{"id":77737,"date":"2024-08-05T08:53:35","date_gmt":"2024-08-05T06:53:35","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77737"},"modified":"2024-08-01T10:33:25","modified_gmt":"2024-08-01T08:33:25","slug":"nocardiosis-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/nocardiosis-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Nocardiosis: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Nocardiosis: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Arturo F. Arguedas Serrano<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 509<\/p>\n

Nocardiosis: Bibliographic Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 509<\/p>\n

AUTORES<\/strong><\/p>\n

Dr. Arturo F. Arguedas Serrano: M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Sof\u00eda Alp\u00edzar Ram\u00edrez: M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Dr. Arturo Retana Chavarr\u00eda: M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Dr. Christopher Mairena: M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Dra. Mar\u00eda Fernanda Sime S\u00e1nchez: M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Dr. Gabriel Le Rouz\u00e8s Rodr\u00edguez: M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La nocardiosis es una enfermedad infecciosa poco frecuente causada por bacterias del g\u00e9nero Nocardia<\/em>, que afecta principalmente a personas inmunocomprometidas. Estas bacterias grampositivas aerobias se caracterizan por su capacidad de formar filamentos ramificados y pueden causar una variedad de manifestaciones cl\u00ednicas graves, como neumon\u00eda supurativa, infecciones cut\u00e1neas, abscesos cerebrales e infecciones oculares. La incidencia de la enfermedad ha mostrado un incremento global, siendo especialmente notable en regiones con alta prevalencia de pacientes inmunocomprometidos. El diagn\u00f3stico preciso de la nocardiosis sigue siendo un desaf\u00edo debido a su lento crecimiento en medios de cultivo, por lo que es crucial el uso de m\u00e9todos moleculares para su confirmaci\u00f3n.El tratamiento \u00f3ptimo se basa en antibi\u00f3ticos como el TMP-SMX, aunque pueden ser necesarios otros f\u00e1rmacos seg\u00fan las necesidades individuales de cada paciente. En casos de abscesos cerebrales complicados sin respuesta adecuada al tratamiento m\u00e9dico, puede ser necesario considerar las intervenciones quir\u00fargicas.La enfermedad por Nocardia spp. representa un desaf\u00edo cl\u00ednico significativo, requiriendo un enfoque integral que incluya un diagn\u00f3stico preciso y tratamiento m\u00e9dico adecuado para mejorar los resultados cl\u00ednicos de los pacientes.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>nocardia, inmunocomprometido, bacteria gram-positiva, filamentos ramificados, neumon\u00eda supurativa, infecci\u00f3n cut\u00e1nea, abscesos cerebrales, infecciones oculares, m\u00e9todos moleculares.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Nocardiosis is a rare infectious disease caused by bacteria of the genus Nocardia, primarily affecting immunocompromised individuals. These aerobic gram-positive bacteria are characterized by their ability to form branched filaments and can cause a variety of serious clinical manifestations such as suppurative pneumonia, skin infections, brain abscesses, and ocular infections. The incidence of the disease has shown a global increase, particularly notable in regions with a high prevalence of immunocompromised patients. Accurate diagnosis of nocardiosis remains challenging due to its slow growth in culture media, making molecular methods crucial for confirmation. Optimal treatment typically involves antibiotics such as TMP-SMX, though other medications may be necessary depending on individual patient needs. In cases of complicated brain abscesses with inadequate response to medical treatment, surgical interventions may be necessary. Nocardia spp. infection presents a significant clinical challenge, requiring a comprehensive approach that includes precise diagnosis and appropriate medical treatment to improve clinical outcomes for patients.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>nocardia, immunocompromised, gram-positive bacteria, branched filaments, suppurative pneumonia, skin infections, brain abscesses, ocular infections, molecular methods.<\/p>\n

Declaraciones:<\/strong> Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La nocardiosis es una enfermedad infecciosa causada por bacterias del g\u00e9nero Nocardia<\/em>, de las cuales actualmente se han identificado m\u00e1s de 100 especies. Principalmente se asocian a enfermedad como bacterias oportunistas en seres humanos con m\u00e1s frecuencia los g\u00e9neros de N. Cyriacigeorgica, N. farcinica, N. pseudobrasiliensis, N. transvalensis, N. nova, N. asteroides<\/em> (1)<\/sup>.<\/p>\n

La infecci\u00f3n fue explicada por primera vez por el veterinario y microbi\u00f3logo franc\u00e9s, Edmond Nocard (2)<\/sup>. La infecci\u00f3n por Nocardia spp.<\/em> puede tener una amplia variedad de manifestaciones cl\u00ednicas pulmonares como la neumon\u00eda, y extrapulmonares como la celulitis, el micetoma y los abscesos cerebrales (1)<\/sup>.<\/p>\n

El g\u00e9nero Nocardia<\/em> tiene la capacidad de generar un proceso infeccioso localizado o diseminado, afectando principalmente a personas inmunocomprometidas como pacientes que reciben terapia con corticoresteroides o inmunoterapias, pacientes que han sido sometidos a trasplantes de \u00f3rgano s\u00f3lido y trasplantes de c\u00e9lulas madre hematopoy\u00e9ticas, as\u00ed como pacientes positivos por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), enfermedades neopl\u00e1sicas, enfermedad pulmonar obstructiva cr\u00f3nica, entre otras (3)<\/sup>. A pesar de que la nocardiosis es considerada una enfermedad rara que predomina en la poblaci\u00f3n inmunocomprometida, a lo largo del tiempo los casos de incidencia han incrementado considerablemente, esto probablemente por el aumento en el n\u00famero de pacientes inmunocomprometidos. Adicionalmente, la poblaci\u00f3n inmunocompetente representa una tercera parte de todos los casos por infecciones por Nocardia spp <\/em>(3)<\/sup><\/em>.<\/p>\n

MICROBIOLOG\u00cdA: G\u00c9NERO NOCARDIA<\/em><\/strong><\/p>\n

La Nocardia spp.<\/em> es una bacteria bacilo grampositiva no esporulante aerobia que microsc\u00f3picamente se caracteriza por presentarse como un microorganismo filamentoso con ramificaciones de tipo hifa. Su per\u00edodo de incubaci\u00f3n en medios de laboratorio est\u00e1ndar es de varios d\u00edas a 35-37 \u00ba C, en el cual desarrolla colonias irregulares, cerosas y colmadas (4)<\/sup>.<\/p>\n

El g\u00e9nero Nocardia<\/em> se destaca por ser una bacteria grampositiva, catalasa positiva y productora de ureasa. Estas generan sustratos de ramificaci\u00f3n con filamentos finos a\u00e9reos resistentes al \u00e1cido que se caracterizan por fragmentarse despu\u00e9s de su formaci\u00f3n, generando as\u00ed c\u00e9lulas cocobacilares (4)<\/sup>.<\/p>\n

Como son consideradas bacterias resistentes d\u00e9biles al \u00e1cido, se ti\u00f1en con reactivos \u00e1cido-alcohol-resistentes. La tinci\u00f3n acidorresistente modificada con \u00e1cido sulf\u00farico al 1% da como resultado las caracter\u00edsticas microsc\u00f3picas de bacilos ramificados filamentosos (5)<\/sup>. (Figura 1)<\/p>\n

Los complejos m\u00e1s comunes de Nocardia<\/em> son N. farcinica, N.<\/em> cyriacigeorgica, N. nova, N. transvalensis, N. abscessus, N. brevicatena, N. paucivorans, N. asteroides y N. pseudobrasiliensis <\/em>(1,4)<\/sup><\/em>.<\/p>\n

La Nocardia<\/em> se puede identificar generalmente por la secuenciaci\u00f3n molecular del gen ARNr 16S y el an\u00e1lisis de polimorfismo de longitud de fragmentos de restricci\u00f3n de fragmentos de genes amplificados como hsp o secA (4)<\/sup>.<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

En el contexto de la nocardiosis pulmonar la incidencia anual de casos est\u00e1 ubicada en las regiones de Norteam\u00e9rica, Europa y Australia, atribuyendo aproximadamente a 0.375 casos por cada 100,000 habitantes. Las especies poseen variaciones geogr\u00e1ficas, por lo que, es un reto complicado desde el punto de vista epidemiol\u00f3gico establecer con claridad la prevalencia de cada especie (1)<\/sup>.<\/p>\n

Anualmente se han reportado de 500-1,000 casos en Estados Unidos y de 90-130 casos en Italia. Tambi\u00e9n, la prevalencia en algunas regiones como India, Pakist\u00e1n, Ir\u00e1n, M\u00e9xico, Sud\u00e1n, Can\u00e1da, Espa\u00f1a y Australia poseen n\u00fameros considerables de casos. El incremento de la incidencia de la nocardiosis es un problema global debido a que los casos tienden aumentar en la poblaci\u00f3n inmunocomprometida (2,1)<\/sup>.<\/p>\n

La mayor\u00eda de los casos est\u00e1n constituidos por hombres adultos, predominando sobre las mujeres adultas. Habitualmente la nocardiosis es una infecci\u00f3n espor\u00e1dica en pacientes inmunosupresos, sin embargo, se han identificado casos ligados a contaminaci\u00f3n de entorno hospitalario, procedimientos est\u00e9ticos y consumo de sustancias il\u00edcitas parenterales (1)<\/sup>.<\/p>\n

Los factores de riesgo para la enfermedad por Nocardia<\/em> son las enfermedades o condiciones que generan inmunosupresi\u00f3n, el estrato socioecon\u00f3mico bajo y la exposici\u00f3n a la tierra o al material vegetal, como personas que se dedican a la agricultura, recolecci\u00f3n de madera o labores que impliquen tener contacto frecuente con la tierra (1)<\/sup>.<\/p>\n

PATOGENIA E HISTOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

La nocardiosis es causada por la inoculaci\u00f3n directa del microorganismo pat\u00f3geno oportunista del g\u00e9nero Nocardia<\/em> a trav\u00e9s de la piel, tejidos blandos e inhalaci\u00f3n, lo que desencadena un proceso infeccioso cut\u00e1neo, pulmonar o pi\u00f3geno cerebral en casos de enfermedad diseminada v\u00eda hemat\u00f3gena; esto sucede principalmente en personas con un sistema de inmunidad mediada por c\u00e9lulas deficiente o deteriorado por diversas causas (6)<\/sup>. Las bacterias pat\u00f3genas oportunistas se definen como aquellas que en ocasiones raras producen enfermedad en personas con un sistema inmunol\u00f3gico competente, sin embargo, pueden generar procesos infecciosos graves en pacientes inmunocomprometidos (7)<\/sup>.<\/p>\n

La manifestaci\u00f3n de la neumon\u00eda y la enfermedad diseminada corresponde a la inhalaci\u00f3n de micelios bacterianos fragmentados, con un proceso histol\u00f3gico que se caracteriza por un absceso con infiltrados de neutr\u00f3filos, tejido de granulaci\u00f3n que rodea la lesi\u00f3n y necrosis. En el caso de la infecci\u00f3n cut\u00e1nea la nocardiosis se presenta como un actinomicetoma constituido por un proceso inflamatorio supurativo que tiene trayectos fistulosos (1)<\/sup>.<\/p>\n

La Nocardia spp. <\/em>ha progresado con mecanismos que le han permitido sobrevivir en el interior de los fagocitos como neutralizar oxidantes, acidificar lisosomas y fagosomas, y evitar la formaci\u00f3n de fagolisosomas. Por tal raz\u00f3n los neutr\u00f3filos no logran eliminar adecuadamente las especies de Nocardia<\/em> (1)<\/sup>.<\/p>\n

MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS<\/strong><\/p>\n

La infecci\u00f3n por Nocardia <\/em>puede manifestarse de manera localizada, sin embargo, es com\u00fan su presentaci\u00f3n diseminada (30%) en pacientes inmunodeprimidos con afecci\u00f3n de m\u00faltiples \u00f3rganos como pulmones, tejidos blandos como piel y cerebro (8)<\/sup>. Las manifestaciones cl\u00ednicas var\u00edan seg\u00fan la especie identificada, las especies como N. nova, N. cyriacigeorgica, N. Farcinica y N. abscessus<\/em> son las responsables de las presentaciones graves pulmonares y cerebrales diseminadas, por otro lado, la especie N. brasiliensis<\/em> genera infecciones cut\u00e1neas en individuos sanos que residen en regiones tropicales (8)<\/sup>. El compromiso del sistema nervioso central est\u00e1 asociado a un peor pron\u00f3stico, en comparaci\u00f3n con la afecci\u00f3n pulmonar (9)<\/sup>.<\/p>\n

NOCARDIOSIS PULMONAR: NEUMON\u00cdA SUPURATIVA<\/strong><\/p>\n

Es la presentaci\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s com\u00fan (40%) y se manifiesta como una neumon\u00eda supurativa aguda, subaguda o cr\u00f3nica. Se establece con s\u00edntomas y signos como malestar general, fiebre, tos asociada a expectoraci\u00f3n de esputo purulento, dolor tor\u00e1cico pleur\u00edtico, disnea, hemoptisis, anorexia y p\u00e9rdida de peso. Debido a que la sintomatolog\u00eda es inespec\u00edfica en el contexto de neumon\u00eda o afecci\u00f3n pulmonar, debe sospecharse el cuadro cl\u00ednico en asociaci\u00f3n con afecci\u00f3n cerebral o cut\u00e1nea (8)<\/sup>. <\/sup>Las im\u00e1genes radiol\u00f3gicas caracter\u00edsticamente se presentan con infiltrados densos intersticiales o alveolares, cavitaciones con o sin masas, n\u00f3dulos que pueden ser solitarios o numerosos, abscesos y empiema pleural (8)<\/sup>. (Figuras 2 y 3)\u00a0<\/strong><\/p>\n

ENFERMEDAD EXTRAPULMONAR: INFECCI\u00d3N CUT\u00c1NEA, ABSCESO CEREBRAL E INFECCI\u00d3N OCULAR<\/strong><\/p>\n

La infecci\u00f3n cut\u00e1nea (10%) suele presentarse por inoculaci\u00f3n directa de la bacteria en las extremidades inferiores, manos, cuello posterior, regi\u00f3n superior de la espalda, cabeza y otras regiones anat\u00f3micas tras una herida contaminada generalmente con tierra. Se puede presentar en forma de actinomicetoma como una afecci\u00f3n supurativa y necrosante, como una celulitis subaguda dolorosa y eritematosa o en forma de absceso que puede progresar y afectar tejidos subyacentes como vasos linf\u00e1ticos, m\u00fasculos, tendones, huesos y articulaciones (8). En la nocardiosis cut\u00e1nea es caracter\u00edstica la aparici\u00f3n de un n\u00f3dulo que se origina en el sitio de inoculaci\u00f3n con potencial de expandirse y formar placas con tractos sinusales y f\u00edstulas (10)<\/sup>. (Figuras 5 y 6)<\/p>\n

En el caso de la infecci\u00f3n linfocut\u00e1nea esta se manifiesta como una tumefacci\u00f3n nodular localizada en la zona de inoculaci\u00f3n con ulceraci\u00f3n central, secreci\u00f3n purulenta, y en algunos casos n\u00f3dulos subcut\u00e1neos palpables que recorren los vasos linf\u00e1ticos subyacentes (8).<\/p>\n

El absceso cerebral (10%) puede manifestarse como una infecci\u00f3n primaria o durante el proceso de una afecci\u00f3n diseminada con un curso subcl\u00ednico. La sintomatolog\u00eda es inespec\u00edfica, pero, puede desarrollar hipertensi\u00f3n intracraneal, d\u00e9ficits neurol\u00f3gicos focales, encefalitis o meningitis. El absceso puede ser \u00fanico, sin embargo, se han reportado casos de abscesos m\u00faltiples y multiloculados (8)<\/sup>.<\/p>\n

La presentaci\u00f3n ocular no es frecuente, pero podr\u00eda desarrollar un cuadro de queratitis subaguda tras un traumatismo ocular, al contrario de la endoftalmitis que puede originarse luego de una cirug\u00eda ocular o debido a la afecci\u00f3n diseminada (1)<\/sup>.<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

Desde el punto de vista cl\u00ednico, la nocardiosis es una enfermedad dif\u00edcil de identificar, sin embargo, se debe de sospechar en pacientes inmunocomprometidos o con factores de riesgo para la enfermedad que presenten una neumon\u00eda indolente con diseminaci\u00f3n cut\u00e1nea o cerebral (11)<\/sup>.<\/p>\n

El primer acercamiento diagn\u00f3stico debe basarse en la recolecci\u00f3n de muestras para cultivo de esputo, abscesos y l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo, sin embargo, la Nocardia <\/em>crece lento, en un tiempo aproximado de 2-4 semanas (12)<\/sup>. La bacteriemia es dif\u00edcil de detectar debido a que el pat\u00f3geno no suele crecer en los medios de cultivo, aunque podr\u00eda colonizar cat\u00e9teres centrales (8)<\/sup>.<\/p>\n

Los m\u00e9todos diagn\u00f3sticos definitivos del g\u00e9nero Nocardia <\/em>son las t\u00e9cnicas moleculares de la secuenciaci\u00f3n gen\u00e9tica del ARNr de la subunidad 16S (12)<\/sup>.<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

El tratamiento antibi\u00f3tico debe ser dirigido en el contexto de haber realizado un diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico oportuno, as\u00ed mismo la adecuada escogencia del medicamento con mejor perfil de seguridad individualizado al paciente (13)<\/sup>.<\/p>\n

El antibi\u00f3tico de primera elecci\u00f3n para tratar exitosamente la nocardiosis es el Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX) utiliz\u00e1ndolo a una dosis de TMP de 10-20 mg\/kg y SMX de 50-100 mg\/kg dividas en dos dosis por d\u00eda. Generalmente el TMP-SMX es un tratamiento adecuado, y en casos de alergia a las sulfonamidas se puede realizar una desensibilizaci\u00f3n que permite utilizar el f\u00e1rmaco (1)<\/sup>.<\/p>\n

Otros antibi\u00f3ticos de elecci\u00f3n son la Amoxicilina combinada con Clavulanato, la Amikacina y el Linezolid (1,12)<\/sup>. La duraci\u00f3n de la terapia antibi\u00f3tica depende del sitio afectado y del estado inmunol\u00f3gico del paciente, pero generalmente es de 2 a 12 meses (12)<\/sup>.<\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico de los abscesos cerebrales consiste en aspiraci\u00f3n, drenaje o extirpaci\u00f3n solo en casos en donde la lesi\u00f3n es grande y accesible; en casos de abscesos peque\u00f1os el tratamiento farmacol\u00f3gico es suficiente. La respuesta terap\u00e9utica del paciente debe ser positiva en 1-2 semanas (1)<\/sup>.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La infecci\u00f3n por el g\u00e9nero Nocardia<\/em> representa una enfermedad poco frecuente con manifestaciones cl\u00ednicas tanto pulmonares como extrapulmonares, que suelen ser insidiosas e inespec\u00edficas, especialmente en individuos inmunocomprometidos. Nocardia spp.<\/em> es un bacilo gram-positivo aerobio que se distingue por su morfolog\u00eda de filamentos ramificados y su lento crecimiento en medios de cultivo, lo que dificulta su diagn\u00f3stico precoz. La disponibilidad limitada de m\u00e9todos moleculares para la detecci\u00f3n diagn\u00f3stica en hospitales y centros de atenci\u00f3n m\u00e9dica resalta la importancia de una identificaci\u00f3n cl\u00ednica oportuna, que puede influir significativamente en el curso de la enfermedad.<\/p>\n

En t\u00e9rminos terap\u00e9uticos, los f\u00e1rmacos de primera l\u00ednea suelen ser efectivos contra la nocardiosis, aunque se debe de considerar las intervenciones quir\u00fargicas en casos individuales. Es fundamental abordar de manera integral la sospecha cl\u00ednica de nocardiosis para asegurar resultados positivos en los pacientes afectados por esta condici\u00f3n rara pero relevante.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

    \n
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