{"id":77767,"date":"2024-08-05T10:33:40","date_gmt":"2024-08-05T08:33:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77767"},"modified":"2024-08-03T10:11:47","modified_gmt":"2024-08-03T08:11:47","slug":"mastitis-granulomatosa-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/mastitis-granulomatosa-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Mastitis granulomatosa: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Mastitis granulomatosa: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Nelson Mauricio S\u00e1nchez Hidalgo<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 519<\/p>\n

Granulomatous mastitis: a literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 519<\/p>\n

Autores: <\/strong><\/p>\n

Nelson Mauricio S\u00e1nchez Hidalgo, M\u00e9dico general. Investigador independiente. Alajuela, Costa Rica. ORCID iD: 0009-0009-0128-2138<\/p>\n

Karina Vanessa Arguedas Vega, M\u00e9dico general. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID iD: 0009-0005-6939-9130<\/p>\n

Milena Obando Arroyo, M\u00e9dico general. Investigador independiente. Puntarenas, Costa Rica. ORCID iD: 0009-0006-7182-1369<\/p>\n

Juan Jose Solano Brenes, M\u00e9dico general. Investigador independiente. Cartago, Costa Rica. ORCID iD: 0009-0000-0467-3104<\/p>\n

Edgardo Jos\u00e9 Soto Junco, M\u00e9dico general. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID iD: 0009-0004-8535-9326<\/p>\n

Resumen<\/p>\n

La mastitis granulomatosa es una entidad inflamatoria cr\u00f3nica y benigna de la mama, aunque puede ser localmente agresiva. Ocurre usualmente en mujeres, durante la tercera d\u00e9cada de vida, con historia de embarazos y lactancia, y es m\u00e1s frecuente en poblaci\u00f3n hispana, asi\u00e1tica y del oriente medio que en cauc\u00e1sicos occidentales. La fisiopatolog\u00eda de esta enfermedad es desconocida, aunque se cree que puede ser autoinmune, con m\u00faltiples factores predisponentes como el embarazo, la lactancia y la hiperprolactinemia, entre otros. El diagn\u00f3stico se realiza mediante biopsia, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y estudios de im\u00e1genes pueden imitar otras patolog\u00edas mamarias y retrasar el diagn\u00f3stico. No existe un tratamiento establecido, aunque el uso de esteroides, tratamiento inmunosupresor y tratamiento quir\u00fargico est\u00e1 descrito en la literatura.<\/p>\n

Palabras clave: mastitis, mastitis granulomatosa, mastitis granulomatosa idiop\u00e1tica, mastitis no puerperal.<\/p>\n

Abstract<\/p>\n

Granulomatous mastitis is a benign inflammatory disease of the breast, although it can be locally aggressive. It usually presents in women, during the third decade of life, with history of pregnancy and breastfeeding, and it is more frequent in hispanic, asian and middle eastern population than occidental caucasians. The physiopathology of the disease is unknown, but it is believed to be autoinmune, with multiple predisposing factors such as pregnancy, breastfeeding and hyperprolactinemia, among others. The diagnosis is made by biopsy, the clinic presentation and image testing could delay the diagnosis. There is no established treatment but the use of steroids, inmunosupresor therapy and surgical treatment is described in the literature.<\/p>\n

Keywords: mastitis, granulomatous mastitis, idiopathic granulomatous mastitis, non-puerperal mastitis.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/p>\n

La mastitis granulomatosa (MG), tambi\u00e9n llamada mastitis no puerperal en algunos casos, descrita inicialmente en 1972, es una afecci\u00f3n infrecuente de la mama, con una incidencia estimada de 2.4 por cada 100 000 mujeres en Estados Unidos (1); es una entidad inflamatoria cr\u00f3nica y benigna, aunque puede ser localmente agresiva y recidivante, por lo que puede afectar la calidad de vida de las pacientes; en esta enfermedad existe una respuesta inflamatoria no espec\u00edfica de c\u00e9lulas fagoc\u00edticas mononucleares maduras y que puede o no estar asociado a necrosis u otro infiltrado inflamatorio leucocitario. (2, 3, 4)<\/p>\n

La prevalencia de la MG var\u00eda de acuerdo con la regi\u00f3n y raza de la poblaci\u00f3n, con tasas mayores en poblaci\u00f3n hispana, asi\u00e1tica y del oriente medio en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n cauc\u00e1sica occidental. (3)<\/p>\n

La etiolog\u00eda es de causas variables y con presentaci\u00f3n que puede imitar cl\u00ednica y radiol\u00f3gicamente el absceso mamario y el c\u00e1ncer de mama; com\u00fanmente las pacientes presentan una masa mamaria firme y dolorosa de manera s\u00fabita, as\u00ed como otros s\u00edntomas menos frecuentes. (2, 3) Algunas causas conocidas incluyen la tuberculosis, sarcoidosis, granulomatosis con poliange\u00edtis y la arteritis de c\u00e9lulas gigantes; aunque estas causas son cl\u00ednicamente indistinguibles de la mastitis granulomatosa idiop\u00e1tica, la cual parece ser una enfermedad autoinmune seg\u00fan teor\u00edas recientes apoyadas en el hecho de que algunas pacientes responden bien a esteroides y la presentaci\u00f3n concomitante con eritema nodoso (EN) u otras condiciones autoinmunes. (2, 3, 5)<\/p>\n

No hay consenso sobre un tratamiento \u00f3ptimo establecido y la respuesta al tratamiento actual es muy variable. (1, 2)<\/p>\n

El objetivo de este trabajo es revisar la literatura reciente del tema sobre aspectos relevantes para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica como son los factores de riesgo, cl\u00ednica, diagn\u00f3stico y tratamiento de la enfermedad.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/p>\n

Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda y selecci\u00f3n de art\u00edculos en PubMed usando los t\u00e9rminos: \u201cmastitis granulomatosa\u201d, \u201cmastitis granulomatosa idiop\u00e1tica\u201d y \u201cmastitis no puerperal\u201d para los a\u00f1os de 2016 a 2024, se excluyeron reportes de casos en hombres y art\u00edculos en otros idiomas que no fueran ingl\u00e9s.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/p>\n

La causa de esta patolog\u00eda es desconocida, aunque se ha propuesto los altos niveles de estr\u00f3genos y prolactina como parte de la patog\u00e9nesis, ya que algunos estudios describen una asociaci\u00f3n estad\u00edsticamente significativa del embarazo y lactancia con la recurrencia; sin embargo la etiolog\u00eda sigue siendo hipot\u00e9tica. (1, 2)<\/p>\n

Dos factores que se han propuesto como posiblemente asociados con la etiolog\u00eda de la MG son la presencia del Corynebacterium kroppenstedtii<\/em> y la hiperprolactinemia (sobre todo como consecuencia de medicamentos antipsic\u00f3ticos); aunque la mayor\u00eda de los reportes o series de casos no describen la presencia del germen o medici\u00f3n de niveles de prolactina. (1)<\/p>\n

La MG como enfermedad autoinmune es a\u00fan una teor\u00eda, sin embargo se han visto caracter\u00edsticas que la asocian con otras enfermedades autoinmunes, se ha reportado una incidencia de EN en pacientes con MG entre 6,6 y 58,1%, estas pacientes tienen peor prognosis con tasas m\u00e1s altas de recurrencia y f\u00edstulas e incluso presentan compromiso bilateral con lesiones m\u00e1s grandes; se cree que los niveles aumentados de complejos inmunes, citoquinas y quimioquinas en MG severa llevan al desarrollo del EN. (3)<\/p>\n

Adem\u00e1s de la coexistencia entre MG y EN, se ha reportado poliautoinmunidad dada la coexistencia con otras enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sist\u00e9mico y s\u00edndrome de Sj\u00f6gren, este es un fen\u00f3meno com\u00fan en este tipo de enfermedades e indica una posible etiopatogenia compartida entre la MG y otras enfermedades autoinmunes. (3)<\/p>\n

Factores de riesgo<\/p>\n

Los datos epidemiol\u00f3gicos son limitados; sin embargo, la mayor parte de la literatura apunta a que la enfermedad ocurre usualmente en la primera mitad de la tercera d\u00e9cada de vida, aunque existen casos reportados en mujeres desde 11 hasta 83 a\u00f1os de edad, se da usualmente en mujeres con historia de embarazo y lactancia, aunque tambi\u00e9n hay reportes de mujeres nul\u00edparas, algunos de estos casos asociados a hiperprolactinemia, la MG durante el embarazo o lactancia es infrecuente y no existe asociaci\u00f3n entre la MG y el c\u00e1ncer de mama. (1, 2, 4)<\/p>\n

En un estudio retrospectivo de un centro de salud en Estados Unidos, entre 2013 y 2017 encontraron 90 casos (87 mujeres y 3 hombres), en este estudio se vio que la edad media de presentaci\u00f3n fue de 35 a\u00f1os, la mayor\u00eda (80%) hispanas, en quienes seg\u00fan la literatura es hasta 12% m\u00e1s frecuente, (83%) premenop\u00e1usicas, con embarazos previos (42%) entre 1 y 5 a\u00f1os posterior y con \u00edndice de masa corporal mayor a 30 kg\/m2. (2, 5)<\/p>\n

Adem\u00e1s de la asociaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n hispana, algunos estudios reportan una asociaci\u00f3n de la MG con otras etnias cauc\u00e1sicas incluyendo asi\u00e1tica y de oriente medio; el fumado, historia de trauma, deficiencia de alfa1 antitripsina, uso de anticonceptivos orales y la ganancia de peso representan una asociaci\u00f3n m\u00ednima con la MG. (3, 4, 6, 7).<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/p>\n

Los s\u00edntomas m\u00e1s comunes al momento de la presentaci\u00f3n son la presencia de masa palpable de r\u00e1pido crecimiento, dolor a la palpaci\u00f3n y eritema, en la mayor\u00eda de casos unilateral. Al examen f\u00edsico otros signos frecuentes son: descarga a trav\u00e9s del pez\u00f3n, hiperemia, retracci\u00f3n areolar, piel de naranja, f\u00edstulas y ulceraci\u00f3n, estos \u00faltimos usualmente en casos cr\u00f3nicos y severos. (1, 2, 8)<\/p>\n

Cl\u00ednicamente el cuadro puede ser sugestivo de absceso mamario o c\u00e1ncer de mama; seg\u00fan la fuente que se consulte, el diagn\u00f3stico inicial es proceso bacteriano entre el 37% y 45% de los casos, con sospecha de malignidad en menor proporci\u00f3n, aunque hasta 15% de las pacientes presentan linfadenopat\u00edas, es importante considerar todas las posibilidades diagn\u00f3sticas y evitar duplicidad innecesaria de ex\u00e1menes. (1, 5, 9)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de MG se ve retrasado por sus s\u00edntomas sugestivos de otras causas, desde el incio de s\u00edntomas hasta el diagn\u00f3stico definitivo puede tardar incluso meses (1)<\/p>\n

El diagn\u00f3stico definitivo se realiza \u00fanicamente mediante biopsia, ya sea por aspiraci\u00f3n de aguja fina, aguja gruesa o excisional. Se caracteriza por la formaci\u00f3n de granulomas no necrotizantes en combinaci\u00f3n con infiltrados de c\u00e9lulas gigantes multinucleadas, histiocitos epitelioides, linfocitos y c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas; en algunas ocasiones se pueden encontrar micro-abscesos est\u00e9riles. (1, 2)<\/p>\n

Las t\u00e9cnicas histol\u00f3gicas utilizadas por los pat\u00f3logos incluyen el uso de tinciones de hematoxilina-eosina, gram, plata metanamina de Grocott y Ziehl-Neelsen para diferenciar la GM de sarcoidosis o tuberculosis. (1, 5)<\/p>\n

otras modalidades de im\u00e1genes no son espec\u00edficas, en mamograf\u00eda se puede detectar una masa irregular, densidad asim\u00e9trica focal o difusa o incluso ning\u00fan hallazgo, en el ultrasonido el hallazgo m\u00e1s com\u00fan es masa hipoecoica irregular con reforzamiento posterior y en algunas pacientes se reporta cambios inflamatorios (aumento de vascularidad o engrosamiento de la piel) sin masas, la resonancia magn\u00e9tica muestra masas heterog\u00e9neas mal definidas, aunque no es un estudio utilizado rutinariamente.\u00a0 (1, 2, 3, 10)<\/p>\n

Es importante tomar en cuenta el amplio diagn\u00f3stico diferencial de la MG que incluye malignidad, la mastitis infecciosa por agentes bacterianos, hongos (histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis), protozoarios (schistosomiasis); as\u00ed como enfermedades autoinmunes y reacciones a cuerpo extra\u00f1o por silicona, parafina, gel de poliacrilamida, entre otros. (4)<\/p>\n

Tratamiento<\/p>\n

La mayor parte de las mujeres es inicialmente tratada con antibi\u00f3ticos de manera emp\u00edrica por la sospecha inicial, muchas tambi\u00e9n presentan s\u00edntomas y estudios de imagen compatibles con absceso mamario por lo que son sometidas a aspiraci\u00f3n o incisi\u00f3n y drenaje, seg\u00fan el tama\u00f1o, y los cultivos usualmente son negativos, y la presencia de Corynebacterium spp.<\/em> en la actualidad no tiene impacto en la estrategia terap\u00e9utica, aunque hay estudios que relacionan su presencia con mayor recurrencia y mencionan un posible beneficio de utilizar antibi\u00f3ticos lipof\u00edlicos. (1, 2, 11)<\/p>\n

Una vez realizado el diagn\u00f3stico de MG existe la posibilidad de un tratamiento m\u00e9dico conservador o tratamiento quir\u00fargico. (1) Se ha descrito en casos leves un abordaje con observaci\u00f3n cercana dada la posibilidad de mejor\u00eda espont\u00e1nea y en caso de cultivo positivo por alg\u00fan agente bacteriano dar tratamiento antibi\u00f3tico, en casos m\u00e1s severos el tratamiento m\u00e9dico se puede dar con esteroides a altas dosis (prednisolona 30mg\/d\u00eda por al menos 2 meses) que en general produce disminuci\u00f3n del tama\u00f1o de la lesi\u00f3n, aunque produce una variedad de efectos secundarios como hiperglicemia, ganancia de peso y riesgo de S\u00edndrome de Cushing. (1, 12, 13)<\/p>\n

Tambi\u00e9n se ha propuesto un esquema con esteroide a dosis menores (prednisolona 16mg dos veces al d\u00eda por 2 semanas y luego disminuci\u00f3n paulatina de la dosis por 2 meses), con los mismos efectos adversos; y en caso de pacientes que no responden a esteroides se ha planteado tambi\u00e9n el uso de inmunosupresores como metotrexato o azatioprina, estos tiene evidencia limitada y hay que tomar en cuenta que en su mayor\u00eda son mujeres en edad reproductiva. (1, 12, 13)<\/p>\n

Los estudios muestran que la efectividad de la terapia con esteroides es de aproximadamente un 72%, con tasa de recurrencia de 20%. (12)<\/p>\n

Otro tratamiento m\u00e9dico propuesto en la literatura como agente terap\u00e9utico es la bromocriptina en combinaci\u00f3n con el esteroide, esto por la asociaci\u00f3n de la MG con la hiperprolactinemia, hay al menos un estudio en el que se vio respuesta favorable. (4)<\/p>\n

En cuanto al manejo quir\u00fargico, en la literatura var\u00eda la indicaci\u00f3n y el procedimiento, algunos autores reservan el tratamiento quir\u00fargico para el manejo cuando no hay respuesta con tratamiento conservador, otros lo utilizan como tratamiento inicial seg\u00fan el tama\u00f1o, la capacidad de dar seguimiento a la paciente y las expectativas de la paciente; se puede realizar desde una excisi\u00f3n extensa de la lesi\u00f3n hasta mastectom\u00eda. No existe un consenso sobre el manejo m\u00e1s adecuado de estas pacientes. (1, 12, 13)<\/p>\n

La tasa de recurrencia de la enfermedad seg\u00fan el manejo que se le de a la paciente es similar para el abordaje con cirug\u00eda sola, tratamiento m\u00e9dico solo o combinaci\u00f3n de ambos tratamientos, aunque s\u00ed se menciona una peque\u00f1a diferencia \u00a0no significativa en los casos de recurrencia cuando se utiliza \u00fanicamente cirug\u00eda. (6, 12)<\/p>\n

A pesar de ser una patolog\u00eda infrecuente durante el embarazo y lactancia, s\u00ed existen en la literatura algunas recomendaciones particulares para el tratamiento en esta poblaci\u00f3n, dentro de lo cual se puede mencionar: evitar el uso de metotrexato y en su lugar considerar el uso de azatioprina que s\u00ed es compatible con la lactancia, se puede continuar el uso de esteroides orales teniendo en cuenta que pueden no ser tan efectivos y pueden tener algunos efectos secundarios (disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de leche, insomnio, depresi\u00f3n, entre otros), se pueden utilizar inyecciones intralesionales de triamcinolona pero la leche producida en esa mama no debe ser utilizada para la lactancia y se debe alimentar al beb\u00e9 de la mama no afectada, debe ser tratada por un equipo multidisciplinario que involucre apoyo psicol\u00f3gico y un experto en lactancia para asegurar una adecuada nutrici\u00f3n del beb\u00e9. (14)<\/p>\n

Conclusiones<\/p>\n

La mastitis granulomatosa es una patolog\u00eda a\u00fan poco comprendida desde el punto de vista etiol\u00f3gico y se debe seguir estudiando para establecer causas y factores precipitantes certeros.<\/p>\n

Cl\u00ednicamente puede imitar otras patolog\u00edas de la mama y posee un diagn\u00f3stico diferencial amplio, por lo que se requiere de un alto \u00edndice de sospecha para realizar un diagn\u00f3stico temprano y evitar estudios y estr\u00e9s innecesarios para las pacientes.<\/p>\n

Si bien no hay un consenso en el tratamiento adecuado y la respuesta al tratamiento actual es variable entre pacientes, existen varias l\u00edneas de tratamiento y deber\u00eda individualizarse cada caso para tomar la decisi\u00f3n del tratamiento m\u00e1s adecuado para cada paciente.<\/p>\n

Referencias<\/p>\n

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