{"id":77678,"date":"2024-08-01T09:23:00","date_gmt":"2024-08-01T07:23:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77678"},"modified":"2024-07-28T09:44:26","modified_gmt":"2024-07-28T07:44:26","slug":"protocolo-de-manejo-de-reacciones-adversas-a-la-administracion-de-antiveneno-polivalente-en-accidentes-ofidicos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/protocolo-de-manejo-de-reacciones-adversas-a-la-administracion-de-antiveneno-polivalente-en-accidentes-ofidicos\/","title":{"rendered":"Protocolo de manejo de reacciones adversas a la administraci\u00f3n de antiveneno polivalente en accidentes of\u00eddicos"},"content":{"rendered":"

Protocolo de manejo de reacciones adversas a la administraci\u00f3n de antiveneno polivalente en accidentes of\u00eddicos<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Valeria Barzuna Fallas<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 494<\/p>\n

Protocol for the management of adverse reactions to the administration of polyvalent antivenom in ophidic accidents<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 10\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 29\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 494<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Valeria Barzuna Fallas1<\/sup>, Mar\u00eda del Mar Sanabria Murillo2<\/sup>, Paula Neily Younes3<\/sup>, Mauricio Gonz\u00e1lez Murillo4<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico general Universidad de Costa Rica. San Jos\u00e9, Costa Rica. (https:\/\/orcid.org\/0009-0005-3057-5715<\/a>)<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico general Universidad de Costa Rica. San Jos\u00e9, Costa Rica. (https:\/\/orcid.org\/0009-0008-8352-6185<\/a>)<\/u><\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico general Universidad de Costa Rica. San Jos\u00e9, Costa Rica. (https:\/\/orcid.org\/0000-0001-8524-5207<\/a>)<\/u><\/p>\n

4 <\/sup>M\u00e9dico general Universidad de Costa Rica. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0005-4391-7905<\/a><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El envenenamiento por mordedura de serpiente representa una problem\u00e1tica de salud p\u00fablica en la regi\u00f3n de Centroam\u00e9rica. El tratamiento para los accidentes of\u00eddicos es el antiveneno, que consiste en inmunoglobulinas equinas purificadas. En Costa Rica se producen dos antivenenos, el\u00a0 anticoral y el polivalente, ambos en el Instituto Clodomiro Picado (ICP). A pesar de ser el tratamiento establecido para los accidentes of\u00eddicos desde hace muchos a\u00f1os, existe una incidencia variable de reacciones adversas a la administraci\u00f3n del antiveneno. Las reacciones tempranas pueden ir desde manifestaciones cut\u00e1neas leves hasta reacciones anafil\u00e1cticas, mientras que las reacciones tard\u00edas (conocida como \u201cenfermedad del suero\u201d) suelen presentarse con afectaci\u00f3n del estado general. Ya que hay una incidencia importante de los accidentes of\u00eddicos en la regi\u00f3n, es imperativo conocer el protocolo a seguir cuando un paciente presenta una reacci\u00f3n adversa a la aplicaci\u00f3n del antiveneno. Existe controversia con respecto al tratamiento profil\u00e1ctico para prevenir las reacciones adversas al antiveneno, ya que no hay evidencia contundente acerca de su efectividad. En este art\u00edculo de revisi\u00f3n, se analiza la incidencia de reacciones adversas a los antivenenos producidos por el ICP y se documenta el protocolo a seguir cuando se presenta una reacci\u00f3n adversa a los mismos. Adem\u00e1s, se ahondar\u00e1 en la evidencia acerca de la eficacia del tratamiento profil\u00e1ctico con antihistam\u00ednicos, esteroides y epinefrina para la prevenci\u00f3n de reacciones adversas a los antivenenos.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> antiveneno, reacciones adversas, enfermedad del suero, hidrocortisona, antihistam\u00ednicos, epinefrina<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Snakebite envenoming represents an important public health concern in Central America. Treatment for snakebite envenoming is based on the administration of antivenom, which is purified equine immunoglobulins. Two antivenoms are produced in Costa Rica: anticoral and polyvalent. Both are produced by the Clodomiro Picado Institute (ICP). Even though it has been the established treatment for many years, there is a variable incidence of adverse reactions to the antivenom administration. Early adverse reactions can range anywhere from mild cutaneous symptoms to anaphylactic reactions, while late adverse reactions (also known as \u201cserum sickness\u201d) usually present with general malaise. Since there is an important incidence of snake bite envenoming in the region, it is imperative to know the protocol to be followed when a patient presents an adverse reaction to the antivenom. There is controversy regarding prophylactic treatment to prevent these adverse reactions, since there is not enough solid evidence regarding its effectiveness. In this article, the incidence of adverse reactions to the antivenoms produced by the ICP is analyzed, as well as the protocol to be followed in case of an adverse reaction to the antivenom. In addition, evidence regarding the effectiveness of prophylaxis with antihistaminic agents, steroids and epinephrine for the prevention of adverse reactions to antivenom is described.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>antivenom, adverse reactions, serum sickness, hydrocortisone, antihistamines, epinephrine<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Las mordeduras de serpientes son un problema de salud p\u00fablica en diversas regiones a nivel mundial, con importante mortalidad y morbilidad asociada. En Centroam\u00e9rica la problem\u00e1tica se da principalmente en zonas rurales, prevalentemente en j\u00f3venes agricultores. En la regi\u00f3n la mayor\u00eda de los envenenamientos ocurren por serpientes de la familia Viperidae y entre un 1-2% de los casos por serpientes coral, de la familia Elapidae (4). En Costa Rica se reportan alrededor de 500 casos al a\u00f1o de envenenamiento por mordedura de serpiente, ocurriendo la mayor\u00eda en \u00e9poca lluviosa, predominantemente en hombres y en zonas rurales. En el pa\u00eds se dan la mayor parte de los casos por mordeduras de la especie conocida como \u201cterciopelo\u201d (Bothrops asper), <\/em>que provoca inicialmente s\u00edntomas locales como dolor, edema, hemorragia y necrosis, pero que en casos severos pueden llegar a provocar alteraciones sist\u00e9micas como coagulopat\u00edas, insuficiencia renal y shock cardiog\u00e9nico. En el caso de los envenenamientos por las serpientes coral, que son mucho menos frecuentes, los pacientes se pueden presentar con s\u00edntomas neurot\u00f3xicos de par\u00e1lisis neuromuscular descendente, que en casos severos pueden llevar inclusive a par\u00e1lisis respiratoria (4,7). Estos pacientes inicialmente se presentan con ptosis palpebral, diplop\u00eda, oftalmoplejia, aunque tambi\u00e9n pueden presentar dolor local, parestesias, disfagia y salivaci\u00f3n (4,29).<\/p>\n

El tratamiento de los envenenamientos consiste en la administraci\u00f3n intravenosa de un antiveneno, que puede ser polivalente en el caso de mordeduras por vip\u00e9ridos, o anticoral en el caso de las serpientes coral. Tras la administraci\u00f3n del antiveneno diluido en soluci\u00f3n salina, es necesario monitorear al paciente para detectar posibles efectos adversos, ya sean tempranos o tard\u00edos. Los efectos adversos a los antivenenos var\u00edan en incidencia y en severidad dependiendo del producto utilizado, y pueden ser relacionados ya sea con la v\u00eda de administraci\u00f3n o con reacciones inmunomediadas en contra de estos.<\/p>\n

Las reacciones inmunomediadas realmente no han sido totalmente dilucidadas con respecto al mecanismo fisiopatol\u00f3gico que las produce, sin embargo, se apunta a que el rol del sistema inmunitario es clave. Entre estas reacciones se encuentran las reacciones tempranas y reacciones tard\u00edas. Las reacciones tempranas a su vez, se dividen en reacciones pirog\u00e9nicas y reacciones anafil\u00e1cticas. Por otro lado, un evento adverso derivado del uso de una v\u00eda de administraci\u00f3n alternativa (intramuscular) a la intravenosa para el antiveneno es el desarrollo de hematomas en el sitio de inyecci\u00f3n y reducci\u00f3n de la eficacia del tratamiento por esta v\u00eda (26,27,28). Para continuar disminuyendo la mortalidad y morbilidad asociadas a las mordeduras por serpientes es importante entender tanto el tratamiento de estas, como los posibles efectos adversos a los antivenenos y su manejo.<\/p>\n

Producci\u00f3n de antivenenos<\/strong><\/p>\n

Los antivenenos son inmunoglobulinas o fragmentos de inmunoglobulinas purificadas a partir del plasma de animales inmunizados con veneno de serpiente (1). Los m\u00e1s utilizados en Centroam\u00e9rica son el antiveneno polivalente y el anticoral, producidos por el Instituto Clodomiro Picado (ICP) desde 1970. Ambos son antivenenos equinos IgG.<\/p>\n

La producci\u00f3n de antivenenos comienza con la obtenci\u00f3n del veneno. Para esto, se recolectan serpientes de todo el pa\u00eds y se les realizan varias extracciones. Posteriormente, se congela, liofiliza y se almacena a -20o<\/sup>C. Este veneno liofilizado se mezcla con potenciadores de la respuesta inmune en una soluci\u00f3n salina est\u00e9ril y es inyectado en animales, en este caso caballos, para completar un esquema de inmunizaci\u00f3n de 3-4 meses. El veneno inyectado depende del tipo de antiveneno que se quiere producir: si se va a producir el antiveneno polivalente se inyecta una mezcla de veneno de Bothrops asper<\/em>, Lachesis stenophrys<\/em> y Crotalus simus<\/em>; si se va a producir antiveneno anticoral se inyecta veneno de Micrurus nigrocinctus<\/em>. Una vez que finaliza el esquema de inmunizaci\u00f3n, se miden los t\u00edtulos de anticuerpos neutralizantes en la sangre de caballo. Si\u00a0 son satisfactorios, se procede a realizar el proceso de sangr\u00eda, seguido de la\u00a0 purificaci\u00f3n de estos anticuerpos equinos (inmunoglobulina G). La purificaci\u00f3n puede hacerse por medio de procedimientos cromatogr\u00e1ficos o por precipitaci\u00f3n salina. En el ICP el m\u00e9todo utilizado es la precipitaci\u00f3n qu\u00edmica con \u00e1cido capr\u00edlico. El antiveneno resultante tiene una potencia neutralizante de 3 mg de veneno de B. asper<\/em> neutralizado por cada ml de antiveneno en el caso del antiveneno polivalente y de 0.5 mg de veneno de Micrurus nigrocinctus<\/em> neutralizado por cada ml de antiveneno en el caso del antiveneno anticoral. (2)<\/p>\n

Datos epidemiol\u00f3gicos recientes en Costa Rica<\/strong><\/p>\n

En el art\u00edculo publicado por Sasa y Segura-Cano (2020) se estudiaron los casos de mordedura de serpiente en Costa Rica entre el a\u00f1o 2012 y 2014 en seis hospitales regionales. Durante estos dos a\u00f1os se registraron 475 casos, de los cuales el 98.5% recibi\u00f3 antiveneno polivalente con un promedio de 10 a 15 frascos por aplicaci\u00f3n. De los 475 pacientes, 234 experimentaron alguna reacci\u00f3n adversa, es decir un 49%. Un 22.5%, o 111 pacientes, presentaron reacciones adversas tempranas y un 32.3%, o 160 pacientes, presentaron reacciones tard\u00edas (7).<\/p>\n

En los casos que presentaron reacciones adversas tempranas, el 82% de estos casos se presentaron dentro de las primeras 3 horas de aplicaci\u00f3n del antiveneno polivalente. Es posible dividir estas reacciones seg\u00fan el grado de severidad: 51 pacientes presentaron reacciones leves, principalmente manifestaciones cut\u00e1neas como urticaria y prurito, 38 pacientes presentaron reacciones moderadas, como edema periorbital, disnea y v\u00f3mitos, y finalmente 22 pacientes presentaron reacciones severas, incluyendo hipoxia e hipotensi\u00f3n (7).<\/p>\n

Metodolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

Este art\u00edculo de revisi\u00f3n se basa en an\u00e1lisis de informaci\u00f3n secundaria. Se utilizaron bases de datos y revistas reconocidas dentro del \u00e1mbito m\u00e9dico cient\u00edfico, tanto nacional como internacional, incluidas: The New England Journal of Medicine, Cochrane, Toxicon, Elsevier, Up to Date, ScienceDirect. En el proceso de b\u00fasqueda de informaci\u00f3n se utilizaron los siguientes conceptos clave para filtrar resultados de mayor inter\u00e9s: \u201cantiveneno polivalente\u201d, \u201cantiveneno anticoral\u201d, \u201cmordedura de serpiente\u201d, \u201creacciones adversas a antiveneno\u201d, tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol.<\/p>\n

Para el an\u00e1lisis de las reacciones adversas tempranas se analizaron \u00fanicamente las publicaciones que se refieren a los antivenenos del ICP. En el caso de reacciones adversas tard\u00edas, por existir muy pocos datos en la literatura relativos a los antivenenos del ICP, se incluyeron todas las referencias encontradas de reacciones tard\u00edas con otros antivenenos en el mundo. Adem\u00e1s de recopilar la informaci\u00f3n relacionada con la incidencia de las reacciones adversas, se analiz\u00f3 la informaci\u00f3n referente a la premedicaci\u00f3n para prevenir reacciones adversas y al tratamiento de estas reacciones.<\/p>\n

Resultados<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Reacciones adversas tempranas<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

    Se identificaron 4 ensayos cl\u00ednicos aleatorizados (ECAs) en los cuales se eval\u00faa la seguridad de diferentes antivenenos polivalentes elaborados por el Instituto Clodomiro Picado en el tratamiento de envenenamiento por serpientes. Estos antivenenos fueron producidos en el Instituto Clodomiro Picado a partir de la inmunizaci\u00f3n de caballos con una mezcla de venenos de B. asper, Crotalus simus<\/em> y Lachesis stenophrys<\/em>. De acuerdo con estos ECAs, 43 de 186 (23.1%) pacientes presentaron una reacci\u00f3n adversa temprana (RAT) en diferentes momentos dentro de las primeras dos horas despu\u00e9s del inicio de la infusi\u00f3n de antiveneno. La mayor\u00eda de estas RATs fueron leves (39 pacientes), lo que significa que solamente presentaron reacciones a nivel cut\u00e1neo (urticaria, flushing facial, rash generalizado), a nivel gastrointestinal (n\u00e1useas, v\u00f3mitos, c\u00f3licos), fiebre o escalofr\u00edos. La RAT m\u00e1s frecuente fue urticaria (10.1 %), seguido de n\u00e1useas (7.6%), c\u00f3licos (6.7%) y v\u00f3mitos (5.9%). Por otra parte, 4 pacientes (2.2%) presentaron una RAT moderada, definida por la presencia de hipotensi\u00f3n leve o edema angioneur\u00f3tico facial.\u00a0 Por \u00faltimo, la RAT severa se caracteriza por angioedema de la v\u00eda a\u00e9rea, shock, arresto cardiaco y broncoespasmos, pero afortunadamente no se registr\u00f3 ninguna reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica severa en ninguno de estos ECA.\u00a0 (Ver Tabla 1- Incidencia de reacciones adversas tempranas a antivenenos producidos en el Instituto Clodomiro Picado I y Tabla 2-\u00a0 Incidencia de reacciones adversas tempranas a antivenenos producidos en el Instituto Clodomiro Picado II en Anexos)<\/p>\n

      \n
    1. Reacciones adversas tard\u00edas (Enfermedad del suero)<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

      Por existir escasa informaci\u00f3n en la literatura encontrada con respecto a la incidencia de reacciones tard\u00edas (enfermedad del suero) cuando se emplean antivenenos del Instituto Clodomiro Picado, se ampli\u00f3 la b\u00fasqueda para cubrir, en general, el tema de las reacciones tard\u00edas por diversos tipos de antivenenos.<\/p>\n

      LoVecchio et al <\/em>realiz\u00f3 un estudio retrospectivo de 181 casos de pacientes tratados con antiveneno Wyeth polivalente (ACP), de los cuales 102 (56%) presentaron la enfermedad del suero. La duraci\u00f3n de la enfermedad del suero promedi\u00f3 6,1 d\u00edas (rango, 1-21 d\u00edas) y los pacientes, adem\u00e1s del rash inexplicable, asociaron fiebre no cuantificada (49%), artralgia (20%) y prurito (40%), seg\u00fan los resultados publicados por LoVecchio et al <\/em>(2003). Por otra parte, Sasa & Segura-Cano llevaron a cabo un estudio retrospectivo utilizando registros m\u00e9dicos de seis hospitales de Costa Rica para los a\u00f1os 2012-2013. Este fue el \u00fanico estudio en el que se reportaron reacciones adversas tard\u00edas tras la administraci\u00f3n de antiveneno polivalente producido en el Instituto Clodomiro Picado. Las reacciones adversas tard\u00edas se registraron en casi un tercio de todos los casos estudiados (32,3%). La mayor\u00eda de los pacientes (>40%) presentaron urticaria y prurito. \u00a0El tiempo transcurrido desde el tratamiento con el antiveneno hasta la aparici\u00f3n de reacciones adversas tard\u00edas vari\u00f3 entre 2 y 14 d\u00edas (media 7,01 d\u00edas). Adem\u00e1s, se analizaron varios reportes de casos, en los cuales describen los s\u00edntomas t\u00edpicos de la enfermedad del suero: rash, fiebre, prurito, artralgias y linfadenopat\u00eda. Por otra parte, Huang et al.<\/em>, Ko & Chung y Ryan et al.<\/em> reportaron los siguientes resultados de laboratorio:\u00a0 neutropenia o leucocitosis, trombocitopenia leve, eosinofilia, reactivos de fase aguda elevados como velocidad de eritrosedimentaci\u00f3n y prote\u00edna-C reactiva, niveles bajos de complemento C3 y C4. Por \u00faltimo, todos los autores concuerdan con el uso de corticoesteroides como la base del tratamiento de esta enfermedad. (Ver Tabla 3- Caracter\u00edsticas de la enfermedad del suero tras la administraci\u00f3n de diferentes antivenenos polivalentes en Anexos)<\/p>\n

        \n
      1. Manejo de reacciones adversas a antivenenos polivalentes<\/u><\/li>\n<\/ol>\n

        En todos los ECA realizados por Otero et al.<\/em>, las reacciones adversas a antivenenos polivalentes producidos en el Instituto Clodomiro Picado se trataron tal y como lo recomiendan Fan y Franca (1992). Lomonte (2012) describe un protocolo utilizado en los hospitales de Costa Rica muy similar al utilizado por Otero et al.<\/em> (1996, 1999, 2006, 2012), el cual consiste en la aplicaci\u00f3n de epinefrina, antihistam\u00ednicos y\/o corticosteroides. Ambos autores adem\u00e1s concuerdan que no es necesario realizar pruebas de sensibilidad cut\u00e1nea o conjuntival debido a que no tienen valor predictivo para el desarrollo de RATs a antivenenos. (Ver Tabla 4- Tratamiento de reacciones adversas a antivenenos polivalentes producidos en el Instituto Clodomiro Picado en Anexos)<\/p>\n

          \n
        1. Eficacia de tratamiento profil\u00e1ctico para evitar reacciones adversas al antiveneno <\/u><\/li>\n<\/ol>\n

          Se recopilaron datos de 4 ensayos cl\u00ednicos aleatorizados (ECAs) y un estudio cl\u00ednico observacional retrospectivo publicados entre 1999 y 2016. El ECA realizado por De Silva et al<\/em> cont\u00f3 con 1007 pacientes. Los esquemas de tratamiento profil\u00e1ctico inclu\u00edan 250 \u03bcg de epinefrina SC, 25 mg IV de prometazina o 200 mg IV de hidrocortisona, ya fuera solos o en conjunto. De estos, 754 pacientes (75%) presentaron reacciones adversas tempranas dentro de las primeras 48 hrs, el 90% siendo en la primera hora desde la administraci\u00f3n del antiveneno. Los pacientes que recibieron profilaxis con epinefrina subcut\u00e1nea presentaron una incidencia de reacciones adversas severas 43% y 38% menor que el grupo control en la primera hora y a las 48 horas, respectivamente.\u00a0 El ECA realizado por Premawarhena et al <\/em>const\u00f3 de 105 pacientes, de los cuales 56 recibieron 250 \u03bcg de epinefrina subcut\u00e1nea. \u00danicamente 6 pacientes del grupo tratado con epinefrina presentaron reacciones adversas tempranas (ninguno de ellos reacci\u00f3n severa) contra 21 pacientes del grupo placebo (de los cuales 4 fueron reacciones severas). El ECA realizado por Kularatne et al <\/em>se llev\u00f3 a cabo con 236 pacientes, de los cuales 116 recibieron un bolo de\u00a0 500 mg de hidrocortisona IV 2 horas previo a la administraci\u00f3n del antiveneno y 120 recibieron el mismo bolo de hidrocortisona pero inmediatamente antes de la administraci\u00f3n del antiveneno. Ninguna de las dos aplicaciones demostr\u00f3 una disminuci\u00f3n en la incidencia de reacciones adversas tempranas. El ECA realizado por Fan et al <\/em>se llev\u00f3 a cabo con 101 pacientes, de los cuales 49 recibieron 25 mg de prometazina IM 15-20 minutos previo a la administraci\u00f3n del antiveneno. De estos, 12 pacientes, es decir un 24%, experimentaron reacciones adversas tempranas comparado con 13 pacientes (25%) del grupo placebo. (Ver Tabla 5- Eficacia del tratamiento profil\u00e1ctico para evitar reacciones adversas del antiveneno en Anexos)<\/p>\n

          Discusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

          Reacciones adversas tempranas <\/u><\/p>\n

          Las reacciones adversas tempranas por la administraci\u00f3n de antiveneno suceden en las primeras 24 horas posteriores a su aplicaci\u00f3n intravenosa. Existe una alta variabilidad en cuanto a su incidencia, a pesar de que la mayor\u00eda de antivenenos producen reacciones tempranas en aproximadamente 20% de los pacientes, dependiendo del producto la incidencia puede variar desde un 3% a un 88% (1). Lo anteriormente expuesto refleja la heterogeneidad que existe en cuanto al perfil de seguridad de cada antiveneno y depende del m\u00e9todo de purificaci\u00f3n, la carga total de prote\u00ednas extra\u00f1as y la composici\u00f3n del mismo. De acuerdo a su patogenia, las reacciones adversas pueden dividirse en reacciones pir\u00f3genas o anafil\u00e1cticas. (30).<\/p>\n

          Las reacciones pir\u00f3genas involucran la participaci\u00f3n de endotoxinas bacterianas o como lo indica su nombre, cualquier sustancia capaz de inducir fiebre. El cuadro cl\u00ednico se caracteriza por un aumento de la temperatura corporal, mialgias, escalofr\u00edos, cefalea, n\u00e1useas, taquicardia, vasodilataci\u00f3n e hipotensi\u00f3n consecuente (1). Las reacciones pir\u00f3genas ocurren durante la primera hora posterior a la administraci\u00f3n de un antiveneno que haya sido contaminado con sustancias pir\u00f3genas. Por lo cual, cabe resaltar que la implementaci\u00f3n de Buenas Pr\u00e1cticas de Manufactura en la producci\u00f3n del antiveneno posee un impacto directo en la calidad del producto, al evitar su contaminaci\u00f3n con productos microbianos (1).<\/p>\n

          Los pir\u00f3genos m\u00e1s com\u00fanmente encontrados en productos farmac\u00e9uticos de origen biol\u00f3gico son los lipopolisac\u00e1ridos bacterianos (LPS), estos son componentes de la membrana celular externa de las bacterias Gram-negativas. Est\u00e1n formadas por un l\u00edpido hidrof\u00f3bico A, el cual es responsable de la actividad biol\u00f3gica de los LPS, un oligosac\u00e1rido de n\u00facleo hidrof\u00edlico y un ant\u00edgeno O el cual otorga las propiedades antig\u00e9nicas de la mol\u00e9cula (1). Al llevarse a cabo el proceso de replicaci\u00f3n y muerte de las bacterias, se liberan endotoxinas que son complejos macromoleculares que contienen los LPS, prote\u00ednas y fosfol\u00edpidos (1).<\/p>\n

          La reacci\u00f3n pir\u00f3gena inducida por endotoxinas inicia cuando la prote\u00edna de uni\u00f3n a LPS (LBP) s\u00e9rica se une y transfiere agregados de LPS desde las micelas de endotoxinas al grupo de ant\u00edgeno de diferenciaci\u00f3n 14 (CD14). Este proceso desencadena la producci\u00f3n por parte de monocitos y macr\u00f3fagos de citocinas, entre ellas: IL-1B, IL-6, IFN-y and TNF-a y cada una de estas citocinas contribuye a generar una respuesta distinta (1). En el caso de IL-IB esta puede aumentar la s\u00edntesis de prostaglandina E2 (PGE2), la cual difunde por la barrera hematoencef\u00e1lica y estimula neuronas sensibles al calor en la regi\u00f3n pre\u00f3ptica del hipot\u00e1lamo anterior, esto produce el aumento en el punto de ajuste del equilibrio t\u00e9rmico corporal, resultando en la reacci\u00f3n pir\u00f3gena (1).<\/p>\n

          Dentro de las reacciones adversas tempranas tambi\u00e9n se encuentran las reacciones anafil\u00e1cticas, que a la vez se dividen seg\u00fan su mecanismo patog\u00e9nico en aquellas mediadas por IgE, y aquellas que no son mediadas por IgE. En ambos casos las manifestaciones cl\u00ednicas pueden incluir fiebre, prurito, urticaria, taquicardia, hipotensi\u00f3n, s\u00edntomas gastrointestinales, broncoespasmo, angioedema, shock, e incluso pueden llegar a matar al paciente. (1, 4)<\/p>\n

          Las reacciones mediadas por IgE son un tipo de reacci\u00f3n de hipersensibilidad inmediata que se produce de manera poco frecuente en pacientes que han sido previamente expuestos a inmunoglobulinas de origen animal y produjeron anticuerpos IgE en contra de alguno de sus componentes. Se propone que este tipo de reacci\u00f3n temprana induce la degranulaci\u00f3n de bas\u00f3filos y mastocitos, liberando compuestos como histamina, prostaglandinas y leucotrienos. (5) Al ser liberados estos compuestos, se induce vasodilataci\u00f3n, aumento de la permeabilidad vascular, contracci\u00f3n de m\u00fasculo liso bronquial y visceral, aumento de funci\u00f3n glandular e inflamaci\u00f3n local. (5,6) Esta reacci\u00f3n puede llegar a provocar shock anafil\u00e1ctico, una reacci\u00f3n adversa severa y mortal caracterizada por edema e hipotensi\u00f3n secundaria a la vasodilataci\u00f3n. Sin embargo, en el estudio por Sosa et al.<\/em> se evidenci\u00f3 que 17 pacientes que ya hab\u00edan recibido antiveneno en ocasiones anteriores no presentaron una mayor frecuencia de reacciones que la poblaci\u00f3n que no hab\u00eda sido expuesta al antiveneno previamente, sugiriendo que la mayor\u00eda de las reacciones adversas tempranas no est\u00e1 mediada por IgE. (7)<\/p>\n

          La mayor\u00eda de las reacciones adversas tempranas no son mediadas por IgE y, aunque su mecanismo exacto sigue siendo desconocido, para explicarlas se propone la actividad anticomplementaria del antiveneno y la presencia de anticuerpos heter\u00f3filos en el antiveneno (1,6). Se ha sugerido que factores tales como la composici\u00f3n del antiveneno, la presencia de prote\u00ednas contaminantes y otros agregados pueden influenciar en la activaci\u00f3n de este sistema. A trav\u00e9s de la activaci\u00f3n de la v\u00eda cl\u00e1sica del sistema de complemento, por medio de agregados de inmunoglobulinas, se generan las anafilotoxinas C3a, C4a y C5a que inducen quimiotaxis, activaci\u00f3n de neutr\u00f3filos, y degranulaci\u00f3n de bas\u00f3filos y mastocitos provocando una reacci\u00f3n de tipo hipersensibilidad inmediata. La presencia de anticuerpos heter\u00f3filos en el antiveneno contra c\u00e9lulas humanas tambi\u00e9n contribuye a la generaci\u00f3n de las anafilotoxinas. (5)<\/p>\n

          Reacciones adversas tard\u00edas (\u201cenfermedad del suero\u201d)<\/u><\/p>\n

          Las reacciones adversas tard\u00edas desencadenadas por el uso de antiveneno se conocen como la \u201cenfermedad del suero\u201d. Como su nombre lo indica, son reacciones que se presentan varios d\u00edas despu\u00e9s de la aplicaci\u00f3n del antiveneno por lo que es muy poco frecuente que los pacientes regresen al centro m\u00e9dico a consultar por la aparici\u00f3n de estos s\u00edntomas o incluso en ocasiones no relacionan la sintomatolog\u00eda con la aplicaci\u00f3n del antiveneno. Adem\u00e1s, no se les suele dar un seguimiento a los pacientes los d\u00edas posteriores a su aplicaci\u00f3n. Estos factores dificultan enormemente la documentaci\u00f3n de los casos de reacciones adversas tard\u00edas, por lo que su incidencia real es desconocida. Debido a esto, en este art\u00edculo se hizo una revisi\u00f3n m\u00e1s generalizada tomando en cuenta reacciones tard\u00edas a otros antivenenos adem\u00e1s del polivalente producido en el Instituto Clodomiro Picado. Seg\u00fan los estudios analizados, la incidencia ronda el 30-60%. (1, 3, 4, 7, 20)<\/p>\n

          La fisiopatolog\u00eda de estas reacciones no es del todo conocida. Se sabe que el sistema inmune reconoce los ant\u00edgenos equinos heter\u00f3logos como sustancias extra\u00f1as y monta una respuesta mediada por IgG contra estos ant\u00edgenos, que resulta en la formaci\u00f3n de complejos ant\u00edgeno-anticuerpo, lo que se conoce como una reacci\u00f3n de hipersensibilidad tipo III. Estos complejos inmunes son los responsables de activar a neutr\u00f3filos y a la v\u00eda del complemento para desencadenar las manifestaciones que observamos en la enfermedad del suero. C\u00f3mo los complejos activan estas dos v\u00edas no est\u00e1 completamente claro.\u00a0 (1, 3, 7)<\/p>\n

          Las manifestaciones cl\u00ednicas se presentan generalmente de 5 a 15 d\u00edas posterior a la aplicaci\u00f3n del antiveneno, como fue evidenciado por los estudios reportados en la tabla 3, con una media de 6-7 d\u00edas post-aplicaci\u00f3n del antiveneno. Entre las manifestaciones m\u00e1s frecuentes se pueden observar mialgias, artralgias, fiebre, linfadenopat\u00edas y erupciones cut\u00e1neas con o sin prurito. Con respecto a datos de laboratorio, estos pacientes suelen presentar reactantes de fase aguda elevados como la VES o la prote\u00edna C reactiva, leucocitosis que puede o no estar acompa\u00f1ada de eosinofilia y una disminuci\u00f3n en los niveles s\u00e9ricos de componentes del complemento (principalmente C3 y C4). A nivel renal, es frecuente que presenten hematuria y\/o proteinuria. (1, 3, 7, 20, 21, 23)<\/p>\n

          \u00a0Se ha sugerido en m\u00faltiples publicaciones que la incidencia aumenta con la cantidad de prote\u00edna heter\u00f3loga administrada, por lo que la dosis del antiveneno puede determinar la probabilidad de desarrollar una reacci\u00f3n tard\u00eda: entre m\u00e1s viales de antivenenos se utilizaron mayor la incidencia de esta enfermedad. Los hallazgos del estudio de Sosa et al <\/em>apoyan esta hip\u00f3tesis, ya que los pacientes que presentaron la enfermedad del suero recibieron m\u00e1s de 100 ml de antiveneno. Los resultados del estudio de LoVecchio et al <\/em>tambi\u00e9n apoyan la hip\u00f3tesis, ya que de los pacientes que necesitaron menos de 20 viales solo el 34% present\u00f3 la enfermedad, a diferencia de los pacientes que utilizaron 40 o m\u00e1s viales que el 100% la present\u00f3. (3, 7, 20)<\/p>\n

          Manejo de reacciones adversas al antiveneno polivalente\u00a0 <\/u><\/p>\n

          Existe mucha controversia con respecto a la efectividad de los tratamientos profil\u00e1cticos para evitar reacciones adversas al antiveneno y si se deber\u00eda aplicar rutinariamente. En el estudio realizado por Sasa y Segura-Cano (2020)\u00a0 todos los hospitales costarricenses incluidos en dicho estudio\u00a0 emplearon el mismo protocolo con respecto a tratamiento profil\u00e1ctico para evitar reacciones adversas al antiveneno: aplicaci\u00f3n de antihistam\u00ednicos. Sin embargo, m\u00faltiples estudios han documentado que la evidencia que apoya el uso de antihistam\u00ednicos y corticosteroides como tratamiento profil\u00e1ctico es insuficiente, por lo que su aplicaci\u00f3n rutinaria no es globalmente recomendada. Por otro lado, s\u00ed se ha comprobado que la administraci\u00f3n de epinefrina subcut\u00e1nea previene el desarrollo de reacciones adversas tempranas. Se recomienda su aplicaci\u00f3n en casos en los que el uso del antiveneno se asocia a una alta incidencia de reacciones al\u00e9rgicas o cuando los recursos para tratar una eventual reacci\u00f3n adversa son limitados.\u00a0 (3, 7)<\/p>\n

          La mayor\u00eda de las reacciones adversas tempranas que ocurren cuando se aplican antivenenos del Instituto Clodomiro Picado suelen ser leves, siendo las manifestaciones cl\u00ednicas cut\u00e1neas como urticaria y prurito las m\u00e1s frecuentes. En caso de una reacci\u00f3n adversa temprana leve, con manifestaciones principalmente cut\u00e1neas, el protocolo a seguir es el siguiente: se debe suspender temporalmente la aplicaci\u00f3n del antiveneno, brindarle al paciente un tratamiento de antihistam\u00ednicos, como clorfenhidramina maleato o difenhidramina, y un corticoesteroide como hidrocortisona por v\u00eda intravenosa.\u00a0 Posteriormente, cuando la reacci\u00f3n haya sido controlada, se reanuda la aplicaci\u00f3n del antiveneno. (7) Existen diferentes recomendaciones en cuanto a la dosis y v\u00eda de administraci\u00f3n de estos pero por lo general se utiliza un esquema como el expuesto en la Tabla 4<\/u><\/strong>. (4,16) En caso de haber manifestaciones sist\u00e9micas o una reacci\u00f3n severa, se recomienda la administraci\u00f3n de epinefrina 1:1000 por v\u00eda subcut\u00e1nea o intravenosa, dependiendo de la severidad de la reacci\u00f3n. Se deben tomar en cuenta tambi\u00e9n otras medidas no farmacol\u00f3gicas dependiendo de las manifestaciones cl\u00ednicas de cada paciente, como en el caso de reacciones moderadas o severas se debe considerar la necesidad de reanimaci\u00f3n con fluidos y el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea. (3)<\/p>\n

          En el caso espec\u00edfico de las reacciones pir\u00f3genas, el enfoque principal se dirige a la disminuci\u00f3n de la fiebre por medio de medidas f\u00edsicas y con el uso de antipir\u00e9ticos, como lo es el paracetamol. En caso de una reacci\u00f3n severa que se presente con hipotensi\u00f3n, se puede llegar a requerir la administraci\u00f3n de l\u00edquidos intravenosos y epinefrina.<\/p>\n

          Eficacia de tratamiento profil\u00e1ctico para evitar reacciones adversas del antiveneno<\/u><\/p>\n

          Seg\u00fan los resultados de los estudios analizados en la Tabla 5<\/u><\/strong>, la profilaxis pre infusi\u00f3n de antiveneno es eficaz de forma dependiente al f\u00e1rmaco que se est\u00e9 administrando para dicho fin. Se observa que de forma general, la profilaxis con aquellos medicamentos del tipo antihistam\u00ednico, como la prometazina, previo a la infusi\u00f3n de antiveneno, no ha logrado demostrar, en m\u00faltiples estudios, una verdadera eficacia en la prevenci\u00f3n de la aparici\u00f3n de reacciones adversas tempranas ni tard\u00edas. De igual manera, el uso de glucocorticoides ex\u00f3genos como hidrocortisona con fines profil\u00e1cticos, tanto previo a la aplicaci\u00f3n del antiveneno como administrada de forma concomitante, no ha logrado demostrar una verdadera eficacia en la prevenci\u00f3n de reacciones adversas.<\/p>\n

          \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Por otro lado, la \u00fanica medida profil\u00e1ctica farmacol\u00f3gica que s\u00ed ha logrado demostrar una disminuci\u00f3n en la incidencia de reacciones adversas relacionadas al uso de antivenenos ha sido la administraci\u00f3n de epinefrina de forma subcut\u00e1nea previo a la infusi\u00f3n del ant\u00eddoto. Se ha visto que esta podr\u00eda disminuir hasta en un 48% las reacciones adversas tempranas presentes en la primera hora posterior a la administraci\u00f3n del antiveneno.<\/p>\n

          Conclusiones<\/strong><\/p>\n

          Las altas tasas de incidencia de reacciones adversas posterior a la administraci\u00f3n de algunos antivenenos ejemplifican la importancia de implementar un control de calidad estricto en la manufactura y producci\u00f3n del antiveneno, dado que la contaminaci\u00f3n del producto posee implicaciones directas sobre la salud de los pacientes. Al no ser este un proceso infalible, toma especial importancia la observaci\u00f3n cuidadosa del paciente tras la administraci\u00f3n del antiveneno, ya que la mayor\u00eda de las reacciones pueden ocurrir tempranamente y de forma leve por lo cual podr\u00edan pasar desapercibidas. Adicionalmente, al no darse un seguimiento a los pacientes en los d\u00edas siguientes de la aplicaci\u00f3n, se facilita que estos efectos adversos no sean documentados y se desconozca su incidencia real, especialmente en lo que se refiere a la enfermedad del suero. Actualmente la administraci\u00f3n de epinefrina es la \u00fanica medida profil\u00e1ctica que ha demostrado una disminuci\u00f3n en la incidencia de las reacciones adversas, aunque no se recomienda como rutina en el caso de los antivenenos de Costa Rica, por inducir estas reacciones leves f\u00e1cilmente manejables.<\/p>\n

          Referencias:<\/strong><\/p>\n

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            Anexos<\/strong><\/p>\n

            Tabla 1. Incidencia de reacciones adversas tempranas a antivenenos producidos en el Instituto Clodomiro Picado I<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
            ECA<\/td>\nOtero et al. (1996)<\/td>\nOtero et al. (1999)<\/td>\nOtero et al. (2006)<\/td>\nOtero et al. (2012)<\/td>\nTotal<\/td>\n<\/tr>\n
            Antivenenos<\/td>\nPolivalente<\/td>\nPolivalente<\/td>\nPolivalentes<\/td>\nPolivalentes<\/td>\n<\/tr>\n
            No\u00a0 <\/sup>Pacientes<\/td>\n19<\/td>\n28<\/td>\n67<\/td>\n72<\/td>\n186<\/td>\n<\/tr>\n
            RAT<\/td>\n5<\/td>\n7<\/td>\n13<\/td>\n18<\/td>\n43 (23.1%)<\/td>\n<\/tr>\n
            Leve<\/td>\n3<\/td>\n6<\/td>\n13<\/td>\n17<\/td>\n39 (21.0%)<\/td>\n<\/tr>\n
            Moderada<\/td>\n2<\/td>\n1<\/td>\n0<\/td>\n1<\/td>\n4 (2.2%)<\/td>\n<\/tr>\n
            Severa<\/td>\n0<\/td>\n0<\/td>\n0<\/td>\n0<\/td>\n0 (0.0%)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

            ECA: ensayo cl\u00ednico aleatorizado RAT: reacci\u00f3n adversa temprana<\/p>\n

            Tabla 2. Incidencia de reacciones adversas tempranas a antivenenos producidos en el Instituto Clodomiro Picado II<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
            ECA<\/td>\nOtero et al. (1996)<\/td>\nOtero et al. (1999)<\/td>\nOtero et al. (2012)<\/td>\nTotal<\/td>\n<\/tr>\n
            Antiveneno<\/td>\nPolivalente<\/td>\nPolivalente<\/td>\nPolivalente F(ab\u2019)2<\/td>\nPolivalente IgG<\/td>\n<\/tr>\n
            No\u00a0 <\/sup>Pacientes<\/td>\n19<\/td>\n28<\/td>\n38<\/td>\n34<\/td>\n119<\/td>\n<\/tr>\n
            RAT a<\/sup><\/td>\n5<\/td>\n7<\/td>\n11<\/td>\n7<\/td>\n30 (25.2%)<\/td>\n<\/tr>\n
            Urticaria<\/td>\n2<\/td>\n2<\/td>\n5<\/td>\n3<\/td>\n12 (10.1%)<\/td>\n<\/tr>\n
            Flushing facial<\/td>\n0<\/td>\n0<\/td>\n3<\/td>\n0<\/td>\n3 (2.5%)<\/td>\n<\/tr>\n
            Rash generalizado<\/td>\n0<\/td>\n1<\/td>\n3<\/td>\n2<\/td>\n6 (5.0%)<\/td>\n<\/tr>\n
            Fiebre<\/td>\n2<\/td>\n1<\/td>\n1<\/td>\n1<\/td>\n5 (4.2%)<\/td>\n<\/tr>\n
            Escalofr\u00edos<\/td>\n1<\/td>\n1<\/td>\n1<\/td>\n1<\/td>\n4 (3.4%)<\/td>\n<\/tr>\n
            N\u00e1useas<\/td>\n2<\/td>\n1<\/td>\n4<\/td>\n2<\/td>\n9 (7.6%)<\/td>\n<\/tr>\n
            V\u00f3mitos<\/td>\n0<\/td>\n1<\/td>\n4<\/td>\n2<\/td>\n7 (5.9%)<\/td>\n<\/tr>\n
            C\u00f3lico<\/td>\n1<\/td>\n4<\/td>\n2<\/td>\n1<\/td>\n8 (6.7%)<\/td>\n<\/tr>\n
            Hipotensi\u00f3n leve<\/td>\n2<\/td>\n0<\/td>\n–<\/td>\n–<\/td>\n2 (1.7%)<\/td>\n<\/tr>\n
            Edema facial angioneur\u00f3tico<\/td>\n–<\/td>\n1<\/td>\n1<\/td>\n0<\/td>\n2 (1.7%)<\/td>\n<\/tr>\n
            Broncoespasmo<\/td>\n0<\/td>\n0<\/td>\n–<\/td>\n–<\/td>\n0 (0.0%)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

            ECA: ensayo cl\u00ednico aleatorizado RAT: reacci\u00f3n adversa temprana<\/p>\n

            a <\/sup>Algunos pacientes presentaron m\u00e1s de una reacci\u00f3n<\/p>\n

            Tabla 3. Caracter\u00edsticas de la enfermedad del suero tras la administraci\u00f3n de diferentes antivenenos polivalentes<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
            <\/td>\nRevisi\u00f3n retrospectiva<\/td>\nReporte de casos<\/td>\n<\/tr>\n
            LoVecchio et al.<\/em> (2003)<\/td>\nSasa & Segura (2020)<\/td>\nHuang et al.<\/em> (2010)<\/td>\nLurie & Bentur
            \n(2010)<\/td>\n            		Ko & Chung (2013)<\/td>\nRyan et al<\/em>.
            \n(2015)<\/td>\n<\/tr>\n
            Serpiente<\/td>\nCrotalus<\/em><\/td>\nBithrops asper, micrurus<\/em><\/td>\nTrimeresurus stejnegeri<\/em><\/td>\nVipera palaestinae<\/em><\/td>\nViridovipera stejnegeri<\/em><\/td>\nPseudechis porphyriacus<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
            Antiveneno<\/td>\nWyeth polivalente (ACP)<\/td>\nPolivalente y anticoral<\/td>\nPolivalente<\/td>\nAntiveneno V. palaestinae<\/td>\nPolivalente<\/td>\nCSL Ltd. tiger snake antivenom<\/td>\n<\/tr>\n
            Inicio de s\u00edntomas<\/td>\n3-21 d\u00edas postexposici\u00f3n<\/td>\n2-14 d\u00edas postexposici\u00f3n<\/td>\n10 d\u00edas postexposici\u00f3n<\/td>\n8 d\u00edas post exposici\u00f3n<\/td>\n10 d\u00edas postexposici\u00f3n<\/td>\n4 d\u00edas postexposici\u00f3n<\/td>\n<\/tr>\n
            Cl\u00ednica<\/td>\nRash, fiebre, artralgia y prurito<\/td>\nUrticaria, prurito, fiebre, equimosis<\/td>\nRash eritematoso con p\u00e1pulas pruriginosas y petequias en miembros inferiores, fiebre intermitente, malestar y poliartritis<\/td>\nRash, linfadenopat\u00eda inguinal, axilar y cervical sin fiebre ni artralgias<\/td>\nRash eritematoso doloroso en miembros inferiores acompa\u00f1ado de artralgias y fiebre<\/td>\nRash en miembros inferiores, prurito, poliartritis, mialgias, n\u00e1useas, s\u00edntomas flu-like<\/td>\n<\/tr>\n
            Laboratorio<\/td>\n–<\/td>\n–<\/td>\nProte\u00edna C-reactiva elevada<\/td>\n–<\/td>\nLeve trombocitopenia<\/td>\nProte\u00edna C-reactiva elevada, C4 disminuido<\/td>\n<\/tr>\n
            Tratamiento<\/td>\nCorticoesteroides (prednisona), antihistam\u00ednicos<\/td>\nCorticoesteroides, antihistam\u00ednicos<\/td>\nCorticoesteroides<\/td>\nCorticoesteroides (prednisona 40 mg\/d\u00eda por 5 d\u00edas)<\/td>\nAntihistam\u00ednicos y corticoesteroides sist\u00e9micos<\/td>\nCorticoesteroides (50 mg de prednisona por 5 d\u00edas)<\/td>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<\/table>\n

            Tabla 4. Tratamiento de reacciones adversas a antivenenos polivalentes producidos en el Instituto Clodomiro Picado<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
            <\/td>\nOtero et al.<\/em> (1996)<\/td>\nOtero et al.<\/em><\/p>\n

            (1999)<\/td>\n

            		Otero et al<\/em>. (2006)<\/td>\nOtero et al.<\/em> (2012)<\/td>\nLomonte<\/p>\n

            (2012)<\/td>\n<\/tr>\n

            Preparaci\u00f3n<\/td>\nDiluci\u00f3n en soluci\u00f3n salina 0.9% (100 mL en ni\u00f1os y 250 mL en adultos)<\/td>\nDiluci\u00f3n en soluci\u00f3n salina 0.9% (200 mL en ni\u00f1os y 500 mL en adultos)<\/td>\n<\/tr>\n
            Infusi\u00f3n<\/td>\n30-60 min<\/td>\n60 min<\/td>\n<\/tr>\n
            Pretratamiento<\/td>\nNo<\/td>\nNo<\/td>\n<\/tr>\n
            Tratamiento<\/td>\n1.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Detener infusi\u00f3n y administrar epinefrina subcut\u00e1nea (0.01 mg\/kg en ni\u00f1os o 0.3-0.5 mg en adultos) para RATs leves\/moderadas e intravenosa para RATs severas<\/p>\n

            2.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Una dosis de antihistam\u00ednicos IV (difenhidramina 1-2 mg\/kg en ni\u00f1os, 50 mg en adultos)<\/p>\n

            3.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hidrocortisona 100-200 mg (adultos), 5-10 mg\/kg (ni\u00f1os), o cualquier corticosteroide equivalente cada 6 horas por 24 horas<\/p>\n

            4.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Despu\u00e9s de que los s\u00edntomas de la RAT hayan disminuido, la infusi\u00f3n de antiveneno se continua con precauci\u00f3n<\/td>\n

            		1.\u00a0 Suspender la infusi\u00f3n y valorar la aplicaci\u00f3n de epinefrina 1:1000 v\u00eda subcut\u00e1nea, as\u00ed como antihistam\u00ednicos y corticoesteroides v\u00eda IV.<\/p>\n

            2.\u00a0 Una vez controlada la reacci\u00f3n, en 15-20 min, reiniciar la infusi\u00f3n antiveneno<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

            RAT: reacci\u00f3n adversa temprana<\/p>\n

            Tabla 5. Eficacia del tratamiento profil\u00e1ctico para evitar reacciones adversas del antiveneno<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n
            Estudio<\/td>\nTipo de estudio<\/td>\nConclusiones del estudio<\/td>\n<\/tr>\n
            Fan et al <\/em><\/p>\n

            1999<\/td>\n

            		Ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo<\/td>\nPrometazina no influy\u00f3 sobre la incidencia de reacciones adversas (24% vs 25% en placebo)<\/td>\n<\/tr>\n
            Williams et al <\/em><\/p>\n

            2007<\/td>\n

            		Estudio cl\u00ednico observacional retrospectivo<\/td>\nAplicaci\u00f3n de prometazina o hidrocortisona sin adrenalina no disminuye la incidencia de reacciones adversas tempranas<\/td>\n<\/tr>\n
            Premawardhena et al<\/em><\/p>\n

            1999<\/td>\n

            		Ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo<\/td>\nAplicaci\u00f3n de epinefrina subcut\u00e1nea previo a la aplicaci\u00f3n del antiveneno disminuy\u00f3 la incidencia de reacciones adversas de 43% en grupo placebo a 11% en grupo tratado<\/td>\n<\/tr>\n
            De Silva et al<\/em><\/p>\n

            2011<\/td>\n

            		Ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo<\/td>\nAplicaci\u00f3n de epinefrina subcut\u00e1nea disminuy\u00f3 riesgo de presentar reacciones adversas severas hasta un 43% en la primera hora y un 38% en 48 horas<\/p>\n

            Administraci\u00f3n de hidrocortisona y prometazina no demostr\u00f3 disminuci\u00f3n en la incidencia de reacciones adversas en 1 hora o 48 horas<\/td>\n<\/tr>\n

            Kularatne et al<\/em><\/p>\n

            2016<\/td>\n

            		Ensayo aleatorizado<\/td>\nAdministraci\u00f3n de hidrocortisona no redujo incidencia de reacciones adversas al ser administrado tanto simult\u00e1neamente como hasta 4 horas previo al antiveneno<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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            Protocolo de manejo de reacciones adversas a la administraci\u00f3n de antiveneno polivalente en accidentes of\u00eddicos Autora principal: Valeria Barzuna Fallas Vol. XIX; n\u00ba 15; 494<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[89,119],"tags":[],"class_list":["post-77678","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-farmacologia","category-medicina-de-urgencias","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nProtocolo de manejo de reacciones adversas a la administraci\u00f3n de antiveneno polivalente en accidentes of\u00eddicos<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Protocolo de manejo de reacciones adversas a la administraci\u00f3n de antiveneno polivalente en accidentes of\u00eddicos Autora principal: Valeria Barzuna Fallas\" \/>\n<meta name=\"robots\" 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