><\/p>\n

Child maltreatment is an important and frequent cause of mortality and morbidity in pediatric patients. Younger children and those with physical and intellectual disabilities are at greater risk of being abused. Personnel working in emergency services must be trained to suspect and address these cases in a timely manner. Child abuse includes physical, psychological, sexual abuse and neglect. It can have repercussions for the rest of the child’s life, both physically and neurodevelopmentally. There are different imaging studies that can be used to investigate unintentional trauma in pediatrics. Standardized tools such as the bone series allow fractures to be identified through x-rays. It is important to know the usefulness and limitations of the complementary studies available for the identification of trauma in pediatric patients. Some of the other image studies include\u00a0 scintigraphy, computed axial tomography and magnetic resonance imaging. Worldwide, the main cause of childhood disability is traumatic brain injury; its identification and timely approach are important in the victim’s prognosis.<\/p>\n

Keywords: Child Abuse, Physical Abuse, Radiography, Tomography, Magnetic Resonance Imaging<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Usualmente los ni\u00f1os acuden al servicio de emergencia tras ocurrir lesiones accidentales, sin embargo, en ocasiones estas lesiones no\u00a0 son accidentales y es importante estar atento ante esta posibilidad.\u00a0 En el a\u00f1o\u00a0 2021, aproximadamente 600 000 ni\u00f1os fueron v\u00edctimas de abuso o negligencia en los Estados Unidos y\u00a0 de estos 1820\u00a0 fallecieron como resultado de dicho maltrato (1). Los ni\u00f1os con lesiones infringidas que vuelven al entorno inseguro tienen hasta un 50% de probabilidad de presentar una lesi\u00f3n posterior (2).<\/p>\n

El maltrato infantil es causa importante de mortalidad y morbilidad en el paciente pedi\u00e1trico.\u00a0 Puede tener efectos que perduran en toda la vida del ni\u00f1o a nivel f\u00edsico y de neurodesarrollo (3,4).\u00a0 Los ni\u00f1os de menor edad tienen m\u00e1s riesgo de sufrir maltrato y mayor riesgo de presentar consecuencias a largo plazo por el mismo (1,5). Entre las secuelas neurol\u00f3gicas que pueden presentar destacan la par\u00e1lisis cerebral,\u00a0 trastornos de la conducta, trastornos cognitivos, epilepsia y\u00a0 ceguera (4). En Estados Unidos se ha evidenciado que\u00a0 pacientes maltratados afroamericanos tienen mayor probabilidad de muerte en comparaci\u00f3n con los ni\u00f1os maltratados de raza blanca. Adem\u00e1s se ha reportado mayor mortalidad en pacientes sin seguro m\u00e9dico privado (5, 6).<\/p>\n

A nivel mundial, la lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica es la principal causa de muerte y\u00a0 discapacidad infantil (7,8). Este tipo de lesi\u00f3n se puede presentar por\u00a0 mecanismos de lesi\u00f3n penetrante, sacudida, lesi\u00f3n por impacto directo y compresi\u00f3n.\u00a0 La presentaci\u00f3n cl\u00ednica de las lesiones traum\u00e1ticas cerebrales var\u00edan seg\u00fan la edad del paciente\u00a0 y seg\u00fan la severidad del trauma (9). El s\u00edndrome del bebe sacudido o lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica infligida es la lesi\u00f3n cerebral m\u00e1s com\u00fan entre los pacientes pedi\u00e1tricos que sufren de maltrato (4). Este s\u00edndrome se presenta debido a una sacudida violenta de la v\u00edctima ya sea con o sin contacto de la cabeza contra una superficie dura. Este tipo de trauma puede\u00a0 provocar hematomas subdurales, hemorragias retinianas y\/o lesi\u00f3n axonal difusa. Los hematomas subdurales son el hallazgo que se presenta m\u00e1s com\u00fanmente (8,10). Las lesiones pueden ser en gran medida prevenibles si existe conocimiento de los cuidadores de los da\u00f1os que pueden provocar con estos movimientos violentos (10).<\/p>\n

Definici\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n

Definido por\u00a0 La Ley federal de Prevenci\u00f3n y Tratamiento del Abuso Infantil como un \u201cacto o falta de acci\u00f3n por parte de un padre o cuidador que resulta en la muerte, da\u00f1o f\u00edsico o emocional grave, abuso sexual o explotaci\u00f3n\u201d, o un \u201cacto u omisi\u00f3n de actuar, que presenta un riesgo inminente de da\u00f1o grave (1,11). Realmente no existe una \u00fanica definici\u00f3n para el t\u00e9rmino,\u00a0 puede variar seg\u00fan el marco legal de cada pa\u00eds\u00a0 y dentro del mismo pa\u00eds.<\/p>\n

Tipos de abuso: <\/strong><\/p>\n

En general, el maltrato infantil abarca no solo el abuso f\u00edsico, sino tambi\u00e9n el abuso psicol\u00f3gico, sexual y la negligencia (1,12). La negligencia es la incapacidad de satisfacer las necesidades de un ni\u00f1o tanto f\u00edsicas como emocionales. Estas necesidades incluyen la alimentaci\u00f3n, educaci\u00f3n, acceso a atenci\u00f3n m\u00e9dica y a vivienda (3). Respecto al Abuso f\u00edsico son particularmente vulnerables los menores de un a\u00f1o de edad (13). Por su parte el abuso sexual es subreportado seg\u00fan expertos. Los ni\u00f1os\u00a0 con discapacidades que requieren de mayor ayuda para la higiene personal son m\u00e1s vulnerables a contacto y actitudes inapropiadas (3).<\/p>\n

Abordaje inicial <\/strong><\/p>\n

Al recibir un paciente en el servicio de\u00a0 emergencias con trauma que se sospeche no es accidental, se debe realizar una detallada historia cl\u00ednica, examen f\u00edsico y ex\u00e1menes de gabinete que se consideren necesarios. Es importante lograr diferenciar la agresi\u00f3n de variantes anat\u00f3micas y de trastornos metab\u00f3licos o gen\u00e9ticos que pueda presentar el paciente (13,14).<\/p>\n

La historia cl\u00ednica debe ser\u00a0 detallada y completa. Es importante preguntar al paciente o a su acompa\u00f1ante, seg\u00fan cada situaci\u00f3n, detalles del incidente. Se debe preguntar respecto al mecanismo de trauma, en qu\u00e9 momento se dio, eventos anteriores y posteriores al evento y los s\u00edntomas actuales del ni\u00f1o.\u00a0 Existen ciertos datos en la historia pueden considerarse banderas rojas como lo son un historial inconsistente de lesiones, que la explicaci\u00f3n o el mecanismo de trauma no sea congruente\u00a0 con las lesiones presentadas, y que exista un retraso en la b\u00fasqueda de atenci\u00f3n m\u00e9dica (2,11).<\/p>\n

Respecto al examen f\u00edsico este debe ser completo e inicia desde que el paciente entra al consultorio. Se debe prestar\u00a0 atenci\u00f3n al estado en general del ni\u00f1o, su higiene, el estado de su ropa, y cualquier detalle que llame la atenci\u00f3n. Es necesario desvestir por completo al ni\u00f1o en busca de lesiones f\u00edsicas. Se recomienda palpar extremidades y cr\u00e1neo en busca de lesiones ocultas pero dolorosas (2,13).<\/p>\n

El trauma de t\u00f3rax no accidental es en ocasiones oculto y por lo tanto hay que prestar especial atenci\u00f3n a indicadores como hematomas m\u00faltiples con o sin patr\u00f3n. La irritabilidad excesiva de un ni\u00f1o al ser alzado o la presencia de cr\u00e9pitos pueden indicar fracturas costales. Tambi\u00e9n se puede presentar\u00a0 un t\u00f3rax inestable donde se presenta movimiento independiente de parte de la pared tor\u00e1cica, que\u00a0 indica la fractura de costillas en al menos dos lugares.\u00a0 Cabe destacar que las\u00a0 fracturas de costillas posteriores se relacionan en alto porcentaje con abuso f\u00edsico infantil. Hay que tomar en consideraci\u00f3n que en ocasiones durante la resucitaci\u00f3n cardiopulmonar puede acontecer la fractura costal, pero esta es rara y a\u00fan menos com\u00fan en costillas posteriores (11,13,15).<\/p>\n

Es importante realizar un examen neurol\u00f3gico con evaluaci\u00f3n de la marcha en caso de los ni\u00f1os que ya pueden caminar. Entre las banderas rojas del examen fisico que nos deben hacer pensar en maltrato\u00a0 se encuentran las quemaduras en diferente estado de curaci\u00f3n, quemaduras con patr\u00f3n de sumersi\u00f3n, cualquier\u00a0 hematoma en ni\u00f1os menores de 6 meses o\u00a0 hematomas en orejas, nariz\u00a0 y torso en menores de 4 a\u00f1os (2,9,16).<\/p>\n

Evaluaci\u00f3n cl\u00ednica <\/strong><\/p>\n

La evaluaci\u00f3n cl\u00ednica en caso de sospecha de agresi\u00f3n\u00a0 debe ser multidisciplinaria e incluir\u00a0 estudios de imagen y de laboratorio (17). Se recomiendan ciertos estudios de laboratorio para descartar causas org\u00e1nicas de los hematomas o sangrados como un examen de sangre completo con estudios de coagulaci\u00f3n. Posteriormente se pueden solicitar estudios adicionales para evaluar el sangrado como los factores\u00a0 VIII, XIX, XIII, factor de von Willebrand, tiempo de trombina, fibrin\u00f3geno y d\u00edmero d (2).<\/p>\n

En casos de sospecha de trauma intracraneal se recomienda realizar\u00a0 de manera adicional a los estudios de imagen un panel metab\u00f3lico completo con electrolitos y niveles de creatinina kinasa para evaluar rabdomiolisis en caso de hematomas m\u00faltiples o de gran tama\u00f1o (2,18). Se puede solicitar pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica, lipasa s\u00e9rica y un examen general de orina en busca de trauma abdominal oculto. En casos de dolor abdominal o equimosis se debe complementar con estudios de imagen que se abordar\u00e1n m\u00e1s adelante. Adicionalmente, se puede considerar solicitar estudios toxicol\u00f3gicos (2).<\/p>\n

Estudios de imagen <\/strong><\/p>\n

Radiograf\u00edas <\/strong><\/p>\n

La mejor evaluaci\u00f3n inicial para detectar fracturas ocultas es la serie \u00f3sea. Esta herramienta se usa de manera universal en menores de 2 a\u00f1os con sospecha de maltrato (11,13).\u00a0 Tambi\u00e9n se recomienda\u00a0 realizar una serie \u00f3sea a todo ni\u00f1os con sospecha de maltrato que sean no verbales (2,19).\u00a0 La serie \u00f3sea se obtiene con incidencias frontal y lateral del cr\u00e1neo, incidencia lateral de la columna toraco lumbar y cervical, incidencia oblicua costal y con incidencia frontal de los huesos largos adem\u00e1s de mano, t\u00f3rax, abdomen y pies (19). Algunos autores recomiendan incidencia tanto frontal como lateral y oblicua en las radiograf\u00edas de t\u00f3rax (11).\u00a0 Recientemente se ha cuestionado la necesidad de la\u00a0 toma de radiograf\u00edas de la pelvis, columna, manos y pies\u00a0 de manera inicial debido a la menor cantidad de fracturas que se encuentran en estas localizaciones (13).<\/p>\n

Las fracturas \u00f3seas se pueden encontrar en hasta la mitad de los ni\u00f1os que sufren de maltrato f\u00edsico (13).\u00a0 Entre las hallazgos que son muy espec\u00edficos de trauma no accidental se encuentran\u00a0 la fractura de f\u00e9mur en ni\u00f1o que a\u00fan no se moviliza, fractura del radio en tallo verde no explicada, fractura en mango de cubo metafisiarias, fracturas de h\u00famero en menores de 36 meses y fracturas de costillas en bebe o no explicadas en ni\u00f1os (2).<\/p>\n

En aproximadamente el 30% de los casos de maltrato, la fractura\u00a0 costal puede ser el \u00fanico hallazgo anormal (13). Las fracturas costales tienen un patr\u00f3n de sanaci\u00f3n predecible con formaci\u00f3n de callo \u00f3seo desde los 10 a los 90 d\u00edas, por lo que el seguimiento con radiograf\u00edas es \u00fatil para definir temporalidad y para detectar fracturas ocultas inicialmente (11). Es importante tomar en consideraci\u00f3n que la identificaci\u00f3n de fracturas \u00f3seas en ocasiones es dif\u00edcil y requiere de mucho entrenamiento\u00a0 y pr\u00e1ctica (7).\u00a0 Su identificaci\u00f3n sin embargo es importante dado que por ejemplo las fracturas de cr\u00e1neo se relacionan con peor pron\u00f3stico respecto al neurodesarrollo (4).<\/p>\n

Las fracturas de huesos que infrecuentemente sufren este tipo de lesi\u00f3n en\u00a0 ni\u00f1os que a\u00fan no deambulan como la esc\u00e1pula y el estern\u00f3n que se encuentren en diferentes estados de sanaci\u00f3n tambi\u00e9n son llamativos y se requiere de explicaci\u00f3n clara del mecanismo de trauma por parte de los padres o cuidadores responsables (2).\u00a0 La fractura de estern\u00f3n es poco com\u00fan en ni\u00f1os pero muy espec\u00edfica de abuso. Estas se pueden presentar por impacto directo, hiperextensi\u00f3n o flexi\u00f3n y compresi\u00f3n, La fractura de estern\u00f3n se asocia com\u00fanmente a otras fracturas de la pared abdominal\u00a0 y lesiones intrator\u00e1cicas. Este hueso es evaluado en la serie \u00f3sea y se observa mejor en la incidencia lateral (11).<\/p>\n

La fractura de clav\u00edcula es la fractura m\u00e1s com\u00fan durante el parto. Puede ser complicado diferenciar la fractura accidental de clav\u00edcula durante el parto de la no accidental durante el periodo neonatal (11). En un estudio del 2014 se evidenci\u00f3 la formaci\u00f3n de hueso nuevo de los 7 a los 10 d\u00edas y el callo \u00f3seo se present\u00f3 alrededor de los 15 d\u00edas que evoluciona a callo blando en alrededor de 6 semanas. Por lo tanto, si no se presentan datos de curaci\u00f3n en la radiograf\u00eda a las 2 semanas de vida, probablemente la fractura no se haya presentado en el momento del parto sino\u00a0 en alg\u00fan momento posterior\u00a0 (11, 20).<\/p>\n

\u00a0Gammagraf\u00eda \u00f3sea <\/strong><\/p>\n

La gammagraf\u00eda \u00f3sea de cuerpo entero\u00a0 con c-99m es un estudio complementario que se puede utilizar para detectar lesiones \u00f3seas. Esta no es una alternativa a la serie \u00f3sea y se utiliza en menor medida.\u00a0 Se recomienda cuando en la serie \u00f3sea no se observan fracturas pero hay sospecha cl\u00ednica de maltrato. Es \u00fatil identificando lesiones \u00f3seas sutiles u\u00a0 ocultas\u00a0 especialmente en costilla, pelvis, acromion y columna. La gammagraf\u00eda\u00a0 no se puede utilizar para indagar en temporalidad de la fractura ni para abordar fracturas de cr\u00e1neo o las cercanas a placas de crecimiento porque en esta hay actividad aumentada normalmente y es dif\u00edcil de interpretar\u00a0 (13).<\/p>\n

Tomograf\u00eda <\/strong><\/p>\n

La tomograf\u00eda axial computarizada\u00a0 sin contraste\u00a0 es recomendada\u00a0 ante toda sospecha de trauma no accidental\u00a0 de manera adicional a la serie \u00f3sea en\u00a0 ni\u00f1os con estado mental alterado o con signos de trauma de cr\u00e1neo (10). Tambi\u00e9n se recomienda en\u00a0 beb\u00e9s entre 6 meses y un a\u00f1o con sospecha de trauma de cabeza y cuello y en general a todos los beb\u00e9s menores de 6 meses en caso de sospecha de maltrato (2, 7,13) . Estudios han concluido que entre menor edad tenga el paciente,\u00a0 mayor probabilidad de necesidad de estudios de im\u00e1genes ante sospecha de trauma craneal no accidental, mayor n\u00fameros de diagn\u00f3sticos de lesiones cerebrales y mayor cantidad de muertes, siendo los beb\u00e9s m\u00e1s peque\u00f1os una poblaci\u00f3n muy\u00a0 vulnerable al maltrato (16).<\/p>\n

\u200b\u200bLa tomograf\u00eda axial computarizada de t\u00f3rax sin contraste es m\u00e1s sensible identificando fracturas costales en comparaci\u00f3n con la serie \u00f3sea, en especial las fracturas anteriores, posteriores y bilaterales. Tambi\u00e9n es \u00fatil para detectar fracturas en esc\u00e1pula y columna que no se ven de manera clara en la serie \u00f3sea.\u00a0 La desventaja de este estudio es la necesidad en muchas ocasiones de sedar al paciente que no coopera, por lo que no es el estudio de elecci\u00f3n de primera l\u00ednea (13,15).<\/p>\n

Por su parte, la tomograf\u00eda axial computarizada de t\u00f3rax con contraste se utiliza en casos de sospecha de lesi\u00f3n traum\u00e1tica intrator\u00e1cica. Este estudio permite ver lesiones vasculares (13). La tomograf\u00eda de abdomen y pelvis con contraste se utiliza ante sospecha de lesi\u00f3n intraabdominal o intrap\u00e9lvica. Las im\u00e1genes de la fase venosa detectan lesiones en \u00f3rgano s\u00f3lido mientras que las im\u00e1genes en la fase secretora tard\u00eda se utilizan para detectar lesiones del tracto genitourinario (13, 21).<\/p>\n

Resonancia magn\u00e9tica<\/strong><\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica\u00a0 de cabeza ayuda a detectar\u00a0 hemorragias extraaxiales peque\u00f1as y para estudiar la evoluci\u00f3n de las lesiones intraparenquimatosas (7). Este estudio es el m\u00e1s sensible detectando lesiones a nivel cerebral (4). Se debe incluir im\u00e1genes en T1, T2, secuencias de recuperaci\u00f3n de inversi\u00f3n de atenuaci\u00f3n de l\u00edquido en T2 y secuencias T2* (eco de gradiente). Las secuencias de difusi\u00f3n permiten identificar lesi\u00f3n cerebral aguda. Esta modalidad es m\u00e1s utilizada en situaciones donde se sospecha abuso, pero no es una emergencia, por lo que no es com\u00fanmente utilizado en el servicio de emergencia (10,13,16).<\/p>\n

Las im\u00e1genes de las lesiones cerebrales van cambiando con el tiempo. Inicialmente del d\u00eda 1 al 14 despu\u00e9s de la lesi\u00f3n, tanto la tomograf\u00eda\u00a0 como la resonancia magn\u00e9tica pueden detectar lesiones intraparenquimatosas, sin embargo la resonancia puede dar m\u00e1s informaci\u00f3n respecto a la distribuci\u00f3n de las lesiones (4). Por su parte la\u00a0 resonancia magn\u00e9tica de columna se utiliza cuando hay fractura craneocervical (13).<\/p>\n

Tras la evaluaci\u00f3n integral del ni\u00f1o, entre las banderas rojas m\u00e1s comunes que se encuentran en pacientes v\u00edctimas de abuso f\u00edsico destacan:\u00a0 hematoma subdural\u00a0 y fractura de costillas en menores de 1 a\u00f1o, fracturas de huesos largos en ni\u00f1os que a\u00fan no caminan, fracturas m\u00faltiples en m\u00faltiples estadios de sanaci\u00f3n, hemorragia retinal y trauma genital (2,13,17).\u00a0 En todos los casos de sospecha de abuso f\u00edsico, se debe interconsultar con un especialista en abuso de ser posible. Estos especialistas pueden ayudar con la interpretaci\u00f3n de laboratorios e im\u00e1genes, adem\u00e1s de dar recomendaciones y guiar el manejo posterior (2).<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos diferenciales: <\/strong><\/p>\n

Como se mencion\u00f3 anteriormente, existe patolog\u00eda org\u00e1nica que puede causar confusi\u00f3n ante la sospecha de maltrato f\u00edsico (13).\u00a0 Entre las condiciones cut\u00e1neas que hay que considerar en el diagn\u00f3stico diferencial se encuentra la\u00a0 melanocitosis d\u00e9rmica cong\u00e9nita (tambi\u00e9n llamada mancha mong\u00f3lica), la dermatitis de contacto, eritema multiforme, lesiones cong\u00e9nitas vasculares y la p\u00farpura de Henoch-Sch\u00f6nlein. Adicionalmente hay que considerar otras patolog\u00edas como osteog\u00e9nesis imperfecta\u00a0 y trastornos de coagulaci\u00f3n como leucemia, patolog\u00eda renal, anemias apl\u00e1sicas, enfermedad de von Willebrand , entre otras (2).<\/p>\n

Prevenci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

No existe una prueba \u00fanica para confirmar el maltrato infantil, y en ocasiones es dif\u00edcil identificarlo porque en la gran mayor\u00eda de las ocasiones no hay m\u00e1s personas presentes que la v\u00edctima y el perpetrador (14). Es importante tener en cuenta los factores de riesgo descritos que se han relacionado con m\u00e1s casos de maltrato. Algunos aspectos relacionados a los padres que destacan son que estos\u00a0 hayan sido agredidos en la infancia, dificultades socioecon\u00f3micas, ambientes de mucho estr\u00e9s, que exista violencia de pareja entre los padres y patolog\u00eda psiqui\u00e1trica en los padres (12). Los ni\u00f1os con discapacidades f\u00edsicas e intelectuales presentan m\u00e1s riesgo de ser agredidos (3).<\/p>\n

Existen medidas descritas de prevenci\u00f3n primaria, secundaria y terciaria de maltrato infantil. Las medidas de prevenci\u00f3n primaria incluye dar consejos a las familias durante la consulta m\u00e9dica respecto a crianza positiva, educar respecto m\u00e9todos de crianza no f\u00edsicos e identificar familias con factores de riesgo como los mencionados anteriormente para para ayudarlos seg\u00fan los recursos disponibles en cada comunidad. Estos recursos\u00a0 var\u00edan pero pueden incluir\u00a0 programas de apoyo y de educaci\u00f3n para ni\u00f1os y padres. Las intervenciones de prevenci\u00f3n secundaria se dirigen a familias en las que ya hay factores de riesgo identificados para maltrato infantil\u00a0 y consiste en reportar las preocupaciones a los servicios de protecci\u00f3n infantil que correspondan. Estas instituciones investigan la situaci\u00f3n del ni\u00f1o y pueden incluir a las familias en los programas de visitas domiciliares de manera peri\u00f3dica. Adem\u00e1s se pueden incluir en los programas de entrenamiento para padres de educaci\u00f3n y relaci\u00f3n con sus hijos. Finalmente, las intervenciones de prevenci\u00f3n terciarias buscan prevenir resultados adversos del maltrato infantil. En esta se incluye la atenci\u00f3n m\u00e9dica adecuada y oportuna (1, 22).<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

El maltrato infantil causa importante morbilidad y mortalidad en el paciente pedi\u00e1trico.\u00a0 Este debe ser considerado en el diagn\u00f3stico diferencial de los pacientes pedi\u00e1tricos que se presentan por trauma a los servicios de emergencias. Los trabajadores de salud deben estar capacitados para identificar y abordar de manera oportuna el trauma infantil no accidental.\u00a0 El mismo puede tener repercusiones de por vida en aspectos f\u00edsicos y de neurodesarrollo del paciente, siendo la lesi\u00f3n cerebral traum\u00e1tica la principal causa de muerte y\u00a0 discapacidad infantil. El abordaje cl\u00ednico\u00a0 interdisciplinario con historia cl\u00ednica detallada, examen f\u00edsico\u00a0 completo y estudios complementarios\u00a0 de imagen adecuados son de gran ayuda para la identificaci\u00f3n del trauma no accidental en ni\u00f1os.\u00a0 La serie \u00f3sea es utilizada como primera l\u00ednea para identificar fracturas en ni\u00f1os con sospecha de maltrato, sin embargo algunas fracturas pueden ser muy sutiles y dif\u00edciles de identificar por lo que se requiere de mucha pr\u00e1ctica y experiencia, y en ocasiones de otros estudios complementarios de imagen.\u00a0 Los estudios de imagen complementarios tienen sus indicaciones espec\u00edficas ya que cada uno presenta ventajas y desventajas que deben de conocerse para hacer el uso adecuado de los mismos.<\/p>\n

Referencias<\/strong><\/p>\n

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