{"id":77793,"date":"2024-08-06T10:02:38","date_gmt":"2024-08-06T08:02:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77793"},"modified":"2024-08-04T08:34:47","modified_gmt":"2024-08-04T06:34:47","slug":"pancreatitis-aguda-diagnostico-y-manejo-de-complicaciones-locales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-diagnostico-y-manejo-de-complicaciones-locales\/","title":{"rendered":"Pancreatitis aguda: diagn\u00f3stico y manejo de complicaciones locales"},"content":{"rendered":"

Pancreatitis aguda: diagn\u00f3stico y manejo de complicaciones locales<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Karla Vanessa Serrano \u2013 Miranda<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 527<\/p>\n

Acute pancreatitis: diagnosis and management of local complications<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 527<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Karla Vanessa Serrano \u2013 Miranda1<\/sup>, <\/strong>Dra. Julissa ClarethCordero\u2013 Espinoza2<\/sup>, <\/strong>Dr. Jose Francisco Paniagua\u2013Vargas2<\/sup>, Dra. Astrid Valeria Sanabria\u2013Richmond2<\/sup>,Dra. Nataly Camila Vargas \u2013Prieto2 <\/sup><\/p>\n

1.M\u00e9dica general. Graduado de Universidad de Iberoam\u00e9rica.Cod. MED18644. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

2.M\u00e9dica general. Graduado de Universidad de Iberoam\u00e9rica. Cod. MED18643. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

2.M\u00e9dico general. Graduado de Universidad de Iberoam\u00e9rica. Cod. MED18892. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

2.M\u00e9dica general. Graduado de Universidad de Iberoam\u00e9rica. Cod. MED18629. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

2.M\u00e9dica general. Graduado de Universidad de Iberoam\u00e9rica. Cod. MED18651. San Jos\u00e9, Costa Rica<\/p>\n

\u00a0<\/strong>RESUMEN <\/strong><\/p>\n

Introducci\u00f3n: <\/strong>La pancreatitis aguda corresponde a un proceso inflamatorio del p\u00e1ncreas con un comportamiento variable desde efectos a nivel local hasta nivel sist\u00e9mico. Las causas m\u00e1s comunes corresponden a los c\u00e1lculos biliares y el consumo de alcohol cr\u00f3nico. Es una patolog\u00eda frecuente en la poblaci\u00f3n, siendo una causa com\u00fan de hospitalizaci\u00f3n con una tasa alta de mortalidad a pesar de que la mayor\u00eda de los casos son leves y autolimitados. Es indispensable el reconocimiento temprano para brindar un manejo adecuado y prevenir una serie de complicaciones que impactan la morbi \u2013 mortalidad de los pacientes y en caso de desarrollarse tener un \u00f3ptimo manejo.<\/p>\n

Objetivo:<\/strong> Elaborar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en base a la anatom\u00eda y fisiolog\u00eda del p\u00e1ncreas, la fisiopatolog\u00eda, las diversas etiolog\u00edas, las manifestaciones cl\u00ednicas, el diagn\u00f3stico, el manejo agudo y las complicaciones locales de la pancreatitis aguda con su respectivo abordaje.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos:<\/strong> Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sistem\u00e1tica con diferentes bases de datos como Google Acad\u00e9mico, PubMed, UpToDate del periodo 2022 a la actualidad. Se utilizaron art\u00edculos en el idioma espa\u00f1ol e ingl\u00e9s acerca de los datos de inter\u00e9s para dicha revisi\u00f3n.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n:<\/strong> La pancreatitis aguda generalmente tiene un curso leve y autolimitado, se debe dar \u00e9nfasis en el diagn\u00f3stico temprano para un abordaje \u00f3ptimo tal como la administraci\u00f3n de fluidos intravenosos en las primeras 24 horas, manejo de dolor, reposo intestinal, pero con una restauraci\u00f3n temprana de la dieta el cual tiene un impacto positivo en la evoluci\u00f3n de los pacientes y minimiza el riesgo de complicaciones locales.<\/p>\n

Palabras clave: <\/em><\/strong>pancreatitis, pancreatitis aguda, manejo agudo pancreatitis, dolor abdominal, complicaciones locales pancreatitis, pseudoquiste pancre\u00e1tico, necrosis pancre\u00e1tica <\/em><\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Introduction: Acute pancreatitis corresponds to aninflammatoryprocess of thepancreaswith a variable behaviorfrom local to systemiceffects. Themostcommon causes are gallstones and chronic alcohol consumption. Itis a commonpathology in thepopulation, being a common cause of hospitalizationwith a highmortalityratedespitethefactthatmost cases are mild and self-limiting. Earlyrecognitionisessential to provideadequatemanagement and prevent a series of complicationsthatimpactthemorbidity and mortality of patients and, iftheydevelop, to haveoptimalmanagement.<\/p>\n

Objective: To prepare a bibliographicreviewbasedontheanatomy and physiology of thepancreas, thepathophysiology, thevariousetiologies, clinicalmanifestations, diagnosis, acutemanagement and local complications of acute pancreatitis withtheirrespectiveapproach.<\/p>\n

Materials and methods: Systematicbibliographicreviewwithdifferentdatabasessuch as Google Scholar, PubMed, UpToDatefromtheperiod 2022 to thepresent. Articles in Spanish and English wereusedaboutthe data of interestforsaidreview.<\/p>\n

Conclusion: Acute pancreatitis generally has a mild and self-limitingcourse, emphasisshould be placed onearly diagnosis foranoptimalapproachsuch as theadministration of intravenousfluids in thefirst 24 hours, painmanagement, intestinal rest, butwithearlyrestoration. of thedietwhich has a positive impactontheevolution of patients and minimizestherisk of local complications.<\/p>\n

\u00a0<\/em>Keywords: pancreatitis, acute pancreatitis, acute pancreatitis management, abdominal pain, local pancreatitis complications, pancreaticpseudocyst, pancreatic necrosis<\/em><\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La pancreatitis aguda se define como un proceso inflamatorio del p\u00e1ncreas con un comportamiento variable ya que puede afectar a nivel local o a los \u00f3rganos subyacentes, como consecuencia de una serie de etiolog\u00edas. Entre las causas m\u00e1s comunes a nivel mundial se mencionan a los c\u00e1lculos biliares y al consumo de alcohol cr\u00f3nico. (1-3). Generalmente, el 80% de los casos aproximadamente son leves y autolimitados; el porcentaje restante puede evolucionar a una pancreatitis moderadamente severa y pancreatitis severa, siendo esta \u00faltima la que asocia una tasa mayor de mortalidad al tener relaci\u00f3n con complicaciones como necrosis, insuficiencia org\u00e1nica y sepsis (4-5). Es indispensable para el m\u00e9dico reconocer de forma temprana dicho padecimiento, ya que un abordaje temprano beneficia al paciente con el objetivo de prevenir posibles complicaciones locales las cuales tienen un impacto en la morbi \u2013 mortalidad (3) y en caso de desarrollarse garantizar un manejo \u00f3ptimo.<\/p>\n

OBJETIVO<\/strong><\/p>\n

Elaborar una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica detallada y concisa acerca de la anatom\u00eda y fisiolog\u00eda del p\u00e1ncreas, la fisiopatolog\u00eda de pancreatitis aguda, las etiolog\u00edas y los factores de riesgo, como tambi\u00e9n las manifestaciones cl\u00ednicas, el diagn\u00f3stico, el manejo agudo y complicaciones locales de la pancreatitis aguda con su respectivo manejo.<\/p>\n

MATERIALES Y M\u00c9TODOS <\/strong><\/p>\n

Para la elaboraci\u00f3n se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica descriptiva por medio de bases de datos como: Google Acad\u00e9mico, PubMed, UpToDate. En cuanto los criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n se utilizaron publicaciones en el idioma espa\u00f1ol e ingles del a\u00f1o 2022 a la actualidad; se descartaron art\u00edculos publicados en una fecha inferior a la determinada con el fin de obtener los datos m\u00e1s relevantes y actualizados para el objetivo planteado.<\/p>\n

ANATOM\u00cdA Y FISIOLOG\u00cdA DEL P\u00c1NCREAS<\/strong><\/p>\n

El p\u00e1ncreas es una gl\u00e1ndula localizada en el retroperitoneo a nivel de la primera v\u00e9rtebra lumbar. Se extiende desde el duodeno hasta el bazo, en sentido posterior al est\u00f3mago. El peso aproximado es equivalente a 100 g con una longitud de 10 \u2013 20 cm (6 \u2013 7).<\/p>\n

Anat\u00f3micamente est\u00e1 conformada por la cabeza, el cuello, el cuerpo y la cola; adem\u00e1s presenta un conducto pancre\u00e1tico principal que a su vez se llama conducto de Wirsung; el cual a nivel de la cabeza del p\u00e1ncreas confluye con el conducto col\u00e9doco formando una dilataci\u00f3n conocida como la ampolla de Vater. Esta ampolla desemboca en la segunda porci\u00f3n del duodeno,atravesando el esf\u00ednter de Oddi. (7).<\/p>\n

A nivel fisiol\u00f3gico, el p\u00e1ncreas poseedoble funci\u00f3n, ya que ejerce funciones exocrinas y endocrinas en el metabolismo. A nivel exocrino es el encargado de participar en el proceso de la digesti\u00f3n, incluyendo la neutralizaci\u00f3n del \u00e1cido g\u00e1strico que ingresa al duodeno mediante la secreci\u00f3n de bicarbonato (HCO3<\/sup>), y a su vez produce enzimas pancre\u00e1ticas indispensables para la degradaci\u00f3n de alimentos, las cuales tiene un papel en cuanto la fisiopatolog\u00eda de la pancreatitis aguda. (7). Por otra parte,para poder ejecutar la funci\u00f3n endocrina, cabe resaltar que dicha gl\u00e1ndula se encuentra formada por cinco c\u00e9lulas; siendo estas los entes responsables de la producci\u00f3n de al menos cinco hormonas. A continuaci\u00f3n, se mencionan las c\u00e9lulas con su respectiva hormona secretada: c\u00e9lulas alfael glucag\u00f3n, c\u00e9lulas beta la insulina, c\u00e9lulas delta la somatostatina, las c\u00e9lulas gamma el polip\u00e9ptido pancre\u00e1tico y c\u00e9lulas \u00e9psilon la grelina (1,5).<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

La pancreatitis aguda es un trastorno con una fisiopatolog\u00eda multifactorial; siendo descrita principalmente como una \u201cautodigesti\u00f3n del p\u00e1ncreas\u201d. (6). Dicho proceso va a desencadenar efectos locales e incluso efectos sist\u00e9micos, comprometiendo a una serie de \u00f3rganos indispensables para la homeostasis.<\/p>\n

Diversas investigaciones han descrito dicho acontecimiento de una serie de formas, pero a grosso modo se han descrito tres fases para el entendimiento general de la pancreatitis. La primera fase se caracteriza por la sobrecarga de calcio y adem\u00e1s la activaci\u00f3n de las enzimas pancre\u00e1ticas como el tripsin\u00f3geno; ambas situaciones conllevanal da\u00f1o de las c\u00e9lulas acinares. La segunda fase presenta la activaci\u00f3n y quimioatracci\u00f3n de leucocitos y macr\u00f3fagos en el p\u00e1ncreas, generando una reacci\u00f3n inflamatoria intrapancre\u00e1tica. La tercera fase al haber un proceso inflamatorio desencadenado se activan las enzimas proteol\u00edticas y citoquinas, generando un efecto local y sist\u00e9mico. Adem\u00e1s, de producir sustancias vasoactivas e histamina, las cuales se encargan de la vasodilataci\u00f3n, incremento de la permeabilidad vascular y edema propiciando el s\u00edndrome respuesta inflamatoria sist\u00e9mica (SIRS), el s\u00edndrome de distr\u00e9s respiratorio agudo, la hemorragia, la hipoperfusi\u00f3n y la necrosis pancre\u00e1tica; siendo algunas de las complicaciones que se correlacionan al cuadro y van a tener un impacto considerable en cuanto el pron\u00f3stico de los pacientes. (1 \u2013 4).<\/p>\n

ETIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Existe una amplia gamma de causas que pueden desencadenar la pancreatitis aguda. No obstante, \u00fanicamente el 75 \u2013 85% de los casos se puede identificar la etiolog\u00eda (3). A nivel mundial, las etiolog\u00edas m\u00e1s frecuentes corresponden a los c\u00e1lculos biliares y el consumo de alcohol, generalmente cr\u00f3nico. (1 – 2).<\/p>\n

Otras causas corresponden a la hipertrigliceridemia, el uso de ciertos medicamentos, la colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE), los traumatismos, entre otros. (3 – 4).<\/p>\n

C\u00e1lculos biliares <\/strong><\/p>\n

Los c\u00e1lculos biliares corresponden a la primera causa de pancreatitis aguda a nivel mundial, alrededor del 20 \u2013 70% de los casos.Aproximadamente 2\/3 de los afectados, corresponden a las mujeres, debido a la susceptibilidad de desarrollo de c\u00e1lculos. Adem\u00e1s, se describe que puede estar asociado a c\u00e1lculos menores de 5 mm (1, 4, 5).Esta etiolog\u00eda desencadena la pancreatitis debido a que el c\u00e1lculo biliar va a obstruir a nivel de la ampolla de Vater, generando edema ampular. Al haber una obstrucci\u00f3n en el paso de sustancias, se va a desencadenar un reflujo biliar en el ducto pancre\u00e1tico; desencadenando una activaci\u00f3n prematura de las enzimas pancre\u00e1ticas dentro del p\u00e1ncreas, lo que lleva a la autodigesti\u00f3n del tejido pancre\u00e1tico y as\u00ed la inflamaci\u00f3n. Adem\u00e1s, la incompetencia del esf\u00ednter de Oddisecundaria al paso cr\u00f3nico de los c\u00e1lculos biliares contribuye a la formaci\u00f3n del cuadro. (5 \u2013 7).<\/p>\n

Consumo de alcohol <\/strong><\/p>\n

El consumo de alcohol es la segunda causa m\u00e1s frecuente, aproximadamente el 25 \u2013 35% de los casos. Principalmente se desencadena cuando la ingesta diaria de alcohol es >80 g\/d\u00eda \u00f3 50 g\/d\u00eda durante un periodo >3 a\u00f1os; con mayor incidencia en los hombres. (1, 3, 5).<\/p>\n

El mecanismo exacto del desarrollo de pancreatitis se desconoce, pero se cree que el consumo de alcohol puede incrementar la s\u00edntesis de enzimas digestivas y lisosomales de los acinos pancre\u00e1ticos. (7). Por otra parte, se estable que la presencia de alcohol en la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea desencadena espasmos en el esf\u00ednter de Oddi y por ende un reflujo de bilis hacia los conductos pancre\u00e1ticos lo que conlleva a la activaci\u00f3n enzim\u00e1tica prematura e inflamaci\u00f3n. (6).<\/p>\n

Hipertrigliceridemia<\/strong><\/p>\n

Recientemente se determin\u00f3 que es el desencadenante aproximadamente del 9% de los casos a nivel mundial, siendo la tercera causa m\u00e1s prevalente. Principalmente con niveles de triglic\u00e9ridos muy elevados >1000 mg\/dl. El riesgo aumenta con la edad y si se presenta de forma temprana se asocia a enfermedades hereditarias, traumas e infecciones M\u00e1s frecuente en mujeres embarazadas y se asocia con mayor probabilidad de complicaci\u00f3n y alta mortalidad (1 \u2013 6).<\/p>\n

Medicamentos <\/strong><\/p>\n

El uso de medicamentoscorresponde a la cuarta causa de pancreatitis aguda, a pesar de ser una etiolog\u00eda bien reconocida, \u00fanicamente representa el 5% de los casos (1,6). Entre los medicamentos desencadenantes se menciona el consumo de estr\u00f3genos, furosemida, sulfonamidas, \u00e1cido valproico, pentamidina, tetraciclinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y mesalamina (3,5).<\/p>\n

Post colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) <\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong>La pancreatitis se desencadena como una complicaci\u00f3n del procedimiento; hay un mayor riesgo si son pacientes con historia de disfunci\u00f3n del esf\u00ednter de Oddi, antecedentes de pancreatitispostCPRE, menores de 50 a\u00f1os y antecedente de pancreatitis recurrente, es decir\u00a0 al menos 2 episodios anteriores (3).<\/p>\n

\u00a0<\/strong>Factores de riesgo <\/em><\/strong><\/p>\n

Los factores de riesgo de mayor relevancia son los siguientes:\u00a0 el tabaquismo, la obesidad, la enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC), la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). El tabaquismo es un factor de riesgo considerable, principalmente si hay consumo de alcohol cr\u00f3nico ya que incrementa a\u00fan m\u00e1s la posibilidad de desarrollar el trastorno. (1,3). La obesidad corresponde a un factor de riesgo severo si es de car\u00e1cter central, principalmente con \u00edndice de masa corporal (IMC) >30. (5).<\/p>\n

Otros factores de riesgo se mencionan: la edad de 40 \u2013 60 a\u00f1os, la mutaci\u00f3n del gen mcp1, la cetoacidosis diab\u00e9ticos, la hipercalcemia, los niveles de urea elevados s\u00e9ricos, las infecciones por hepatitis viral, VIH, varicela, EBV, entre otras. (5).<\/p>\n

MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS<\/strong><\/p>\n

El conocimiento de la sintomatolog\u00eda de la pancreatitis aguda orienta al m\u00e9dico para el diagn\u00f3stico de forma temprana, principalmente con el reconocimiento del dolor abdominal caracter\u00edstico.<\/p>\n

El dolor abdominal se puede describir utilizando de forma cl\u00e1sica la nemotecnia \u201cALICIA\u201d. Seg\u00fan la aparici\u00f3n, suele ser un dolor instaurado de forma aguda y s\u00fabita, aunque puede tener una duraci\u00f3n de horas e incluso d\u00edas. La localizaci\u00f3n t\u00edpicamente es en la zona del epigastrio, pero en algunas ocasiones se orienta hacia la zona periumbilical, cuadrante superior derecho o izquierdo. (1,3,7). La irradiaci\u00f3n es hacia la espalda, interescapular o en menor frecuencia en ambos hipocondrios (dolor en cintur\u00f3n) (4,7). Las caracter\u00edsticas del dolor suelen ser referidas por el paciente como una sensaci\u00f3n penetrante en la zona afectada, de car\u00e1cter s\u00fabito, constante e intenso (3). La intensidad es variable, tomando en cuenta que puede ser intensa y persistente. Por \u00faltimo, el dolor puede mejorar si el paciente se sienta o se inclina hacia delante. (1,7) o puede exacerbarse si el paciente procede a caminar o colocarse dec\u00fabito dorsal. En algunas ocasiones, se describe que el dolor fue desencadenado tras la ingesta de alcohol o comidas con alto contenido de grasa. (3).\u00a0 No obstante, estudios han demostrado que la localizaci\u00f3n y la intensidad del dolor no se correlaciona con la gravedad del cuadro. (7)<\/p>\n

Por otra parte, hay s\u00edntomas inespec\u00edficos, pero que a la vez presentan una fuerte correlaci\u00f3n como las n\u00e1useas y los v\u00f3mitos, ya que est\u00e1n presentes aproximadamente en el 90% de los pacientes (1,7). Puede haber ictericia, distensi\u00f3n abdominal y sensaci\u00f3n de plenitud. En la pancreatitis severa, puede manifestar disnea, derrames pleurales y distr\u00e9s respiratorio agudo. (3, 7).<\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

Anamnesis y examen f\u00edsico <\/strong><\/p>\n

Ante el diagn\u00f3stico de cualquier patolog\u00eda, la anamnesis y el examen f\u00edsico son indispensables, el dolor abdominal tiene m\u00faltiples causas; por lo que una valoraci\u00f3n detallada y concisa se requiere para lograr identificar la patolog\u00eda de forma r\u00e1pida. Se debe dar \u00e9nfasis a los antecedentes patol\u00f3gicos personales de litiasis biliar o el consumo de alcohol excesivo o cr\u00f3nico, ya que al ser las dos etiolog\u00edas m\u00e1s frecuentes va a proporcionar un panorama m\u00e1s claro en cuanto el desencadenante; de igual forma siempre se debe tomar en cuenta otras etiolog\u00edas.<\/p>\n

En cuanto el examen f\u00edsico, los pacientes tienen hallazgos variados desde hipotensi\u00f3n, taquicardia, taquipnea, diaforesis e incluso fiebre. A la examinaci\u00f3n, se va a dar \u00e9nfasis al abdomen desde una perspectiva semiol\u00f3gica b\u00e1sica tal como la inspecci\u00f3n, la auscultaci\u00f3n, la percusi\u00f3n y la palpaci\u00f3n.\u00a0 Al realizar la inspecci\u00f3n, se puede visualizar en un 3% de los pacientes el signo de Cullen, el cual corresponde a una coloraci\u00f3n equim\u00f3tica en la regi\u00f3n periumbilical o el signo de Grey Turner, el cual corresponde una coloraci\u00f3n equim\u00f3tica pero localizada en los flancos, sin embargo \u00fanicamente el 3% de los pacientes lo presentan, adem\u00e1s que se relacionan principalmente con la pancreatitis hemorr\u00e1gica. (1).\u00a0 A nivel de auscultaci\u00f3n, se puede determinar una disminuci\u00f3n de peristalsis secundaria a la inflamaci\u00f3n. A nivel de palpaci\u00f3n, puede presentar dolor a nivel de epigastrio el cual puede ser localizado o difuso, este \u00faltimo principalmente en pancreatitis severa. (3), adem\u00e1s de que pueden presentar resistencia abdominal e hipersensibilidad (5).<\/p>\n

Pruebas de laboratorio <\/strong><\/p>\n

El est\u00e1ndar de oro para el diagn\u00f3stico corresponde a las enzimas pancre\u00e1ticas conocidas como lipasa y amilasa. (1,7); aunque suele ser espec\u00edfico para el diagn\u00f3stico, estas se pueden elevar una serie de etiolog\u00edas.<\/p>\n

Los niveles s\u00e9ricos de lipasa se incrementan en las primeras 4 \u2013 8 horas, con un pico a las 24 horas; mientras que los niveles s\u00e9ricos de la amilasa se alteran en las primeras 6 \u2013 24 horas con un pico a las 48 horas. La lipasa permanece elevada durante 2 \u2013 3 semanas y la amilasa es por 3 \u2013 4 d\u00edas. Para que sean de utilidad diagn\u00f3stica, se deben elevar tres veces por encima del l\u00edmite superior; tomando en cuenta que el valor de las enzimas alteradas no presenta relaci\u00f3n en cuanto la gravedad de la pancreatitis aguda.\u00a0 La lipasa tiene una sensibilidad del 92% para el diagn\u00f3stico. (3,4,6,7).<\/p>\n

Adem\u00e1s, cada paciente en su valoraci\u00f3n inicial debe presentar un hemograma completo, panel metab\u00f3lico, pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica, pruebas de coagulaci\u00f3n.Si a pesar de lo anterior, las pruebas de laboratorio no son concluyentes y adem\u00e1s se excluyeron las principales causas; debe considerarse la medici\u00f3n de triglic\u00e9ridos, siendo este una posibilidad si se encuentran >1000 mg\/dl (7).<\/p>\n

Actualmente, ninguna prueba de laboratorio es lo suficientemente precisa para predecir la gravedad en pacientes con pancreatitis aguda. Varios estudios recalcan que los reactantes de fase aguda orientan hacia la gravedad. La prote\u00edna C reactiva (PCR) y en algunas ocasiones procalcitonina (PCT). La PCR >150 mg\/dl en las 48 \u2013 72 horas del inicio del cuadro predice formas graves de pancreatitis, mientras que la PCT >3.8 ng\/ml en las primeras 24 horas se correlaciona a necrosis pancre\u00e1tica (4,7).<\/p>\n

Pruebas de imagen <\/strong><\/p>\n

La tomograf\u00eda computarizada abdominal con contraste y la resonancia magn\u00e9tica son los m\u00e9todos de imagen m\u00e1s utilizados, aunque no se encuentran indicadas de forma rutinaria.<\/p>\n

Tomograf\u00eda computarizada abdominal con contraste (TAC) <\/em><\/strong><\/p>\n

La tomograf\u00eda abdominal con contraste est\u00e1 indicada en situaciones en que el diagn\u00f3stico no est\u00e1 claro, en el contexto de pancreatitis severa o debido a la falta de respuesta terap\u00e9utica, como tambi\u00e9n el deterioro cl\u00ednico en un periodo de 48 \u2013 72 horas. Principalmente orienta hacia la clasificaci\u00f3n de la gravedad. (1,4,6,7).<\/p>\n

Entre los hallazgos principales se describe un realce focal o difuso del p\u00e1ncreas y permite descartar peritonitis secundaria a perforaci\u00f3n o isquemia mesent\u00e9rica. Se recomienda en casos de pancreatitis aguda severa un estudio control en un plazo de 7 \u2013 10 d\u00edas posteriores al estudio inicial. (4,7)<\/p>\n

Resonancia magn\u00e9tica <\/em><\/strong><\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica es una alternativa de estudio de imagen, es muy \u00fatil para valorar el par\u00e9nquima pancre\u00e1tico, los ductos biliares y pancre\u00e1ticos; principalmente en pacientes embarazadas, con insuficiencia renal o al\u00e9rgicos al yodo; con el fin de minimizar la exposici\u00f3n a la radiaci\u00f3n (4,7)<\/p>\n

Ecograf\u00eda abdominal<\/em><\/strong><\/p>\n

La ecograf\u00eda abdominal tiene un controversial; hay literaturas que indican que es un estudio de gran utilidad ante la valoraci\u00f3n inicial, ya sea al ingreso o en las primeras 48 horas. Dicha prueba puede evidenciar el aumento del tama\u00f1o del p\u00e1ncreas, cambios inflamatorios peripancre\u00e1ticos, coledecolitiasis, dilataci\u00f3n de la v\u00eda biliar. De forma general, se utiliza como estudio de entrada principalmente por sospecha de patolog\u00eda biliar al ser la principal causa de pancreatitis. No obstante, en otras fuentes se describe que no tiene relevancia ante el manejo inicial, pero sila realizaci\u00f3n de forma tard\u00eda para determinar o identificar la presencia de colecciones o pseudoquistes asociados (3,4,7)<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n de Atlanta <\/strong><\/p>\n

Requiere dos de los siguientes criterios para realizar el diagn\u00f3stico (4,6)<\/p>\n

    \n
  1. Dolor abdominal caracter\u00edstico<\/li>\n
  2. Niveles de lipasa o amilasa s\u00e9rica con elevaciones tres veces superiores a los niveles normales.<\/li>\n
  3. Hallazgos t\u00edpicos de pancreatitis aguda en las pruebas de imagen del abdomen<\/li>\n<\/ol>\n

    Escalas para \u00edndices predictivos de la gravedad de la enfermedad<\/strong><\/p>\n

    Apache II <\/em><\/strong><\/p>\n

    Es una escala en la cual hay una combinaci\u00f3n de los hallazgos de laboratorio y cl\u00ednicos para predecir la mortalidad de pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Un puntaje que aumenta durante las primeras 48 horas, indica una evoluci\u00f3n grave, mientras que si disminuye en el mismo rango de tiempo predice una evoluci\u00f3n leve. Puede ser utilizada de forma constante para evaluar el estado del paciente, pero tiene una mayor complejidad de uso (3,4,6)<\/p>\n

    \u00cdndice de BISAP <\/em><\/strong><\/p>\n

    Este predictor permite realizar una predicci\u00f3n de probabilidad de que el paciente fallezca en un periodo de 24 horas a 7 d\u00edas. Es muy utilizada debido a la facilidad de aplicarla. (3,6)<\/p>\n

    Escala de Ranson<\/em><\/strong><\/p>\n

    Dicha escala se encarga de medir los factores de riesgo en el momento del ingreso hospitalario y a las 48 horas posteriores al ingreso. Si tiene un valor >3 puntos se considera pancreatitis severacon una sensibilidad de 60 \u2013 80%. (4,6)<\/p>\n

    MANEJO AGUDO ACTUALIZADO<\/strong><\/p>\n

    Fluidoterapia intravenosa <\/strong><\/p>\n

    La fluidoterapia intravenosa de forma temprana es el pilar del tratamiento de la pancreatitis aguda. Con el fin de prevenir la hipovolemia y la hipoperfusi\u00f3n de los \u00f3rganos. Estudios demuestran que debe ser en las primeras 24 horas para la disminuci\u00f3n de la morbi \u2013 mortalidad.El lactato de Ringer se considera como el principal cristaloide de elecci\u00f3n, tambi\u00e9n se puede administrar soluci\u00f3n salina 0.9%. Ambas pueden ser utilizadas de manera inicial debido a la pobre evidencia acerca de cu\u00e1l tiene mayores beneficios. (1,3,4, 5, 6,7)<\/p>\n

    Para que sea de forma temprana se recomienda en las primeras 12 horas; m\u00e1ximo 24 horas desde la admisi\u00f3n. Dependiendo de la gravedad se administra de forma r\u00e1pida, en casos en que se encuentra en las primeras fases de pancreatitis o shock se realiza con 150 a 600 ml\/hora, controlando la presi\u00f3n venosa central, si el paciente no se encuentra deshidratado la infusi\u00f3n debe ser de 130 \u2013 150 ml\/h. Se debe tener extremo cuidado en grupos de pacientes como los de edad avanzada, antecedentes de enfermedad cardiaca o enfermedad renal. De evaluarse cada 4 \u2013 6 horas despu\u00e9s de las primeras 24 \u2013 48 horas de admitidos al hospital; ya que una infusi\u00f3n excesiva y r\u00e1pida de l\u00edquidos puede aumentar la incidencia de complicaciones respiratorias y abdominales. Por tanto, debe suspenderse cuando la presi\u00f3n arterial media (PAM) >65 mmHg\u00f3 la diuresis >0.5ml\/kg\/h (1,6,7)<\/p>\n

    Manejo del dolor <\/strong><\/p>\n

    El dolor es el s\u00edntoma caracter\u00edstico de la pancreatitis aguda por lo que otorgar analgesia es una prioridad. No hay un r\u00e9gimen claro acerca del manejo de la analgesia; pero todos los pacientes deben recibir alg\u00fan tipo de analgesia en las primeras 24 horas desde la hospitalizaci\u00f3n. Los analg\u00e9sicos utilizados con mayor frecuencia corresponden a los AINES y los opioides; entre ellos se mencionan al metamizol, ketorolaco y tramadol. (6,7).<\/p>\n

    En algunos casos los AINES son utilizados en dolor leve a moderado y opioides en casos severos como pancreatitis necrotizante. En otras ocasiones se prefieren los opioides antes que los AINES independientemente de la gravedad. En pacientes que no respondan al r\u00e9gimen mencionado, se puede considerar como alternativo el uso de morfina \u00f3el analg\u00e9sico epidural. Sin embargo, contin\u00faa siendo una incertidumbre ante la elecci\u00f3n del medicamento o cuando se debe iniciar con alguno en espec\u00edfico. (4,7).<\/p>\n

    Nutrici\u00f3n <\/strong><\/p>\n

    Tradicionalmente, se recomienda un ayuno para reposo intestinal con el objetivo de no estimular al p\u00e1ncreas. Estudios recientes ha demostrado que retomar la dieta de forma temprana tiene mayor beneficio en cuanto la evoluci\u00f3n. En la pr\u00e1ctica, se debe considerar que el ayuno no debe sobrepasar los 5 d\u00edas en casos de pancreatitis leve; adem\u00e1s de instaurar la alimentaci\u00f3n una vez que los niveles de lipasa y amilasa se han normalizado. (1,6,6).<\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En casos de pancreatitis severa, se ha demostrado el beneficio de mantener la nutrici\u00f3n enteral. Generalmente, son pacientes que no toleran v\u00eda oral. Al brindar dicha nutrici\u00f3n proporciona protecci\u00f3n de la mucosa intestinal y reduce la translocaci\u00f3n bacteriana, con el objetivo de disminuir el riesgo de sobreinfecci\u00f3n por necrosis peripancre\u00e1tica y otras complicaciones. Se administra por medio de sonda nasog\u00e1strica o nasoyeyunal, como tambi\u00e9n nutrici\u00f3n parenteral total. (5 \u2013 7)<\/p>\n

    Tratamiento antibi\u00f3tico y probi\u00f3tico<\/strong><\/p>\n

    Por muchos a\u00f1os se utiliz\u00f3 los antibi\u00f3ticos de forma profil\u00e1ctica; a lo largo del tiempo se ha demostrado que son ineficaces para prevenir infecciones y no reducen la incidencia de complicaciones y mortalidad. El uso de probi\u00f3ticos se relaciona directamente con un aumento de la mortalidad, por lo que est\u00e1 altamente contraindicado. (1, 3, 7).<\/p>\n

    Colangiopancreatograf\u00eda retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (CPRE) <\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La CPRE se encuentra indicada en casos de sospecha de obstrucci\u00f3n biliar, colangitis aguda moderada a grave y pancreatitis biliar aguda y considera realizar papilotom\u00eda en las primeras 24 horas. (4 – 5)<\/p>\n

    COMPLICACIONES LOCALES Y SU MANEJO RESPECTIVO <\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Generalmente, la pancreatitis aguda resuelve con tratamiento conservador y pocos casos desarrollan complicaciones locales. Siempre se debe sospecharante la persistencia de dolor abdominal, aparici\u00f3n de falla org\u00e1nica y signos cl\u00ednicos de sepsis. A pesar de lo anterior, en su mayor\u00eda resuelven con manejo de soporte y no requieren de intervenciones invasivas, pero en algunos casos al no obtener respuesta si est\u00e1n indicados, siempre procurando realizar el procedimiento menos invasivo y m\u00e1s efectivo. (7).<\/p>\n

    Colecci\u00f3n peripancre\u00e1tica<\/strong><\/p>\n

    La colecci\u00f3n peripancre\u00e1tica no est\u00e1 asociada a necrosis, suele ser identificada en las primeras cuatro semanas. Tiende a resolver casi en su totalidad en los primeros 7 \u2013 10 d\u00edas. (7).<\/p>\n

    Pseudoquiste pancre\u00e1tico <\/strong><\/p>\n

    El pseudoquiste pancre\u00e1tico es una colecci\u00f3n encapsulada con una pared inflamatoria bien definida que ocurre posterior a las cuatro semanas, asociada a la pancreatitis edematosa intersticial. Se debe realizar un seguimiento por imagen para evitar intervenciones quir\u00fargicas innecesarias. (7 – 8).<\/p>\n

    Necrosis peripancre\u00e1tica<\/strong><\/p>\n

    La necrosis peripancre\u00e1tica por definici\u00f3n es una colecci\u00f3n heterog\u00e9nea desarrollada en las primeras cuatro semanas. Puede detectarse mediante una tomograf\u00eda computarizada abdominal despu\u00e9s de las 72 horas del inicio del cuadro; ya que antes de este tiempo no se evidencia las zonas necr\u00f3ticas o isqu\u00e9micas.<\/p>\n

    La mayor\u00eda resuelven de forma espont\u00e1neamente con el manejo de soporte. En caso de no resolver, es necesario el drenaje percut\u00e1neo y si no mejora se encuentra indicado la necrosectom\u00eda por v\u00eda endosc\u00f3pica o retroperitoneal. (6,7).<\/p>\n

    Necrosis amullurada<\/strong><\/p>\n

    La necrosis amurrulada es una colecci\u00f3n madura y encapsulada posterior a las cuatro semanas. Generalmente, resuelven de forma espont\u00e1neamente con el manejo de soporte. Se encuentra indicada la necresectom\u00eda si hay sintomatolog\u00eda asociada. (7)<\/p>\n

    MEDIDAS COMPLEMENTARIAS<\/strong><\/p>\n

    Cirug\u00eda \u2013 abordaje abierto <\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La t\u00e9cnica quir\u00fargica abierta tiene un alto porcentaje de morbilidad como f\u00edstulas, diabetes, insuficiencia pancre\u00e1tica exocrina, hernias de pared abdominal; adem\u00e1s de presentar una mortalidad muy alta por lo que se procura realizar procedimientos m\u00ednimamente invasivos.Actualmente se requieren de indicaciones espec\u00edficas ante la realizaci\u00f3n de dicho procedimiento, con el uso de im\u00e1genes complementarias para situaciones de emergencia y\/o urgencia.(4 \u2013 5).<\/p>\n

    Cirug\u00eda \u2013 abordaje laparosc\u00f3pico <\/strong><\/p>\n

    \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El abordaje laparosc\u00f3pico anterior est\u00e1 indicado en situaciones de necrosis pancre\u00e1tica infectada y sintom\u00e1tica.Recomendada cuando hay s\u00edntomas como obstrucci\u00f3n gastrointestinal o biliar, o dolor abdominal en pseudoquistes sintom\u00e1ticos. (4,5,6).<\/p>\n

    Drenaje percut\u00e1neo <\/strong><\/p>\n

    El drenaje percut\u00e1neo frecuentemente se realiza mediante el abordaje de retroperitoneo, a trav\u00e9s del flanco izquierdo. Dicho procedimiento permite preparar un trayecto fistuloso por si es necesario un desbridamiento asistido por video (VARD) posteriormente. Este m\u00e9todo se utiliza en casos de pseudoquiste sintom\u00e1tico o en casos en que inicialmente la CPRE no se puede realizar en contexto de colangitis u obstrucci\u00f3n biliar persistente y progresiva. (4 \u2013 5)<\/p>\n

    Drenaje endosc\u00f3pico <\/strong><\/p>\n

    Las t\u00e9cnicas endosc\u00f3picas son el est\u00e1ndar de oro para el manejo de las complicaciones locales; aunque no asocian una menor mortalidad que las t\u00e9cnicas percut\u00e1neas, pero presenta una mayor tasa de \u00e9xito, menor recurrencia, menor necesidad de reintervenci\u00f3n y reduce la estancia hospitalaria(4 \u2013 5).<\/p>\n

    \u00a0<\/em><\/strong>CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    La pancreatitis aguda es un trastorno com\u00fan a nivel mundial, generalmente tienen un curso leve y autolimitado. Se debe dar \u00e9nfasis en que el diagn\u00f3stico temprano ya que influye de forma positiva en la evoluci\u00f3n de los pacientes, tomando en cuenta que este puede realizarse \u00fanicamente con una anamnesis y examen f\u00edsico detallado; adem\u00e1s de utilizar pruebas complementarias para el diagn\u00f3stico definitivo. La administraci\u00f3n fluidos intravenosos en las primeras 24 horas es el pilar del tratamiento, adem\u00e1s del manejo de dolor. Una restauraci\u00f3n temprana de la dieta disminuye las complicaciones locales e impacta de forma favorable al desenlace del paciente.<\/p>\n

    REFERENCIAS <\/strong><\/p>\n

      \n
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      7. Guzm\u00e1n-Calder\u00f3n Edson, Su\u00e1rez-Ale Wilen Horacio, Ch\u00e1vez-Rimache Leslie, Zavaleta-JaraLuygy, D\u00edaz-Gonzales Miguel Jos\u00e9, Quiroga-Purizaca Wilmer, Gustavo et al .Gu\u00eda de pr\u00e1cticacl\u00ednica para el manejo de la pancreatitis agudaen el seguro social del Per\u00fa (Essalud). Rev. gastroenterol. Per\u00fa\u00a0 [Internet]. 2023\u00a0 Abr [citado\u00a0 2024\u00a0 Jul\u00a0 12] ;\u00a0 43( 2 ): 166-178. Disponibleen: http:\/\/www.scielo.org.pe\/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292023000200166&lng=es. \u00a0Epub\u00a006-Jul-2023.\u00a0 http:\/\/dx.doi.org\/10.47892\/rgp.2023.432.1523<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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