{"id":77749,"date":"2024-08-05T09:33:19","date_gmt":"2024-08-05T07:33:19","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77749"},"modified":"2024-08-03T09:27:16","modified_gmt":"2024-08-03T07:27:16","slug":"liquen-plano-erosivo-con-candidiasis-sobreagregada-en-un-paciente-inmunocompetente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/liquen-plano-erosivo-con-candidiasis-sobreagregada-en-un-paciente-inmunocompetente\/","title":{"rendered":"Liquen plano erosivo con candidiasis sobreagregada en un paciente inmunocompetente"},"content":{"rendered":"

Liquen plano erosivo con candidiasis sobreagregada en un paciente inmunocompetente<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Rosa Aracely Navarro Canales<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 513<\/p>\n

Erosive lichen planus with superadded candidiasis in an immunocompetent patient<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 513<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Rosa Aracely Navarro Canales1<\/sup>, Katherine Guisselle Mel\u00e9ndez Henr\u00edquez2<\/sup>, Ana Guadalupe Palacios3<\/sup>, Silvia Anett Mej\u00eda Rodr\u00edguez 4<\/sup>, Guadalupe Esmeralda Gavarrete5<\/sup>, Alexandra Mar\u00eda Maza de Franco 6<\/sup><\/p>\n

1<\/sup>M\u00e9dico residente de tercer a\u00f1o de Dermatolog\u00eda<\/p>\n

2<\/sup>M\u00e9dico residente de cuarto a\u00f1o de Dermatolog\u00eda<\/p>\n

3<\/sup>M\u00e9dico residente de segundo a\u00f1o de Dermatolog\u00eda<\/p>\n

4<\/sup> Dermat\u00f3loga pediatra, Centro Dermatol\u00f3gico Zacamil<\/p>\n

5<\/sup>Patol\u00f3ga Staff de Departamento de Anatom\u00eda patol\u00f3gica en Hospital Zacamil<\/p>\n

6<\/sup>Dermatopatol\u00f3ga, Centro Dermatol\u00f3gico Zacamil<\/p>\n

Centro Dermatol\u00f3gico Hospital Nacional Dr. Juan Jos\u00e9 Fern\u00e1ndez Zacamil, San Salvador, El Salvador<\/p>\n

Resumen\u00a0 <\/strong><\/p>\n

El liquen plano oral es una enfermedad multifactorial de naturaleza inmunol\u00f3gica que puede afectar piel y mucosas.1<\/sup> Se trata de un ataque de linfocitos T hacia las c\u00e9lulas de la capa basal que se encuentran en la mucosa bucal, generando una reacci\u00f3n dirigida a interrumpir el ciclo celular o apoptosis con el objetivo de reparar el ADN de las c\u00e9lulas que han sufrido el ataque.2-9<\/sup><\/p>\n

Hay muchos subtipos de liquen plano oral como reticular, erosivo, papular, atr\u00f3fico, ampolloso, cada uno con sus caracter\u00edsticas distintivas.<\/p>\n

El presente articulo expone el caso de un paciente masculino de 44 a\u00f1os, sin com\u00f3rbidos, con una evoluci\u00f3n de aproximadamente 3 meses de notar lesiones orales que se acompa\u00f1an de sensaci\u00f3n ardorosa y dolor de moderada intensidad al deglutir alimentos de consistencia dura, recibiendo m\u00faltiples diagn\u00f3sticos y tratamientos sin observar mejor\u00eda cl\u00ednica; por lo que se indica estudio histopatol\u00f3gico, el cu\u00e1l reporta liquen plano erosivo. Se inicia tratamiento con esteroides orales, t\u00f3picos y antimic\u00f3ticos, debido a infecci\u00f3n sobreagregada por C\u00e1ndida sp., con buena respuesta terap\u00e9utica.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>liquen plano, erosivo, oral, autoinmune.<\/p>\n

Abstract\u00a0 <\/strong><\/p>\n

Oral lichen planus is a multifactorial disease of an immunological nature that can affect the skin and mucous membranes.1<\/sup> It is an attack by T lymphocytes against the cells of the basal layer found in the oral mucosa, generating a reaction aimed at interrupting the cell cycle. Or apoptosis with the aim of repairing the DNA of the cells that have suffered the attack.9<\/sup>There are many subtypes of oral lichen planus such as reticular, erosive, papular, atrophic, bullous, each with its distinctive characteristics.<\/p>\n

This article presents the case of a 44-year-old male patient, without comorbidities, with an evolution of approximately 3 months of oral lesions accompanied by a burning sensation and pain of moderate intensity when swallowing foods of hard consistency, receiving multiple diagnoses and treatments without observing clinical improvement; Therefore, histopathological study is indicated, which reports erosive lichen planus. Treatment was started with oral, topical steroids, and antifungals, due to infection with Candida sp., a good therapeutic response.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>lichen planus, erosive, oral, autoimmune.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Se presenta el caso cl\u00ednico de un paciente masculino de 44 a\u00f1os, quien consulta con historia de 3 meses de notar aparecimiento de lesiones en cavidad oral que se acompa\u00f1an de sensaci\u00f3n ardorosa, dolor y sangrado al masticar alimentos de consistencia dura. Al examen f\u00edsico se observa una estomatosis que afecta bordes, dorso de lengua (Ver Figura 1. Liquen plano erosivo oral previo tratamiento, al final del art\u00edculo) <\/strong>y carrillos derecho e izquierdo (Ver Figura 2.<\/strong> Liquen plano erosivo oral en carrillos previo tratamiento, al final del art\u00edculo)<\/strong> constituida por 4 placas gris\u00e1ceas de bordes definidos con \u00e1reas amarillentas, erosiones, ulceraci\u00f3n, fisuras, que miden aproximadamente 2.5 cms. de di\u00e1metro, dolorosas a la palpaci\u00f3n, adem\u00e1s se observa rellenos de amalgama a nivel de segundo molar derecho e izquierdo.<\/p>\n

Paciente sin antecedentes m\u00e9dicos contributorios, no tabaquista ni etilista. Refiere que ha consultado en m\u00faltiples ocasiones, siendo diagnosticado con herpes simple, candidiasis orofar\u00edngea y ha recibido tratamientos con aciclovir, fluconazol, nistatina, dexketoprofeno sin notar mejor\u00eda cl\u00ednica, por lo que decide asistir a centro dermatol\u00f3gico. Se indican ex\u00e1menes de laboratorio en busca de inmunosupresi\u00f3n y estudio histopatol\u00f3gico. Los ex\u00e1menes de laboratorio reportan: (Ver tabla 1 Ex\u00e1menes de laboratorio al final del art\u00edculo)<\/strong><\/p>\n

Se toma biopsia de 3 sitios diferentes: borde lingual derecho e izquierdo y carrillo izquierdo. La biopsia de borde lingual derecho indica que se observa epitelio escamoso ulcerado con infiltrado cr\u00f3nico subepitelial, proliferaci\u00f3n de vasos sangu\u00edneos de peque\u00f1o calibre y colonias bacterianas. (Ver Figura 3. <\/strong>H y E, 10x. Biopsia de borde lingual derecho al final del art\u00edculo)<\/strong><\/p>\n

La biopsia de carrillo izquierdo muestra tejido fibroconectivo con infiltrado inflamatorio agudo y cr\u00f3nico.<\/p>\n

La biopsia de borde lingual izquierdo reporta epitelio escamoso con \u00e1reas de ulceraci\u00f3n focal, presencia de paraqueratosis, espongiosis marcada, degeneraci\u00f3n vacuolar de la capa basal y microorganismos morfol\u00f3gicamente compatibles con colonias bacterianas. En el subepitelial hay severo infiltrado inflamatorio agudo y cr\u00f3nico. (Ver Figura 4, 5 y 6 Biopsia de borde lingual izquierdo al final del art\u00edculo)<\/strong><\/p>\n

La tercera biopsia revela los hallazgos m\u00e1s significativos y que corresponden al diagn\u00f3stico de liquen plano erosivo oral. En las tres muestras no se encontr\u00f3 evidencia de malignidad.<\/p>\n

Se indica tratamiento con prednisona 50mg v\u00eda oral cada d\u00eda por 10 d\u00edas, betametasona loci\u00f3n 10 gotas en 10 cc de agua, e Itraconazol 200mg v\u00eda oral cada d\u00eda por 14 d\u00edas. 10 d\u00edas despu\u00e9s se reeval\u00faa y ante la mejor\u00eda cl\u00ednica se indica disminuci\u00f3n de prednisona 40mg v\u00eda oral cada d\u00eda por 5 d\u00edas, luego 30mg v\u00eda oral cada d\u00eda por 5 d\u00edas y 25mg v\u00eda oral por 5 d\u00edas, se agrega enjuagues con clorhexidina cada 8 horas. Se cita a control nuevamente en 15 d\u00edas y exudado blanquecino, erosiones y eritema ha disminuido considerablemente, por lo que decide reducir dosis de prednisona a 15mg v\u00eda oral cada d\u00eda por 15 d\u00edas, continuar con enjuagues de clorhexidina y se a\u00f1ade miconazol 20% en gel para aplicaci\u00f3n con hisopo h\u00famedo cada 6 horas; notando una mejor\u00eda cl\u00ednica considerable. (Ver Figura 7 y 8 <\/strong>Liquen plano erosivo oral posterior a tratamiento al final del art\u00edculo)<\/strong><\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El liquen plano fue descrito inicialmente por el m\u00e9dico Wilson Erasmus en el a\u00f1o 1869, como una enfermedad que se puede manifestar en mucosas, piel y sus anexos.1<\/sup> El sitio de mayor afectaci\u00f3n es la piel, seguida de mucosa oral y genital2<\/sup>; de manera que las manifestaciones cl\u00ednicas var\u00edan seg\u00fan sea la topograf\u00eda afectada.<\/p>\n

Si las lesiones se localizan en la cavidad oral se denomina liquen plano oral1<\/sup> La prevalencia estimada es 0.1 y 2.2%, principalmente entre los 30 y 60 a\u00f1os de edad y predomina en mujeres. Son lesiones de car\u00e1cter cr\u00f3nico, que pueden remitir espont\u00e1neamente o exacerbarse. 5<\/sup> El origen es multifactorial pero se atribuye principalmente a un componente inmunitario describi\u00e9ndose como una reacci\u00f3n inmunol\u00f3gica tipo 1, mediada por linfocitos T CD4 y CD8.2<\/sup><\/p>\n

El liquen plano oral puede afectar cualquier sitio anat\u00f3mico de la mucosa oral, siendo de mayor predilecci\u00f3n la mucosa yugal, seguido de lengua, enc\u00edas, piso bucal y labios. 2 <\/sup>Los desencadenantes pueden ser los siguientes:<\/p>\n

Estr\u00e9s psicol\u00f3gico:\u00a0 conduce a la liberaci\u00f3n de cortisol y \u00e9ste a su vez libera citocinas inflamatorias como TNF-alfa, IL1, IL 6 e IL8, si se produce por periodos de tiempo prolongado es capaz de generar lesiones iniciales de liquen plano oral. Si un individuo se encuentra en situaciones estresantes, por medio del eje hipot\u00e1lamo, hip\u00f3fisis y gl\u00e1ndula suprarrenal se liberan catecolaminas, las cuales se ha demostrado que tienen propiedades inmunosupresoras.1<\/sup><\/p>\n

Medicamentos: pueden originar el liquen plano oral o una reacci\u00f3n liquenoide oral, las cuales dif\u00edcilmente se pueden distinguir mediante la cl\u00ednica o estudio histopatol\u00f3gico.<\/p>\n

Son numerosos los medicamentos que se han reportado implicados en la exacerbaci\u00f3n de \u00e9stas condiciones pero los principales son ibuprofeno, valproato, atenolol, hidroxicloroquina y zidovudina2<\/sup><\/p>\n

\u00a0Materiales de restauraci\u00f3n dental: los m\u00e1s habituales son la amalgama, resinas compuestas, n\u00edquel y oro, generan una reacci\u00f3n liquenoide oral y no un liquen plano oral propiamente dicho. Generalmente es unilateral y se eliminan al retirar el agente causal.1<\/sup><\/p>\n

Gen\u00e9tica: puede presentarse de forma familiar, a temprana edad, con un curso cr\u00f3nico. Cuando se asocia a polimorfismos gen\u00e9ticos la presentaci\u00f3n es at\u00edpica. Los genes asociados m\u00e1s prevalentes son HLA-DR1, DR2, DR3, DR4, DR7, DR9, HLA-DRB1, HLA-DQA1 y HLA-DQB1 y HLA-DR6. 1<\/sup><\/p>\n

Virus<\/strong>: como EBV\u00a0,\u00a0VZV\u00a0, HHV-6, HHV-7,\u00a0HPV\u00a0, hepatitis C. 1<\/sup><\/p>\n

Deficiencias nutricionales: vitamina B12, A, C, D y E, hemoglobina y hierro1<\/sup><\/p>\n

Existen muchos subtipos de liquen plano oral, dentro de los cu\u00e1les tenemos:<\/p>\n

LPO reticular:<\/strong> variedad m\u00e1s frecuente en la que se observan \u00a0estr\u00edas\u00a0de Whickham, que corresponden a l\u00edneas que forman un patr\u00f3n de red blanquecina en mejilla o mucosa oral.<\/p>\n

LPO <\/strong>papular:<\/strong> variedad rara que como su nombre lo indica contiene p\u00e1pulas blanquecinas y estr\u00edas delgadas.<\/p>\n

LPO en forma de placa:<\/strong> imita a la leucoplasia, es una combinaci\u00f3n de la forma papular y reticular, y se localiza en mejilla y cara dorsal de la lengua.<\/p>\n

LPO <\/strong>erosiva:<\/strong> corresponde a una zona eritematosa, ulcerada, que puede contener \u00e1reas blanquecinas, es dolorosa y genera sensaci\u00f3n de ardor y dificultad para la degluci\u00f3n.<\/p>\n

LPO atr\u00f3fica: <\/strong>forma poco com\u00fan con \u00e1reas eritematosas difusas que puede contener patr\u00f3n reticulado blanquecino en el centro, rodeado de eritema.<\/p>\n

LPO ampolloso:<\/strong> se caracteriza por la formaci\u00f3n de ampollas que al romperse dejan exulceraciones.<\/p>\n

Las denominadas \u201cformas rojas\u201d de liquen plano oral son la erosiva, atr\u00f3fica y ampollosa.1<\/sup> La variedad erosiva es menos frecuente que la reticular; pero es la m\u00e1s importante ya que las lesiones generan s\u00edntomas en la mayor parte de los casos, siendo el m\u00e1s representativo el dolor de intensidad moderada a grave, ardor que se exacerba al consumir alimentos picantes o ricos en grasas, con zonas que se atrofian y finalmente se ulceran.3<\/sup> Otro aspecto muy relevante es que este subtipo es el que presenta mayor riesgo de potencial maligno.4<\/sup> y de dif\u00edcil manejo6<\/sup><\/p>\n

La mayor\u00eda de los casos se puede diagnosticar mediante los hallazgos cl\u00ednicos, pero es importante confirmar el diagn\u00f3stico con una biopsia obtenida de sitios representativos y si el paciente presenta m\u00faltiples lesiones, lo ideal es tomar m\u00e1s de una muestra. Histol\u00f3gicamente se puede observar infiltrado de linfocitos en banda, vacuolizaci\u00f3n, queratinocitos basales necr\u00f3ticos.2.<\/sup><\/p>\n

Las opciones de tratamiento son variadas, entre las de mayor importancia se encuentran:<\/p>\n

Corticosteroides t\u00f3picos:<\/strong> se considera el tratamiento de primera l\u00ednea debido a sus efectos de inmunosupresi\u00f3n y a la variedad de presentaciones disponibles en el mercado como crema, gel, o ung\u00fcentos. Las lesiones tienen una respuesta favorable a los esteroides t\u00f3picos de alta potencia con la ventaja de presentar menos efectos adversos que los corticosteroides sist\u00e9micos.<\/p>\n

Los m\u00e1s importantes son: acet\u00f3nido de triamcinolona, propionato de clobetasona, valerato de betametasona, acet\u00f3nido de fluocinonida que han demostrado una remisi\u00f3n de las lesiones por m\u00e1s tiempo. \u00a0La reacci\u00f3n adversa m\u00e1s frecuente es la candidosis oral, por lo que se debe estar atentos y en caso de presentarse administrar anf\u00fangicos y soluciones bucales que contengan clorhedixina. \u00a0Otra manera de administrar estos medicamentos es mediante inyecciones intralesionales pero hay que tener en cuenta que aumenta la posibilidad de atrofia de los tejidos y es doloroso.5<\/sup> Efectos adversos raros son: xerostom\u00eda, disgeusia y edema labial7<\/sup><\/p>\n

Corticosteroides sist\u00e9micos: indicados en casos refractarios a corticosteroides t\u00f3picos, sutipo erosivo difuso, afectaci\u00f3n mucocut\u00e1nea. Se indica metilprednisolona y prednisona a raz\u00f3n de 1.5 a 2mg\/kg\/d\u00eda, con disminuci\u00f3n gradual seg\u00fan respuesta terap\u00e9utica.\u00a0 El mayor inconveniente son los efectos secundarios cuando se utilizan por tiempo prolongado, como s\u00edndrome de Cushing, hipocalemia, obesidad, dislipidemia, osteoporosis, diabetes Mellitus, glaucoma y retardo en cicatrizaci\u00f3n de heridas.8<\/sup> Es por lo tanto de suma importancia tener cuidado en el momento de prescribirlos y estar atentos antes cualquier anormalidad que se presente.<\/p>\n

Ciclosporina: medicamento inmunosupresor de la actividad de linfocitos T al unirse a la ciclofilina con inhibici\u00f3n posterior de la calcineurina. Se utiliza en casos refractarios en forma de enjuague bucal de 100mg\/ml cada 12 horas o en forma t\u00f3pica de pasta, Las reacciones adversas incluyen disgeusia e hiperplasia de la mucosa gingival. Adem\u00e1s es un medicamento de elevado costo.5<\/sup><\/p>\n

Tacrolimus y Pimecrolimus: Son inhibidores de la calcineurina, con una alta capacidad para penetrar las mucosas de 10 a 100 veces m\u00e1s que la ciclosporina. El tacrolimus se puede administrar de forma t\u00f3pica al 0.1% y pimecrolimus al 1% cada 12 horas de forma puntual en \u00e1reas afectadas. Las reacciones adversas m\u00e1s importantes incluyen glosodinia y la posibilidad de reca\u00eddas un a\u00f1o posterior a interrumpir el medicamento.5<\/sup><\/p>\n

Azatioprina: Es un medicamento antimetabolito e inmunosupresor de linfocitos T y B. Se utiliza en subtipos generalizados con mucho cuidado debido a reacciones adversas graves como: da\u00f1o hep\u00e1tico, pancitopenia y aplasia medular.5<\/sup><\/p>\n

\u00a0<\/em><\/p>\n

Retinoides: Son derivados de vitamina A, necesarios para el desarrollo adecuado de c\u00e9lulas epiteliales. Se puede administrar de forma t\u00f3pica, entre los que destacan tretino\u00edna, isotretino\u00edna y fenretinida en gel al 0.1%; o sist\u00e9micos como etretinato e isotretino\u00edna. 5<\/sup><\/p>\n

Los retinoides sist\u00e9micos tienen un uso restringido, debido al potencial teratog\u00e9nico, hepatotoxicidad, xerostom\u00eda, queilitis y otros efectos secundarios que posee.5<\/sup><\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

El liquen plano erosivo es una entidad de dif\u00edcil diagn\u00f3stico, ya que cl\u00ednicamente puede simular otras enfermedades como candidiasis oral, leucoplasia, gingivitis, por lo que es de suma importancia indicar estudio histopatol\u00f3gico antes lesiones refractarias a tratamientos convencionales. Adem\u00e1s, a diferencia de otras enfermedades que s\u00f3lo requieren la toma de biopsia de un sitio, en estos casos si nos encontramos con un paciente con m\u00faltiples lesiones, es mejor tomar de varios sitios representativos, para poder obtener un diagn\u00f3stico certero.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

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                    \n
                  1. Bascones-Ilundain C, Gonz\u00e1lez Moles MA, Carrillo de Albornoz A, Bascones-Mart\u00ednez A Liquen plano oral (I). Aspectos cl\u00ednicos, etiopatog\u00e9nicos y epidemiol\u00f3gicos. Avances en Odontoestomatolog\u00eda, 2006, 22(1). Disponible en: https:\/\/scielo.isciii.es\/pdf\/odonto\/v22n1\/original1.pdf<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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