{"id":77592,"date":"2024-07-25T10:28:26","date_gmt":"2024-07-25T08:28:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77592"},"modified":"2024-07-23T10:33:35","modified_gmt":"2024-07-23T08:33:35","slug":"neuroestimulacion-medular-en-el-tratamiento-de-la-angina-refractaria-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neuroestimulacion-medular-en-el-tratamiento-de-la-angina-refractaria-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Neuroestimulaci\u00f3n medular en el tratamiento de la angina refractaria: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Neuroestimulaci\u00f3n medular en el tratamiento de la angina refractaria: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 14; 466<\/p>\n

Spinal cord stimulation for treatment of refractory angina: a clinical case report<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 01\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 14; 466<\/p>\n

Autores: <\/strong>Alejandro Maestro Borbolla, Andrea Guti\u00e9rrez Camus, Pablo N\u00fa\u00f1ez Fern\u00e1ndez, Manuel de la Hera Madrazo.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual: <\/strong>Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

La angina refractaria es un problema de salud p\u00fablica que afecta a millones de personas en todo el mundo. Esta condici\u00f3n reduce la calidad de vida de los pacientes y eleva la cantidad de procedimientos intervencionistas y hospitalizaciones, lo que a su vez incrementa los costos sanitarios. Seg\u00fan la literatura cient\u00edfica, la neuroestimulaci\u00f3n medular es un procedimiento intervencionista seguro, que ha demostrado reducir el n\u00famero de episodios de angina diarios, as\u00ed como su intensidad, con la consecuente mejor\u00eda en la calidad de vida. En la actualidad no se sabe con certeza cuales son los mecanismos de acci\u00f3n por los que esta t\u00e9cnica resulta eficaz, aunque existen distintas hip\u00f3tesis basadas en estudios de baja calidad. Presentamos el caso de un hombre de 68 a\u00f1os al que se le implanta un neuroestimulador medular, presentando una clara disminuci\u00f3n del dolor anginoso tras cuatro semanas de seguimiento.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>neuroestimulaci\u00f3n, medular, angina, refractaria<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Refractory angina is a public health problem affecting millions of people worldwide. This condition reduces patients’ quality of life and increases the number of interventional procedures and hospitalizations, which in turn raises healthcare costs. According to scientific literature, spinal cord stimulation is a safe interventional procedure that has been shown to reduce the number of daily angina episodes, as well as their intensity, consequently improving quality of life. Currently, the exact mechanisms by which this technique is effective are not well understood, although there are various hypotheses based on low-quality studies. We report the case of a 68 years old man who had a spinal cord neurostimulator implanted, showing a clear decrease in anginal pain after four weeks of follow-up<\/em><\/p>\n

Keywords: <\/strong>spinal cord, stimulation, angina, refractory.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Seg\u00fan las gu\u00edas de la Sociedad Europea de Cardiolog\u00eda (ESC<\/em>, de sus siglas en ingl\u00e9s), la angina refractaria se describe como un dolor tor\u00e1cico cr\u00f3nico de tipo anginoso que persiste por un periodo prolongado (de 3 meses o m\u00e1s), acompa\u00f1ado de isquemia reversible y enfermedad coronaria obstructiva, a pesar de recibir un tratamiento m\u00e9dico adecuado, revascularizaci\u00f3n percut\u00e1nea y\/o cirug\u00eda. Tambi\u00e9n puede presentarse en pacientes con microangiopat\u00eda coronaria sin evidencia de enfermedad coronaria obstructiva. Algunos estudios estiman que esta condici\u00f3n afecta al 5-10% de los casos de angina estable, siendo diagnosticados entre 30.000-50.000 nuevos casos por a\u00f1o s\u00f3lo en Europa. Por tanto, la angina refractaria es un importante problema de salud p\u00fablica que afecta a millones de personas en el mundo, reduciendo su calidad de vida y aumentando las hospitalizaciones y los procedimientos de revascularizaci\u00f3n, lo que incrementa los costos de atenci\u00f3n m\u00e9dica. En cuanto al pron\u00f3stico, no hay estudios que demuestren que este dolor cr\u00f3nico y dif\u00edcil de controlar aumente la mortalidad.<\/p>\n

La primera intervenci\u00f3n basada en la neuromodulaci\u00f3n del dolor data del 1964, cuando Apthorp et al realizaron una simpatectom\u00eda tor\u00e1cica bilateral en 8 pacientes con angina refractaria, logrando una gran mejor\u00eda del dolor y mayor tolerancia al ejercicio. Sin embargo, no fue hasta 1967 cuando se implant\u00f3 por primera vez un neuroestimulador medular, siendo colocado en un paciente de 70 a\u00f1os con dolor cr\u00f3nico intratable en regi\u00f3n tor\u00e1cica y abdominal secundario a met\u00e1stasis derivadas de un c\u00e1ncer de pulm\u00f3n (Shealy et al). La neuromodulaci\u00f3n en s\u00ed consiste en la modificaci\u00f3n controlada de la actividad nerviosa de determinadas regiones del cuerpo a trav\u00e9s de est\u00edmulos derivados de sustancias qu\u00edmicas o estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica. Dentro de este concepto se incluyen las terapias conocidas como estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica nerviosa transcut\u00e1nea (TENS) y neuroestimulaci\u00f3n medular (SCS).<\/p>\n

La neuroestimulaci\u00f3n medular se ha postulado como una opci\u00f3n terap\u00e9utica efectiva y segura en estos pacientes. El neuroestimulador consiste en un dispositivo que se implanta a nivel epidural tor\u00e1cico alto (C7-T1) y que se conecta a un generador de impulsos implantable (IPG) localizado normalmente en abdomen o regi\u00f3n lumbar, proporcionando estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica al nivel de las neuronas aferentes del miocardio. Aunque se han propuesto diferentes mecanismos por los que resulta efectiva la estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica en el control del dolor, en la actualidad no hay estudios de calidad que demuestren estas teor\u00edas. Seg\u00fan dichas hip\u00f3tesis, la efectividad se basar\u00eda en un mecanismo de inhibici\u00f3n directa del dolor, asociado a una disminuci\u00f3n del tono simp\u00e1tico y cambios en la microcirculaci\u00f3n coronaria, consistentes en un aumento del flujo sangu\u00edneo transmural mioc\u00e1rdico y en la reducci\u00f3n de la demanda de ox\u00edgeno por parte de las c\u00e9lulas mioc\u00e1rdicas. Sin embargo, lo que s\u00ed demuestran los estudios es que la neuroestimulaci\u00f3n medular es un tratamiento eficaz que logra reducir el n\u00famero de episodios de angina, as\u00ed como su intensidad, disminuye el uso de nitratos de acci\u00f3n corta e incrementa sustancialmente la calidad de vida del paciente. Asimismo, existen factores que pueden influir en la probabilidad de \u00e9xito de la t\u00e9cnica, como la presencia de variaciones anat\u00f3micas de la m\u00e9dula espinal (ya sea por estenosis de canal o por escoliosis), la inexperiencia del cirujano o la incapacidad de mantener la posici\u00f3n en prono por parte del paciente durante el periodo de tiempo que dura la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

Seg\u00fan el grupo de trabajo sobre el tratamiento de la angina refractaria de la ESC, a d\u00eda de hoy no existe un protocolo universal para establecer qu\u00e9 pacientes se pueden beneficiar de este dispositivo. En general, se requiere que tengan un diagn\u00f3stico firme de angina refractaria emitido por un cardi\u00f3logo (o dos) experto en la materia, as\u00ed como una coronariograf\u00eda reciente (no m\u00e1s de doce meses de antig\u00fcedad). Este grupo propone, como m\u00e9todo de evaluaci\u00f3n de pacientes candidatos a dicha terapia, la realizaci\u00f3n de una prueba de esfuerzo sobre tapiz rodante con TENS, el cual inicia a estimular cuando aparece el episodio de angina. Si el dolor mejora tras el inicio del TENS, el paciente es candidato a la implantaci\u00f3n del neuroestimulador. En caso de duda, se puede dejar de forma ambulatoria durante dos semanas m\u00e1s, siendo no candidato si el paciente no refiere efecto alguno sobre el dolor. Tambi\u00e9n se puede valorar implantar directamente el electrodo de neuroestimulaci\u00f3n (precedido o no de experiencia con TENS) y conectarlo a un generador de impulsos externo con el objetivo de iniciar un periodo de prueba (generalmente alrededor de 14 d\u00edas) para valorar la eficacia de la terapia y, s\u00f3lo en casos de mejor\u00eda sintom\u00e1tica, volver a quir\u00f3fano para implantar de forma definitiva el IPG. En casos de rechazo del neuroestimulador pero experiencia positiva con la aplicaci\u00f3n de TENS, se puede valorar mantenerlo de manera cr\u00f3nica, aunque tiene una serie de inconvenientes: la posibilidad de despegue de los electrodos por transpiraci\u00f3n, la aparici\u00f3n de dermatitis de contacto, la dificultad para mantenerlo las 24 horas del d\u00eda o la imposibilidad de realizar deportes de agua.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Hombre de 68 a\u00f1os que acude a la Unidad del Dolor para el implante de un neuroestimulador medular dorsal por angina refractaria. Como antecedentes personales, destacar la presencia de una cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica cr\u00f3nica con enfermedad multivaso que precisa de cirug\u00eda de triple bypass coronario (arterias descendente anterior y obtusa marginal con mamarias internas; y descendente posterior con safena) y posteriormente de dos cateterismos por reestenosis de la arteria descendente anterior y estenosis de la circunfleja, con la implantaci\u00f3n de dos stents farmacoactivos. Tras agotar todas las posibilidades terap\u00e9uticas y persistir la angina con esfuerzos m\u00ednimos, se deriva a la Unidad del Dolor para valoraci\u00f3n. Se inicia terapia con TENS y se revalora al mes, refiriendo discreta mejor\u00eda en la intensidad del dolor, aunque sin disminuci\u00f3n del n\u00famero de episodios de angina. Por ello, se propone al paciente la implantaci\u00f3n de un neuroestimulador dorsal, el cual acepta. El procedimiento se realiza bajo anestesia local y sedaci\u00f3n con 3 mg de midazolam y 75 mcg de fentanilo, previa profilaxis antibi\u00f3tica con cefazolina 2 gr. Bajo control esc\u00f3pico se coloca punta de cable octapolar epidural a nivel C7-T1 sin grandes dificultades. Se realiza prueba de estimulaci\u00f3n con neuroestimulador externo para determinar si el \u00e1rea cubierta es la adecuada, y tras ello se conecta a un generador de impulsos externo. Tras presentar un periodo postoperatorio sin complicaciones, el paciente es dado de alta al domicilio.<\/p>\n

Tras dos semanas de prueba, el paciente vuelve a consulta para nueva valoraci\u00f3n. Refiere disminuci\u00f3n tanto del n\u00famero de episodios de angina como en la intensidad del dolor durante los mismos. Por tanto, se programa para implante definitivo del generador de impulsos para la siguiente semana, el cual transcurre sin incidencias. Al mes del implante definitivo, volvemos a citar al paciente para revisi\u00f3n. Mantiene su mejor\u00eda sintom\u00e1tica y refiere que su calidad de vida ha aumentado dado que puede realizar actividades que previamente le causaban dolor, como salir de paseo o realizar labores de jardiner\u00eda, por lo que se siente muy satisfecho con el resultado. Por tanto, consideramos que la terapia ha sido efectiva y se cita de nuevo para revisi\u00f3n en tres meses.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

En la actualidad existen numerosas publicaciones que avalan el uso de este tipo de terapia, siendo la mayor\u00eda de ellas de tipo observacional, dado que resulta complicado realizar ensayos cl\u00ednicos de calidad con grupo placebo. Esto es porque los pacientes sienten parestesias en el territorio estimulado cuando el neuroestimulador inicia su funci\u00f3n, por lo que resulta complicado \u201ccegar\u201d al paciente de cara al estudio. Toda esta literatura confirma los efectos beneficiosos de la neuroestimulaci\u00f3n medular a largo plazo, con un descenso en el n\u00famero de episodios de angina, menor uso de nitratos de acci\u00f3n corta, mayor tolerancia al ejercicio y mejor\u00eda generalizada en la calidad de vida.<\/p>\n

Los primeros en realizar un ensayo cl\u00ednico aleatorizado y controlado con placebo fueron Eddicks et al en 2007, en el que incluyeron a 12 pacientes a los que se les implant\u00f3 un SCS. Durante las 16 semanas que dur\u00f3 el estudio, se establecieron cuatro fases con diferentes patrones de estimulaci\u00f3n: 1) voltaje de salida convencional 3 veces al d\u00eda durante 2 horas; 2) voltaje de salida por debajo del l\u00edmite, definido como el 85% del m\u00ednimo voltaje necesario para generar parestesias, 3 veces al d\u00eda durante 2 horas; 3) voltaje convencional durante las 24 horas; 4) voltaje de salida de 0.1 voltios (placebo). El objetivo primario, consistente en la distancia total recorrida durante el test de marcha de 6 minutos, fue mejor en las fases 1, 2 y 3, as\u00ed como la reducci\u00f3n en el n\u00famero de episodios de angina y del uso de nitratos de acci\u00f3n corta. En 2011, Lanza et al publicaron un ensayo multic\u00e9ntrico aleatorizado con 25 pacientes (SCS-ITA trial<\/em>), a los que clasific\u00f3 en tres grupos: 1) estimulaci\u00f3n convencional continua (estimulaci\u00f3n parest\u00e9sica); 2) estimulaci\u00f3n del 80% del m\u00ednimo necesario para causar parestesia (estimulaci\u00f3n subliminal); 3) estimulaci\u00f3n con 0.1 milivoltios durante 1 hora al d\u00eda (falsa estimulaci\u00f3n o placebo). Tras tres meses de seguimiento, se detect\u00f3 una franca mejor\u00eda de los s\u00edntomas anginosos en el grupo de estimulaci\u00f3n parest\u00e9sica respecto al resto, sin lograr demostrar superioridad del grupo de estimulaci\u00f3n subliminal frente al placebo. M\u00e1s tarde en 2016, Eldabe et al publicaron el RASCAL trial<\/em>, un ensayo cl\u00ednico en el que se aleatorizaron 29 pacientes en dos grupos: implante de neuroestimulador o tratamiento convencional. Tras 42 meses de seguimiento, se describi\u00f3 una mejor\u00eda en la tolerancia al ejercicio y un incremento en la calidad de vida en el grupo de neuroestimulaci\u00f3n respecto al grupo de tratamiento convencional. Por otro lado, Zipes et al (2012) en su ensayo multic\u00e9ntrico y aleatorizado de 68 pacientes, notificaron unos resultados interesantes sobre el posible papel del efecto placebo. En este caso se establecieron dos grupos: alta estimulaci\u00f3n (estimulaci\u00f3n convencional de al menos 2 horas y 4 veces al d\u00eda) y baja estimulaci\u00f3n (estimulaci\u00f3n convencional una vez al d\u00eda durante un minuto) o placebo. Tras seis meses de seguimiento, se objetivo una reducci\u00f3n significativa en el n\u00famero de episodios de angina, aunque sin lograr demostrar diferencias entre los dos grupos. Estos resultados nos llevan a pensar en el posible papel que podr\u00eda jugar el efecto placebo y\/o el efecto de la estimulaci\u00f3n te\u00f3ricamente infraterap\u00e9utica en el control del dolor anginoso, que deber\u00eda ser valorado en futuros estudios con mayor tama\u00f1o muestral y de mejor calidad.<\/p>\n

Dado el escaso n\u00famero de pacientes incluidos en estos tres estudios, as\u00ed como los diferentes dise\u00f1os empleados, es dif\u00edcil extraer conclusiones al respecto, aunque en los tres se haya objetivado una mejor\u00eda de los s\u00edntomas anginosos tras el inicio de la neuroestimulaci\u00f3n. A pesar de las limitaciones en la literatura cient\u00edfica, existen dos revisiones sistem\u00e1ticas (Pan X et al, Imran et al) que a\u00fanan los resultados de las publicaciones existentes hasta el 2017, donde s\u00ed muestran una reducci\u00f3n significativa en el n\u00famero de episodios de angina diarios, as\u00ed como la disminuci\u00f3n del uso de nitratos de acci\u00f3n corta, y la mejor\u00eda del dolor en la escala EVA (Escala Visual Anal\u00f3gica), en la calidad de vida y en el grado de clasificaci\u00f3n de la CCS (Canadian Cardiovascular Society<\/em>). Por tanto, aunque existe literatura que apoye el empleo de la neuroestimulaci\u00f3n medular para el tratamiento de la angina refractaria, se necesitan m\u00e1s estudios con mejor dise\u00f1o, mayor tama\u00f1o muestral y mayor periodo de seguimiento que puedan aportar mayor evidencia sobre la efectividad de esta t\u00e9cnica<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La neuroestimulaci\u00f3n medular es una t\u00e9cnica eficaz en el tratamiento de la angina refractaria, logrando una reducci\u00f3n tanto en el n\u00famero de episodios de angina diarios como en la intensidad del dolor, incrementando la tolerancia al ejercicio y la consecuente calidad de vida de los pacientes.\u00a0<\/strong><\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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  10. Zipes DP, Svorkdal N, Berman D, Boortz-Marx R, Henry T, Lerman A, Ross E, Turner M, Irwin C. Spinal cord stimulation therapy for patients with refractory angina who are not candidates for revascularization. Neuromodulation. 2012 Nov-Dec;15(6):550-8; discussion 558-9.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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