{"id":77547,"date":"2024-07-23T10:12:29","date_gmt":"2024-07-23T08:12:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77547"},"modified":"2024-07-21T10:14:33","modified_gmt":"2024-07-21T08:14:33","slug":"diagnostico-y-tratamiento-de-la-osteonecrosis-de-la-cabeza-femoral-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diagnostico-y-tratamiento-de-la-osteonecrosis-de-la-cabeza-femoral-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Diagn\u00f3stico y Tratamiento de la Osteonecrosis de la Cabeza Femoral. Una Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Diagn\u00f3stico y Tratamiento de la Osteonecrosis de la Cabeza Femoral. Una Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Ana Elena Matamoros Rojas<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 14; 453<\/p>\n

Diagnosis and Treatment of Osteonecrosis of the Femoral Head. A Bibliographic Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 01\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 14; 453<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Ana Elena Matamoros Rojas, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.1<\/sup><\/p>\n

Dr. Christopher Mairena, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.2<\/sup><\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Sof\u00eda Alp\u00edzar Ram\u00edrez, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.3<\/sup><\/p>\n

Dr. Maximiliano Peralta Irola, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.4<\/sup><\/p>\n

Dra. Astrid Fiorella Mart\u00ed Frech, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.5<\/sup><\/p>\n

1,2,3,4,5<\/sup> M\u00e9dico General, Facultad de Medicina, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas (UCIMED), San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

    \n
  1. ORCID: https:\/\/orcid.org\/<\/a>0000-0001-7815-629X<\/a><\/li>\n
  2. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1670-5561<\/a><\/li>\n
  3. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-2832-7182<\/a><\/li>\n
  4. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0009-0001-9882-5937<\/a><\/li>\n
  5. ORCID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1341-0872<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    La osteonecrosis de la cabeza femoral (ONCF) es una forma de osteonecrosis est\u00e9ril causada por la muerte celular debido a la interrupci\u00f3n de irrigaci\u00f3n del hueso debido a causas traum\u00e1ticas o no traum\u00e1ticas. Los factores etiol\u00f3gicos de dicha patolog\u00eda se dividen en traum\u00e1ticos, tales como fractura de la cabeza femoral y dislocaci\u00f3n de cadera y no traum\u00e1ticos como el uso prolongado de corticosteroides y alcoholismo. El da\u00f1o vascular directo, aumento de presi\u00f3n intra\u00f3sea y trombosis son algunos de los mecanismos que conducen a la isquemia, conllevando a una necrosis \u00f3sea y seguido posteriormente de remodelaci\u00f3n y colapso del hueso afectado. Por lo general, esta patolog\u00eda es asintom\u00e1tica durante etapas tempranas, sin embargo, dicho cuadro cl\u00ednico se presenta por un dolor progresivo que inicia en la cadera, irradiado a ingle y muslo interno con progresi\u00f3n hasta la rodilla. El m\u00e9todo de estadiaje principal es la Clasificaci\u00f3n de Ficat y Arlet que identifica cuatro estadios de acuerdo a radiograf\u00eda y funcionalidad de cada paciente. El diagn\u00f3stico se basa en una combinaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica, examen f\u00edsico y t\u00e9cnicas de imagen tales como radiograf\u00eda, tomograf\u00eda computarizada (TAC) y resonancia magn\u00e9tica, siendo esta \u00faltima la prueba m\u00e1s sensible y espec\u00edfica para el diagn\u00f3stico temprano de ONCF. El abordaje de dicha patolog\u00eda se basa en diferentes factores como el tama\u00f1o y la ubicaci\u00f3n de la lesi\u00f3n necr\u00f3tica. En etapas tempranas se brinda un manejo conservador que puede incluir manejo con soporte de carga protector, manejo farmacol\u00f3gico con diversos agentes, terapia de ox\u00edgeno hiperb\u00e1rico o terapia de ondas de choque extracorp\u00f3reas. Por otro lado, el manejo quir\u00fargico es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n en pacientes cuyo cuadro ha progresado. Entre estos m\u00e9todos est\u00e1 la descompresi\u00f3n central, infusi\u00f3n de plasma rico en plaquetas, terapia de c\u00e9lulas madre, la tecnolog\u00eda migratoria, el trasplante \u00f3seo ya sea \u00fanico o con vasos sangu\u00edneos, el trasplante de cart\u00edlago, la osteotom\u00eda y el reemplazo de cadera. La ONCF es una patolog\u00eda cada vez m\u00e1s frecuente y es de suma importancia su diagn\u00f3stico precoz para evitar el colapso de la cabeza femoral.<\/p>\n

    Palabras Clave. <\/strong>Osteonecrosis, cabeza femoral, necrosis avascular, trauma<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    Avascular necrosis of the femoral head (AVNF) is a form of sterile osteonecrosis caused by cellular death due to interrupted blood supply to the bone, whether from traumatic or non-traumatic causes. The etiological factors of this condition are divided into traumatic causes, such as femoral head fracture and hip dislocation, and non-traumatic causes, such as prolonged use of corticosteroids and alcoholism. Direct vascular damage, increased intraosseous pressure, and thrombosis are among the mechanisms leading to ischemia, resulting in bone necrosis followed by remodeling and eventual collapse of the affected bone. Typically, this condition is asymptomatic in early stages, but clinical presentation includes progressive pain starting in the hip, radiating to the groin and inner thigh, progressing to the knee. The primary staging method is the Ficat and Arlet Classification, which identifies four stages based on radiography and patient functionality. Diagnosis relies on a combination of medical history, physical examination, and imaging techniques such as X-ray, computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging (MRI), with MRI being the most sensitive and specific for early AVNF diagnosis. Management of this condition depends on factors such as the size and location of the necrotic lesion. Conservative approaches in early stages include protective weight-bearing management, pharmacological management with various medications, and therapies like hyperbaric oxygen therapy or extracorporeal shock wave therapy. Surgical management has become the preferred method for patients whose condition has progressed; methods including central decompression, platelet-rich plasma infusion, stem cell therapy, core decompression, bone transplantation with or without blood vessels, cartilage transplantation, osteotomy, and hip replacement. AVNF is increasingly common, understanding the importance of early diagnosis is vital to prevent femoral head collapse.<\/p>\n

    Keywords. <\/strong>Osteonecrosis, femoral head, avascular necrosis, trauma<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas.<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Abreviaturas.<\/strong><\/p>\n

    NAV: <\/strong>necrosis avascular | TG<\/strong>: triglic\u00e9ridos | TAC<\/strong>: Tomograf\u00eda Axial Computarizada | RM<\/strong>: Resonancia Magn\u00e9tica |<\/p>\n

    Introducci\u00f3n.<\/strong><\/p>\n

    La osteonecrosis de la cabeza femoral (ONCF) o necrosis avascular es un tipo de osteonecrosis as\u00e9ptica debido a la muerte celular secundaria a una interrupci\u00f3n en el suministro sangu\u00edneo al hueso, de origen traum\u00e1tico o no traum\u00e1tico. (1,2) Suele afectar a personas entre 20 y 40 a\u00f1os, quienes son f\u00edsicamente activas. Aproximadamente se diagnostican entre 10 mil y 20 mil casos anuales en Estados Unidos y es la tercera causa m\u00e1s com\u00fan de reemplazo total de cadera en Reino Unido en pacientes menores de 50 a\u00f1os.(2,3)<\/p>\n

    El mecanismo fisiopatol\u00f3gico no est\u00e1 del todo establecido ya que depende de distintos factores, sin embargo, se puede resumir en la isquemia y posterior necrosis \u00f3sea que ocasiona una remodelaci\u00f3n \u00f3sea y culmina con el colapso del hueso afectado. (4) La etiolog\u00eda de esta patolog\u00eda es muy variada, en general, se puede clasificar los factores etiol\u00f3gicos en traum\u00e1ticos y no traum\u00e1ticos. Los primeros, como su nombre lo dice, est\u00e1n relacionados al trauma y causan una interrupci\u00f3n en el flujo sangu\u00edneo a la cabeza femoral. Las causas no traum\u00e1ticas son m\u00e1s diversas en las que se destaca el uso de corticoesteroides, el abuso de alcohol, enfermedades subyacentes como el Lupus Eritematoso Sist\u00e9mico (LES) y la gen\u00e9tica.(2,3,5,6)<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico se basa en la historia cl\u00ednica, examen f\u00edsico y, fundamentalmente, las t\u00e9cnicas de imagen. Esta condici\u00f3n se presenta como un dolor progresivo e incapacitante en la zona articular de la cadera debido a la degeneraci\u00f3n, sin embargo en etapas tempranas puede presentarse de forma asintom\u00e1tica. El dolor puede irradiar a la ingle o muslo interno hasta la rodilla y suele ser proporcional al tama\u00f1o de la lesi\u00f3n que suele ser desencadenado por ciertas actividades o movimientos. En la historia cl\u00ednica deben identificarse factores de riesgo para sufrir de esta patolog\u00eda y al examen f\u00edsico valorar las caracter\u00edsticas del dolor y la limitaci\u00f3n en los rangos de movimiento, que dependen de la severidad de la patolog\u00eda. (7) El uso de herramientas de estadiaje como la Clasificaci\u00f3n de Ficat y Arlet o la de la Asociaci\u00f3n de Investigaci\u00f3n de Circulaci\u00f3n \u00d3sea son de utilidad para clasificaci\u00f3n y toma de decisiones en el manejo. (8) Entre los estudios radiol\u00f3gicos disponibles, la resonancia magn\u00e9tica (RM) es la m\u00e1s sensible y espec\u00edfica para el diagn\u00f3stico precoz de la ONCF, sin embargo la radiograf\u00eda, tomograf\u00eda, entre otros de estudios pueden ser de utilidad en caso de que las im\u00e1genes no sean concluyentes o no est\u00e9 disponible la RM. (3)<\/p>\n

    El tratamiento de esta patolog\u00eda depende del momento de diagn\u00f3stico, el tama\u00f1o y ubicaci\u00f3n de la necrosis. Si el diagn\u00f3stico es temprano y el grado de osteonecrosis es leve, se prefiere el manejo conservador como lo es el soporte de carga protector o uso de distintos f\u00e1rmacos como sustancias vasoactivas, hipolipemiante y anticoagulantes, entre otros, que mejoran el flujo sangu\u00edneo, evitan la agregaci\u00f3n plaquetaria y evitan la adipog\u00e9nesis. Adem\u00e1s, otras terapias como la terapia de ondas de choque extracorp\u00f3reas y el ox\u00edgeno hiperb\u00e1rico, han demostrado retrasar el progreso de la enfermedad y mejorar el suministro de sangre y la microcirculaci\u00f3n de la zona. Caso contrario, si el diagn\u00f3stico es tard\u00edo,\u00a0 el manejo quir\u00fargico es el predilecto donde se debe identificar a los pacientes aptos para la cirug\u00eda y elegir la intervenci\u00f3n m\u00e1s adecuada seg\u00fan la condici\u00f3n de cada paciente. La descompresi\u00f3n central, el plasma rico en plaquetas, la terapia de c\u00e9lulas madre, el trasplante \u00f3seo, osteotom\u00eda y la artroplastia total de cadera son los procedimientos quir\u00fargicos disponibles. (9) Adem\u00e1s, es importante la valoraci\u00f3n de la funcionalidad de la articulaci\u00f3n tanto previa como posterior al manejo, ya que objetiviza la calidad de vida de los pacientes. Para esto se utiliza la escala de Harris (Harris Hip Score, en ingl\u00e9s) (10)<\/p>\n

    La ONCF es una patolog\u00eda cada vez m\u00e1s frecuente y por lo tanto es de suma importancia su reconocimiento y tratamiento precoz. Las consecuencias de un diagn\u00f3stico y\/o tratamiento tard\u00edo pueden afectar de forma significativa la calidad de vida de los pacientes. En esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se da enfoque a los distintos m\u00e9todos de diagn\u00f3stico y tratamiento, tanto conservadores como quir\u00fargicos, disponibles para una adecuado abordaje y manejo de esta patolog\u00eda.<\/p>\n

    Metodolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n

    Para la elaboracio\u0301n de esta revisio\u0301n bibliogra\u0301fica, se llevo\u0301 a cabo una bu\u0301squeda de diversas fuentes bibliogra\u0301ficas en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, en las bases de datos de Pubmed, Research, UpToDate, Google Scholar y Elsevier bajo las palabras clave de \u201cNecrosis avascular de la cabeza del f\u00e9mur\u201d, \u201cTrauma\u201d, \u201cesteroides\u201d, \u201cmanejo quirurgico\u201d. Se utilizaron un total de 18 bibliografi\u0301as, donde se incluyeron art\u00edculos originales, revisiones de tema y gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica acerca de fisiopatolog\u00eda, etiolog\u00eda, diagn\u00f3stico, estudios de imagen y tratamiento. Los criterios de inclusi\u00f3n abarcan fechas de publicacio\u0301n desde el an\u0303o 2017 hasta el 2024.<\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda y Etiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>En Estados Unidos, todos los a\u00f1os, hay un incremento de nuevos casos, entre 10 000-20 000 personas son diagnosticadas. Es com\u00fan en pacientes entre 20 y 50 a\u00f1os, y entre el 5-12% eventualmente se somete a una cirug\u00eda de cadera. El riesgo de osteonecrosis es significativamente mayor en adolescentes y adultos en comparaci\u00f3n con ni\u00f1os. (9,11)<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Fundamentalmente, el mecanismo patol\u00f3gico de la NAV no est\u00e1 del todo establecido, se analiza cada caso por separado. Entre los factores mayormente asociados se encuentran enfermedades y condiciones subyacentes, adem\u00e1s de medicamentos que incrementan el riesgo de obstrucci\u00f3n de los vasos, alteraci\u00f3n del metabolismo de los osteocitos y gen\u00e9tica. Anat\u00f3micamente, en personas j\u00f3venes y adultos la irrigaci\u00f3n de la cabeza femoral est\u00e1 dada por la Arteria Circunfleja Femoral Lateral, rama de la Arteria Femoral. Esto se torna importante debido a que la obstrucci\u00f3n de la microcirculaci\u00f3n subcondral, en especial de los vasos reticulares conduce a la necrosis \u00f3sea. Y en relaci\u00f3n a lo anteriormente dicho, este evento est\u00e1 relacionado con alto riesgo de osteoartritis secundaria y restricciones en el rango de movimiento de la cadera. (2,7,12,13)<\/p>\n

    En la Figura 1<\/em><\/strong>, se encuentran los factores etiol\u00f3gicos m\u00e1s frecuentes de la NAV de la cabeza femoral. Pueden dividirse en traum\u00e1ticos y no traum\u00e1ticos. En relaci\u00f3n con el trauma se asocia principalmente con fractura de la cabeza femoral y dislocaci\u00f3n de cadera. El mecanismo se atribuye a una interrupci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo postraum\u00e1tico, generalmente asociado a fracturas en la regi\u00f3n subcapital del cuello femoral, alterando la anastomosis en los vasos epifisarios laterales limitando el flujo a la cabeza femoral. En contraparte, en los factores no traum\u00e1ticos los m\u00e1s frecuentes son el uso prolongado de corticosteroides y el alcoholismo. En base a los esteroides dichos alteran la diferenciaci\u00f3n de los adipocitos, aumentando en tama\u00f1o y n\u00famero, y esto conduce a la acumulaci\u00f3n de l\u00edpidos en el espacio intracelular. El aumento de la presi\u00f3n en las c\u00e9lulas \u00f3seas, conlleva a un da\u00f1o a nivel endotelial y culmina con coagulopat\u00eda local, trombosis vascular e isquemia. En m\u00faltiples estudios se ha intentado correlacionar la dosis con el efecto, y existe una incidencia de NAV de la cabeza del f\u00e9mur del 6.7% con una dosis de >2 g de equivalente de prednisona por d\u00eda, y dosis mayores de 10mg aumenta la tasa en 3.6%. Cabe resaltar, que no todos los pacientes van a desarrollarlo, generalmente aumenta el riesgo en patolog\u00edas concomitantes por ejemplo en el Lupus Eritematoso Sist\u00e9mico y el uso de la terapia con corticoesteroides. Adem\u00e1s de medicamentos como antirretrovirales aumentan el riesgo de NAV. Por otra parte, el uso de alcohol (20-30%), este se relaciona al ocasionar muerte de los osteocitos por medio del aumento de dep\u00f3sitos intracelulares de TG y tambi\u00e9n disminuir la osteog\u00e9nesis. Otras patolog\u00edas asociadas son: la enfermedad de Gaucher, enfermedad de c\u00e9lulas falciformes, trasplantes e inmunosupresi\u00f3n o la Enfermedad de Legg-Calv\u00e9-Perthes en pediatr\u00eda. (2,3,6,12)<\/p>\n

    Fisiopatolog\u00eda.<\/strong><\/p>\n

    La osteonecrosis de la cabeza femoral (ONCF) es una patolog\u00eda caracterizada por la muerte de c\u00e9lulas \u00f3seas y medulares debido a una interrupci\u00f3n en el suministro de sangre. (1) Esta interrupci\u00f3n puede ser consecuencia de diversos factores etiol\u00f3gicos, incluyendo traumatismos, consumo excesivo de alcohol, uso de corticosteroides, enfermedades sist\u00e9micas como lupus eritematoso sist\u00e9mico, y trastornos hematol\u00f3gicos como la anemia de c\u00e9lulas falciformes. (6) La fisiopatolog\u00eda implica una serie de eventos que comienzan con la isquemia y culminan en la necrosis \u00f3sea, con una subsecuente remodelaci\u00f3n y colapso del hueso afectado. <\/strong>(14)<\/p>\n

    Los mecanismos exactos que conducen a la isquemia pueden variar, pero generalmente incluyen da\u00f1o vascular directo, aumento de la presi\u00f3n intra\u00f3sea, trombosis, embolias grasas, y la presencia de microfracturas.(1) La reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo provoca hipoxia tisular, lo que resulta en la muerte de osteocitos y c\u00e9lulas grasas, seguido de una respuesta inflamatoria y la liberaci\u00f3n de mediadores que contribuyen a la progresi\u00f3n de la necrosis. <\/strong>(15)<\/p>\n

    Manifestaciones cl\u00ednicas.<\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La necrosis avascular de la cabeza femoral es un dolor progresivo e incapacitante por degeneraci\u00f3n de la articulaci\u00f3n de la cadera. (9) .<\/strong> Esta patolog\u00eda por lo usual es asintom\u00e1tica durante las etapas tempranas. El primer dolor que va a presentar es el dolor en la cadera que este mismo puede irradiar a la ingle y al muslo interno con progresi\u00f3n hasta la rodilla. Este dolor suele ser proporcional con el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n. Posterior a este dolor, lo que predomina es el colapso de la cabeza femoral, se utiliza un promedio de 8 meses en los que inician los s\u00edntomas y se da este colapso (8)<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Durante la historia cl\u00ednica de los pacientes se debe investigar sobre posibles factores de riesgo que puedan modificar s\u00edntomas o dar indicios de la patolog\u00eda en una persona asintom\u00e1tica. Se destaca que el dolor en la ingle es el m\u00e1s frecuente, seguido por el dolor en el muslo y en el gl\u00fateo ipsilateral. El dolor inducido por soportar peso o por ciertos movimientos es muy frecuente. Tambi\u00e9n pueden haber pacientes que en la ausencia de actividad presentan dolor y aquellos en los que el dolor es predominantemente nocturno. (7)<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los hallazgos del examen f\u00edsico son muy inespec\u00edficos. Principalmente presentan dolor y limitaci\u00f3n en los rangos de movimiento, estos van a depender de la severidad de la patolog\u00eda. En la ONCF la limitaci\u00f3n principalmente se da con la rotaci\u00f3n interna y la abducci\u00f3n de la extremidad. (7)<\/p>\n

    Clasificaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El m\u00e9todo de estadiaje principal para la ONCF fue propuesto por Ficat y Arlet, por ende su nombre de la Clasificaci\u00f3n de Ficat y Arlet. Este se encarga de identificar cuatro estadios de acuerdo a las radiograf\u00edas y la funcionalidad de cada paciente. En la Figura 2<\/em><\/strong> se puede ejemplificar esta clasificaci\u00f3n.<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Otra clasificaci\u00f3n com\u00fanmente utilizada es la de la Asociaci\u00f3n de Investigaci\u00f3n de Circulaci\u00f3n \u00d3sea, ARCO (por sus siglas en ingl\u00e9s, Association Research Circulation Osseous), esta se evidencia en la Figura 3.<\/em><\/strong> (7)<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico<\/strong>
    \nEl diagn\u00f3stico de la ONCF se basa en una combinaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica, el examen f\u00edsico y, fundamentalmente, las t\u00e9cnicas de imagen. El diagn\u00f3stico temprano es crucial para evitar el colapso de la cabeza femoral y preservar la articulaci\u00f3n. (5) El diagn\u00f3stico precoz de la ONCF es de suma importancia debido a que la aplicaci\u00f3n de procedimientos conservadores tienen mayor \u00e9xito en estos momentos. (12,16,18,18)<\/p>\n

    Historia Cl\u00ednica y Examen F\u00edsico:<\/p>\n

    Los pacientes con ONCF frecuentemente presentan dolor en la regi\u00f3n inguinal, que puede irradiarse hacia el muslo o la rodilla. El dolor suele aumentar con la actividad f\u00edsica y disminuir con el reposo. (12,16,18,18) En etapas avanzadas, puede aparecer una limitaci\u00f3n en el rango de movimiento de la cadera.<\/p>\n

    Radiograf\u00eda:<\/p>\n

    Las radiograf\u00edas simples son \u00fatiles en etapas avanzadas de la enfermedad, mostrando cambios como la esclerosis subcondral, el colapso del hueso subcondral y el signo de la media luna, que indica la fractura subcondral. (2) Sin embargo, en las etapas iniciales, las radiograf\u00edas pueden no mostrar alteraciones significativas, lo que limita su utilidad para el diagn\u00f3stico precoz. (Ver Figura 4)<\/p>\n

    Resonancia Magn\u00e9tica (RM):<\/p>\n

    La resonancia magn\u00e9tica es la modalidad de imagen m\u00e1s sensible y espec\u00edfica para el diagn\u00f3stico temprano de la ONCF. Permite la detecci\u00f3n de cambios isqu\u00e9micos en la m\u00e9dula \u00f3sea antes de que se vuelvan visibles en las radiograf\u00edas. Las im\u00e1genes ponderadas en T2 con supresi\u00f3n grasa y las secuencias STIR son particularmente \u00fatiles para identificar edema \u00f3seo y \u00e1reas de necrosis (3). La RM puede mostrar la extensi\u00f3n de la necrosis y ayudar a clasificar la enfermedad seg\u00fan el sistema de clasificaci\u00f3n de la ARCO (Association Research Circulation Osseous) (4)(Ver Figura 5)<\/p>\n

    Tomograf\u00eda Computarizada (TAC):<\/p>\n

    La tomograf\u00eda computarizada es \u00fatil para evaluar el colapso subcondral y la presencia de fracturas ocultas que no se detectan en la RM. Tambi\u00e9n puede ser empleada para planificar procedimientos quir\u00fargicos. (16)<\/p>\n

    Gammagraf\u00eda \u00d3sea:<\/p>\n

    La gammagraf\u00eda \u00f3sea puede ser utilizada en casos en los que la RM no est\u00e9 disponible. Aunque menos espec\u00edfica que la RM, puede mostrar \u00e1reas de captaci\u00f3n disminuida en etapas tempranas y captaci\u00f3n aumentada en etapas de reparaci\u00f3n. (18)<\/p>\n

    Biopsia \u00d3sea:<\/p>\n

    En casos ambiguos, una biopsia \u00f3sea puede ser necesaria para confirmar el diagn\u00f3stico, especialmente cuando se sospechan otras patolog\u00edas como infecciones o tumores. (14) El diagn\u00f3stico diferencial de la ONCF incluye otras causas de dolor de cadera como la artritis, bursitis trocant\u00e9rica y fracturas por estr\u00e9s. La precisi\u00f3n en el diagn\u00f3stico es fundamental para la elecci\u00f3n del tratamiento adecuado y para mejorar los resultados a largo plazo. (17)<\/p>\n

    Tratamiento.<\/strong><\/p>\n

    El tratamiento de la ONCF es un tema controversial debido a los diferentes enfoques que tiene el mismo. Si la patolog\u00eda se diagnostica en etapas tempranas, se debe dar un manejo conservador para preservar la articulaci\u00f3n el mayor tiempo posible. Si la necrosis progresa, el manejo se vuelve quir\u00fargico. (7) El manejo debe basarse en diferentes factores como lo son el tama\u00f1o y la ubicaci\u00f3n de la lesi\u00f3n necr\u00f3tica. Se debe recalcar que el tama\u00f1o de la lesi\u00f3n necr\u00f3tica se establece en el momento de la isquemia y que una vez que esta se desarroll\u00f3, el tama\u00f1o se mantendr\u00e1 estable. (5) El manejo de estos pacientes se puede dividir en dos categor\u00edas, tratamiento no-quir\u00fargico y el quir\u00fargico.<\/p>\n

    Manejo no quir\u00fargico:<\/p>\n

    El manejo no quir\u00fargico o de preservaci\u00f3n de articulaci\u00f3n afectada es la utilizada en primera estancia para pacientes con un grado de osteonecrosis leve. Uno de los manejos es el soporte de carga protector. Esto significa que los pacientes deben disminuir la fuerza que se ejerce sobre la cabeza femoral del lado afectado. Esto se debe hacer a trav\u00e9s de perder peso, evitar movimientos inversos o bruscos, utilizar muletas para caminar y evitar sentarse o acostarse por tiempos prolongados. Este manejo puede reducir la deformidad de la cabeza femoral despu\u00e9s de una isquemia al aumentar la revascularizaci\u00f3n y reducir la resoluci\u00f3n \u00f3sea. El manejo del soporte de peso ser\u00e1 efectivo en pacientes en etapa temprana de la enfermedad. (9)<\/p>\n

    Una alternativa es utilizar el enfoque de agentes farmacol\u00f3gicos. Entre estos agentes se encuentran los hipolipemiantes, anticoagulantes, sustancias vasoactivas, est\u00e1ticas y bifosfonatos. Los bifosfonatos se utilizan principalmente para tratar la osteoporosis, estos mejoran la densidad \u00f3sea al reducir la resorci\u00f3n \u00f3sea mediada por osteoclastos. Al tener estos efectos, los bifosfonatos han mostrado acelerar la recuperaci\u00f3n, retrasar la progresi\u00f3n de la enfermedad y disminuir el riesgo de colapso de la cabeza femoral. Debido a una asociaci\u00f3n con el uso de bifosfonatos con osteonecrosis de la mand\u00edbula, su uso ha disminuido. Se evidencia en un estudio que utiliz\u00f3 alendronato (10 mg\/d\u00eda) por tres a\u00f1os su eficacia debido a que solo 31 pacientes de 294 fueron sometidas a una artroplastia total de cadera.(3) La sustancia vasoactiva que se utiliza en la mayor\u00eda de los casos es la prostaciclina. Este agente es un vasodilatador y un antagonista del tromboxano que va a ayudar en mejorar el flujo sangu\u00edneo y as\u00ed prevenir la agregaci\u00f3n plaquetaria. Se ha descrito mejor\u00eda significativa en la cl\u00ednica de la osteonecrosis de la cabeza femoral en etapas tempranas, su eficacia a largo plazo sigue siendo estudiada.(9)\u00a0 Entre los agentes farmacol\u00f3gicos tambi\u00e9n se utilizan estatinas, esto se debe a que el desarrollo de esta patolog\u00eda se ha asociado a un aumento en n\u00famero y tama\u00f1o de c\u00e9lulas grasas circulantes. Un ejemplo de medicamento es la lovastatina que en estudios realizados en animales ha tenido un efecto depresor en la adipog\u00e9nesis y en la muerte \u00f3sea de osteonecrosis inducida por esteroides. Estos agentes previenen la osteonecrosis al reducir la diferenciaci\u00f3n de c\u00e9lulas pluripotentes en c\u00e9lulas adiposas lo cual aumenta la presi\u00f3n intra\u00f3sea. (7) Se ha establecido que las estatinas pueden prevenir la osteonecrosis en pacientes que han tenido un uso prolongado de esteroides. (9)<\/p>\n

    Un m\u00e9todo no invasivo que se ha utilizado es la terapia de ondas de choque extracorp\u00f3reas (ESWT, por sus siglas en ingl\u00e9s). Se ha demostrado en estudios que esta terapia ha mejorado la calidad de vida de los pacientes debido a que retrasa el progreso de la enfermedad y evita la necesidad de realizar una artroplastia total de cadera. Se cree que sus mecanismos de acci\u00f3n incluyen la restauraci\u00f3n de la oxigenaci\u00f3n del tejido, reducci\u00f3n del edema de m\u00e9dula \u00f3sea y aumento de suministro de sangre a lesiones focales. Este ha sido un gran avance y una alternativa de frecuente uso para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral en diferentes etapas, se\u00a0 cree que es m\u00e1s efectiva en las etapas iniciales. (9)<\/p>\n

    Por \u00faltimo, otro manejo no quir\u00fargico de la osteonecrosis de la cabeza femoral es la terapia de ox\u00edgeno hiperb\u00e1rico.\u00a0 Esta terapia se ha demostrado ser tan efectiva como la descompresi\u00f3n central en prevenir el colapso de la cabeza femoral. Se menciona que esto reduce el edema, aumenta la oxigenaci\u00f3n del tejido y restablece el drenaje venoso en el \u00e1rea \u00f3sea afectada al inducir la proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas endoteliales y c\u00e9lulas progenitoras, promoviendo la neoangiog\u00e9nesis y mejorando la microcirculaci\u00f3n local. Es importante recalcar que esta terapia tiene un mayor \u00edndice de efectividad en la enfermedad en etapa temprana. (9)<\/p>\n

    Manejo quir\u00fargico:<\/p>\n

    El manejo quir\u00fargico es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n en pacientes candidatos o en aquellos que su enfermedad ha progresado a un punto no reversible con medios no intervencionistas. Entre estos m\u00e9todos est\u00e1 la descompresi\u00f3n central, infusi\u00f3n de plasma rico en plaquetas, terapia de c\u00e9lulas madre, la tecnolog\u00eda migratoria, el trasplante \u00f3seo ya sea \u00fanico o con vasos sangu\u00edneos, el trasplante de cart\u00edlago, la osteolog\u00eda y el reemplazo de cadera.<\/p>\n

    La descompresi\u00f3n central es utilizada para el alivio del dolor y promover la regeneraci\u00f3n y reparaci\u00f3n \u00f3sea. Este m\u00e9todo lo que realiza es reducir la presi\u00f3n intramedular dentro de la cabeza femoral y de esta manera retrasa la progresi\u00f3n de la enfermedad al acelerar la regeneraci\u00f3n \u00f3sea y revertir la necrosis de la cabeza femoral al mejorar el flujo sangu\u00edneo. El efecto terap\u00e9utico de este manejo se puede ver reducido en pacientes que utilizan corticosteroides, fuman, toman o tienen otros factores de riesgo.(9) La lesi\u00f3n ideal a ser tratada por este m\u00e9todo es una peque\u00f1a (menor al 15% del tama\u00f1o de la cabeza femoral)\u00a0 y que todav\u00eda no se ha colapsado. Se realiza una perforaci\u00f3n y extracci\u00f3n de un n\u00facleo cil\u00edndrico de la lesi\u00f3n necr\u00f3tica. (16) Se ha descrito otro enfoque en el cual en vez de hacer una solo extracci\u00f3n, se hacen m\u00faltiples peque\u00f1as extracciones. Este manejo presenta los mismos beneficios pero reduciendo el riesgo de una fractura del cuello femoral postoperatorio. (7) El resultado que tiene la descompresi\u00f3n central es predominante a corto plazo, en el uso de largo plazo es deficiente y no excluye la necesidad de un reemplazo total de cadera. La combinaci\u00f3n de este manejo con otros tratamientos han tenido resultados importantes. Se describe un ejemplo con un paciente que recibi\u00f3 trasplante de c\u00e9lulas madres en la cual su efecto \u00f3ptimo aument\u00f3 al utilizarlo conjunto la descompresi\u00f3n central. (10)<\/p>\n

    El plasma rico en plaquetas es otro manejo con resultados alentadores. Este plasma tiene 8 veces m\u00e1s de plaquetas que la sangre completa, adem\u00e1s de altos niveles de citoquinas regenerativas. Se demuestra en estudios que el uso de este plasma junto con fosfato tric\u00e1lcico promueven la formaci\u00f3n de nuevo hueso e inhiben la inflamaci\u00f3n en modelos animales. Al igual que con otros m\u00e9todos, la combinaci\u00f3n de este manejo con otros como la descompresi\u00f3n centrar y el trasplante \u00f3seo pueden aliviar esta enfermedad de manera significativa. El plasma rico en plaquetas puede inducir la actividad osteog\u00e9nica y estimular la diferenciaci\u00f3n de c\u00e9lulas madre cuando se usa en conjunto con descompresi\u00f3n central y trasplante de c\u00e9lulas madre. Sus mecanismos incluyen la inducci\u00f3n de angiog\u00e9nesis y osteog\u00e9nesis para promover la curaci\u00f3n \u00f3sea e inhibici\u00f3n de la respuesta inflamatoria de lesiones necr\u00f3ticas. (9)<\/p>\n

    Debido a que la osteonecrosis de la cabeza femoral est\u00e1 asociada a la disminuci\u00f3n de la habilidad regenerativa del tejido, una de las terapias utilizadas es la terapia de c\u00e9lulas madre. Las c\u00e9lulas madre de la m\u00e9dula \u00f3sea participan en la angiog\u00e9nesis y por ende pueden ayudar en la resoluci\u00f3n de la enfermedad mencionada. Debido a que no hay suficientes c\u00e9lulas osteoprogenitoras, se compromete la habilidad del hueso de sanar y remodelar. (14) Este es un m\u00e9todo confiable y sus resultados van proporcional al n\u00famero de c\u00e9lulas progenitoras trasplantadas. La entrega dirigida de las c\u00e9lulas madre al hueso pueden retrasar de manera eficaz la progresi\u00f3n de la enfermedad, especialmente en la etapa inicial. En pacientes en los cuales se realiz\u00f3 este manejo y se les dio seguimiento mencionan que tiene cambios significativos en el alivio del dolor. Entre sus efectos tambi\u00e9n se incluye una reducci\u00f3n del edema de la m\u00e9dula \u00f3sea alrededor del tejido necr\u00f3tico. (9)<\/p>\n

    Otro m\u00e9todo utilizado con frecuencia es el trasplante \u00f3seo. En este manejo se realiza un injerto de impactaci\u00f3n \u00f3sea que previene el desarrollo de la osteoartritis y restaura la forma esf\u00e9rica de la cabeza femoral al remodelar el \u00e1rea necr\u00f3tica. Se da una recuperaci\u00f3n de la articulaci\u00f3n r\u00e1pida con un bajo nivel de trauma y una mejor\u00eda significativa en s\u00edntomas cl\u00ednicos. Este m\u00e9todo puede tratar pacientes en etapas tempranas y prevenir el reemplazo total de la cadera. Entre los trasplantes que se han desarrollado, est\u00e1 el injerto \u00f3seo vascularizado para restaurar el suministro de sangre a la cabeza femoral necr\u00f3tica y de esta manera poder mejorar el estado isqu\u00e9mico de la misma. Estos procedimientos son poco comunes de realizar por su nivel de complejidad pero cuando se realizan se ha destacado su beneficio por el soporte estructural que le brinda al hueso. (14) En estos casos los pacientes han reportado cesaci\u00f3n completa del dolor en la articulaci\u00f3n de la cadera al igual que movilidad completa. En los pacientes que se encuentran en etapas tempranas de la necrosis avascular de la cabeza femoral, el trasplante de hueso vascularizado mejora el flujo sangu\u00edneo y los requerimientos de la cabeza femoral lo cual puede revertir da\u00f1os iniciales. Se establece que este tipo de trasplante tiene un mejor resultado que la descompresi\u00f3n central en ambas etapas tempranas y tard\u00edas. En otros casos tambi\u00e9n se ha utilizado el trasplante de cart\u00edlago que incluye implantaci\u00f3n de condrocitos y osteocondros aut\u00f3logos. En pacientes con enfermedad en etapa temprana se puede esperar una mejor\u00eda significativa en su cl\u00ednica. Se disminuy\u00f3 la progresi\u00f3n de la enfermedad y se retras\u00f3 la necesidad para una reemplazo total de cadera. (9)<\/p>\n

    Entre los m\u00e9todos m\u00e1s radicales y m\u00e1s invasivos est\u00e1 la osteotom\u00eda. Este m\u00e9todo puede retrasar de manera efectiva la necesidad de reemplazo articular en pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral al reorientar la cabeza femoral para limitar la progresi\u00f3n necr\u00f3tica. Este procedimiento lo que realiza es cambiar la posici\u00f3n de la lesi\u00f3n necr\u00f3tica para que est\u00e9 en un \u00e1rea donde sostiene un menor peso. La osteotom\u00eda rotacional transtrocant\u00e9rica pretende rotar la cabeza femoral anterior o posteriormente a lo largo del eje longitudinal (ejemplo en Figura 6). En la osteotom\u00eda en varo curvo se realiza una osteotom\u00eda en curva entre el troc\u00e1nter mayor y menor y la cabeza femoral se rota en varo (ejemplo en Figura 7). Otro m\u00e9todo es la osteotom\u00eda de media cu\u00f1a donde se realizan dos osteotom\u00edas, la primera es una osteotom\u00eda transversal a lo largo del troc\u00e1nter menor y la segunda es una osteotom\u00eda en forma de cu\u00f1a del troc\u00e1nter menor resultando que el eje de cabeza femoral – cuello femoral est\u00e9 en varo (ejemplo en Figura 8) (8). Sus resultados dependen principalmente del grado de necrosis que presente la cabeza femoral y se realizan \u00fanicamente cuando el \u00e1rea necr\u00f3tica es lo suficientemente peque\u00f1a para asegurar un efecto terap\u00e9utico deseado. Se utilizan las tasas de sobrevivencia de la cadera para determinar si su efecto deseado se alcanz\u00f3, por ejemplo, la osteotom\u00eda en flexi\u00f3n llega a una tasa del 89.2%. (9) Una contraindicaci\u00f3n importante para este procedimiento son los pacientes que han utilizado corticosteroides por tiempos prolongados o aquellos que tengan una necrosis excesiva.<\/p>\n

    Debido a que la osteonecrosis de la cabeza femoral es una patolog\u00eda que avanza r\u00e1pido, el 80-85% de los pacientes van a presentar un colapso de la misma. Se ha utilizado previamente una hemiartroplastia pero no es el procedimiento ideal debido a que tiene una alta tasa de fracaso por la degeneraci\u00f3n del acet\u00e1bulo. La artroplastia total de cadera ha ido aumentado su tasa de \u00e9xito con el tiempo y se considera el manejo quir\u00fargico final para aquellos con un colapso de cabeza femoral avanzado. Este manejo por lo usual se da en pacientes con una clasificaci\u00f3n ARCO estadio 3 o 4. (7)<\/p>\n

    Es importante recalcar que debido a que esta patolog\u00eda cursa con destrucci\u00f3n de la superficie articular, estos pacientes sufren de disfunci\u00f3n de la articulaci\u00f3n y por ende se vuelven f\u00edsicamente disfuncionales. Se ha demostrado en m\u00faltiples estudios que la funci\u00f3n de la articulaci\u00f3n de la cadera presenta una mejor\u00eda importante luego de una intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Para determinar lo mencionado se utiliza el Harris Hip Score (HHS, por sus siglas en ingl\u00e9s). Se evidencia que la funcionalidad de la articulaci\u00f3n de la cadera presenta promedio HHS de 20.36% previo a la cirug\u00eda y luego aumenta a un 96.15% posterior a la cirug\u00eda (10)<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    La osteonecrosis de la cabeza femoral es un tipo de osteonecrosis as\u00e9ptica debido a la muerte celular secundaria a una interrupci\u00f3n en el suministro sangu\u00edneo al hueso. La etiolog\u00eda de esta patolog\u00eda es muy variada, se puede clasificar los factores etiol\u00f3gicos en traum\u00e1ticos y no traum\u00e1ticos. El diagn\u00f3stico de la ONCF se basa en una combinaci\u00f3n de la historia cl\u00ednica, el examen f\u00edsico y, fundamentalmente, las t\u00e9cnicas de imagen.\u00a0 El uso de herramientas de estadiaje como la Clasificaci\u00f3n de Ficat y Arlet o la de la Asociaci\u00f3n de Investigaci\u00f3n de Circulaci\u00f3n \u00d3sea son de utilidad para clasificaci\u00f3n y toma de decisiones en el manejo.<\/p>\n

    El tratamiento de esta patolog\u00eda depende del momento de diagn\u00f3stico, el tama\u00f1o y ubicaci\u00f3n de la necrosis. El soporte de carga protector o uso de distintos f\u00e1rmacos son parte del manejo no quir\u00fargico, que se prefiere en casos de diagn\u00f3stico precoz y necrosis leve. Caso contrario, se prefiere el manejo quir\u00fargico con t\u00e9cnicas como la descompresi\u00f3n central, el plasma rico en plaquetas y artroplastia total de cadera. Valorar la funcionalidad de la articulaci\u00f3n tanto previa como posterior al manejo es importante, ya que objetiviza la calidad de vida de los pacientes. La ONCF es una patolog\u00eda cada vez m\u00e1s frecuente y por lo tanto el diagn\u00f3stico y tratamiento temprano es crucial para evitar el colapso de la cabeza femoral y preservar la articulaci\u00f3n.<\/p>\n

    Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

    Referencias Bibliogr\u00e1ficas.<\/strong><\/p>\n

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