{"id":77773,"date":"2024-08-06T09:02:21","date_gmt":"2024-08-06T07:02:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77773"},"modified":"2024-08-03T10:24:02","modified_gmt":"2024-08-03T08:24:02","slug":"trombosis-venosa-profunda-en-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/trombosis-venosa-profunda-en-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Trombosis venosa profunda en atenci\u00f3n primaria"},"content":{"rendered":"

Trombosis venosa profunda en atenci\u00f3n primaria<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Julissa Clareth Cordero Espinoza<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 521<\/p>\n

Deep vein thrombosis in primary care<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 521<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Julissa Clareth Cordero Espinoza<\/p>\n

Karla Vanessa Serrano Miranda<\/p>\n

Nataly Camila Vargas Prieto<\/p>\n

Jos\u00e9 Francisco Paniagua Vargas<\/p>\n

Astrid Valeria Sanabria Richmond<\/p>\n

SAN JOS\u00c9, COSTA RICA.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong>: La trombosis venosa profunda se produce como respuesta a una serie de acontecimientos fisiopatolog\u00edas, lo que provoca un co\u00e1gulo sangu\u00edneo en las venas profundas, generalmente en miembros inferiores. La formaci\u00f3n de co\u00e1gulos est\u00e1 asociada a una multitud de factores de riesgo entre los que se mencionan estasis venosa, lesi\u00f3n vascular e hipercoagulabilidad, los cuales corresponden a la Tr\u00edada de Virchow. La TVP es una de las principales causas prevenibles de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. El objetivo es identificar los factores de riesgo y manifestaciones cl\u00ednicas en el contexto de atenci\u00f3n primaria para un abordaje oportuno. En atenci\u00f3n primaria se debe realizar siempre un buen an\u00e1lisis de factores de riesgos. El diagnostico de TVP es complejo por la inespecificidad de la cl\u00ednica presentada. Ante cualquier sospecha de TVP se debe referir para un manejo oportuno y as\u00ed evitar complicaciones. Un inadecuado abordaje provoca derivaciones a centros hospitalarios innecesarias.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>Trombosis, <\/strong>co\u00e1gulo, <\/strong>vena, <\/strong>atenci\u00f3n, primaria, anticoagulante.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong>: Deep vein thrombosis occurs in response to a series of pathophysiological events, resulting in a blood clot in the deep veins, usually in the lower limbs. The formation of clots is associated with a multitude of risk factors including venous stasis, vascular injury and hypercoagulability, which correspond to Virchow’s Triad. DVT is one of the leading preventable causes of morbidity and mortality worldwide. The objective is to identify risk factors and clinical manifestations in the context of primary care for a timely approach. In primary care, a good analysis of risk factors should always be carried out. The diagnosis of DVT is complex due to the non-specificity of the clinical manifestations. If any suspicion of DVT is suspected, it should be referred for timely management and thus avoid complications. An inadequate approach leads to unnecessary referrals to hospitals.<\/p>\n

KEYWORDS:<\/strong> Thrombosis, clot, vein, primary, care, anticoagulant.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El tromboembolismo venoso (TEV), incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), afecta a un n\u00famero significativo de personas a nivel mundial.(2)<\/sup> La trombosis venosa profunda se produce como respuesta a una serie de acontecimientos fisiopatolog\u00edas, lo que provoca un co\u00e1gulo sangu\u00edneo en las venas profundas, generalmente en miembros inferiores, sin embargo podr\u00eda ocurrir en miembros superiores y en las venas mesent\u00e9ricas y cerebrales.(1)<\/sup> La formaci\u00f3n de co\u00e1gulos est\u00e1 asociada a una multitud de factores de riesgo entre los que se mencionan estasis venosa, lesi\u00f3n vascular e hipercoagulabilidad, los cuales corresponden a la Tr\u00edada de Virchow. Dicho co\u00e1gulo produce una obstrucci\u00f3n que dificulta el mecanismo de reflujo venoso. (6,20) <\/sup>Se reconoce que la TVP es una de las principales causas prevenibles de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. (2) <\/sup>El edema en miembros inferiores es un motivo de consulta usual en la poblaci\u00f3n costarricense, y dentro de las causas m\u00e1s frecuente de edema unilateral es la trombosis venosa profunda. (3) <\/sup>Se recalca lo anterior para hacer conciencia de lo cerca que se est\u00e1 en cada consulta de la patolog\u00eda de TVP. Mencionado lo anterior se destaca que es un problema m\u00e9dico importante que representa la mayor\u00eda de los casos de embolia pulmonar. En Costa Rica la atenci\u00f3n primaria tiene como objetivo garantizar a las personas una atenci\u00f3n integral de calidad desde la promoci\u00f3n y la prevenci\u00f3n hasta el tratamiento, la rehabilitaci\u00f3n y los cuidados paliativos lo m\u00e1s cerca posible de sus lugares habituales. Actualmente, la mayor\u00eda de los diagn\u00f3sticos de sospecha de TVP tienen lugar en la atenci\u00f3n primaria, donde menos recursos existen para gestionar los procesos diagn\u00f3sticos, lo que conlleva m\u00faltiples derivaciones innecesarias por esta raz\u00f3n el abordaje en atenci\u00f3n primaria de TVP, reconociendo factores de riesgo en conjunto con signos y s\u00edntomas durante el contacto con el paciente y la aplicaci\u00f3n de una escala de probabilidad cl\u00ednica juega un papel fundamental para un diagn\u00f3stico y tratamiento oportuno, y as\u00ed reducir la morbilidad y el impacto en la salud p\u00fablica, principalmente en el \u00e1mbito econ\u00f3mico (15)<\/sup>.<\/p>\n

OBJETIVO <\/strong><\/p>\n

El objetivo principal de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es identificar los factores de riesgo y manifestaciones cl\u00ednicas en el contexto de atenci\u00f3n primaria para un abordaje oportuno, lo cual ayude a prevenir el desarrollo de complicaciones que generen secuelas en el paciente.<\/p>\n

METODOLOGIA <\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n de art\u00edculos dedicados a trombosis venosa profunda y atenci\u00f3n primaria, se contemplaron 20 art\u00edculos bibliogr\u00e1ficos y estudios cient\u00edficos entre los a\u00f1os 2020-2023, solamente 2 pertenecen a los a\u00f1os 2015 y 2016. Doce de los art\u00edculos, su idioma original es el espa\u00f1ol, en cuanto al idioma ingl\u00e9s corresponden seis art\u00edculos y los dos restantes su idioma original es el portugu\u00e9s y franc\u00e9s. Se incluyen pa\u00edses como: Estados Unidos, M\u00e9xico, Espa\u00f1a, Francia, Brasil, Ecuador y China. Estos art\u00edculos contemplan definiciones, causas, factores de riesgo, fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento en pacientes con trombosis venosa profunda, adem\u00e1s de grupos especiales de pacientes como lo son las embarazadas.<\/p>\n

EPIDEMIOLOGIA <\/strong><\/p>\n

La incidencia del primer episodio de TVP sintom\u00e1tica en el adulto oscila entre 50-100 por 100.000 habitantes. La incidencia de TVP es ligeramente mayor en mujeres de 20 y 45 a\u00f1os, sin embargo, en los hombres tienen una mayor incidencia entre los 45 y 60 a\u00f1os. (4) <\/sup>En el caso de Estados Unidos, se afectan de 100 hasta 100.000 personas por a\u00f1o. En pa\u00edses Europeos estudios reportan una incidencia de 70-140 casos en 100.000\u00a0 personas\u00a0 por a\u00f1o. En personas de 65 a 69 a\u00f1os la incidencia es de 1.8 casos por cada 1,000 habitantes al a\u00f1o y aumenta a 3.1 casos por cada 1,000 habitantes por a\u00f1o entre 85 y 89 a\u00f1os (5,9) <\/sup><\/p>\n

FACTORES DE RIESGOS<\/strong><\/p>\n

Los factores de riesgo est\u00e1n relacionados fundamentalmente con los elementos de la Tr\u00edada de Virchow entre los cuales se encuentra cirug\u00eda o trauma, malignidades y efectos del tratamiento, inmovilidad prolongada, insuficiencia cardiaca, edad avanzada, antecedente de TVP o EP, infecciones como celulitis y erisipela, obesidad, trastornos hereditarios de la coagulaci\u00f3n sangu\u00ednea (trombofilias), terapia hormonal, embarazo, parto reciente y venas varicosas. (2,7,8,11,19) <\/sup>Entre los m\u00e1s considerables durante la atenci\u00f3n primaria, se encuentra el c\u00e1ncer activo que se considera un factor causante permanente o un factor de riesgo fuerte para TVP, provocando que estos pacientes tengan hasta 6 veces mayor riesgo de desarrollar TVP que aquellos sin c\u00e1ncer(15)<\/sup>. La edad avanzada, se describe que edades superiores a 80 a\u00f1os se observa incidencia de 1 por cada 100 casos, esto debido a mayor prevalencia de obesidad, mayor frecuencia de enfermedad y per\u00edodos de inmovilidad prolongada, condiciones m\u00e9dicas com\u00f3rbidas adem\u00e1s de un aumento en el nivel de procoagulantes sin un aumento proporcional de anticoagulantes como la prote\u00edna C, por lo que se marca una gran diferencia con los casos presentados en edades pedi\u00e1tricas.(2,5) <\/sup>En cuanto a la obesidad y el uso de anticonceptivos orales son factores de riesgo independientes de trombosis, juntos aumentan el riesgo de trombosis de forma sin\u00e9rgica por deficiencias de prote\u00edna C y prote\u00edna S. (2) <\/sup>Seguido de trauma y la cirug\u00eda, en especial ortop\u00e9dicas, conllevan un mayor riesgo de presentar esta condici\u00f3n, debido a que\u00a0\u00a0 los pacientes se someten a per\u00edodos extensos de inmovilizaci\u00f3n durante la recuperaci\u00f3n, con predisposici\u00f3n a injuria vascular y alteraci\u00f3n en las v\u00edas de coagulaci\u00f3n.(5) <\/sup>El s\u00edndrome de inmovilizaci\u00f3n y su estasis venosa se debe tener presente en cada consulta de atenci\u00f3n primaria, ya que conlleva complicaciones como lo es el tromboembolismo venoso.(1) <\/sup>\u00a0Se han realizado estudios donde se analiza la asociaci\u00f3n entre los niveles de l\u00edpidos en sangre y la TVP, donde se document\u00f3 que niveles altos de lipoprote\u00ednas de alta densidad (HDL-C) y apoliprote\u00edna A1 (ApoA1) est\u00e1n asociados con un menor riesgo de TVP, sin embargo, niveles altos de triglic\u00e9ridos se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar trombosis venosa profunda; Dado que el perfil lip\u00eddico se env\u00edan de forma rutinaria en pacientes adultos en atenci\u00f3n primaria dentro del chequeo m\u00e9dico general, los m\u00e9dicos pueden tener m\u00e1s probabilidades de identificar tempranamente y tratar de manera oportuna a los pacientes con alto riesgo de TVP, de esta manera lograr mejorar la calidad de vida de los pacientes (6) <\/sup><\/p>\n

MANIFESTACIONES CLINICAS <\/strong><\/p>\n

Las trombosis venosas tienden a ocurrir en \u00e1reas con flujo sangu\u00edneo disminuido y\/o alterado por las bifurcaciones venosas o posici\u00f3n anat\u00f3mica, por esta raz\u00f3n se localizan con mayor frecuencia en las extremidades inferiores. (1,7)<\/sup> Los signos de congesti\u00f3n venosa, como hinchaz\u00f3n, dolor, edema, y dilataci\u00f3n de las venas superficiales con cambios en la percepci\u00f3n del dolor y del color, son t\u00edpicas, pero no espec\u00edficas, ya que existen otros diagn\u00f3sticos diferenciales como lo son celulitis y erisipela. (3,8,11,12) <\/sup>Adem\u00e1s una considerable proporci\u00f3n de pacientes son asintom\u00e1ticos hasta en un 50%, siendo el dolor el \u00fanico s\u00edntoma presentado. (5)<\/sup> Debido a que la TVP se presenta con mayor frecuencia en miembros inferiores, se divide en tres tipos anat\u00f3micos de trombosis venosa profunda, las cuales son: iliofemoral, femoropopl\u00edtea y de pantorrilla, sin embargo los s\u00edntomas y signos presentados en los pacientes generalmente son m\u00e1s graves a medida que la trombosis se extiende m\u00e1s proximal ya que refleja mayor grado de obstrucci\u00f3n de flujo salida y alteraci\u00f3n hemodin\u00e1mica, dicho lo anterior la TVP iliofemoral tiende a asociarse con la sintomatolog\u00eda m\u00e1s grave y es m\u00e1s com\u00fanmente del lado izquierdo debido a la compresi\u00f3n de la vena il\u00edaca com\u00fan izquierda por la anulaci\u00f3n de la arteria il\u00edaca com\u00fan derecha. (4) <\/sup>Otros hallazgos menos espec\u00edficos\u00a0 son los\u00a0 hematomas\u00a0 y\u00a0 la\u00a0 flegmas\u00eda cer\u00falea dolens, asociado a\u00a0 un\u00a0 alto riesgo de mortalidad ya que se presenta a causa de un compromiso\u00a0 grave\u00a0 del\u00a0 retorno\u00a0 venoso\u00a0 a nivel\u00a0 iliofemoral. (5) <\/sup>Un examen f\u00edsico dirigido a signos semiol\u00f3gicos en conjunto con una historia cl\u00ednica exhaustiva en busca de factores de riesgo representan una base fundamental para distinguir esta\u00a0 patolog\u00eda\u00a0 de\u00a0 otras\u00a0 que puedan\u00a0\u00a0 imitar la cl\u00ednica, el diagn\u00f3stico diferencial incluye: quiste de Baker, edema general, hematoma de pantorrilla, trombosis venosa superficial, celulitis, erisipela y v\u00e1rices. (5,12)<\/sup><\/p>\n

DIAGNOSTICO <\/strong><\/p>\n

El inicio del abordaje de TVP representa la identificaci\u00f3n de s\u00edntomas y signos cl\u00ednicos que nos generen una sospecha de estar ante un cuadro de trombosis venosa profunda durante la consulta en atenci\u00f3n primaria. (5) <\/sup>Posterior a esto se debe emplear algoritmos diagn\u00f3sticos como la estratificaci\u00f3n de riesgo con la escala de Wells, la cual es la puntuaci\u00f3n de decisi\u00f3n cl\u00ednica m\u00e1s estudiada y validada, en conjunto con d\u00edmero D antes de referir a un primer nivel de atenci\u00f3n para realizaci\u00f3n de eco Doppler, ha demostrado ser coste-efectivo en cuanto a reducir la carga econ\u00f3mica los sistemas sanitarios (4,10,12,16)<\/sup>. La escala de Wells eval\u00faa los siguientes par\u00e1metros: C\u00e1ncer activo o en control paliativo en los \u00faltimos 6 meses, par\u00e1lisis o inmovilizaci\u00f3n de miembro inferior, reposo en cama de menos 3 d\u00edas o cirug\u00eda mayor en el \u00faltimo mes, dolor en trayecto, incremento mayor de tres cent\u00edmetros en la pantorrilla de la extremidad afectada, edema con f\u00f3vea, circulaci\u00f3n venosa colateral superficial y diagn\u00f3stico alternativo o mayor que trombosis venosa profunda (5)<\/sup>. La escala de Wells clasifica las puntuaciones de probabilidad de TVP previas a la prueba en dos (TVP probable si la puntuaci\u00f3n es 2 o improbable si la puntuaci\u00f3n es < 2) o en tres grupos (alta probabilidad de TVP si 3; probabilidad moderada si 1- 2; baja probabilidad si 0) (4,12)<\/sup>. Si en el centro de atenci\u00f3n primaria no se cuenta con disponibilidad de laboratorio cl\u00ednico para an\u00e1lisis de d\u00edmero D y\/o existe alta probabilidad de TVP, se debe referir a siguiente nivel para definir manejo oportuno para el paciente. Con todo lo anterior descrito los pacientes con un puntaje menor a 2, el estudio radiol\u00f3gico se realiza cuando el d\u00edmero D se encuentra elevado.\u00a0 En pacientes con d\u00edmero D y puntuaci\u00f3n de Wells negativos, se evita el paso de realizar un estudio de imagen as\u00ed reducir gastos en el sistema sanitario, contrario a puntajes mayores a 2 y\/o d\u00edmero D anormal, es necesario una prueba de imagen inocua, barata y accesible como lo es el eco Doppler, para descartar eventos tromb\u00f3ticos y sus complicaciones en un primer nivel de atenci\u00f3n (5,17,18)<\/sup>. La inclusi\u00f3n de la ecograf\u00eda cl\u00ednica en atenci\u00f3n primaria ha experimentado una implantaci\u00f3n progresiva las \u00faltimas d\u00e9cadas, aumentando la capacidad resolutiva y mejora la orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica (18)<\/sup>, sin embargo en sector salud de Costa Rica no se cuenta con dicha implementaci\u00f3n. Por \u00faltimo, es importante recordar que en toda gestante se debe realizar una valoraci\u00f3n de los factores de riesgo tromb\u00f3tico durante la consulta prenatal en atenci\u00f3n primaria, y debe repetirse ante cualquier problema presentado, en cada ingreso hospitalario, en el momento del parto y en el posparto (19)<\/sup>.<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

Una vez confirmado el diagnostico de TVP, se define el abordaje seg\u00fan los factores de riesgo de cada paciente y de su presentaci\u00f3n cl\u00ednica, esta decisi\u00f3n es tomada por un equipo especializado, sin embargo es importante identificar abordaje terap\u00e9utico y medico ya que al egreso del paciente se continuara el manejo conjunto con atenci\u00f3n primaria. Una TVP no complicada, la cual se define como aquella que no requiere hospitalizaci\u00f3n, cuenta con apoyo en el hogar, posee posibilidades econ\u00f3micas para costear medicamentos y cuenta con buena adherencia a tratamiento, adem\u00e1s de que la TVP no amenaza las extremidades, sin riesgo de sangrado y buen manejo del dolor. La TVP no complicada es candidata a un manejo ambulatorio, de esta manera reducir complicaciones como lo son el s\u00edndrome de inmovilizaci\u00f3n e infecciones, no obstante, es necesario un mayor conocimiento en este campo mediante m\u00e1s estudios para saber reconocer qu\u00e9 pacientes podr\u00edan beneficiarse de este tipo de ingreso, lo que se traducir\u00eda en una mejora de la asistencia y una reducci\u00f3n de los costes hospitalarios. (13,14)<\/sup>. El tratamiento de TVP no complicada corresponde a anticoagulantes orales entre los cuales se encuentran los antagonista de la vitamina K (AVK) y anticoagulantes orales directos (DOACs). Se recomienda el uso de anticoagulantes orales directos sobre AVK para el tratamiento primario (13)<\/sup>. El abordaje terap\u00e9utico se realiza mediante una fase inicial donde se administra terapia parenteral y antagonistas de la vitamina K, seguida de la fase de mantenimiento que corresponde a los primeros tres a seis meses posterior al diagn\u00f3stico donde se utilizan antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales. La fase de extensi\u00f3n esta indicada en los pacientes que se benefician y poseen indicaci\u00f3n terap\u00e9utica de la prolongaci\u00f3n del tratamiento, esta fase comprende el\u00a0\u00a0 per\u00edodo\u00a0\u00a0 posterior\u00a0\u00a0 a\u00a0\u00a0 cumplir\u00a0\u00a0 6 meses del\u00a0 diagn\u00f3stico.(5)<\/sup> En caso de que exista contraindicaci\u00f3n para uso los medicamentos anteriormente mencionados se debe considerar otras\u00a0\u00a0 terapias\u00a0\u00a0 como\u00a0\u00a0 la\u00a0\u00a0 trombectom\u00eda, tromb\u00f3lisis y el filtro de vena cava (13)<\/sup>.<\/p>\n

CONCLUCIONES <\/strong><\/p>\n

El manejo de la trombosis venosa profunda durante la consulta m\u00e9dica en atenci\u00f3n primaria es complejo por la inespecificidad de la cl\u00ednica con la que se presenta la patolog\u00eda, lo anterior provoca derivaciones a centros hospitalarios innecesarias dando un uso inadecuado del recurso sanitario, por lo que se debe realizar un an\u00e1lisis adecuado de factores de riesgo en conjunto con las manifestaciones cl\u00ednicas. Sin embargo, es importante recalcar que ante la sospecha de TVP el paciente tiene que ser referido a un servicio de urgencias hospitalarias para confirmar o descartar la patolog\u00eda. Si nuestro sector de salud se cuenta con la ecograf\u00eda cl\u00ednica en atenci\u00f3n primaria se aumenta la capacidad resolutiva y mejorara la orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica, de esta manera se pueden ahorrar estudios complementarios y derivaciones a segundo nivel asistencial. En cuanto a el embarazo, el control prenatal se realiza en la mayor\u00eda de los casos por atenci\u00f3n primaria, por lo que se deben tener presentes los factores de riesgo tromb\u00f3tico. El diagn\u00f3stico oportuno de esta patolog\u00eda permite evitar el desarrollo de complicaciones y de esta manera repercutir de manera positiva en el Sector Salud.<\/p>\n

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