{"id":77761,"date":"2024-08-05T10:13:26","date_gmt":"2024-08-05T08:13:26","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77761"},"modified":"2024-08-03T09:54:10","modified_gmt":"2024-08-03T07:54:10","slug":"nefrolitiasis-revision-de-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/nefrolitiasis-revision-de-tema\/","title":{"rendered":"Nefrolitiasis. Revisi\u00f3n de tema"},"content":{"rendered":"

Nefrolitiasis. Revisi\u00f3n de tema<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Mar\u00eda Valeria Venegas Chaves<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 517<\/p>\n

Nephrolithiasis. Topic review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 517<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Valeria Venegas Chaves. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0002-1972-7683<\/a><\/p>\n

Samantha Jim\u00e9nez Chavarr\u00eda. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-8154-9809<\/a><\/p>\n

Jimena Bustamante P\u00e9rez. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0003-2170-3365<\/a><\/p>\n

Yin Cheng Guti\u00e9rrez Maradiaga. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0006-2430-086X<\/a><\/p>\n

Andr\u00e9s Guerra Carreras. M\u00e9dico General. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0008-9408-5805<\/a><\/p>\n

Valeria Pe\u00f1a Gonz\u00e1lez. M\u00e9dico General. Investigadora Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-7865-5182<\/a><\/p>\n

Gabriel Villalta Bravo. M\u00e9dico General. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0006-2933-5324<\/a><\/p>\n

RESUMEN\u00a0<\/strong><\/p>\n

La nefrolitiasis es una enfermedad renal com\u00fan caracterizada por la formaci\u00f3n de c\u00e1lculos renales a partir de una sobresaturaci\u00f3n de solutos, los cuales pueden albergarse a lo largo del tracto urogenital. Hasta un 80% de los c\u00e1lculos est\u00e1n compuestos por oxalato c\u00e1lcico, pero tambien pueden originarse a partir de sustratos como \u00e1cido \u00farico, estruvita, entre otros. Su sintomatolog\u00eda se caracteriza por la presencia de dolor tipo c\u00f3lico en flancos acompa\u00f1ado generalmente de hematuria macro o microsc\u00f3pica. Su diagn\u00f3stico se realiza a partir de examen f\u00edsico e historia cl\u00ednica y se complementa con estudios de laboratorio e imagen como ecograf\u00eda y tomograf\u00eda computarizada. Con frecuencia los c\u00e1lculos menores a 10 mm pasan de manera espontanea y sin complicaciones, no obstante, cuando son de mayor tama\u00f1o usualmente requieren desde tratamiento farmacol\u00f3gico hasta procedimientos urol\u00f3gicos como una ureterorrenoscopia o litotricia extracorp\u00f3rea por ondas de choque.<\/p>\n

Palabras clave:<\/em> nefrolitiasis, oxalato c\u00e1lcico, hematuria, tomograf\u00eda computarizada, ureterorrenoscopia.<\/p>\n

ABSTRACT\u00a0<\/strong><\/p>\n

Nephrolithiasis is a common kidney disease characterized by the formation of kidney stones due to a supersaturation of solutes, which can lodge along the urogenital tract. Up to 80% of stones are composed of calcium oxalate, but they can also originate from substrates such as uric acid, struvite, among others. Its symptoms are characterized by the presence of cramping pain in the flanks, generally accompanied by macro or microscopic hematuria. Its diagnosis is made based on a physical examination and clinical history and is complemented by laboratory and imaging studies such as ultrasound and computed tomography. Stones smaller than 10 mm frequently pass spontaneously and without complications, however, when they are larger, they usually require anything from pharmacological treatment to urological procedures such as ureterorenoscopy or extracorporeal shock wave lithotripsy.<\/p>\n

Key words:<\/em> nephrolithiasis, calcium oxalate, hematuria, computed tomography, ureterorenoscopy.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de Buenas Pr\u00e1cticas Cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N\u00a0<\/strong><\/p>\n

La litiasis renal o nefrolitiasis se puede definir como un s\u00edndrome caracterizado por la formaci\u00f3n de c\u00e1lculos a nivel de los ri\u00f1ones y que a su vez se pueden albergar a lo largo del tracto urogenital desde la pelvis renal hasta la uretra. Dicha patolog\u00eda se considera una causa de consulta frecuente en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y representa la tercera enfermedad urol\u00f3gica m\u00e1s com\u00fan (1). Se dice que esta patolog\u00eda afecta a aproximadamente a un 7 \u2013 12% de la poblaci\u00f3n antes de los 70 a\u00f1os en pa\u00edses industrializados y tiene una predilecci\u00f3n por el sexo masculino (2).<\/p>\n

Los factores de riesgo relacionados con la aparici\u00f3n de esta enfermedad pueden ser metab\u00f3licos, gen\u00e9ticos y ambientales; sin embargo, se pueden agrupar en dos categor\u00edas principales: en factores de riesgo modificables y no modificables. Entre los modificables podemos mencionar los factores directamente urinarios como el pH y la composici\u00f3n bioqu\u00edmica de la orina que pueden favorecer la formaci\u00f3n de diferentes tipos de c\u00e1lculos. Asimismo, la ingesta de l\u00edquidos y la dieta juegan un papel importante en el desarrollo de esta enfermedad ya ambos pueden afectar la composici\u00f3n de la orina.<\/p>\n

Existen f\u00e1rmacos que se han visto relacionados con el desarrollo de nefrolitiasis como por ejemplo acetazolamida, topiramato, furosemida, entre otros. Por otro lado, los factores no modificables incluyen los antecedentes familiares, la carga gen\u00e9tica y otras condiciones m\u00e9dicas como el hiperparatiroidismo, hipertensi\u00f3n, diabetes mellitus, gota, obesidad, entre otros (3).<\/p>\n

Tanto los factores de riesgo implicados como su fisiopatolog\u00eda son sumamente variados, as\u00ed como la sintomatolog\u00eda la cu\u00e1l puede abarcar desde pacientes asintom\u00e1ticos hasta una presentaci\u00f3n poco especifica como un dolor abdominal generalizado. Tambi\u00e9n se puede observar un cuadro cl\u00ednico m\u00e1s sugestivo con presencia de dolor en flancos, urgencia urinaria, n\u00e1useas, dificultad para orinar, entre otros (4).<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda se basa en la cl\u00ednica presentada por el paciente y se confirma con diversos estudios de laboratorio e imagen. Su tratamiento incluye no solamente la eliminaci\u00f3n de los c\u00e1lculos si no tambi\u00e9n en el control de posibles factores desencadenantes y enfermedades que puedan acompa\u00f1ar a la nefrolitiasis. Con el siguiente art\u00edculo se pretende revisar la fisiopatolog\u00eda, composici\u00f3n de los c\u00e1lculos, manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y tratamiento de la litiasis renal.<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA <\/strong><\/p>\n

La formaci\u00f3n de c\u00e1lculos renales es un proceso complejo y multifactorial, que sigue una secuencia de saturaci\u00f3n urinaria, sobresaturaci\u00f3n de solutos urinarios, formaci\u00f3n de cristales y consiguiente agregaci\u00f3n de estos, retenci\u00f3n de los cristales y por ultimo la formaci\u00f3n del c\u00e1lculo.<\/p>\n

Para que sea posible todo este proceso, debe de existir una alteraci\u00f3n o desbalance de diferentes elementos como inhibidores y promotores de cristalizaci\u00f3n, el pH urinario y el volumen de la orina. Por ejemplo, el citrato se encarga secuestrar iones calcio as\u00ed limitando la cristalizaci\u00f3n del oxalato o fosfato c\u00e1lcico por lo que una alteraci\u00f3n de sus niveles contribuir\u00eda a la aparici\u00f3n de c\u00e1lculos (5).<\/p>\n

De la misma manera el pH urinario juega un papel importante en la litog\u00e9nesis al modificar la solubilidad de los solutos; y el volumen urinario va a verse relacionado con la concentraci\u00f3n de los solutos donde un volumen de orina menor va a incrementar la concentraci\u00f3n de solutos litog\u00e9nicos. Las alteraciones anat\u00f3micas como la poliquistosis renal, espongiosis medular renal o divert\u00edculos uroteliales tambi\u00e9n son un elemento relevante relacionado con la estasis urinaria que aumenta las probabilidades de formaci\u00f3n de c\u00e1lculos (6).<\/p>\n

CLASIFICACI\u00d3N METAB\u00d3LICA <\/strong><\/p>\n

Las nefrolitiasis se pueden clasificar seg\u00fan la composici\u00f3n de los c\u00e1lculos o de acuerdo con la alteraci\u00f3n metab\u00f3lica asociada a la formaci\u00f3n de estos. En t\u00e9rminos de composici\u00f3n el 60 a 70% corresponde a c\u00e1lculos constituidos por oxalato de calcio, seguidos por un 10 a 15% de \u00e1cido \u00farico, 10% de estruvita y 7% de fosfato de calcio y por \u00faltimo un 1% de cistina y 1% brushita.<\/p>\n

Por otro lado, si se clasifican seg\u00fan a anomal\u00eda metab\u00f3lica se puede hablar de acumulaci\u00f3n de solutos que favorecen la sobre saturaci\u00f3n urinaria como lo es el calcio, oxalato, cistina y \u00e1cido \u00farico.<\/p>\n

Existe tambi\u00e9n el caso contrario de los inhibidores de la cristalizaci\u00f3n que favorecen la litog\u00e9nesis cuando sus niveles disminuyen, entre estos est\u00e1n el citrato, zinc, pirofosfato, glucosaminoglicanos, entre otros (7).<\/p>\n

MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS Y COMPLICACIONES<\/strong><\/p>\n

Como fue mencionado con anterioridad la sintomatolog\u00eda de la nefrolitiasis es variable y en algunos casos poco especifica. Algunos pacientes pueden presentar litiasis asintom\u00e1tica como hallazgo incidental en estudios de imagen.<\/p>\n

En el caso de litiasis sintom\u00e1tica, la manifestaci\u00f3n principal es el dolor. Este puede presentarse inicialmente cuando los c\u00e1lculos se desplazan de la pelvis renal al ur\u00e9ter, y su intensidad puede ir desde una leve molestia hasta un dolor intenso que limita las actividades regulares del paciente (8).<\/p>\n

Una caracter\u00edstica importante de este dolor es que se puede presentar de forma epis\u00f3dica con una duraci\u00f3n de entre 20 a 60 min. Una de las explicaciones planteadas para este comportamiento es la obstrucci\u00f3n urinaria con consiguiente distensi\u00f3n de la capsula renal que resuelve posterior a la expulsi\u00f3n del c\u00e1lculo. El dolor se puede localizar de acuerdo con el sitio de la obstrucci\u00f3n. Si el c\u00e1lculo se encuentra a nivel de la pelvis renal o en la porci\u00f3n superior del ur\u00e9ter, el dolor se localiza principalmente en el flanco; mientras que si esta localizada en la parte distal del ur\u00e9ter, la molestia podr\u00eda irradiarse al labio o test\u00edculo ipsilateral. Es de gran relevancia tener en consideraci\u00f3n que el dolor y su ubicaci\u00f3n puede ir cambiando de acuerdo al trayecto y la migraci\u00f3n del c\u00e1lculo (4).<\/p>\n

Otra manifestaci\u00f3n es la hematuria micro o macrosc\u00f3pica la cual se presenta en un gran porcentaje de los pacientes con litiasis urinaria sintom\u00e1tica y asintom\u00e1ticos. Es importante tener en cuenta que la ausencia de hematuria en un entorno de dolor unilateral agudo en flanco no excluye la nefrolitiasis. Se habla de que la hematuria es detectable en aproximadamente un 10 a 30% de pacientes con diagn\u00f3stico de litiasis renal (9). Otros s\u00edntomas pueden incluir urgencia urinaria, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y disuria.<\/p>\n

Con respecto a las complicaciones que pueden acompa\u00f1ar a esta patolog\u00eda cabe mencionar la obstrucci\u00f3n renal persistente que puede resultar en un da\u00f1o renal irreversible si no es tratada a tiempo. Tambi\u00e9n se debe considerar una posible sepsis secundaria a infecci\u00f3n de la orina proximal a la obstrucci\u00f3n, lo cual se trata de una emergencia urol\u00f3gica y requiere de una descompresi\u00f3n urgente (4).<\/p>\n

Existe una forma grave de nefrolitiasis conocida como litiasis coraliforme la cual se define como un calculo con un cuerpo central y al menos una rama calicial. Esta se divide en parcial y completa, donde la parcial solo abarca parte del sistema colector mientas que la completa incluye los calices y la pelvis renal. La litiasis coraliforme puede resultar en una insuficiencia renal si se presenta bilateralmente (10).<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO <\/strong><\/p>\n

La historia cl\u00ednica y examen f\u00edsico son los pilares diagn\u00f3sticos de esta enfermedad. Como fue mencionado con anterioridad la sospecha diagnostica se debe presentar en pacientes con dolor agudo de tipo c\u00f3lico en flanco que esta o no acompa\u00f1ado de hematuria. A partir de este cuadro, el abordaje debe incluir diversos estudios de laboratorio e imagen para determinar la presencia de c\u00e1lculos y posible obstrucci\u00f3n urinaria.<\/p>\n

Se debe realizar un panel metab\u00f3lico b\u00e1sico para valorar la funci\u00f3n renal y un examen general de orina que puede a su vez incluir urocultivo con el fin de descartar infecciones urinarias. As\u00ed mismo, se deben medir los niveles electrol\u00edticos y \u00e1cido \u00farico, buscando posibles factores desencadenantes (11).<\/p>\n

Con respecto a los estudios de imagen, son de gran utilidad para determinar la presencia de un c\u00e1lculo y si este est\u00e1 causando una obstrucci\u00f3n urinaria. Los diferentes tipos de estudios ayudan a definir caracter\u00edsticas importantes que orientan el tratamiento. Por ejemplo, una radiograf\u00eda o ultrasonido pueden revelar tanto el tama\u00f1o y la localizaci\u00f3n del c\u00e1lculo, y as\u00ed definir si se requiere tratamiento o tiene probabilidad de paso espontaneo. Mientras que, por otro lado, una valoraci\u00f3n mediante tomograf\u00eda computarizada muestra elementos como las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas y la densidad del lito que puede dar indicios sobre su composici\u00f3n mineral y as\u00ed dar un tratamiento dirigido.<\/p>\n

Para la elecci\u00f3n de m\u00e9todo de imagen se debe de tener en cuenta la dosis de radiaci\u00f3n acumulada, la precisi\u00f3n diagnostica y que tanta informaci\u00f3n sea necesaria para la definici\u00f3n de un abordaje terap\u00e9utico adecuado. Sin embargo, para mayor facilidad se puede dividir la poblaci\u00f3n con sospecha de nefrolitiasis en paciente en embarazo y adultos no embarazadas.<\/p>\n

En pacientes embarazadas se prefiere utilizar ecograf\u00eda de ri\u00f1ones y vejiga como primera elecci\u00f3n, ya que previene la exposici\u00f3n a radiaci\u00f3n y a su vez identifica signos como hidronefrosis que pueden identificar obstrucci\u00f3n urinaria. Si la ecograf\u00eda no es concluyente se puede realizar una resonancia magn\u00e9tica o una tomograf\u00eda computarizada a dosis baja. En el resto de la poblaci\u00f3n se utiliza la tomograf\u00eda computarizada de abdomen y pelvis como m\u00e9todo de elecci\u00f3n ya que cuenta con alta precisi\u00f3n diagnostica (4).<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO DIFERENCIAL <\/strong><\/p>\n

Existen diferentes patolog\u00edas que pueden dificultar el diagnostico ya que cursan con una sintomatolog\u00eda similar. Una de ellas es el carcinoma de c\u00e9lulas renales el cual puede causar sangrado que resulta en la formaci\u00f3n de co\u00e1gulos que pueden alojarse temporalmente en el ur\u00e9ter y manifestarse como un c\u00f3lico renal. Una pielonefritis tambien puede cursar con este tipo de dolor sin embargo generalmente se acompa\u00f1a de fiebre y piuria. En algunos casos un embarazo ect\u00f3pico o la ruptura o torsi\u00f3n de quistes ov\u00e1ricos pueden presentar dolor en flanco por lo cual se deben descartar mediante ecograf\u00eda. Otros diagn\u00f3sticos diferenciales incluyen: aneurisma a\u00f3rtico abdominal, isquemia mesent\u00e9rica, infarto renal, tensi\u00f3n musculoesquel\u00e9tica, entre otros (12).<\/p>\n

TRATAMIENTO <\/strong><\/p>\n

El abordaje inicial de estos pacientes debe incluir manejo sintom\u00e1tico previo a los estudios de imagen. Este incluye analgesia con AINES como primera elecci\u00f3n u opioides en una segunda l\u00ednea. Tambien se pueden utilizar antiem\u00e9ticos y terapia de fluidos intravenosos en caso de ser necesario.<\/p>\n

En algunos pacientes con c\u00e1lculos no complicados con un tama\u00f1o menor a los 10 mm, adem\u00e1s del manejo sintom\u00e1tico se puede optar por un tratamiento conservador, donde se puede utilizar agentes como alfa bloqueadores que relajan el musculo liso y facilitan el paso del c\u00e1lculo. Como agente de primera l\u00ednea en la terapia medica expulsiva se menciona la tamsulosina la cual alivia los espasmos ureterales y reduce la necesidad de analg\u00e9sicos (13).<\/p>\n

Si no se obtiene mejor\u00eda despu\u00e9s de un periodo de 4 a 6 semanas de tratamiento conservador se debe pasar a un tratamiento m\u00e1s invasivo. Es necesaria una consulta urolog\u00eda urgente en casos donde los s\u00edntomas no se logren controlar, c\u00e1lculos con un tama\u00f1o mayor a los 10 mm, pacientes con datos de sepsis y s\u00edntomas de obstrucci\u00f3n de alto grado, signos de falla renal aguda o pacientes con una obstrucci\u00f3n posterior a trasplante renal (14).<\/p>\n

La elecci\u00f3n de un manejo intervencionista toma en cuenta la localizaci\u00f3n y el tama\u00f1o del c\u00e1lculo, as\u00ed como la presencia o ausencia de infecci\u00f3n. En el caso de c\u00e1lculos acompa\u00f1ados de datos infecciosos se recomienda la colocaci\u00f3n de un stent ureteral o una nefrostom\u00eda percut\u00e1nea con la finalidad de resolver la obstrucci\u00f3n. En general para c\u00e1lculos ureterales existen dos opciones: la ureterorrenoscopia que se considera como primera elecci\u00f3n para c\u00e1lculos ubicados en la porci\u00f3n media o dista y litotricia extracorp\u00f3rea por ondas de choque. Por \u00faltimo, si existen litos con dimensiones mayores a los 20 mm o c\u00e1lculos mayores a 1\u00ba mm pero ubicados en el polo renal inferior se opta por una nefolitotom\u00eda percut\u00e1nea (15).<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La urolitiasis es una afectaci\u00f3n frecuente que afecta tanto a hombres como a mujeres. A pesar de que su fisiopatolog\u00eda se basa en la sobresaturaci\u00f3n de diferentes solutos, esto no siempre es suficiente para su aparici\u00f3n y requiere la interacci\u00f3n de diferentes factores ya sean ambientales, gen\u00e9ticos o metab\u00f3licos para su desarrollo. A pesar de que el diagn\u00f3stico y manejo multidisciplinario adecuado de los episodios agudos es fundamental, un pilar importante es el control de los diferentes factores de riesgo modificables para as\u00ed prevenir la recurrencia de esta patolog\u00eda.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA <\/strong><\/p>\n

    \n
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