{"id":77804,"date":"2024-08-06T10:22:18","date_gmt":"2024-08-06T08:22:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77804"},"modified":"2024-08-04T08:42:25","modified_gmt":"2024-08-04T06:42:25","slug":"neumonitis-por-hipersensibilidad-y-su-dificultad-diagnostica-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neumonitis-por-hipersensibilidad-y-su-dificultad-diagnostica-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Neumonitis por Hipersensibilidad y su dificultad diagn\u00f3stica. Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Neumonitis por Hipersensibilidad y su dificultad diagn\u00f3stica. <\/strong>Revisi\u00f3n Bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Karina Vanessa Arguedas Vega<\/strong><\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 529<\/p>\n

Hypersensivity Pneumonitis and its challenging diagnosis. <\/strong>Bibliographic<\/strong> Revision<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 529<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Karina Vanessa Arguedas Vega, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica, ORCID\u00a0 id 0009-0005-6939-9130<\/p>\n

Milena Obando Arroyo, Investigador Independiente, Puntarenas, Costa Rica, ORCID id 0009-0006-7182-1369<\/p>\n

Nelson Mauricio S\u00e1nchez Hidalgo, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica, ORCID\u00a0 id\u00a0 0009-0009-0128-2138<\/p>\n

Juan Jos\u00e9 Solano Brenes, Investigador Independiente, Cartago, Costa Rica, ORCID id 0009-0000-0467-3104<\/p>\n

Edgardo Jos\u00e9 Soto Junco, Investigador Independiente,San Jos\u00e9, Costa Rica, ORCID id 0009-0004-8535-9326<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La Neumonitis por Hipersensibilidades un tipo de Enfermedad Pulmonar Intersticial secundario a una respuesta exacerbada ante un agente inhalado, provocando da\u00f1o a nivel de par\u00e9nquima pulmonar y v\u00eda a\u00e9rea de peque\u00f1o calibre. Antiguamente se clasificaba en aguda, sub aguda y cr\u00f3nica, sin embargo debido a que esta clasificaci\u00f3n se encontraba sujeta a interpretaci\u00f3n por parte del m\u00e9dico actualmente se clasifica en tipo no fibr\u00f3tica y fibr\u00f3tica, siendo esta \u00faltima de peor pron\u00f3stico. Para su diagn\u00f3stico se requiere un equipo multidisciplinario en donde se valora tanto la cl\u00ednica como hallazgos de imagen, as\u00ed como lavado broncoalveolar e histopatolog\u00eda los cuales se realizan cuando los hallazgos no son concluyentes. No existe un consenso en cuanto a tratamiento, donde una de sus claves es identificar y eliminar exposiciones posteriores al agente etiol\u00f3gico, sin embargo este no logra ser identificado hasta en el 60% de los casos.<\/p>\n

Palabras Claves<\/strong><\/p>\n

Neumonitis, Hipersensibilidad, EPI, Enfermedad, Pulmonar, Intersticial, Neumolog\u00eda, Diagn\u00f3stico, Tratamiento<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Hypersensitivity Pneumonitis is a type of Interstitial Lung Disease secondary to an inhaled agent, causing damage to the lung parenchyma and small-caliber airway.It used to be categorized as acute, sub-acute, and chronic; however, due to subjectivity on the physician, it is now divided into non-fibrotic and fibrotic categories, with the latter having a worse prognosis. A multidisciplinary team is needed to diagnose it, in addition to evaluating the imaging and clinical findings, bronchoalveolar lavage and histology are also conducted when the results are inconclusive. There is disagreement on the best course of treatment, but one important factor consists in identifying the etiological agent and prevent posterior exposures, however, this agent cannot be identified in 60% of the cases.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Pneumonitis, Hypersensitivity, IDL, Interstitial, Lung, Disease, Pneumology, Diagnosis, Treatment<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medioy no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

\u00a0<\/strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La Neumonitis por Hipersensibilidad (NH) es un tipo de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) mediada por c\u00e9lulas inmunes en respuesta a la exposici\u00f3n de un agente, cl\u00e1sicamente inhalado, en personas susceptibles a desarrollar una respuesta inmune exacerbada (1,2). Se ha estudiado la susceptibilidad gen\u00e9tica en pacientes que han desarrollado NH y la mayor\u00eda de los estudios han apuntado una relaci\u00f3n a polimorfismos del Complejo Mayor de Histocompatibilidad de clase II (HLA-DR y HLA-DQ),\u00a0 sin embargo a\u00fan no existe claridad en dichos mecanismos (1).<\/p>\n

Los ant\u00edgenos causantes de NH pueden ser clasificados en agentes org\u00e1nicos como inorg\u00e1nicos, y en caso de encontrarse el agente etiol\u00f3gico, la NH puede recibeel nombre del ant\u00edgeno causante (pulm\u00f3n del cuidador de aves, pulm\u00f3n del granjero, bagazosis, entre otros) (3). Si bien la mayor\u00eda de los agentes son a trav\u00e9s de la v\u00eda a\u00e9rea, se ha discutido la posibilidad de que no sean exclusivamente adquiridos a trav\u00e9s de inhalaci\u00f3n de part\u00edculas ya que dicho ant\u00edgeno no es detectado hasta en aproximadamente 60% de los casos (4).<\/p>\n

Anteriormente la NH se divid\u00eda en aguda, subaguda y cr\u00f3nica, sin embargo esta divisi\u00f3n se encuentra subjetiva al m\u00e9dico por lo que se ha planteado una nueva clasificaci\u00f3n: NH inflamatoria (no Fibr\u00f3tica) y NH cr\u00f3nica (o Fibr\u00f3tica), siendo esta \u00faltima de mayor reto diagn\u00f3stico por su similitud en cl\u00ednica y hallazgos radiol\u00f3gicos con la Fibrosis Pulmonar Idiop\u00e1tica (FPI), por lo que esta patolog\u00eda requiere una evaluaci\u00f3n multidisciplinaria entre especialistas en Neumolog\u00eda, Radiolog\u00eda y Patolog\u00eda (4,5).<\/p>\n

La evoluci\u00f3n y presentaci\u00f3n cl\u00ednica de esta patolog\u00eda va a depender del agente, tiempo e intensidad de la exposici\u00f3n, factores gen\u00e9ticos as\u00ed como la respuesta inmune del paciente, lo que explica la variabilidad cl\u00ednica en donde unos pacientes presentan un cuadro limitado mientras otros evolucionan en un cuadro fibr\u00f3tico sin nunca haber presentado s\u00edntomas agudos (2). El presente art\u00edculo propone una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica sobre la epidemiolog\u00eda de NH, patog\u00e9nesis, cl\u00ednica, clasificaci\u00f3n, diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n

Materiales y m\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de art\u00edculos y gu\u00edas de las siguientes bases de datos m\u00e9dicos: Clinical Key, Google Scholar, Science Direct y Pubmed con los t\u00e9rminos \u00a8neumonitis por hipersensibilidad\u00a8, \u00a8enfermedad pulmonar intersticial\u00a8, \u00a8fibrosis pulmonar\u00a8, \u00a8diagn\u00f3stico\u00a8 y \u00a8tratamiento\u00a8. Se seleccionaron art\u00edculos publicados entre el 2019 y 2024 en idiomas espa\u00f1ol e ingl\u00e9s. Se excluyeron publicaciones de casos cl\u00ednicos, tesis o infograf\u00edas.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Definici\u00f3n y Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La NH es una EPI asociado a la exposici\u00f3n de un agente, conocido o no, provocando una respuesta exacerbada a nivel de par\u00e9nquima pulmonar y v\u00eda a\u00e9rea de peque\u00f1o calibre (4,6). Anteriormente se clasificaba como aguda, subaguda y cr\u00f3nica, sin embargo debido a que estas definiciones se encontraban sujetas a la interpretaci\u00f3n del m\u00e9dico se estableci\u00f3 una nueva clasificaci\u00f3n en NH no Fibr\u00f3tica (Inflamatoria) y Fibr\u00f3tica (Puramente Fibr\u00f3tica o en combinaci\u00f3n con Inflamatoria) siendo de mayor utilidad cl\u00ednica en el abordaje diagn\u00f3stico y manejo de los pacientes (4).<\/p>\n

Es la tercer EPI de mayor prevalencia despu\u00e9s de la FPI y EPI asociada a patolog\u00edas del tejido conectivo (2). Diversos factores entre ellos la dificultad diagn\u00f3stica, la no identificaci\u00f3n del agente causante, la similitud con otras enfermedades pulmonares intersticiales y lacultura entre pa\u00edses as\u00ed como sus actividades econ\u00f3micas provoca variaciones en la prevalencia entre dicha enfermedad en distintos pa\u00edses (1,7).<\/p>\n

Se estima una incidencia en la poblaci\u00f3n general de 0.13-1.94 por cada 100,000 y prevalencia de 0.45-2.71 por cada 100,000, en Dinamarca con 1-3 casos por cada 100,000 habitantes por a\u00f1o (2,7), siendo poblaciones de mayor riesgo personas que trabajan en granjas o al cuidado de aves, donde se han realizado estudios epidemiol\u00f3gicos y se ha determinado una prevalencia de hasta 12% (1,2).\u00a0 En ni\u00f1os es raramente diagnosticado sin embargo representa un 50% de todas las EPI en la infancia, con una prevalencia aproximada de 2 casos por mill\u00f3n e incidencia de 2 casos al a\u00f1o con una edad promedio de 10 a\u00f1os al momento del diagn\u00f3stico (8).<\/p>\n

Patog\u00e9nesis<\/strong><\/p>\n

El mecanismo inmune alrededor de la NH a\u00fan no est\u00e1 del todo definida, se desarrolla luego de la exposici\u00f3n repetitiva de un agente en personas susceptibles a desarrollar una respuesta exacerbada, en donde el ant\u00edgeno interact\u00faa con una c\u00e9lula presentadora de ant\u00edgenos los cuales incitan una actividad pro-inflamatoria mediada por Th1 provocando la liberaci\u00f3n de citoquinas (2,4). Adem\u00e1s de estimular c\u00e9lulas T estas tambi\u00e9n estimulan c\u00e9lulas B las cuales producen IgG e inician la cascada del complemento, promoviendo la respuesta de macr\u00f3fagos,liberaci\u00f3n de Interleucinas y FNT y por lo tanto una inflamaci\u00f3n de tipo granulomatosa (1,2).<\/p>\n

El cambio de una respuesta inflamatoria a una fibr\u00f3tica corresponde a la transici\u00f3n de una respuesta inmune mediada por Th1 a Th2as\u00ed como la inhibici\u00f3n de c\u00e9lulas T y el aumento de c\u00e9lulas NK, generando proliferaci\u00f3n de fibroblastos y col\u00e1geno los cuales pueden ser encontrados en el Lavado Broncoalveolar (BAL) durante los estudios diagn\u00f3sticos (2); cuando se presenta este tipo de respuesta dificulta el diagn\u00f3stico por su similitud con otros tipos de EPI (4).<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Se han identificado m\u00e1s de 300 agentes potenciales entre ellos animales, hongos, microorganismos y qu\u00edmicos, los cuales pueden ser adquiridos en el hogar, en el \u00e1mbito laboral o recreacional, incluso algunos son llamados acorde al agente causal, por ejemplo el pulm\u00f3n de cuidador de aves en pacientes expuestos a aves, bagazosis en pacientes expuestos a bagazo encontrado en la ca\u00f1a de az\u00facar, o el pulm\u00f3n de granjero en pacientes agricultores (9), sin embargo la dificultad diagn\u00f3stica radica en que en la mayor\u00eda de pacientes el agente causal no logra ser identificado (4).<\/p>\n

Existen factores de riesgo como infecciones de tracto respiratorio previas,pesticidas, tipo de trabajo o pasatiempos donde haya exposici\u00f3n a agentes causantes de NH (1,2), caso contrario es el fumado el cual de forma parad\u00f3jica disminuye el riesgo de desarrollar esta patolog\u00eda por su posible efecto de inmunosupresi\u00f3n a nivel de linfocitos y macr\u00f3fagos, disminuyendo de esta forma la respuesta inmune celular; sin embargoaquellos que la presentan y son tabaquistas presentan peor prognosis al desarrollar una respuesta predominantemente fibroproliferativa (1,2,6).<\/p>\n

Se han estudiado componentes gen\u00e9ticos a nivel del Complejo Mayor de Histocompatibilidad, proteosomas e inhibidores de metaloproteinasas los cuales se pueden asociar con mayor prevalencia a desarrollar NH (2,4), tambi\u00e9n se ha estudiado relaci\u00f3n de NH Fibr\u00f3tica con la presencia de polimorfismos a nivel de MUC5B (mucina 5B) (4);en ni\u00f1os se ha observado que el 25% de los casos tienen antecedentes heredofamiliares positivosporlamisma patolog\u00eda (8).<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico implica un reto ya que los pacientes consultan por s\u00edntomas inespec\u00edficos tipo \u201cflu-like\u201d como malestar general, escalofr\u00edos, febr\u00edcula y tos de temporalidad limitada posterior a la exposici\u00f3n aguda del agente causante y los cuales son recurrentes ante exposiciones posteriores (1), s\u00edntomas m\u00e1s evidentes son disminuci\u00f3n de murmullo vesicular en base sugestivo de derrame pleural en casos m\u00e1s agudos, disnea al esfuerzo progresiva al punto de presentarla en reposo o p\u00e9rdida de peso (1,4,9).Al examen f\u00edsico se ausculta cr\u00e9pitos finos de tipo velcro, sibilancias espiratoriase hipocratismo digital en fases avanzadas de la enfermedad (1,4);\u00a0 en ni\u00f1os el 50% presentan cr\u00e9pitos (8).<\/p>\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica tambi\u00e9n se encuentra determinado por la intensidad y duraci\u00f3n de exposici\u00f3n al agente causal (9), en donde el desarrollo de estos s\u00edntomas puede ser de presentaci\u00f3n aguda o insidiosa, y dichos episodios pueden ser recurrentes. Si bien la presentaci\u00f3n aguda t\u00edpicamente est\u00e1 relacionada con la NH no Fibr\u00f3tica y la insidiosa con la tipo fibr\u00f3tica, esto no siempre se cumple (4).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de NH requiere un equipo multidisciplinario, la ATS toma en cuenta hallazgos cl\u00ednicos, de imagen,\u00a0 BAL e histopatolog\u00eda(4,10). No existe un estudio o hallazgo patognom\u00f3nico, al contrario, sus hallazgos pueden ser no espec\u00edficos, lo cualimplica un reto diagn\u00f3stico por su similitud y traslape con otros tipos de EPI, principalmente la de tipo fibr\u00f3tica con la FPI (7,10).<\/p>\n

Dentro de la valoraci\u00f3n diagn\u00f3stica tambi\u00e9n es importante identificar el agentepor lo que la historia cl\u00ednica cobra gran relevancia, se debe preguntar al paciente sobre el lugar de trabajo, caracter\u00edsticas de la vivienda, animales que tiene en casa, exposiciones ambientales de la zona de vivienda y vecindario, actividades recreativas, entre otros, aunque el agente no logra ser identificado hasta el 60% de los casos (3,10).Dentro del contexto e historia cl\u00ednica apropiados niveles altos de IgG para anticuerpos espec\u00edficos pueden apoyar el diagn\u00f3sticos en la NH no Fibr\u00f3tica, sin embargo estos hallazgos deben ser interpretados con precauci\u00f3n ya que se encuentra presentes en pacientes sanos y adem\u00e1s no se ha determinado su utilidad en la NH Fibr\u00f3tica (3).<\/p>\n

Prueba de Funci\u00f3n Pulmonar.<\/strong><\/p>\n

Se observa un patr\u00f3n restrictivoadem\u00e1s de una disminuci\u00f3n de la capacidad de difusi\u00f3n de mon\u00f3xido de carbono (DLCO) sin embargo no existe una caracter\u00edstica definitoria que permita diferenciarlo de otras EPI (5). Este patr\u00f3n puede volver a la normalidad entre episodios agudos de NH; existen excepciones como el pulm\u00f3n de granjero donde se puede observar un patr\u00f3n obstructivo asociado con enfisema e hiperreactividad bronquial (3). La utilidad de este estudio radica en estratificar la severidad de la patolog\u00eda y monitorear progresi\u00f3n del paciente (3).<\/p>\n

Tomograf\u00eda Computarizada de Alta Resoluci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Se considera el estudio de imagen de elecci\u00f3n para el diagn\u00f3stico y los hallazgos var\u00edan seg\u00fan el estadio (3). El patr\u00f3n radiol\u00f3gico de NH no fibr\u00f3tico se puede clasificar en t\u00edpico y compatible, mientras que la NH Fibr\u00f3tica se puede clasificar en patr\u00f3n t\u00edpico, compatible o indeterminado (4). Estos mismos hallazgos se pueden encontrar en ni\u00f1os, adem\u00e1s de linfadenopat\u00eda mediastinal (8).<\/p>\n

NH No Fibr\u00f3tica. <\/strong>El patr\u00f3n t\u00edpico se basa en hallazgos de infiltraci\u00f3n del par\u00e9nquima ya sea un patr\u00f3n de vidrio delustrado o atenuaci\u00f3n de mosaico, y anormalidades en v\u00eda a\u00e9rea peque\u00f1a como n\u00f3dulos centrolobulillares en inspiraci\u00f3n o atrape a\u00e9reo en espiraci\u00f3n; estos hallazgos se encuentran de forma bilateral y difusa a nivel axial y craneocaudal (4,5). Adem\u00e1s existen hallazgos compatibles los cuales son patr\u00f3n de vidrio delustrado aislado, quistes, o consolidaci\u00f3n del espacio a\u00e9reo los cuales pueden ser asociados como NH si se correlaciona con la cl\u00ednica del paciente (4).<\/p>\n

NH Fibr\u00f3tica. <\/strong>El patr\u00f3n t\u00edpico requiere hallazgos de fibrosis pulmonar y obstrucci\u00f3n bronquiolar,donde se observa distorsi\u00f3n delpar\u00e9nquima pulmonar a trav\u00e9s de reticulaciones o engrosamiento septal acompa\u00f1ado en ocasiones con bronquiectasias de tracci\u00f3n o panalizaci\u00f3n las cuales si bien se encuentran presentes no son el hallazgo predominante (excepto en casos severos), con distribuci\u00f3n a nivel medio e inferior, respetando de forma relativa zonas basales (1,4), todos estos hallazgos se asocian a aumento de morbimortalidad (7).<\/p>\n

En cuanto a anormalidades de v\u00eda a\u00e9rea peque\u00f1a se encuentran n\u00f3dulos centrolobulillares pobremente definidos y\/o vidrio delustrado, mosaico de atenuaci\u00f3n o un patr\u00f3n de tres densidades (anteriormente conocido como signo de \u00a8Headcheese\u00a8) el cual consiste en la presencia de tres distintas densidades pulmonares, esta \u00faltima si se encuentra presente es altamente espec\u00edfica de NH Fibr\u00f3tica (4,10).<\/p>\n

Un patr\u00f3n compatible consiste en hallazgos de Neumon\u00edaIntersticialUsual (NIU)\u00a0 o de vidrio delustrado extenso con hallazgos tenues de fibrosis pulmonar con distribuci\u00f3n variable ya sea peribroncovascular, subpleural o craneocaudal, adem\u00e1s de alteraci\u00f3n en v\u00eda a\u00e9rea peque\u00f1a \u00a0(4).Un patr\u00f3n indeterminado de NH Fibr\u00f3tico son patrones aislados sin otros hallazgos sugestivos de HP como NIU, patr\u00f3n de Neumon\u00eda Intersticial no Especificada (NSIP), o patr\u00f3n organizativo (OP); caracter\u00edsticas como el atrape a\u00e9reo o la predominancia en l\u00f3bulos superiores permite diferenciarlo de una FPI sin embargo en ciertos casos radiol\u00f3gicamente son indistinguibles (4,5).<\/p>\n

Lavado Broncoalveolar. <\/strong><\/p>\n

Al igual que la prueba de funci\u00f3n pulmonar el BAL muestra hallazgos inespec\u00edficos y por lo tanto no presenta un hallazgo patognom\u00f3nico, sin embargo una BAL normal pr\u00e1cticamente excluye el diagn\u00f3stico a excepci\u00f3n de pacientes que presentan NH Fibr\u00f3tica avanzada (3), adem\u00e1s permite excluir diagn\u00f3sticos diferenciales como infecciones asociadas aMycobacterium<\/em> (2).<\/p>\n

En NH predomina aumento de linfocitos en comparaci\u00f3n con otras patolog\u00edas, por lo que se ha establecido un porcentaje de linfocitos mayor a 40% sugestivo de NH (7), adem\u00e1s este hallazgo permite desviar la balanza a favor de una NH Fibr\u00f3tica cuando su patr\u00f3n radiol\u00f3gico es dif\u00edcil de diferenciar de una NIU\/FPI en donde un valor de linfocitos mayor a 30% sugiere NH (3,4)<\/p>\n

Histopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La biopsia se indica en pacientes cuyos hallazgos radiol\u00f3gicos, cl\u00ednicos y de BAL no permitan el diagn\u00f3stico de NH (3). No existe preferencia de la metodolog\u00eda de toma de biopsia, ya sea abierta o transbronquial, sin embargo esta \u00faltima se asocia a menor morbimortalidad (10). Al igual que los patrones radiol\u00f3gicos la ATS divide los hallazgos histopatol\u00f3gicos en t\u00edpico, probable o indeterminado (4).<\/p>\n

No Fibr\u00f3tico. <\/strong>Se observa hallazgos a nivel de v\u00edas a\u00e9reas peque\u00f1as (bronquioloc\u00e9ntrico) con patr\u00f3n tipo NSIP, bronquiolitis celular con compromiso a nivel de linfocitos, con menor medida se puede observar c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas y eosin\u00f3filos, adem\u00e1s de aparici\u00f3n de granulomas peque\u00f1os, pobremente definidos sin otros hallazgos que sugieran una patolog\u00eda diferente (3,4).\u00a0 Un hallazgo probable consiste en los mismos hallazgos mencionados anteriormente con la diferencia en que no se observa granulomas, mientras que en un patr\u00f3n indeterminado se observa un patr\u00f3n tipo NSIP, NO, o metaplasia peribronquiolar, sin otros hallazgos (4); dichos hallazgos se encuentran con mayor prevalencia a nivel de regiones centrales (3)<\/p>\n

Fibr\u00f3tico. <\/strong>Un patr\u00f3n t\u00edpico se caracteriza por la presencia de distorsi\u00f3n de la arquitectura del par\u00e9nquima pulmonar y puede haber presencia de panalizaci\u00f3n subpleural o ya sea un patr\u00f3n tipo NSIP, adem\u00e1s de metaplasia peribronquiolar o fibrosis y la presencia de granulomas no necrotizantes pobremente definidos (3,4). Un patr\u00f3n probable consiste en las misma caracter\u00edsticas anteriormente mencionadas menos granulomas, y un patr\u00f3n indeterminado no se observa la presencia de fibrosis a nivel peribronquiolar, solamente distorsi\u00f3n de par\u00e9nquima o patr\u00f3n tipo NSIP o NIU (4), la dificultad diagn\u00f3stica en este caso es su similitud con el patr\u00f3n de NIU\/IPF (2).<\/p>\n

La predominancia de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas, hiperplasia linfoide, granulomas necrotizantes o sarcoidales alejan la posibilidad de que NH sea la etolog\u00eda (4), diferenci\u00e1ndolo de patolog\u00edas como sarcoidosis, inmunodeficiencia com\u00fan variable, infecciones por micobacterias, hongos o virus (2).<\/p>\n

Manejo<\/strong><\/p>\n

La prognosis de los pacientes var\u00eda dependiendo del estadio en el que se encuentren, siendo la NH Fibr\u00f3tica de peor pron\u00f3stico (5). No existe un consenso o gu\u00eda sobre el manejo de la NH sin embargo de los principales objetivos en el manejo es la identificaci\u00f3ndel agente para as\u00ed evitar exposiciones posteriores y detener la progresi\u00f3n de la enfermedad (10), sin embargo en un gran porcentaje no se logra identificar el agente por lo que dificulta el manejo (4).<\/p>\n

Se ha establecido que tanto para la NH no fibr\u00f3tica como la fibr\u00f3tica el manejo inicial es el inicio de tratamiento inmunosupresor con corticosteroides sist\u00e9micoscon dosis altas de prednisona a 0.5 mg\/kg\/d por 1-2 semanas seguido de un desescalamiento hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 10 mg\/d\u00a0 (1), sin embargo existe evidencia limitada sobre el uso de corticoesteroides en brindar beneficios a largo plazo o en la disminuci\u00f3n de la progresi\u00f3n de la enfermedad (10). En caso m\u00e1s severos y cr\u00f3nicos se indica el luso de micofenolato o azatioprina (5,8). Ninguno de estos tratamientos permite la reversi\u00f3n de funci\u00f3n pulmonar del paciente (1).<\/p>\n

En pacientes con NH Fibr\u00f3tica adem\u00e1s del uso de inmunosopresores se recomienda el inicio de antifibr\u00f3ticos como nintedanib y pirfenidona (1,5), sin embargo tampoco existe un consenso sobre cu\u00e1ndo iniciar eltratamiento(10). Adem\u00e1s se ha empezado a realizar estudios sobre posibles beneficios con rituximab en la mejor\u00eda de la funci\u00f3n pulmonar,\u00a0 al igual se ha planteado el uso de leflunomida por su efecto inmunomodulador (1).<\/p>\n

Adem\u00e1s de tratamiento farmacol\u00f3gico se recomienda el uso de terapia de O2 domiciliar en pacientes con estadios avanzados de la enfermedad, adem\u00e1s de tratamientos no farmacol\u00f3gicos como ejercicios por terapia respiratoria, vacunaci\u00f3n para prevenci\u00f3n de infecciones, y manejo de comorbilidades son estrategias que permiten mejorar la calidad de vida de estos pacientes (4,10). En cuanto a manejo quir\u00fargico el transplante pulmonar es una opci\u00f3n en NH r\u00e1pidamente progresiva y en estadios con fibrosis, con una supervivencia a 5 a\u00f1os de aproximadamente 90%, por lo que se recomienda iniciar estudios desde fases tempranas de la enfermedad para as\u00ed valorar si son candidatos a trasplante (10).<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La NH implica un reto diagn\u00f3stico, en donde a\u00fan no se ha establecido un GoldStandard para su diagn\u00f3stico y requiere un equipo multidisciplinario en donde se debe tomar en cuenta tanto hallazgos cl\u00ednicos, de imagen e histol\u00f3gicos, si bien la nueva clasificaci\u00f3n de la NH en no fibr\u00f3tica y fibr\u00f3tica permite objetivizar el diagn\u00f3stico, sus hallazgos se traslapan con otras EPI. El segundo reto es la falta de consenso y estudios prospectivos sobre el manejo terap\u00e9utico en estos pacientes, por lo que su prognosis, al igual que otras patolog\u00edas de EPI, es bajo.<\/p>\n

Referencias<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
1.<\/td>\nAlberti ML, Rincon-Alvarez E, Buendia-Roldan I, Selman M. Hypersensitivity Pneumonitis: Diagnostic and Therapeutic Challenges. Front Med (Lausanne) [Internet]. 2021 [citado 28 junio 2024];8. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.3389\/fmed.2021.718299<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
2.<\/td>\nBarnes H, Troy L, Lee CT, Sperling A, Strek M, Glaspole I. Hypersensitivity pneumonitis: Current concepts in pathogenesis, diagnosis, and treatment. Allergy [Internet]. 2022[citado 30 junio 2024];77(2):442\u201353. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1111\/all.15017<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
3.<\/td>\nCostabel U, Miyazaki Y, Pardo A, Koschel D, Bonella F, Spagnolo P, et\u00a0al. Hypersensitivity pneumonitis. Nat Rev Dis Primers [Internet]. 2020[citado 30 junio 2024];6(1):65. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1038\/s41572-020-0191-z<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
4.<\/td>\nRaghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, Myers JL, Kreuter M, Vasakova M, et\u00a0al. Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults: An official ATS\/JRS\/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2020[citado 1 julio 2024];202(3):e36\u201369. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1164\/rccm.202005-2032st<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
5.<\/td>\nChurg A. Hypersensitivity pneumonitis: new concepts and classifications. Mod Pathol [Internet]. 2022[citado 1 julio 2024];35:15\u201327. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1038\/s41379-021-00866-y<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
6.<\/td>\nVarone F, Iovene B, Sgalla G, Calvello M, Calabrese A, Larici AR, et\u00a0al. Fibrotic hypersensitivity pneumonitis: Diagnosis and management. Lung [Internet]. 2020[citado 3 julio 2024];198(3):429\u201340. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1007\/s00408-020-00360-3<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
7.<\/td>\nHuntley CC, Walters GI. An update on hypersensitivity pneumonitis: what a clinician wants to know: What a clinician wants to know. Curr Opin Pulm Med [Internet]. 2021[citado 4 julio 2024];27(2):95\u2013104. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1097\/MCP.0000000000000763<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
8.<\/td>\nWawszczak M, Bielecka T, Szczukocki M. Hypersensitivity pneumonitis in children. Ann Agric Environ Med [Internet]. 2021[citado 4 julio 2024];28(2):214\u20139. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.26444\/aaem\/118830<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
9.<\/td>\nSahin H, Kaproth-Joslin K, Hobbs SK. Hypersensitivity pneumonitis. Semin Roentgenol [Internet]. 2019[citado 5 julio 2024];54(1):37\u201343. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1053\/j.ro.2018.12.004<\/td>\n<\/tr>\n
<\/td>\n<\/td>\n<\/tr>\n
10.<\/td>\nHamblin M, Prosch H, Va\u0161\u00e1kov\u00e1 M. Diagnosis, course and management of hypersensitivity pneumonitis. Eur Respir Rev [Internet]. 2022[citado 8 julio 2024];31(163):210169. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1183\/16000617.0169-2021<\/td>\n<\/tr>\n
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