{"id":77596,"date":"2024-07-26T08:56:22","date_gmt":"2024-07-26T06:56:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77596"},"modified":"2024-07-23T10:38:47","modified_gmt":"2024-07-23T08:38:47","slug":"complicaciones-del-lupus-eritematoso-sistemico-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/complicaciones-del-lupus-eritematoso-sistemico-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Complicaciones del Lupus Eritematoso Sist\u00e9mico: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Complicaciones del Lupus Eritematoso Sist\u00e9mico: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Elena Ca\u00f1adillas S\u00e1nchez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 14; 467<\/p>\n

Complications of Systemic Lupus Erythematosus: A Case Study<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 01\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 24\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 14 Segunda quincena de Julio de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 14; 467<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Elena Ca\u00f1adillas S\u00e1nchez<\/p>\n

Paula Ju\u00e1rez Mayor<\/p>\n

Alejandro Venegas Robles<\/p>\n

Andrea Mar\u00eda Palacios Garc\u00eda<\/p>\n

Clara Lanau Campo<\/p>\n

Elena Oliver Garc\u00eda<\/p>\n

Jimena Aramburu Llorente<\/p>\n

Centro de Trabajo actual<\/strong><\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza (Espa\u00f1a)<\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

Presentamos un caso de una joven de 18 a\u00f1os con lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES), manifestando artritis, citopenias, fiebre intermitente, afectaci\u00f3n cut\u00e1nea y alopecia. Se observa durante el transcurso de los a\u00f1os empeoramiento de proteinuria secundaria a una nefritis l\u00fapica de dif\u00edcil control, complicaci\u00f3n grave del LES. Tras varios tratamientos inmunosupresores y biol\u00f3gicos, incluyendo micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida, azatioprina y rituximab, la paciente experimenta efectos adversos y falta de respuesta. Finalmente, con belimumab, un inhibidor de IL-6, se logra una mejor\u00eda significativa en los s\u00edntomas y marcadores biol\u00f3gicos de la enfermedad. Durante el transcurso de la enfermedad podemos observar otras complicaciones derivadas de la propia enfermedad y de los tratamientos inmunosupresores como derrame pleural y neutropenia febril, as\u00ed como asociaci\u00f3n con otras enfermedades inflamatorias, como el SAPHO. Este caso subraya la complejidad del LES y la importancia de una evaluaci\u00f3n y tratamiento individualizado.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

lupus, nefritis, belimumab, pustulosis<\/p>\n

Abstract <\/strong><\/p>\n

We present a case of an 18-year-old female with systemic lupus erythematosus (SLE), presenting with arthritis, cytopenias, intermittent fever, cutaneous involvement, and alopecia. Over the years, worsening proteinuria secondary to difficult-to-control lupus nephritis, a severe complication of SLE, is observed. Following various immunosuppressive and biological treatments, including mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, azathioprine, and rituximab, the patient experiences adverse effects and lack of response. Finally, with belimumab, an IL-6 inhibitor, significant improvement in symptoms and biological markers of the disease is achieved. Throughout the course of the illness, other complications derived from the disease itself and from immunosuppressive treatments are observed, such as pleural effusion and febrile neutropenia, as well as association with other inflammatory diseases, such as SAPHO. This case underscores the complexity of SLE and the importance of individualized evaluation and treatment.<\/p>\n

Keywords <\/strong><\/p>\n

lupus, nephritis, belimumab, pustulosis<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/strong><\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan preservado las identidades de los pacientes. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El lupus eritematoso sist\u00e9mico (LES) es una enfermedad compleja que afecta diversos sistemas del cuerpo, caracterizada por la producci\u00f3n de autoanticuerpos y la activaci\u00f3n del sistema inmune a trav\u00e9s del complemento y la formaci\u00f3n de inmunocomplejos 1<\/sup>.<\/p>\n

Las complicaciones vinculadas al LES y su tratamiento incluyen infecciones, un problema frecuente y complejo que puede tener consecuencias graves para el paciente. Estas infecciones pueden manifestarse tanto al inicio como en etapas avanzadas de la enfermedad, siendo resultado de una combinaci\u00f3n de factores gen\u00e9ticos y adquiridos 2<\/sup>. La mayor\u00eda de las infecciones son causadas por microorganismos comunes, no obstante, tambi\u00e9n pueden ser secundarias a pat\u00f3genos oportunistas, propiciado por el tratamiento inmunosupresor 2<\/sup>.<\/p>\n

La nefritis l\u00fapica es la afectaci\u00f3n renal en contexto del LES y es la afectaci\u00f3n org\u00e1nica grave m\u00e1s frecuente, pudiendo afectar hasta al 60% de los pacientes durante el transcurso de la enfermedad 3<\/sup>. La frecuencia de la nefritis l\u00fapica es mayor en el sexo masculino, la edad pedi\u00e1trica y la etnia africana, hispana o asi\u00e1tica 3<\/sup>.<\/p>\n

CASO<\/strong><\/p>\n

Una joven de 18 a\u00f1os se presenta por primera vez en el servicio de reumatolog\u00eda aquejando artralgias y fiebre intermitente desde hace varias semanas. Durante la anamnesis, tambi\u00e9n menciona sensibilidad a la luz solar y p\u00e9rdida de cabello progresiva a lo largo de varios a\u00f1os. No presenta s\u00edntomas como s\u00edndrome de Raynaud, sequedad ocular ni bucal. An\u00e1lisis previos mostraron ocasionalmente leves niveles bajos de gl\u00f3bulos blancos y neutr\u00f3filos. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica, parece estar en buen estado general, sin adenopat\u00edas, y no se observan anomal\u00edas en la auscultaci\u00f3n cardiopulmonar ni en el abdomen. Sin embargo, se detecta artritis en las articulaciones metacarpofal\u00e1ngicas de la mano derecha y en la estiloides cubital de la mano izquierda.<\/p>\n

Los an\u00e1lisis de sangre revelan niveles de plaquetas ligeramente bajos (141,000) y resultados positivos para anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-dsDNA) en t\u00edtulos bajos (1\/320 y 1\/80, respectivamente). El factor reumatoide es negativo, al igual que los anticuerpos anti-Ro y anti-La. Los marcadores de inflamaci\u00f3n son normales y no hay evidencia de niveles bajos de complemento. Adem\u00e1s, se observa una leve elevaci\u00f3n de prote\u00ednas en el sedimento de la orina (0.25g\/L). Bas\u00e1ndose en estos hallazgos, se establece el diagn\u00f3stico de lupus eritematoso sist\u00e9mico y se inicia el tratamiento con hidroxicloroquina y prednisona.<\/p>\n

Durante las revisiones posteriores, se observ\u00f3 un leve aumento progresivo en la proteinuria, aunque no alcanz\u00f3 niveles superiores a 1 g\/L. Adem\u00e1s, en los an\u00e1lisis posteriores, se evidenci\u00f3 un empeoramiento en los niveles de complemento, con valores por debajo de lo normal, inicialmente afectando al C4 y posteriormente al C3.<\/p>\n

Con el transcurso del tiempo, la paciente comenz\u00f3 a experimentar episodios recurrentes de aftosis oral, lo que indica una actividad inflamatoria persistente. Adem\u00e1s, se registraron algunos episodios de vasculitis ungueal, que requirieron un ajuste en la dosis de prednisona, aumentando hasta alcanzar los 30 mg\/d\u00eda, con el objetivo de controlar adecuadamente la actividad de la enfermedad y prevenir posibles complicaciones.<\/p>\n

Durante una consulta de seguimiento, se detect\u00f3 la presencia de proteinuria en el sedimento urinario, alcanzando un nivel de 1 gramo por litro, lo que llev\u00f3 a la decisi\u00f3n de hospitalizar a la paciente para una evaluaci\u00f3n m\u00e1s detallada. Se procedi\u00f3 a realizar una biopsia renal, cuyo resultado revel\u00f3 la presencia de glomerulonefritis focal y segmentaria, siendo consistente con el subtipo III de la clasificaci\u00f3n de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) para la nefropat\u00eda l\u00fapica.<\/p>\n

Como parte del plan terap\u00e9utico, se inici\u00f3 tratamiento con azatioprina, en combinaci\u00f3n con hidroxicloroquina y prednisona. Sin embargo, a pesar de estos esfuerzos, no se observ\u00f3 una mejor\u00eda significativa en el estado cl\u00ednico de la paciente. Ante esta situaci\u00f3n, se opt\u00f3 por administrar micofenolato de mofetilo como alternativa terap\u00e9utica, pero lamentablemente, la paciente no toler\u00f3 este medicamento debido a efectos adversos, especialmente diarreas debidas a la hipoabsorci\u00f3n del f\u00e1rmaco.<\/p>\n

Dada la persistencia de la actividad de la enfermedad y la necesidad de un tratamiento m\u00e1s agresivo, se decidi\u00f3 cambiar al \u00e1cido micofen\u00f3lico. Sin embargo, incluso con este cambio, la paciente no respondi\u00f3 satisfactoriamente al tratamiento. Aunque la paciente expres\u00f3 su deseo de concebir en el futuro, se consider\u00f3 necesario implementar una terapia m\u00e1s potente, como la ciclofosfamida, dada la urgencia de controlar la enfermedad.<\/p>\n

Sin embargo, aproximadamente 10 d\u00edas despu\u00e9s de la primera infusi\u00f3n de ciclofosfamida, la paciente experiment\u00f3 fiebre y leucopenia con neutropenia, lo que llev\u00f3 a su ingreso hospitalario debido a una infecci\u00f3n del tracto urinario. Se inici\u00f3 tratamiento con antibi\u00f3ticos, espec\u00edficamente con ceftazidima, para abordar la infecci\u00f3n de manera efectiva.<\/p>\n

Despu\u00e9s de que el proceso infeccioso se resolviera y se normalizara el hemograma, se tom\u00f3 la decisi\u00f3n de interrumpir el tratamiento con ciclofosfamida y optar por iniciar terapia con rituximab. Esta \u00faltima se administr\u00f3 en dosis de 1 gramo cada 14 d\u00edas, con un total de dos dosis. La paciente toler\u00f3 bien este tratamiento y continu\u00f3 asistiendo a revisiones m\u00e9dicas peri\u00f3dicas.<\/p>\n

Sin embargo, aproximadamente seis meses despu\u00e9s de la \u00faltima infusi\u00f3n de rituximab, la paciente regres\u00f3 a urgencias con s\u00edntomas de c\u00f3lico renal. Adem\u00e1s, se detect\u00f3 la presencia de derrame pleural derecho, el cual se consider\u00f3 secundario a la actividad del lupus eritematoso sist\u00e9mico. Se brind\u00f3 tratamiento para aliviar el c\u00f3lico renal mediante analgesia, y para abordar el derrame pleural, se intensific\u00f3 el tratamiento farmacol\u00f3gico y se program\u00f3 una nueva serie de infusiones de rituximab.<\/p>\n

Aunque la paciente mostr\u00f3 una buena respuesta al tratamiento con rituximab, se decidi\u00f3 suspenderlo debido a su deseo de concebir. Posteriormente, durante el embarazo, la paciente no experiment\u00f3 complicaciones ni brotes de la enfermedad. Se mantuvo un control adecuado de la enfermedad mediante el uso de hidroxicloroquina y azatioprina.<\/p>\n

Despu\u00e9s de unos meses del parto, la paciente acudi\u00f3 a consulta debido a la presencia de pustulosis palmoplantar y un intenso dolor en la regi\u00f3n sacroil\u00edaca y de caderas. Durante este periodo, tambi\u00e9n se observ\u00f3 un empeoramiento en los niveles de proteinuria, los cuales alcanzaron los 0,24g en un per\u00edodo de 24 horas.<\/p>\n

Ante estos s\u00edntomas, se consideraron varias posibilidades en el diagn\u00f3stico diferencial. Se evalu\u00f3 la probabilidad de osteonecrosis de cadera, debido al historial previo de corticoterapia de la paciente, as\u00ed como la actividad del lupus eritematoso sist\u00e9mico. Adem\u00e1s, se consider\u00f3 la posibilidad de un s\u00edndrome SAPHO (Sinovitis, Acn\u00e9, Pustulosis, Hiperostosis y Oste\u00edtis). Para investigar estas posibilidades, se solicit\u00f3 una gammagraf\u00eda \u00f3sea, la cual revel\u00f3 la presencia de sacroile\u00edtis bilateral con predominio en el lado derecho. Este resultado permiti\u00f3 descartar la osteonecrosis de cadera como causa del dolor.<\/p>\n

Adem\u00e1s de la gammagraf\u00eda \u00f3sea, se llev\u00f3 a cabo una resonancia magn\u00e9tica de la regi\u00f3n sacroil\u00edaca. Este estudio confirm\u00f3 la presencia de sacroile\u00edtis derecha, evidenciando edema \u00f3seo, inflamaci\u00f3n en la inserci\u00f3n del m\u00fasculo gl\u00fateo y de la bursa de ileopsoas, as\u00ed como la presencia de l\u00edquido sinovial en la articulaci\u00f3n coxofemoral derecha. Estos hallazgos radiol\u00f3gicos respaldaron la hip\u00f3tesis de un proceso inflamatorio activo en las articulaciones sacroil\u00edacas y coxofemorales, lo cual podr\u00eda estar relacionado con el s\u00edndrome SAPHO teniendo en cuenta la pustulosis palmoplantar que presentaba.<\/p>\n

El tratamiento administrado para abordar el s\u00edndrome SAPHO reci\u00e9n diagnosticado, considerando la historia cl\u00ednica de lupus previa de la paciente, consisti\u00f3 en tocilizumab, un inhibidor de la interleucina-6 (IL-6). Despu\u00e9s de cinco infusiones intravenosas de tocilizumab sin observar mejor\u00eda cl\u00ednica, se tom\u00f3 la decisi\u00f3n de suspender este tratamiento e iniciar salazopyrina. Sin embargo, el uso de salazopyrina tuvo que ser interrumpido de inmediato debido a la aparici\u00f3n de un efecto adverso cut\u00e1neo generalizado.<\/p>\n

Ante esta situaci\u00f3n, se opt\u00f3 por iniciar un tratamiento con un inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF), a pesar de la presencia de lupus, y se seleccion\u00f3 etanercept como la mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica. Sin embargo, tras la introducci\u00f3n de etanercept, se observ\u00f3 un empeoramiento cl\u00ednico del lupus, manifestado por la recurrencia de aftas y alopecia difusa. Para abordar estos s\u00edntomas, se decidi\u00f3 aumentar la dosis de azatioprina y de hidroxicloroquina.<\/p>\n

A pesar de la exacerbaci\u00f3n de los s\u00edntomas lupus, se observ\u00f3 una notable mejor\u00eda en las artralgias con la terapia anti-TNF. Este cambio en la terapia farmacol\u00f3gica permiti\u00f3 controlar los s\u00edntomas articulares, aunque se requiri\u00f3 ajustar la dosis de otros medicamentos para abordar los efectos adversos asociados al nuevo tratamiento.<\/p>\n

Despu\u00e9s de cuatro a\u00f1os de tratamiento con etanercept y una adecuada gesti\u00f3n de los s\u00edntomas articulares, la paciente experiment\u00f3 un brote de actividad de la enfermedad del lupus, que se manifest\u00f3 con un SLEDAI de 12 puntos. Este brote inclu\u00eda poliartritis, aftosis oral recurrente y un exantema. En los an\u00e1lisis de sangre, se observ\u00f3 un aumento de la PCR a 2 mg\/L, un patr\u00f3n positivo de ANA a una diluci\u00f3n de 1\/640, y una hipocomplementemia. Dada la gravedad de la situaci\u00f3n, se interrumpi\u00f3 el tratamiento con etanercept y se inici\u00f3 una terapia con belimumab.<\/p>\n

El belimumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea la uni\u00f3n de la forma soluble de la prote\u00edna estimuladora de linfocitos B humanos a la c\u00e9lula B. Despu\u00e9s de un mes de tratamiento con belimumab, la paciente experiment\u00f3 una notable mejor\u00eda tanto en los s\u00edntomas cut\u00e1neos como en los articulares, y presentaba un buen estado general. Adem\u00e1s, los resultados de los an\u00e1lisis de sangre tambi\u00e9n mostraron mejor\u00eda, ya que la paciente ya no presentaba proteinuria ni elevaci\u00f3n de los reactantes de fase aguda. Se observ\u00f3 una mejora progresiva en los niveles de complemento, que eventualmente se normalizaron. Este cambio en la terapia farmacol\u00f3gica condujo a una mejor\u00eda significativa en la condici\u00f3n de la paciente y en los marcadores biol\u00f3gicos de la enfermedad.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El caso cl\u00ednico proporcionado ofrece una perspectiva detallada sobre el manejo complejo y multifac\u00e9tico del LES, destacando la importancia de un enfoque individualizado y la consideraci\u00f3n de las m\u00faltiples complicaciones asociadas con esta enfermedad autoinmune.<\/p>\n

Una de las principales \u00e1reas de discusi\u00f3n es la gesti\u00f3n de la nefritis l\u00fapica, una complicaci\u00f3n grave del LES que puede tener un impacto significativo en la morbilidad y la mortalidad de los pacientes. La paciente del caso mostr\u00f3 un empeoramiento progresivo de la proteinuria, lo que requiri\u00f3 una evaluaci\u00f3n exhaustiva y un tratamiento agresivo. La biopsia renal revel\u00f3 glomerulonefritis focal y segmentaria, un subtipo de nefropat\u00eda l\u00fapica que puede presentar desaf\u00edos particulares en t\u00e9rminos de manejo y pron\u00f3stico. Esta situaci\u00f3n subraya la importancia de una vigilancia estrecha y un tratamiento oportuno para prevenir el deterioro renal irreversible.<\/p>\n

Otro aspecto relevante es la selecci\u00f3n de terapias inmunosupresoras en pacientes con LES refractario. La paciente experiment\u00f3 una serie de complicaciones y efectos adversos con varios reg\u00edmenes de tratamiento, incluyendo micofenolato de mofetilo, ciclofosfamida y etanercept. Estos hallazgos resaltan los desaf\u00edos asociados con la gesti\u00f3n de la enfermedad, especialmente en casos de LES resistente al tratamiento convencional. La introducci\u00f3n de belimumab, un inhibidor de la interleucina-6 (IL-6), finalmente condujo a una mejor\u00eda significativa en los s\u00edntomas de la paciente y los marcadores biol\u00f3gicos de la enfermedad.<\/p>\n

Adem\u00e1s, el caso destaca la importancia de considerar las comorbilidades y los factores de riesgo adicionales al seleccionar el tratamiento para el LES. La paciente desarroll\u00f3 s\u00edntomas compatibles con el s\u00edndrome SAPHO (Sinovitis, Acn\u00e9, Pustulosis, Hiperostosis y Oste\u00edtis), que se caracteriza por una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica de las articulaciones y la piel. La gesti\u00f3n de esta otra enfermedad inflamatoria fue complicada por la presencia de lupus, puesto que el tratamiento biol\u00f3gico m\u00e1s indicado ser\u00eda un anti-TNF pero puede empeorar el LES, lo que limit\u00f3 las opciones de tratamiento disponibles y, una vez iniciada dicha terapia ante la ineficacia de las previas, un empeoramiento progresivo de la enfermedad l\u00fapica. Este escenario subraya la necesidad de un enfoque integral y multidisciplinario para el manejo del LES, que tenga en cuenta las diversas manifestaciones cl\u00ednicas y las interacciones potenciales entre las enfermedades concurrentes.<\/p>\n

En resumen, el caso cl\u00ednico proporcionado ofrece una visi\u00f3n detallada de los desaf\u00edos cl\u00ednicos y terap\u00e9uticos asociados con el manejo del LES y sus complicaciones. Destaca la importancia de una evaluaci\u00f3n exhaustiva, un tratamiento individualizado y una vigilancia estrecha para optimizar los resultados en pacientes con LES refractario. Adem\u00e1s, resalta el papel emergente de las terapias biol\u00f3gicas dirigidas, como belimumab, en el tratamiento de esta enfermedad autoinmune compleja. Sin embargo, se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n para comprender completamente el papel de estas terapias en el manejo a largo plazo del LES refractario y para identificar estrategias terap\u00e9uticas m\u00e1s efectivas y seguras para esta poblaci\u00f3n de pacientes.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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  3. Rojas-Rivera JE., Praga Terente M. Nefropat\u00eda L\u00fapica. Lupus Eritematoso Sist\u00e9mico.En: Lorenzo V., L\u00f3pez G\u00f3mez JM (Eds). Nefrolog\u00eda al d\u00eda. ISSN: 2659-2606. Disponible en: https:\/\/www.nefrologiaaldia.org\/589<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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