{"id":77770,"date":"2024-08-05T10:46:22","date_gmt":"2024-08-05T08:46:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77770"},"modified":"2024-08-03T10:20:10","modified_gmt":"2024-08-03T08:20:10","slug":"lesiones-del-ligamento-colateral-medial-de-la-rodilla-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/lesiones-del-ligamento-colateral-medial-de-la-rodilla-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Lesiones del ligamento colateral medial de la rodilla: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Lesiones del ligamento colateral medial de la rodilla: una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Andr\u00e9s Cerdas Fern\u00e1ndez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 520<\/p>\n

Medial collateral ligament of the knee injuries:\u00a0a literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 31\/07\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 520<\/p>\n

Autores<\/strong>:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Andr\u00e9s Cerdas Fern\u00e1ndez. M\u00e9dico General. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/li>\n
  2. Valeria Pe\u00f1a Gonz\u00e1lez. M\u00e9dico General. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/li>\n
  3. Marcelo Fabricio Jim\u00e9nez Jim\u00e9nez. M\u00e9dico General. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/li>\n
  4. Daniel Alberto Montero Mora. M\u00e9dico General. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/li>\n
  5. Fern\u00e1n Josu\u00e9 Briones Medina. M\u00e9dico General. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen:<\/strong><\/p>\n

    El ligamento colateral medial de la rodilla (LCM) es el ligamento m\u00e1s com\u00fanmente afectado en lesiones de rodilla. Generalmente afecta en mayor proporci\u00f3n a hombres, j\u00f3venes y deportistas. Anat\u00f3micamente, el LCM es parte del complejo c\u00e1psulo-ligamentoso de la rodilla medial. Este se divide en un componente superficial (LCMs) y uno profundo (LCMp). La mayor\u00eda de las lesiones de LCM son aisladas y generalmente secundarias a fuerzas en valgo sobre la rodilla. Se prefiere la evaluaci\u00f3n temprana de la lesi\u00f3n; sin embargo, ante la instauraci\u00f3n de espasticidad muscular tambi\u00e9n se podr\u00eda hacer una valoraci\u00f3n 24 horas posterior con aplicaci\u00f3n de analgesia e inmovilizaci\u00f3n. Al ser una estructura altamente vascularizada, este es capaz de sanar por medio de las fases tradicionales de cicatrizaci\u00f3n. El manejo conservador es la base del tratamiento de lesiones aisladas y de bajo grado del LCM. El manejo quir\u00fargico se reserva para indicaciones espec\u00edficas, en particular lesiones de alto grado y multiligamentarias.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> Ligamento colateral medial\u00a0de la rodilla, traumatismos de la rodilla, rodilla.<\/p>\n

    Abstract:\u00a0<\/strong><\/p>\n

    The medial collateral ligament of the knee (MCL) is the most affected ligament in knee injuries. It generally affects men, young people, and athletes in a greater proportion. Anatomically, the medial collateral ligament is part of the medial capsuloligamentous complex of the knee. It is divided into a superficial component (sMCL) and a deep one (dMCL). Most MCL injuries are isolated and generally occur due to valgus forces on the knee. Early evaluation of the injury is preferred; however, in the event of muscle spasticity, a 24-hour assessment could also be performed with the application of analgesia and immobilization. Being a highly vascularized structure, it can heal through the traditional healing phases. Conservative management is the basis of treatment for isolated MCL injuries. Surgical management is reserved for specific indications, particularly high grade and multiligamentous injuries.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>knee medial collateral ligament, knee injuries, knee.<\/p>\n

    De<\/strong>claraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    El ligamento colateral medial de la rodilla (LCM), conocido tambi\u00e9n como el ligamento colateral tibial, es el ligamento m\u00e1s com\u00fanmente afectado en lesiones de rodilla. Su incidencia se registra en 0.24 por cada 1,000 personas al a\u00f1o, aunque se estima un subregistro de estas lesiones, especialmente en casos de lesi\u00f3n aislada del LCM y lesiones de bajo grado. Es m\u00e1s com\u00fan encontrarle en hombres con una relaci\u00f3n 2:1, en personas j\u00f3venes y deportistas. Representa un 7.9% de las lesiones de rodilla en deportistas seg\u00fan un estudio observacional de 10 a\u00f1os de duraci\u00f3n que valor\u00f3 19,530 lesiones de rodilla (1, 2, 3).<\/p>\n

    Con respecto al mecanismo de lesi\u00f3n, esta se da gracias a fuerzas en valgo sobre la rodilla, las cuales se pueden dar tanto por contacto en impactos en cara lateral de la rodilla que ocasionen un estr\u00e9s en valgo directo o sin contacto mediante rotaci\u00f3n externa de la tibia con f\u00e9mur fijo. Esto la convierte en una lesi\u00f3n com\u00fan en deportes de contacto y en aquellos que cursen con m\u00faltiples cambios de direcci\u00f3n, lo cual incluye deportes populares como el f\u00fatbol asociaci\u00f3n, f\u00fatbol americano, hockey y rugby (1, 2, 3).\u00a0 Es m\u00e1s com\u00fan la afectaci\u00f3n de las porciones proximal y media en comparaci\u00f3n a su porci\u00f3n distal (4).<\/p>\n

    Su prevalencia fue evidenciada en un estudio prospectivo de cohorte de 3 temporadas completas elaborado por el Union of European Football Association (UEFA por sus siglas en ingl\u00e9s) Elite Club Injury que confirm\u00f3 que es esta la lesi\u00f3n traum\u00e1tica de rodilla m\u00e1s com\u00fan en el futbol asociaci\u00f3n. A la vez, en ese deporte el mecanismo m\u00e1s frecuente fue por contacto con un 75.4% vs sin contacto con un 24.6% (2, 5).<\/p>\n

    Con respecto a la superficie de juego, un estudio epidemiol\u00f3gico descriptivo sobre el uso de c\u00e9sped artificial versus natural en la liga de futbol americano del NCAA (Asociaci\u00f3n Nacional Deportiva Universitaria por sus siglas en ingl\u00e9s) de un total de 2,460 lesiones de rodilla en un intervalo de 10 a\u00f1os, de las cuales 1,389 fueron de LCM no encontr\u00f3 una diferencia estad\u00edsticamente significativa entre las tasas de lesiones del mismo en c\u00e9sped natural versus artificial, a diferencia de los ligamentos cruzados tanto anterior como posterior donde si hubo mayor tasa de lesi\u00f3n en c\u00e9sped artificial (6).<\/p>\n

    La mayor\u00eda de las lesiones de LCM son aisladas, habiendo una correlaci\u00f3n entre la gravedad de la lesi\u00f3n y la asociaci\u00f3n a lesiones de otras estructuras de la rodilla. La asociaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan es con el ligamento cruzado anterior (LCA por sus siglas en espa\u00f1ol), con la cual hasta un 78% de las lesiones grado III del LCM se asocia (2, 7, 8). Asimismo, el mecanismo y la energ\u00eda con la que se origin\u00f3 el trauma tambi\u00e9n correlaciona con la cantidad de estructuras afectadas, por ejemplo, en traumas de alta energ\u00eda como es el caso de los accidentes de tr\u00e1nsito a alta velocidad se aumenta la probabilidad de lesiones de la esquina posteromedial en conjunto con el LCM (8).<\/p>\n

    Otra asociaci\u00f3n cl\u00e1sica es la de lesi\u00f3n del LCM, LCA y menisco medial, nombrada como la triada infeliz o desgraciada, reportada desde 1936 y bautizada por O\u00b4Donoghue en 1950. Ser\u00eda hasta 1991 en el estudio por Shelbourne y Nitz que se demostrara como m\u00e1s prevalente la lesi\u00f3n en conjunto con el menisco lateral en vez del menisco medial (9).<\/p>\n

    M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

    Se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda de la bibliograf\u00eda cient\u00edfica relevante en las bases de datos Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE\/PUBMED) y Scientific Electronic Library Online (SciELO), as\u00ed como el sitio web Uptodate. Se busc\u00f3 en estos medios art\u00edculos en los idiomas ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, utilizando como t\u00e9rminos de b\u00fasqueda: \u201cligamento colateral medial\u00a0de la rodilla\u201d, \u201ctraumatismos de la rodilla\u201d, \u201crodilla\u201d y sus equivalentes en ingl\u00e9s: \u201cmedial collateral ligament, knee\u201d; \u201cknee injuries\u201d; \u201cknee\u201d. Se preseleccionaron aquellos que abordaran la anatom\u00eda, biomec\u00e1nica, lesiones, valoraci\u00f3n radiogr\u00e1fica, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n asociadas al ligamento colateral medial de la rodilla, excluyendo todo aquel que no brindara informaci\u00f3n referente a la tem\u00e1tica de la presente y aquellos duplicados. Entre estos, se seleccionaron aquellos publicadas entre los a\u00f1os 2019-2024, excluyendo aquellas fuentes publicadas previo a este rango, con el fin de utilizar la informaci\u00f3n m\u00e1s actualizada. El resultante cuerpo bibliogr\u00e1fico que cumpliera con los mencionados criterios fue de 18 art\u00edculos en idioma ingl\u00e9s, utilizado para la realizaci\u00f3n de la presente revisi\u00f3n.<\/p>\n

    Anatom\u00eda<\/strong><\/p>\n

    Gracias a la descripci\u00f3n de Warren y Marshall de 1979 se describe la anatom\u00eda medial de la rodilla en 3 capas: superficial, media y profunda. La superficial comprende al m\u00fasculo sartorio y la fascia sartorial que cubre a los m\u00fasculos gastrocnemios y al paquete neurovascular popl\u00edteo posteriormente. La capa media est\u00e1 compuesta por la porci\u00f3n superficial del LCM (LCMs), el ligamento oblicuo posterior (LOP), el ligamento patelofemoral medial, el retin\u00e1culo patelar medial y el tend\u00f3n del m\u00fasculo semimembranoso. La capa profunda se compone de la porci\u00f3n profunda del LCM (LCMp), la c\u00e1psula articular de la rodilla y los ligamentos coronarios (1, 8, 10).<\/p>\n

    El LCM es parte del complejo c\u00e1psulo-ligamentoso de la rodilla medial. Este se divide en un componente superficial (LCMs) y uno profundo (LCMp) (11).\u00a0 Ambas forman parte de los estabilizadores est\u00e1ticos principales de la rodilla medial, actuando en conjunto con el LOP, componente de la esquina posteromedial de la rodilla. La esquina posteromedial de la rodilla, importante estabilizador medial de esta articulaci\u00f3n, est\u00e1 constituida por estructuras posteriores al LCM en la rodilla medial, a saber: el LOP, el tend\u00f3n del m\u00fasculo semimembranoso, el ligamento oblicuo popl\u00edteo, la c\u00e1psula articular medial y el cuerno posterior del menisco medial (3, 8).<\/p>\n

    El LCM, tanto en su divisi\u00f3n superficial como profunda, es inervado por el nervio articular medial, rama del nervio safeno, que le brinda capacidad nociceptiva y propioceptiva. Cuenta con irrigaci\u00f3n por ramas de las arterias geniculares superior e inferior (10).<\/p>\n

    El LCMs es la estructura m\u00e1s grande de la rodilla medial con una longitud de 10-12cm aproximadamente (10). Tiene un origen proximal en el f\u00e9mur y dos inserciones distales en la tibia, ambas posteriores a la inserci\u00f3n de la pata de ganso. Proximalmente tiene un origen ovalado, 3.2mm proximal y 4.8mm posterior al epic\u00f3ndilo medial de la rodilla. Distalmente, su divisi\u00f3n m\u00e1s proximal en la tibia se inserta aproximadamente 12mm distal a la l\u00ednea articular principalmente a tejidos blandos, en especial al brazo anterior del tend\u00f3n del m\u00fasculo semimembranoso. La divisi\u00f3n distal se sit\u00faa anterior a la cresta tibial posteromedial, 61.2mm distal a la l\u00ednea articular medial y conforma el suelo de la bursa de la pata de ganso. A la vez se puede diferenciar una porci\u00f3n anterior del LCMs con fibras largas paralelas anteriores a la c\u00e1psula articular y una posterior con fibras oblicuas superiores e inferiores (11).<\/p>\n

    El LCMp se presenta como un engrosamiento del tercio medio de la capsula medial de la rodilla. Si bien corre paralelo al LCMs, ambas son estructuras separables. Se divide en un brazo meniscofemoral y uno meniscotibial. La divisi\u00f3n meniscofemoral, m\u00e1s larga y delgada que la divisi\u00f3n meniscotibial, se origina 12.6mm distal a la inserci\u00f3n femoral del LCMs y 15.7mm proximal a la l\u00ednea articular femoral, se inserta en el menisco medial, para luego continuar como la divisi\u00f3n meniscotibial e insertarse 3.2mm distal a la l\u00ednea articular tibial, 9.0mm proximal a la inserci\u00f3n proximal del LCMs (8, 10).<\/p>\n

    El LOP fue alguna vez considerado un engrosamiento del LCMs, actualmente se reconoce como una estructura distinta anat\u00f3mica y funcionalmente. Se compone de 3 brazos: el capsular, el superficial y el central o tibial. Tienen un origen com\u00fan a partir de la porci\u00f3n distal del tend\u00f3n del m\u00fasculo semimembranoso y se fusionan a la c\u00e1psula articular posteromedial (10).<\/p>\n

    Su brazo central (tambi\u00e9n conocido como tibial) es considerado como el m\u00e1s importante, es el m\u00e1s largo y grueso. Se origina del tend\u00f3n del m\u00fasculo semimembranoso y se fusiona con la c\u00e1psula articular posterior y el menisco medial posterior. Sus fibras refuerzan al LCMp, con una distribuci\u00f3n en forma de abanico lo cual permite diferenciarle del LCMs. Proximalmente, sus fibras contin\u00faan hasta insertarse 1.4mm distal y 2.9mm anterior al tub\u00e9rculo del gastrocnemio en el f\u00e9mur (10).<\/p>\n

    En contraste, tanto el brazo capsular como el superficial son capas fasciales delgadas. El componente capsular (tambi\u00e9n conocido como superior) se origina de la cara anterior y distal del tend\u00f3n del m\u00fasculo semimembranoso y se inserta en los tejidos blandos que cubren el tub\u00e9rculo del gastrocnemio, el tend\u00f3n del aductor mayor y su proyecci\u00f3n hacia el gastrocnemio medial. El componente superficial (tambi\u00e9n conocido como distal) se extiende proximalmente medial al brazo anterior del tend\u00f3n del semimembranoso, para luego unirse con el brazo central y finalmente mezclarse con la expansi\u00f3n tibial del semimembranoso (10).<\/p>\n

    La importancia de conocer la biomec\u00e1nica de los ligamentos de la rodilla, sus particularidades individuales y rol conjunto recae en ser la base para tomar una correcta actitud terap\u00e9utica y guiar una eventual t\u00e9cnica quir\u00fargica (8).<\/p>\n

    Biomec\u00e1nica:<\/strong><\/p>\n

    El LCMs como unidad es la principal limitante de laxitud en valgo de la rodilla, sin embargo, tambi\u00e9n se puede subdividir en porciones funcionalmente distintas. La porci\u00f3n proximal del LCMs es el principal estabilizador medial de la rodilla en la totalidad de los \u00e1ngulos de flexi\u00f3n. Su porci\u00f3n distal act\u00faa como el principal estabilizador en rotaci\u00f3n externa con la rodilla en flexi\u00f3n de 30 grados y el principal estabilizador est\u00e1tico contra la rotaci\u00f3n interna en la totalidad de los \u00e1ngulos de flexi\u00f3n. Asimismo, juega un peque\u00f1o rol en limitar la translaci\u00f3n anteromedial (11, 12, 7).<\/p>\n

    El LCMs es caracter\u00edsticamente isom\u00e9trico en todo el rango de movimiento; aunque el estr\u00e9s sobre las fibras si var\u00eda durante la flexi\u00f3n. Seg\u00fan las descripciones de Gardiner, tal estr\u00e9s es constante en las fibras anteriores durante todo el rango de flexi\u00f3n y es m\u00e1s bien reducido sobre las fibras medias y posteriores en \u00e1ngulos amplios de flexi\u00f3n. El punto de mayor tensi\u00f3n es en su porci\u00f3n posterior en las cercan\u00edas de su inserci\u00f3n femoral durante extensi\u00f3n completa (11, 12).<\/p>\n

    El LCMp es un estabilizador primario contra la rotaci\u00f3n interna, en especial su porci\u00f3n meniscofemoral. Tambi\u00e9n funge como estabilizador secundario contra el estr\u00e9s en valgo, su componente meniscofemoral en todo el rango de flexi\u00f3n mientras el componente meniscotibial cumple esta funci\u00f3n principalmente en 60 grados de flexi\u00f3n (2, 12).<\/p>\n

    Por lo tanto, en lesiones del complejo LCM se somete a la rodilla a un aumento del estr\u00e9s tanto en valgo como de rotaci\u00f3n en su eje axial. Esto se evidencia en lesiones multiligamentarias; en casos de laxitud residual del LCMs en lesiones conjuntas LCM-LCA se traduce en aumento de fallo en reconstrucci\u00f3n de LCA por aumento de estr\u00e9s en valgo sobre este \u00faltimo. Por otra parte, la lesi\u00f3n del LCMp en contexto de lesi\u00f3n de LCA conlleva a un aumento de laxitud en rotaci\u00f3n externa e inestabilidad rotatoria anteromedial (4, 12, 13, 14).<\/p>\n

    El LOP act\u00faa en conjunto con el LCMs como estabilizador contra la rotaci\u00f3n interna excesiva en todos los grados de flexi\u00f3n. Act\u00faa tambi\u00e9n como estabilizador secundario contra rotaci\u00f3n externa y fuerzas en valgo entre los 0 a 30 grados (3, 12, 15). En contraste con LCMs, el LOP no es isom\u00e9trico en todo el rango de flexi\u00f3n, y su punto de m\u00e1xima tensi\u00f3n es en extensi\u00f3n completa de la rodilla (15). La relaci\u00f3n funcional del LOP con el LMCs se evidencia en lesiones de este \u00faltimo, donde la carga sobre el POL aumenta de manera patol\u00f3gica (15). Tambi\u00e9n juega un rol en la limitaci\u00f3n sobre la translaci\u00f3n tibial posterior, evidenciada en lesiones de LCP (12).<\/p>\n

    Evaluaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Con respecto al mejor momento para la examinaci\u00f3n, este se ve dictado por la instauraci\u00f3n de espasmo muscular, por lo cual se preferir\u00e1 una examinaci\u00f3n temprana en las primeras horas posterior a la lesi\u00f3n. En caso de espasticidad instaurada, es v\u00e1lido examinar posterior a 24 horas de inmovilizaci\u00f3n y tratamiento sintom\u00e1tico (2, 3, 11). En muchos casos todos estos factores pueden dificultar la examinaci\u00f3n o una correcta valoraci\u00f3n de las pruebas por lo cual se considera la evaluaci\u00f3n radiol\u00f3gica un suplemento \u00fatil para la valoraci\u00f3n de las estructuras ligamentoso de la rodilla (12).<\/p>\n

    Una lesi\u00f3n aislada del LCM se puede presentar con dolor a la palpaci\u00f3n, aumento de volumen localizado y equimosis. La gravedad del dolor no siempre correlaciona con el grado de lesi\u00f3n, pudiendo ser m\u00e1s doloroso un desgrado parcial que uno completo (3). Tambi\u00e9n habr\u00e1 que indagar sobre el tiempo de instauraci\u00f3n de derrame articular, siendo que una instauraci\u00f3n menor a 2 horas es sugestiva de hemartrosis y est\u00e1 a la vez de lesi\u00f3n intraarticular, por ejemplo, de ligamento cruzado; en comparaci\u00f3n, un derrame de instauraci\u00f3n gradual durante un per\u00edodo de 24 horas es m\u00e1s compatible con una efusi\u00f3n sinovial (3, 11).<\/p>\n

    Debe valorarse el rango de movilidad activo, pasivo y resistivo. Para valorar la integridad de las estructuras mediales de la rodilla, se utiliza la prueba de estr\u00e9s en valgo en extensi\u00f3n completa y en 30 grados de flexi\u00f3n. El examinador debe ser capaz de detectar el tope de apertura articular firmemente y definir el grado de esta. Un aumento en la laxitud y apertura articular es indicador de lesi\u00f3n del LCM, sin embargo, la ausencia de un tope firme de apertura ser\u00eda signo no solo de ruptura de LCM, sino tambi\u00e9n de lesi\u00f3n de otros estabilizadores secundarios en valgo. Por lo tanto, se realiza la prueba en extensi\u00f3n completa para reclutar estos otros estabilizadores en valgo y as\u00ed demostrar la presencia de lesiones concomitantes, por ejemplo, de los ligamentos de la esquina posteromedial o de los ligamentos cruzados (1, 3, 12).<\/p>\n

    Tambi\u00e9n se vuelve relevante la aplicaci\u00f3n de pruebas para la valoraci\u00f3n de otras estructuras, especialmente en casos de sospecha cl\u00ednica de lesi\u00f3n multiligamentosa. Esto incluye valoraci\u00f3n de LCA, LCP, esquina posterolateral, pruebas de valoraci\u00f3n meniscal e integridad neurovascular (15). Requiere particular atenci\u00f3n por la alta prevalencia de lesi\u00f3n concomitante la valoraci\u00f3n del LCA, en este contexto ser\u00eda la prueba de Lachman la opci\u00f3n m\u00e1s confiable mientras que la prueba de cambio de pivote puede arrojar falsos negativos ante ruptura de LCM (2, 3).<\/p>\n

    Con respecto a la prueba de dial, utilizada para la valoraci\u00f3n de la esquina posterolateral y evaluaci\u00f3n de inestabilidad rotatoria posterolateral, esta puede ser interpretada como positiva en casos de ruptura de LCM y de lesi\u00f3n de esquina posteromedial de la rodilla. La prueba consiste en la valoraci\u00f3n de la rotaci\u00f3n externa de la tibia con la rodilla en 30 y 90 grados de flexi\u00f3n en un paciente en supino o prono. Se compara tal rotaci\u00f3n contra la pierna sana, donde un aumento de al menos 15 grados en la afectada dar\u00eda el resultado como positivo. En caso de lesi\u00f3n de esquina posterolateral aislada (una prueba positiva a 30 grados) o en conjunto con LCP (positiva en 30 y 90 grados) tal rotaci\u00f3n excesiva del platillo tibial se da a partir de un punto pivote en el compartimento medial. Sin embargo, en lesiones del LCM se da una rotaci\u00f3n excesiva en la cual es el compartimento lateral el que se convierte en punto pivote. Se puede realizar la distinci\u00f3n al observar el movimiento de la rodilla adem\u00e1s del movimiento del pie (1, 3, 12).<\/p>\n

    Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Existe distintas clasificaciones para las lesiones del LCM. La Asociaci\u00f3n M\u00e9dica Americana en su nomenclatura est\u00e1ndar de lesiones atl\u00e9ticas les divide en tres grados (1):<\/p>\n

      \n
    • I: Dolor localizado a la palpaci\u00f3n, sin inestabilidad<\/li>\n
    • II: Dolor localizado a la palpaci\u00f3n, ruptura parcial de LCM<\/li>\n
    • III: Disrupci\u00f3n completa con inestabilidad<\/li>\n<\/ul>\n

      A la vez, las lesiones de grado III fueron subclasificadas por Hughston con base en la amplitud de apertura articular en la prueba de estr\u00e9s en valgo a 30\u00ba (1, 8):<\/p>\n

        \n
      • 1+ <5 mm<\/li>\n
      • 2+ 5-10 mm<\/li>\n
      • 3+ >10 mm<\/li>\n<\/ul>\n

        La clasificaci\u00f3n de Fetto y Marshall utiliza el nivel de laxitud cl\u00ednica y les divide en (8):<\/p>\n

          \n
        • I: Sin laxitud en valgo<\/li>\n
        • II: Laxitud en valgo a 30\u00ba<\/li>\n
        • III: Laxitud en valgo a 0\u00ba y 30\u00ba\u2019<\/li>\n<\/ul>\n

          Valoraci\u00f3n radiol\u00f3gica<\/strong><\/p>\n

          El uso de radiograf\u00eda como primer estudio de imagen es razonable, pudiendo ser de utilidad la radiograf\u00eda anteroposterior que podr\u00eda evidenciar aumento del espacio articular medial, fracturas por avulsi\u00f3n, fracturas asociadas de c\u00f3ndilo femoral o platillo tibial. La avulsi\u00f3n de la cortical del borde medial del platillo tibial, conocido como signo de Segond reverso, puede ser signo de lesi\u00f3n de LCM. En casos de lesi\u00f3n cr\u00f3nica de LCM se puede observar calcificaci\u00f3n del extremo femoral, conocido como lesi\u00f3n de Pellegrini-Stieda (3, 8).<\/p>\n

          La radiograf\u00eda o fluoroscopia con estr\u00e9s en valgo con flexi\u00f3n de rodilla a 10 grados es de utilidad para la valoraci\u00f3n de apertura medial. Seg\u00fan las descripciones de LaPrade et al., una apertura de >3.2mm es sugestiva de ruptura completa de LCMs mientras que una apertura >9.8mm es sugestiva de ruptura completa de LCMs y esquina posteromedial (8).<\/p>\n

          El est\u00e1ndar de oro para la evaluaci\u00f3n de lesiones ligamentosas de la rodilla medial es la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN). Permite la identificaci\u00f3n de lesiones concomitantes de otras estructuras, el nivel de compromiso del LCMs y LCMp, la localizaci\u00f3n de la ruptura y complicaciones como atrapamiento ligamentoso o fracturas por avulsi\u00f3n. Mediante la RMN se pueden describir las lesiones como: Grado I en casos de edema periligamentario y de sitio de inserci\u00f3n sin disrupci\u00f3n del ligamento; grado II en rupturas parciales de la sustancia; grado III en rupturas de todo el grosor del ligamento (3, 8).<\/p>\n

          El ultrasonido en el punto de atenci\u00f3n (POCUS por sus siglas en ingl\u00e9s) ha surgido como una alternativa para la valoraci\u00f3n de lesiones aisladas del LCM. Es de particular utilidad en servicios de emergencia gracias a su alta disponibilidad y bajo costo en comparaci\u00f3n a la RMN. El diagn\u00f3stico se basa en la visualizaci\u00f3n sonogr\u00e1fica de la estructura ligamentaria y la cuantificaci\u00f3n de la apertura articular. Su utilidad es limitada cuando existe sospecha de lesi\u00f3n multiligamentaria (2, 15).<\/p>\n

          Abordaje terap\u00e9utico<\/strong><\/p>\n

          El LCM es una estructura ricamente vascularizada, que cura en las fases cl\u00e1sicas de la cicatrizaci\u00f3n, a saber: inflamaci\u00f3n, reparaci\u00f3n y remodelaci\u00f3n. Gracias a esto se distingue de otros ligamentos de la rodilla por su gran capacidad de cicatrizaci\u00f3n, por lo que la actitud conservadora es la base del tratamiento de lesiones aisladas del LCM, en especial de grado I y II (2, 3, 12).<\/p>\n

          Existe gran variabilidad en protocolos de tratamiento y rehabilitaci\u00f3n, siendo la constante en ellos el control del dolor y edema, el uso de rodillera con bisagra para reducir estr\u00e9s en valgo (en lesiones grado II y III) y pronto ejercicio con \u00e9nfasis en rango de movimiento (1). Es esencial reducir el tiempo de inmovilizaci\u00f3n, pues se ha demostrado que la inmovilizaci\u00f3n prolongada provoca degradaci\u00f3n del col\u00e1geno y resorci\u00f3n \u00f3sea de su sitio de inserci\u00f3n. Asimismo, debe implementarse soporte de peso sobre el miembro afectado siempre que la sintomatolog\u00eda lo permita (3).<\/p>\n

          A pesar del poco consenso existen ciertas indicaciones en las cuales se considera adecuada la intervenci\u00f3n quir\u00fargica (1, 3, 8, 16, 17):<\/p>\n

            \n
          • Herida abierta<\/li>\n
          • Atrapamiento del LCM en la articulaci\u00f3n<\/li>\n
          • Fractura y avulsi\u00f3n del origen femoral del LCM<\/li>\n
          • Avulsi\u00f3n distal del LCM con interposici\u00f3n de los tendones de la pata de ganso (lesi\u00f3n Stener-like, nombrada as\u00ed en ingl\u00e9s por su similitud con la lesi\u00f3n de Stener del ligamento colateral ulnar de la articulaci\u00f3n metacarpofal\u00e1ngica del primer dedo)<\/li>\n
          • Lesi\u00f3n multiligamentaria de la rodilla<\/li>\n
          • Inestabilidad cr\u00f3nica que no responde a tratamiento conservador<\/li>\n
          • Inestabilidad rotatoria anteromedial<\/li>\n
          • Fractura asociada del platillo tibial<\/li>\n
          • Ruptura bipolar del LCM<\/li>\n<\/ul>\n

            Con respecto al tratamiento de las lesiones de III grado aisladas, aunque poco comunes, la actitud terap\u00e9utica t\u00edpica es conservadora mientras no exista alguna de las indicaciones de cirug\u00eda mencionadas previamente. Los resultados de un adecuado protocolo de rehabilitaci\u00f3n han demostrado una alta tasa de retorno a nivel de actividad previo, aunque en ocasiones a costa de cierta laxitud residual (1).<\/p>\n

            En el caso de lesiones LCM-LCA, existe poco consenso en cuanto al manejo, siendo el concepto m\u00e1s constante la intervenci\u00f3n quir\u00fargica del LCA y el manejo conservador del LCM, especialmente en lesiones de grado I y II bajo el principio de gran potencial curativo del LCM. Sin embargo, existen m\u00faltiples estrategias descritas en casos de lesi\u00f3n grado III de LCM que var\u00edan en cuanto a la necesidad de intervenir el LCM, el manejo en un solo tiempo o escalonado y en la intervenci\u00f3n aguda o retrasada del LCA (7, 11, 13).<\/p>\n

            Manejo quir\u00fargico<\/strong><\/p>\n

            En general existe consenso sobre utilizar reparaci\u00f3n directa en casos agudos con indicaci\u00f3n quir\u00fargica. Existen diferentes t\u00e9cnicas quir\u00fargicas descritas, de las cuales se abordar\u00e1n tres que ilustran los principios de las t\u00e9cnicas m\u00e1s utilizadas (1):<\/p>\n

            Reconstrucci\u00f3n del LCMs (t\u00e9cnica de Bosworth modificada)<\/u><\/p>\n

            Consiste en una t\u00e9cnica de reparaci\u00f3n con aumentaci\u00f3n por medio de autoinjerto. Mediante incisi\u00f3n medial se expone la pata de ganso el LCM, se identifica el tend\u00f3n del m\u00fasculo semitendinoso y se diseca de los tejidos circundantes. Mediante ten\u00f3tomo de extremo abierto se toma el injerto del tend\u00f3n preservando su inserci\u00f3n distal. Se retiran las fibras musculares del injerto y se le realiza sutura whip-stitch. Se inserta un pin en el punto de inserci\u00f3n del LCMs antes de fijar el injerto para asegurar que este sea isom\u00e9trico. Se forma un bucle con el tend\u00f3n a partir del pin y se moviliza la rodilla para probar adecuada tensi\u00f3n. Una vez asegurado el punto ideal donde se evidencia tensi\u00f3n uniforme a lo largo de todo el rango de movimiento se retira el pin, se fija el injerto con un tornillo de interferencia y se sutura a la c\u00e1psula posteromedial o a si mismo distalmente (1).<\/p>\n

            Reconstrucci\u00f3n del LCMs y LOP (t\u00e9cnica de Lind)<\/u><\/p>\n

            Consiste tambi\u00e9n en una t\u00e9cnica de reparaci\u00f3n con aumentaci\u00f3n por medio de aloinjerto. En esta ocasi\u00f3n se utiliza el tend\u00f3n del m\u00fasculo semitendinoso tanto para reconstruir el LCMs como para reconstruir anat\u00f3micamente el brazo central del LOP (1).<\/p>\n

            Mediante incisi\u00f3n medial se toma un injerto del tend\u00f3n del m\u00fasculo semitendinoso, de igual modo preservando su inserci\u00f3n distal. Se realiza un t\u00fanel femoral en el punto de inserci\u00f3n proximal del LCMs que permita una fijaci\u00f3n del injerto en condici\u00f3n de isometr\u00eda. Se tensa el injerto con rodilla en 10\u00ba de flexi\u00f3n y rotaci\u00f3n neutra. Se sutura el injerto de tal modo que se pueda insertar al t\u00fanel por medio de t\u00e9cnica pull-through y se fija con tornillo de interferencia (1).<\/p>\n

            Posteriormente se procede a la reconstrucci\u00f3n del LOP. Se realiza un t\u00fanel en la esquina posteromedial del c\u00f3ndilo tibial posterior y lateral al sitio de inserci\u00f3n del m\u00fasculo semimembranoso, a 10 mm del platillo tibial. El remanente del injerto se inserta mediante t\u00e9cnica pull-through, se tensa en 60\u00ba de flexi\u00f3n y rotaci\u00f3n neutral de la rodilla. Finalmente es fijado con tornillo de interferencia (1).<\/p>\n

            Reconstrucci\u00f3n anat\u00f3mica del LCM y LOP (t\u00e9cnica LaPrade)<\/u><\/p>\n

            Esta t\u00e9cnica reconstruye los componentes proximal y distal del LCMs y LOP, utilizando dos injertos independientes. En la misma, se realiza incisi\u00f3n longitudinal anteromedial 4cm medial a la patela hasta un punto 7cm distal a la l\u00ednea articular. Se identifica la inserci\u00f3n distal del LCMs a 6cm de la l\u00ednea articular, profundo a la expansi\u00f3n fascial del m\u00fasculo sartorio y la bursa de la pata de ganso donde se forma un t\u00fanel. Luego se identifica el sitio de inserci\u00f3n tibial del LOP, anterior al brazo directo del tend\u00f3n del m\u00fasculo semimembranoso y se forma el t\u00fanel con direcci\u00f3n al tub\u00e9rculo de Gerdy (3, 12).<\/p>\n

            Se identifican proximalmente los or\u00edgenes de ambos ligamentos, utilizando como referencia el tub\u00e9rculo aductor. Se colocan pines y se corrobora la correcta localizaci\u00f3n topogr\u00e1fica. Posteriormente se forman los t\u00faneles con \u00e9nfasis en evitar su convergencia, dejando un adecuado puente \u00f3seo entre ambos (1, 12).<\/p>\n

            Se fijan los injertos en sus correspondientes t\u00faneles \u00f3seos con tornillos de interferencia, luego se colocan profundo a la fascia sartorial para presentarlos a sus t\u00faneles tibiales. El LOP se fija y tensa con la rodilla en extensi\u00f3n completa y rotaci\u00f3n neutral. El LCMs se fija y tensa en flexi\u00f3n a 20 grados y se aplica una fuerza en varo para evitar apertura medial. Finalmente se realiza fijaci\u00f3n proximal del LCMs con arp\u00f3n 12.2mm distal a la l\u00ednea articular, medial al brazo anterior de la inserci\u00f3n tibial del m\u00fasculo semimembranoso (1, 12).<\/p>\n

            Rehabilitaci\u00f3n postquir\u00fargica<\/strong><\/p>\n

            Existe variabilidad en cuanto a los programas de rehabilitaci\u00f3n recomendados, siendo principios comunes tanto en manejos conservadores como quir\u00fargicos la movilizaci\u00f3n temprana con \u00e9nfasis en recuperar el rango de movimiento, ejercicios con soporte de peso temprano a tolerancia, recuperaci\u00f3n de tanto fuerza como agilidad y regreso gradual al deporte. En casos de intervenci\u00f3n quir\u00fargica la movilizaci\u00f3n temprana adquiere mayor importancia al reducir la artrofibrosis, complicaci\u00f3n frecuente en operaciones de esquina posteromedial (2, 12, 8, 16).<\/p>\n

            Es frecuente el uso de f\u00e9rulas con bisagra, que permitan cierto grado de flexi\u00f3n, pero eviten extensi\u00f3n completa. En casos severos de lesi\u00f3n del LCM o de deformidad en valgo, el soporte de la f\u00e9rula ayuda a reducir el estr\u00e9s en valgo sobre el ligamento (2).<\/p>\n

            Se puede hablar entonces de cuatro fases de rehabilitaci\u00f3n, en t\u00e9rminos generales (8):<\/p>\n

              \n
            • Protecci\u00f3n de tejido (0 a 4 semanas con f\u00e9rula con bisagra): movilizaci\u00f3n temprana con aumento gradual del grado de flexi\u00f3n hasta 90\u00ba. Activaci\u00f3n isom\u00e9trica del cu\u00e1driceps.<\/li>\n
            • Recuperaci\u00f3n de rango de movimiento (4-12 semanas con f\u00e9rula con bisagra): se adquiere mayor flexi\u00f3n hasta recuperar el rango completo, ejercicios de cadena cerrada, carga de peso a tolerancia hasta soportar el peso corporal.<\/li>\n
            • Recuperaci\u00f3n de fuerza y agilidad (12-20 semanas, f\u00e9rula con bisagra solo en ejercicio): trote suave, ciclismo, ejercicios con \u00e9nfasis en fortalecimiento muscular y propioceptivo.<\/li>\n
            • Regreso al deporte (a partir de 20 semanas, sin f\u00e9rula): ejercicios espec\u00edficos para el deporte, regreso gradual a la actividad con base en respuesta a los ejercicios.<\/li>\n<\/ul>\n

              Otras opciones terap\u00e9uticas<\/strong><\/p>\n

                \n
              • Plasma rico en plaquetas: La inyecci\u00f3n intraarticular de plasma aut\u00f3logo rico en plaquetas ha sido utilizado en m\u00faltiples patolog\u00edas ortop\u00e9dicas debido a que contiene factores de crecimiento que intervienen en la curaci\u00f3n de tejidos, promoviendo el reclutamiento celular, la proliferaci\u00f3n y la angiog\u00e9nesis. No existe consenso en la literatura sobre su implementaci\u00f3n para el tratamiento de lesiones del LCM y sigue siendo materia de investigaci\u00f3n en desarrollo (2, 18).<\/li>\n
              • C\u00e9lulas madre mesenquimales: Gracias a su habilidad para diferenciarse en diversos tipos de tejidos y su capacidad de modular la respuesta inmune e inflamatoria, la utilizaci\u00f3n de c\u00e9lulas madre mesenquimales se proyecta como una opci\u00f3n para el manejo de patolog\u00edas osteomusculares. Estudios precl\u00ednicos muestran resultados promisorios, sin embargo, a\u00fan falta mayor investigaci\u00f3n para poder confirmar su eficacia y aplicabilidad en el contexto cl\u00ednico (7).<\/li>\n<\/ul>\n

                Conclusiones<\/strong><\/p>\n

                El LCM es el ligamento m\u00e1s com\u00fanmente afectado en lesiones de rodilla. El estudio minucioso de su anatom\u00eda y biomec\u00e1nica es un pilar para comprender las lesiones m\u00e1s comunes del mismo e implementar medidas dirigidas a su valoraci\u00f3n, tratamiento y rehabilitaci\u00f3n.<\/p>\n

                Gracias a su gran capacidad de cicatrizaci\u00f3n, el LCM resalta por su buena respuesta al tratamiento conservador en lesiones aisladas y de bajo grado. Sin embargo, se deben detectar oportunamente aquellas lesiones con indicaci\u00f3n quir\u00fargica, en especial las resultantes de traumas de alta energia, con compromiso de alto grado o de estructuras asociadas.<\/p>\n

                Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

                  \n
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