{"id":77559,"date":"2024-07-24T09:12:03","date_gmt":"2024-07-24T07:12:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77559"},"modified":"2024-07-21T10:40:11","modified_gmt":"2024-07-21T08:40:11","slug":"ultrasonido-en-artritis-reumatoide","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ultrasonido-en-artritis-reumatoide\/","title":{"rendered":"Ultrasonido en Artritis Reumatoide"},"content":{"rendered":"

Ultrasonido en Artritis Reumatoide<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jos\u00e9 David Chaves Rojas<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 14; 457<\/p>\n

Ultrasound in Rheumatoid Arthritis <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 01\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 22\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 14; 457<\/p>\n

Autores <\/strong><\/p>\n

Autor principal: Dr. Jos\u00e9 David Chaves Rojas<\/p>\n

Dra. Carolina Barrantes Vargas<\/p>\n

Dra. Kristel de Mar\u00eda Holst Echeverr\u00eda<\/p>\n

Dra. Catalina Mej\u00edas Fonseca<\/p>\n

Dra. Carolina Mar\u00eda Hern\u00e1ndez Garc\u00eda<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico general, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0003-0990-6485<\/li>\n
  2. M\u00e9dica general, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0008-7518-4365<\/li>\n
  3. M\u00e9dica General, investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.\u00a0 https:\/\/orcid.org\/0009-0002-2373-0287<\/li>\n
  4. M\u00e9dica General, investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0004-2052-9646<\/li>\n
  5. M\u00e9dica General, investigadora independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-2807-4621<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen <\/strong><\/p>\n

    El uso del ultrasonido (US) en la detecci\u00f3n y manejo de la artritis reumatoide (AR) ha aumentado de forma importante en los \u00faltimos a\u00f1os debido a su alta sensibilidad para cambios inflamatorios y estructurales en tendones y articulaciones. Esta revisi\u00f3n describe su aplicaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico temprano, seguimiento del progreso de la enfermedad y respuesta al tratamiento. El US detecta cambios patol\u00f3gicos propios de la AR entre los que se encuentran la sinovitis, da\u00f1os erosivos, da\u00f1o en cart\u00edlago y angiog\u00e9nesis. Su utilidad yace principalmente en las etapas tempranas de la enfermedad y la detecci\u00f3n de sinovitis subcl\u00ednica. A pesar de sus virtudes, se deben tomar en cuenta las limitaciones del US como estudio de imagen, principalmente que sus resultados son operador dependiente y la falta de protocolos estandarizados para su aplicaci\u00f3n en AR. Son necesarios m\u00e1s estudios para poder establecer su uso rutinario en el entorno cl\u00ednico.<\/p>\n

    Palabras claves: <\/strong>artritis reumatoide, ultrasonido, power doppler, diagn\u00f3stico, monitoreo, remisi\u00f3n cl\u00ednica, limitaciones, tenosinovitis, erosi\u00f3n \u00f3sea.<\/p>\n

    Abstract<\/strong><\/p>\n

    The use of ultrasound (US) in the detection and management of rheumatoid arthritis (RA) has increased significantly in recent years due to its high sensitivity for inflammatory and structural changes in tendons and joints. This review describes its application in early diagnosis, monitoring of disease progression and response to treatment. US detects pathological changes typical of RA, including synovitis, erosive damage, cartilage damage and angiogenesis. Its usefulness lies mainly in the early stages of the disease and the detection of subclinical synovitis. Despite its virtues, the limitations of US as an imaging study must be taken into account, mainly that its results are operator-dependent and the lack of standardized protocols for its application in RA. Further studies are necessary to establish its routine use in the clinical environment.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>rheumatoid arthritis, ultrasound, power doppler, diagnosis, monitoring, clinical remission, limitations, tenosynovitis, bone erosion.<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas <\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad cr\u00f3nica de tipo autoinmune que causa inflamaci\u00f3n y afecta principalmente las peque\u00f1as articulaciones de las manos y los pies (1). Una de las caracter\u00edsticas patol\u00f3gicas de esta enfermedad es la sinovitis, una anomal\u00eda en la membrana sinovial que se considera el principal precursor de las erosiones \u00f3seas y del da\u00f1o al cart\u00edlago a largo plazo. Es fundamental iniciar el tratamiento de manera oportuna para evitar da\u00f1os irreversibles en las articulaciones y los tendones, as\u00ed como para prevenir complicaciones m\u00e1s graves a nivel sist\u00e9mico (2).<\/p>\n

    Los criterios de clasificaci\u00f3n de ACR\/EULAR 2010 ayudan a los m\u00e9dicos a orientar el diagn\u00f3stico de la AR, aunque no son criterios diagn\u00f3sticos en s\u00ed mismos. Estos criterios requieren la presencia de al menos una articulaci\u00f3n inflamada y una puntuaci\u00f3n m\u00ednima de 6 sobre 10 en una escala que eval\u00faa la implicaci\u00f3n articular, los niveles elevados de factor reumatoideo, anticuerpos contra p\u00e9ptidos citrulinados (ACPA), reactantes de fase aguda elevados y la duraci\u00f3n de los s\u00edntomas, con un corte de 6 semanas (3).<\/p>\n

    Los estudios de imagen son fundamentales tanto para el diagn\u00f3stico como para el seguimiento de la AR. Actualmente, la radiograf\u00eda convencional es la t\u00e9cnica m\u00e1s utilizada, pero tambi\u00e9n se emplean la resonancia magn\u00e9tica (RM), la tomograf\u00eda computarizada (TAC) y el ultrasonido (US) (4). Esta \u00faltima t\u00e9cnica permite identificar los diferentes tipos de lesiones de AR, por lo que su uso ha ido en incremento (5). Esta revisi\u00f3n pretende abarcar las principales aplicaciones del US en el manejo y diagn\u00f3stico de la AR.<\/p>\n

    Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica recopila literatura de nueve publicaciones cient\u00edficas en espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, indexadas en plataformas cient\u00edficas de renombre, tales como: PubMed, Science Direct y Scielo. Se incluyeron art\u00edculos publicados en los \u00faltimos 6 a\u00f1os. La b\u00fasqueda de literatura se realiz\u00f3 a trav\u00e9s de las palabras claves: \u201cartritis reumatoide\u201d, \u201cultrasonido\u201d, \u201cdiagn\u00f3stico\u201d, \u201cmonitoreo\u201d, \u201climitaciones\u201d, \u201cremisi\u00f3n cl\u00ednica\u201d, \u201ctenosinovitis\u201d, \u201csinovitis\u201d y \u201cerosi\u00f3n \u00f3sea\u201d. Material con antig\u00fcedad mayor a 6 a\u00f1os no fue considerado.<\/p>\n

    Aplicaciones del Ultrasonido en Artritis Reumatoide <\/strong><\/p>\n

    Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

    En el diagn\u00f3stico de AR, la cl\u00ednica debe ir de la mano con los hallazgos de laboratorio y gabinete, bas\u00e1ndose en los criterios de clasificaci\u00f3n del Colegio Americano de Reumatolog\u00eda\/Liga Europea Contra el Reumatismo (ACR\/EULAR) 2010 (3). La valoraci\u00f3n ultrasonogr\u00e1fica debe complementar la cl\u00ednica, no desplazarla (4). Diversos estudios han demostrado la eficacia diagn\u00f3stica del US utilizando par\u00e1metros ecogr\u00e1ficos cl\u00e1sicos (Power Doppler (PD), escala de grises); sin embargo, tambi\u00e9n el uso de herramientas m\u00e1s especializadas, como el \u00edndice de resistencia vascular, han jugado un papel relevante (4). La ACR\/EULAR no indica el uso de im\u00e1genes como parte del abordaje primario; sin embargo, resalta su utilidad ante hallazgos cl\u00ednicos y de laboratorio inconclusos (6).<\/p>\n

    En los \u00faltimos a\u00f1os, el concepto de AR como un fenotipo est\u00e1tico ha sido desplazado por el de un continuum donde la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de la enfermedad progresa a trav\u00e9s de m\u00faltiples estadios. El US facilita la correlaci\u00f3n cl\u00ednico-anat\u00f3mica del compromiso articular a trav\u00e9s de las distintas fases de progresi\u00f3n: fase precl\u00ednica (individuos con alto riesgo de desarrollar AR), artritis temprana indiferenciada, AR confirmada y AR en remisi\u00f3n (5).<\/p>\n

    El US permite la evaluaci\u00f3n de cambios inflamatorios articulares y tendinosos, visualizando alteraciones morfol\u00f3gicas, estructurales y vasculares con una alta sensibilidad; los cuales son \u00fatiles para el diagn\u00f3stico, la monitorizaci\u00f3n y la predicci\u00f3n de reactivaci\u00f3n o progresi\u00f3n de esta enfermedad (2). Actualmente hay creciente evidencia del uso del US en el diagn\u00f3stico de AR, teniendo este un mayor peso en etapas tempranas de la enfermedad (6). Las hallazgos de US m\u00e1s comunes de AR son sinovitis, erosi\u00f3n \u00f3sea, da\u00f1o del cart\u00edlago articular, angiog\u00e9nesis, y compromiso tendinoso (2,6).<\/p>\n

    Sinovitis<\/strong><\/p>\n

    La sinovitis es la inflamaci\u00f3n de la membrana sinovial. Seg\u00fan el consenso de la EULAR- Medidas de Resultado en Reumatolog\u00eda (OMERACT) del 2017, la hipertrofia sinovial es mandatoria para su diagn\u00f3stico; por ende, la presencia de derrame articular como hallazgo aislado no es suficiente para definirla (2). Se ha demostrado que la detecci\u00f3n de hipertrofia sinovial en US se correlaciona con su aparici\u00f3n en artroscopia o RM; pero a diferencia de estos, el US es un procedimiento no invasivo y de bajo costo (6). Por otro lado, la captaci\u00f3n de se\u00f1al de PD se ha correlacionado con angiog\u00e9nesis e inflamaci\u00f3n microsc\u00f3pica en histopatolog\u00eda (6).<\/p>\n

    La sinovitis se describe ecogr\u00e1ficamente como hipertrofia sinovial hipoecoica que puede estar asociada con derrame articular o PD en la membrana sinovial (2). Su identificaci\u00f3n es importante debido a que abundante evidencia apoya la relaci\u00f3n entre la sinovitis subcl\u00ednica y la progresi\u00f3n radiol\u00f3gica del compromiso articular (6). En general se recomienda la valoraci\u00f3n dorsal de la articulaci\u00f3n metacarpofal\u00e1ngica (MCF),\u00a0 pues confiere mayor sensibilidad de la captaci\u00f3n de la se\u00f1al PD (2).<\/p>\n

    Erosi\u00f3n \u00f3sea <\/strong><\/p>\n

    La AR se clasifica en dos grupos: erosiva y no erosiva, teniendo esta \u00faltima un mejor pron\u00f3stico. La erosi\u00f3n \u00f3sea (EO) es un factor de pobre pron\u00f3stico y se ha asociado con deterioro radiol\u00f3gico a futuro; adem\u00e1s es un factor predictor de AR temprana severa, y en algunas instancias implica la necesidad de modificar el esquema de tratamiento m\u00e9dico (2,6). Pacientes con poca respuesta al tratamiento con Medicamentos Antirreum\u00e1ticos Modificadores de la Enfermedad (DMARDs) convencionales y pobres factores pron\u00f3sticos, como enfermedad erosiva temprana, se benefician de la adici\u00f3n de tratamientos biol\u00f3gicos o target-synthetic DMARDs (tsDMARDs) (2).<\/p>\n

    En US, la erosi\u00f3n \u00f3sea se define como la discontinuidad de la cortical \u00f3sea intraarticular valorable en dos planos perpendiculares. Los sitios m\u00e1s comunes en AR son la porci\u00f3n lateral del segundo metacarpiano, la cabeza de quinto metatarso y la ap\u00f3fisis estiloides del hueso cubital. En caso de erosiones peque\u00f1as (<1mm), es importante diferenciar este hallazgo de cambios fisiol\u00f3gicos (2).<\/p>\n

    Tenosinovitis y desgarros tendinosos <\/strong><\/p>\n

    El compromiso tendinoso en AR est\u00e1 ampliamente documentado y genera gran morbilidad debido a la discapacidad funcional que ocasiona a mediano-largo plazo. En muchos casos puede pasar desapercibido debido a su cl\u00ednica inespec\u00edfica (dolor, disminuci\u00f3n de funcionalidad articular) (2,7). El US es una herramienta altamente disponible y sensible para la valoraci\u00f3n de tendones, adem\u00e1s tiene mayor especificidad que la exploraci\u00f3n cl\u00ednica (7).<\/p>\n

    En casos de desgarros tendinosos, por ejemplo, la valoraci\u00f3n cl\u00ednica es importante; sin embargo, no permite la evaluaci\u00f3n objetiva de la extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n. Ecogr\u00e1ficamente, los desgarros se visualizan como defectos focales internos o perif\u00e9ricos en la vaina tendinosa. Ambos defectos deben poder valorarse en planos perpendiculares (2,7).<\/p>\n

    La tenosinovitis puede manifestarse como discapacidad funcional, desgarros tendinosos y erosi\u00f3n yuxtaarticular (7). En el US se manifiesta como un engrosamiento anecoico o hipoecoico en la vaina tendinosa, que puede asociarse a derrame perilesional y se\u00f1al PD (2,7).<\/p>\n

    En general, la severidad del compromiso tendinoso se valora seg\u00fan grado de captaci\u00f3n de se\u00f1al PD (0 normal, 1 m\u00ednimo, 2 moderado, 3 severo) y extensi\u00f3n de da\u00f1o estructural (0 tend\u00f3n \u00edntegro, 1 ruptura parcial, 2 ruptura completa) (7). Los tendones m\u00e1s frecuentemente comprometidos en AR son los flexores de los dedos (II, III, IV) y el extensor cubital del carpo (2,7).<\/p>\n

    Monitoreo y seguimiento <\/strong><\/p>\n

    Etapa pre-cl\u00ednica <\/strong><\/p>\n

    La utilidad de la evaluaci\u00f3n ecogr\u00e1fica en distintos estadios de AR ha ganado importancia en los \u00faltimos a\u00f1os. El abordaje de pacientes en fase precl\u00ednica, tambi\u00e9n referidos como individuos \u201cen riesgo\u201d de desarrollar AR, ha avanzado de forma considerable. Actualmente, se recomienda la valoraci\u00f3n ultrasonogr\u00e1fica articular en pacientes con evidencia de autoinmunidad (positividad del ACPA) y artralgias de caracter\u00edsticas inflamatorias sin evidencia cl\u00ednica de sinovitis. Factores como presencia de erosi\u00f3n articular y mayor captaci\u00f3n de se\u00f1al PD se han asociado a mayor riesgo de progresi\u00f3n a AR. La detecci\u00f3n temprana en este subgrupo es crucial para prevenir la evoluci\u00f3n de AR y reducir la morbilidad ocasionada por la discapacidad f\u00edsica que esta genera (5).<\/p>\n

    La falta de gu\u00edas estandarizadas para el manejo de estos pacientes ha causado una gran variabilidad en su manejo cl\u00ednico, pero su identificaci\u00f3n y monitoreo es importante. Debe balancearse la relaci\u00f3n riesgo-beneficio de la intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica (5). En la actualidad, el reconocimiento y tratamiento temprano de AR ha mejorado significativamente su pron\u00f3stico; se ha dado \u00e9nfasis en la ventana de oportunidad y la estrategia \u201ctreat-to-target\u201d conforme progresa la enfermedad (5,8).<\/p>\n

    Evaluaci\u00f3n de la actividad de la enfermedad y seguimiento de la respuesta al tratamiento<\/strong><\/p>\n

    El US es valioso para el diagn\u00f3stico y la evaluaci\u00f3n de la actividad inflamatoria de la AR. A trav\u00e9s de este, se evidencia tanto el compromiso articular como su extensi\u00f3n y severidad. Su amplia disponibilidad tambi\u00e9n permite la comparaci\u00f3n de hallazgos ecogr\u00e1ficos a trav\u00e9s del tiempo (5).<\/p>\n

    Su papel en la valoraci\u00f3n de la eficacia del tratamiento m\u00e9dico y pron\u00f3stico ha sido un gran tema de discusi\u00f3n en las \u00faltimas d\u00e9cadas (4). Ha sido especialmente relevante en pacientes con enfermedad cr\u00f3nica con aparici\u00f3n de nueva sintomatolog\u00eda, pacientes con poca respuesta a tratamiento y pacientes quienes basalmente evidenciaban un compromiso subcl\u00ednico extenso. En este \u00faltimo caso, la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica aislada podr\u00eda subestimar el da\u00f1o articular inflamatorio (5).<\/p>\n

    Remisi\u00f3n cl\u00ednica <\/strong><\/p>\n

    La meta del tratamiento en AR es alcanzar la remisi\u00f3n, o en su defecto la actividad m\u00ednima inflamatoria; sin embargo, en los \u00faltimos a\u00f1os el concepto de remisi\u00f3n ha evolucionado (8). Tradicionalmente se define la remisi\u00f3n cl\u00ednica como la \u201causencia de signos o s\u00edntomas de la actividad inflamatoria de la enfermedad, as\u00ed como la abrogaci\u00f3n de signos de inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica\u201d (5,8). Los criterios de remisi\u00f3n booleana de la ACR\/EULAR (1. articulaciones dolorosas (NTJ)\u00a0 \u2264 1, articulaciones inflamadas (NSJ) \u2264 1, prote\u00edna C reactiva (PCR) \u2264 1 mg\/dl, valoraci\u00f3n de actividad an\u00e1loga (VAS) global\u00a0 \u2264 1 (escala de 0-10) o, 2. SDAI menor o igual a 2.6) junto con otras escalas (p.e., DAS28, SDAI, DAS28-CRP), han sido utilizadas para determinar el \u00edndice de actividad en AR. La DAS28 es la m\u00e1s utilizada en la actualidad y considera el NTJ, NSJ, la velocidad de eritrosedimentaci\u00f3n (VES) y VAS global; define la remisi\u00f3n cl\u00ednica con un \u00edndice menor o igual a 2.6 (8).<\/p>\n

    El US ha permitido evidenciar la presencia de sinovitis incluso en pacientes que cumplen criterios de remisi\u00f3n cl\u00ednica. Es una herramienta muy \u00fatil para evaluar la evoluci\u00f3n de la enfermedad en pacientes asintom\u00e1ticos y adecuar el tratamiento correspondientemente (4,5). Un porcentaje sustancial de los pacientes que cumplen criterios de remisi\u00f3n booleanos presentan progresi\u00f3n radiol\u00f3gica (8). Casi un 80% presenta hipertrofia sinovial en US convencional y hasta un 50% presenta captaci\u00f3n de se\u00f1al de PD, hallazgos asociados a progresi\u00f3n de deterioro articular y reactivaci\u00f3n de la enfermedad (8). Surge la pregunta de si deber\u00eda considerarse un \u00edndice menor o incorporar estudios de imagen para definir el concepto de remisi\u00f3n, debido a que estos permiten determinar niveles residuales de inflamaci\u00f3n (8).<\/p>\n

    El reconocimiento del compromiso subcl\u00ednico es especialmente importante en pacientes que no consiguen un adecuado estado funcional a pesar de encontrarse en remisi\u00f3n cl\u00ednica (5). M\u00faltiples estudios han evaluado el valor predictivo del US para prever la reactivaci\u00f3n de la enfermedad y progresi\u00f3n de erosi\u00f3n \u00f3sea, en especial la captaci\u00f3n de se\u00f1al PD (5). Las im\u00e1genes, a diferencia de escalas, no solo valoran la severidad de la enfermedad con respecto a la presencia o ausencia de hallazgos patol\u00f3gicos, sino, que tambi\u00e9n permiten la valoraci\u00f3n de reducci\u00f3n o aumento de estos a lo largo del tiempo (2). La evidencia apunta a la potencial redefinici\u00f3n de la remisi\u00f3n cl\u00ednica de AR integrando datos cl\u00ednicos, serol\u00f3gicos y estudios de imagen (8).<\/p>\n

    T\u00e9cnicas y Protocolos de Ultrasonido<\/strong><\/p>\n

    Se han propuesto varios \u00edndices para cuantificar los hallazgos ultrasonogr\u00e1ficos en AR. Se pueden dividir en simples, que solo toman en cuenta los hallazgos de US, o mixtos, que incluyen variables cl\u00ednicas y de laboratorio. En el caso de los simples los dos m\u00e1s aceptados son los propuestos por Naredo et al. y Backhouse et al., que toman en cuenta los datos obtenidos por US en escala de grises y PD de 12 y 7 articulaciones, respectivamente seg\u00fan autor, y representan los resultados en una escala semicuantitativa. En el caso de los mixtos destacan los propuestos por Damjanov et al., Salaffi et al. y de Agust\u00edn et al., donde la principal diferencia es que los dos primeros incluyen informaci\u00f3n brindada por el paciente, mientras que el tercero la omite intentando evitar variables subjetivas (4).<\/p>\n

    En t\u00e9rminos generales, los principales puntos anat\u00f3micos a examinar con el US se pueden clasificar seg\u00fan el momento de la enfermedad en que se encuentre el paciente. En los casos en los que se busca la\u00a0 detecci\u00f3n temprana de la AR y la documentaci\u00f3n de lesiones \u00f3seas erosivas, se ha propuesto evaluar las articulaciones metatarsofal\u00e1ngicas, excluyendo la primera en casos de comorbilidades que tambi\u00e9n puedan causar lesiones erosivas, as\u00ed como la segunda y la quinta metacarpofal\u00e1ngicas. En pacientes con enfermedad ya establecida, se recomienda evaluar las articulaciones de las mu\u00f1ecas, tobillos y el conjunto desde la segunda hasta la quinta metacarpofal\u00e1ngicas y metatarsofal\u00e1ngicas. Todo esto con la salvedad de utilizar el criterio cl\u00ednico para incluir otras articulaciones afectadas seg\u00fan se considere necesario (2).<\/p>\n

    Comparaci\u00f3n del US con otros estudios de imagen<\/strong><\/p>\n

    Las radiograf\u00edas se utilizan en AR para identificar da\u00f1os acumulativos como erosiones \u00f3seas, osteoporosis yuxtaarticular y estrechamiento del espacio articular, sin embargo, han quedado en desventaja frente a los dem\u00e1s estudios de imagen en ciertos aspectos. Por ejemplo, el US y la RM permiten una evaluaci\u00f3n m\u00e1s detallada de los tejidos blandos y las estructuras articulares, detectando cambios inflamatorios y erosiones \u00f3seas con mayor sensibilidad que las radiograf\u00edas, especialmente en las etapas tempranas de la AR, lo que explica el aumento en su uso en los \u00faltimos a\u00f1os (6). A la hora de compararlos la principal ventaja que ofrece el US con respecto a la RM es su accesibilidad, dado que existe evidencia que indica que su sensibilidad y especificidad son menores que la RM, especialmente en la detecci\u00f3n de sinovitis y tenosinovitis. A pesar de esto, la concordancia con los resultados obtenidos con RM es alta, principalmente en los resultados negativos o ausencia de hallazgos patol\u00f3gicos, por lo que se considera una alternativa viable como m\u00e9todo de imagen. Esto toma importancia teniendo en cuenta los avances tecnol\u00f3gicos en miras al futuro del US y como va evolucionando la informaci\u00f3n disponible en torno a su especificidad y sensibilidad en comparaci\u00f3n con la RM (9). En cuanto al TAC, aunque es superior en la detecci\u00f3n de erosiones \u00f3seas debido a su alta resoluci\u00f3n, su uso est\u00e1 limitado por la alta dosis de radiaci\u00f3n y por su menor capacidad para visualizar tejidos blandos (6).<\/p>\n

    Desaf\u00edos y Limitaciones <\/strong><\/p>\n

    Es ampliamente aceptado que la sensibilidad y especificidad del US es operador dependiente; y por ende existe una importante variabilidad interobservador e intraobservador en la valoraci\u00f3n de par\u00e1metros ecogr\u00e1ficos. A\u00f1adido a esto, la falta de un protocolo oficial de valoraci\u00f3n de AR dificulta la estandarizaci\u00f3n de los hallazgos de US en el diagn\u00f3stico y monitoreo de AR (5). La falta de disponibilidad de equipo, la variabilidad de par\u00e1metros de valoraci\u00f3n estandarizados y la inexperiencia inducen poca replicabilidad y representan un reto para la implementaci\u00f3n del US en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica rutinaria (4,5).<\/p>\n

    En la actualidad no se ha establecido el n\u00famero adecuado de articulaciones y tendones que requieren evaluaci\u00f3n ecogr\u00e1fica para cuantificar la actividad inflamatoria de AR con precisi\u00f3n. En estudios de investigaci\u00f3n, se han utilizado protocolos que abarcan la mayor\u00eda o todas las peque\u00f1as articulaciones de importancia, pero una valoraci\u00f3n tan extensa no es pr\u00e1ctica en la cl\u00ednica (5).<\/p>\n

    M\u00faltiples estudios se han dise\u00f1ado con el objetivo de dilucidar el beneficio del monitoreo ecogr\u00e1fico cercano en pacientes con AR en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, muchos de ellos han arrojado resultados conflictivos. El US tiene la capacidad de mejorar la precisi\u00f3n cl\u00ednica; sin embargo, su impacto en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica a largo plazo no es tan evidente. La modificaci\u00f3n de medidas terap\u00e9uticas guiadas por par\u00e1metros ecogr\u00e1ficos tambi\u00e9n ha sido controvertida. Estudios han evidenciado que pacientes con monitoreo ecogr\u00e1fico intensivo, son m\u00e1s propensos a modificaciones de su tratamiento m\u00e9dico (esteroides, DMARDs no biol\u00f3gicos) y adici\u00f3n de tratamiento biol\u00f3gico, sin que esto lograra demostrar mayores tasas de remisi\u00f3n cl\u00ednica o menor deterioro articular. Esto \u00faltimo, probablemente, en relaci\u00f3n con la sobreestimaci\u00f3n de la actividad de la enfermedad. El tratamiento de AR debe centrarse en la cl\u00ednica del paciente, ya que el papel del US es complementario (5).<\/p>\n

    Se requieren estudios longitudinales que logren determinar si el uso rutinario del US en la cl\u00ednica, influye en desenlaces cl\u00ednicos importantes como reducci\u00f3n de progresi\u00f3n radiol\u00f3gica a largo plazo y remisi\u00f3n cl\u00ednica, y su papel en la titulaci\u00f3n del tratamiento m\u00e9dico en AR (4,5).<\/p>\n

    Conclusiones <\/strong><\/p>\n

    La AR es una enfermedad cr\u00f3nica autoinmune cuya historia natural retrata un continuum de estadios. El US permite complementar la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica, visualizando cambios en la morfolog\u00eda, vascularidad articular y detectando actividad inflamatoria con mayor sensibilidad. Existe creciente evidencia sobre las ventajas del uso del US en los distintos estadios de AR: fase pre-cl\u00ednica, diagn\u00f3stico, monitoreo, seguimiento y remisi\u00f3n cl\u00ednica. Su utilidad es particularmente relevante en etapas tempranas de la enfermedad, en casos de enfermedad cr\u00f3nica con aparici\u00f3n de nueva sintomatolog\u00eda, pacientes con poca respuesta a tratamiento y pacientes quienes basalmente evidenciaban un compromiso subcl\u00ednico extenso. Es importante considerar que la precisi\u00f3n del US es operador dependiente, por lo que la variabilidad interobservador e intraobservador representa un reto. Asimismo, la falta de un protocolo oficial para la valoraci\u00f3n de AR dificulta su estandarizaci\u00f3n. A pesar de su sensibilidad, se requieren m\u00e1s estudios para establecer el beneficio del uso rutinario del US en la cl\u00ednica para titulaci\u00f3n de tratamiento m\u00e9dico, remisi\u00f3n cl\u00ednica y reducci\u00f3n de progresi\u00f3n radiol\u00f3gica a largo plazo.<\/p>\n

    Referencias Bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

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