{"id":77818,"date":"2024-08-06T10:52:13","date_gmt":"2024-08-06T08:52:13","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77818"},"modified":"2024-08-04T09:14:58","modified_gmt":"2024-08-04T07:14:58","slug":"complicaciones-microvasculares-en-la-diabetes-una-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/complicaciones-microvasculares-en-la-diabetes-una-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Complicaciones microvasculares en la diabetes: Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Complicaciones microvasculares en la diabetes: Una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Milena Obando Arroyo<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 533<\/p>\n

Microvascular complications in diabetes: A literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 01\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 533<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Milena Obando Arroyo1<\/sup>, Karina Vanessa Arguedas2<\/sup>, Nelson Mauricio S\u00e1nchez Hidalgo3<\/sup>, Juan Jos\u00e9 Solano Brenes4<\/sup>, Edgardo Jos\u00e9 Soto Junco5<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico General, Investigadora Independiente, Puntarenas, Costa Rica, https:\/\/orcid.org\/0009-0006-7182-1369<\/li>\n
  2. M\u00e9dico General, Investigadora Independiente, Puntarenas, Costa Rica, https:\/\/orcid.org\/0009-0005-6939-9130<\/li>\n
  3. M\u00e9dico General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica, https:\/\/orcid.org\/0009-0128-2138<\/li>\n
  4. M\u00e9dico General, Investigador Independiente, Cartago, Costa Rica, https:\/\/orcid.org\/0009-0000-0467-3104<\/li>\n
  5. M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica, https:\/\/orcid.org\/0009-0004-8535-9326<\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen:<\/strong><\/p>\n

    La diabetes es una enfermedad altamente prevalente y con muchas complicaciones asociadas. La retinopat\u00eda, nefropat\u00eda y neuropat\u00eda diab\u00e9tica son de las complicaciones m\u00e1s frecuentes observadas en los pacientes con esta enfermedad, y tradicionalmente se considera producto del da\u00f1o microvascular presente en esta condici\u00f3n, sin embargo, impresiona que no es el \u00fanico causante. La neuropat\u00eda auton\u00f3mica toma relevancia especialmente en las condiciones cardiovasculares, mismas en las cuales se ha observado que el da\u00f1o es una combinaci\u00f3n entre alteraciones macro y microvasculares. Por otro lado, se debe recordar que la diabetes mellitus es una enfermedad con el potencial de da\u00f1ar cualquier estructura, adem\u00e1s de coexistir con condiciones que per se tambi\u00e9n generan da\u00f1o a \u00f3rganos espec\u00edficos, como lo es el caso de la esteatosis hep\u00e1tica no alcoh\u00f3lica. Finalmente, la dieta baja en \u00edndice glic\u00e9mico y la actividad f\u00edsica combinada han mostrado tener amplios beneficios para el buen control metab\u00f3lico.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>diabetes mellitus, da\u00f1o microvascular, obesidad, ejercicio, dieta, bajo \u00edndice glic\u00e9mico, nefropat\u00eda diab\u00e9tica, retinopat\u00eda diab\u00e9tica, neuropat\u00eda diab\u00e9tica.<\/p>\n

    Abstract: <\/strong><\/p>\n

    Diabetes is a highly prevalent disease with many associated complications. Diabetic retinopathy, nephropathy and neuropathy are the most common complications observed in patients with this disease. These complications have been considered as a result of microvascular damage, which takes special importance in complications associated with diabetes, however it is impressive that it is not the only cause. Autonomic neuropathy becomes especially relevant in cardiovascular conditions, in which it has been observed that the damage is a combination of macro and microvascular alterations. On the other hand, it must be remembered that diabetes mellitus is a disease with the potential to damage any structure and coexist with conditions that per se also generate damage to specific organs, as is the case of non-alcoholic liver disease. Finally, a low glycemic index diet and combined physical activity have demonstrated to have broad benefits for good metabolic control.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>diabetes mellitus, microvascular complications, obesity, physical training, diet, low glycemic index, diabetic nephropathy, diabetic retinopathy, diabetic neuropathy.<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/strong><\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La diabetes es una enfermedad cr\u00f3nica, altamente prevalente y con muchas complicaciones asociadas. En Costa Rica estad\u00edsticas recientes del Ministerio de Salud muestran que para el a\u00f1o 2023, en promedio, veinte personas fueron diagnosticadas con diabetes mellitus diariamente. Adem\u00e1s, los n\u00fameros reportan que para el a\u00f1o 2022, mil novecientos ochenta y nueve personas murieron por causa de la diabetes o sus complicaciones. (1)<\/p>\n

    Existen diversos tipos de diabetes, dentro de los m\u00e1s frecuentes resaltan la diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 1 y diabetes mellitus tipo 2, (2) estas \u00faltimas siendo el tema principal en el cual se centra el presente texto.<\/p>\n

    Dentro de las complicaciones asociadas a la diabetes destacan las ocasionadas por da\u00f1o microvascular, como lo son la retinopat\u00eda, nefropat\u00eda y neuropat\u00eda. Se estima que de todos los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus, 38% presentar\u00e1 nefropat\u00eda en cualquier estad\u00edo, 30% retinopat\u00eda y m\u00e1s de un 30% neuropat\u00eda. Los da\u00f1os microvasculares ocurren principalmente debido a hiperglicemia, sin embargo, la presi\u00f3n arterial elevada y la hiperlipidemia tienen un rol agravante en la g\u00e9nesis y progresi\u00f3n del da\u00f1o. (3, 4)<\/p>\n

    Dentro de las medidas terap\u00e9uticas a destacar para disminuir el riesgo de inicio y progresi\u00f3n de da\u00f1o microvascular en la diabetes mellitus, destacan el ejercicio y una dieta con alimentos de bajo \u00edndice glic\u00e9mico. (5, 6)<\/p>\n

    Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de 11 art\u00edculos en ingl\u00e9s y en espa\u00f1ol cuyos t\u00edtulos estuvieran relacionados con el tema \u201cDa\u00f1o microvascular en la diabetes\u201d. Las fuentes fueron obtenidas de bases de datos como Clinical Key, Pro Quest, EBSCO y Scielo. Se utilizaron palabras claves como diabetes mellitus, da\u00f1o microvascular, obesidad, ejercicio, dieta, bajo \u00edndice glic\u00e9mico, nefropat\u00eda diab\u00e9tica, retinopat\u00eda diab\u00e9tica, neuropat\u00eda diab\u00e9tica. Se excluyeron aquellos art\u00edculos publicados antes del 2015.<\/p>\n

    Fisiopatolog\u00eda del da\u00f1o microvascular en diabetes mellitus<\/strong><\/p>\n

    Las estructuras con mayor da\u00f1o microvascular son el ri\u00f1\u00f3n, la retina, el endotelio y las c\u00e9lulas de Schwann. Alteraciones metab\u00f3licas causan cambios en el flujo sangu\u00edneo y en la permeabilidad endotelial, prote\u00ednas extravasculares y coagulaci\u00f3n, todos estos procesos en su conjunto llevan a complicaciones microvasculares y, eventualmente, pueden generar disfunci\u00f3n org\u00e1nica.\u00a0 (4)<\/p>\n

    Se considera que la patog\u00e9nesis del da\u00f1o microvascular en la diabetes mellitus es producto de una combinaci\u00f3n de da\u00f1o directo por la hiperglicemia, estr\u00e9s oxidativo por la sobreproducci\u00f3n de super\u00f3xido, as\u00ed como la producci\u00f3n de sorbitol y productos finales de la glicaci\u00f3n. La literatura menciona que existe una relaci\u00f3n entre estos procesos y el tiempo de exposici\u00f3n a la enfermedad, siendo as\u00ed que a mayor tiempo de exposici\u00f3n, mayor producci\u00f3n de especies reactivas de ox\u00edgeno. (4)<\/p>\n

    Neuropat\u00eda diab\u00e9tica<\/strong><\/p>\n

    Los da\u00f1os microvasculares en las fibras nerviosas, generados por vasoconstricci\u00f3n, engrosamiento de la membrana basal e hiperplasia endotelial, llevan a hipoperfusi\u00f3n y, por ende, a hipoxemia tisular. Sin embargo, las fibras tambi\u00e9n se ven afectadas por alteraciones metab\u00f3licas, mismas que son desencadenadas por la hiperglicemia e hiperlipidemia de larga data. Tomando en consideraci\u00f3n lo reci\u00e9n expuesto, se plantea que la neuropat\u00eda diab\u00e9tica no se deba exclusivamente a da\u00f1o microvascular, sino que hay que tomar en consideraci\u00f3n las alteraciones metab\u00f3licas, mismas que terminan contribuyendo al da\u00f1o celular. (7)<\/p>\n

    La forma m\u00e1s com\u00fan y conocida de neuropat\u00eda diab\u00e9tica es la sensorial y motora, de predominio distal y sim\u00e9trico, sin embargo, se deben destacar otros tipos como lo es la neuropat\u00eda auton\u00f3mica, de la cual se hablar\u00e1 m\u00e1s adelante. (4)<\/p>\n

    Los antidepresivos tric\u00edclicos y los inhibidores de la recaptura de serotonina son opciones farmacol\u00f3gicas para tratar esta complicaci\u00f3n. (4)<\/p>\n

    Retinopat\u00eda diab\u00e9tica<\/strong><\/p>\n

    Destaca como la principal causa de ceguera en pacientes con diabetes mellitus, adem\u00e1s se puede manifestar de forma relativamente temprana, inclusive 7 a\u00f1os postdiagn\u00f3stico. (4)<\/p>\n

    Dentro de los cambios responsables en la patog\u00e9nesis de esta complicaci\u00f3n se pueden observar la p\u00e9rdida de la actividad sin\u00e1ptica de las dendritas, apoptosis, disminuci\u00f3n de c\u00e9lulas ganglionares, adelgazamiento de las capas internas de la retina y activaci\u00f3n reactiva de la microgl\u00eda. (7)<\/p>\n

    El principal m\u00e9todo de tamizaje es el fondo de ojo, mismo que debe realizarse de forma anual. Dentro de las medidas utilizadas para retrasar la progresi\u00f3n de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica destacan los inhibidores del factor de crecimiento endotelial A (VEGF-A), fotocoagulaci\u00f3n por l\u00e1ser y antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), estos \u00faltimos mostrando disminuci\u00f3n del riesgo de progresi\u00f3n, como se evidenci\u00f3 en un metaan\u00e1lisis realizado por Wang et al., en 2015. (4, 8)<\/p>\n

    Nefropat\u00eda diab\u00e9tica<\/strong><\/p>\n

    Los cambios estructurales y funcionales a nivel glomerular son los responsables de la disminuci\u00f3n de la tasa de filtraci\u00f3n glomerular y la albuminuria, sin embargo, los glom\u00e9rulos no son la \u00fanica estructura afectada en la nefropat\u00eda diab\u00e9tica. Se ha observado que los t\u00fabulos renales tambi\u00e9n se ven afectados a trav\u00e9s de la degeneraci\u00f3n endotelial, acumulaci\u00f3n de miofibroblastos, as\u00ed como glomeruloesclerosis focal o difusa, adem\u00e1s se observa hialinosis arteriolar y atrofia tubular. (7)<\/p>\n

    Los cambios estructurales como la fibrosis tubulointersticial son anomal\u00edas que se observan en casos de progresi\u00f3n de enfermedad, sin embargo, alteraciones funcionales sin da\u00f1o estructural evidente pueden ser indicativas de da\u00f1o renal temprano, como lo es la alteraci\u00f3n en la reabsorci\u00f3n y excreci\u00f3n de prote\u00ednas generadas en el intersticio tubular, lo cual se refleja como microalbuminuria. (7) Es por esta raz\u00f3n que se plantea que todos los pacientes diab\u00e9ticos deber\u00edan de tener un examen que cuantifique la excreci\u00f3n urinaria de alb\u00famina, al menos una vez al a\u00f1o. (4)<\/p>\n

    El buen control glic\u00e9mico, el uso de IECAs y ARA II, as\u00ed como una dieta baja en sodio y evitar el uso de nefrot\u00f3xicos son medidas que contribuyen a evitar o disminuir la progresi\u00f3n hacia la nefropat\u00eda diab\u00e9tica. (4)<\/p>\n

    Coraz\u00f3n y da\u00f1o microvascular<\/strong><\/p>\n

    Las complicaciones card\u00edacas relacionadas con la diabetes mellitus tradicionalmente se asocian a da\u00f1o macrovascular, sin embargo, se ha observado que la microcirculaci\u00f3n cumple un rol determinante. Una vez que la capa \u00edntima ha alcanzado un grosor importante, se inicia un proceso de neovascularizaci\u00f3n originado de la vasa vasorum, esto en respuesta a la hipoxia y la inflamaci\u00f3n. Estos microvasos penetran desde la adventicia hasta la \u00edntima, atravesando la placa de ateroma, dada la inmadurez y fragilidad de estos neovasos, tienden a romperse, favoreciendo la hemorragia dentro de la placa de ateroma y acelerando de esta forma su ruptura. (7)<\/p>\n

    Aunado a lo antes expuesto, se debe recalcar que los mecanismos que generan da\u00f1o en las c\u00e9lulas endoteliales en la microcirculaci\u00f3n, tambi\u00e9n lo hacen en la capa endotelial en la macrocirculaci\u00f3n, por lo que Avogaro y Fadini en un estudio publicado en 2019 plantean la disfunci\u00f3n endotelial mediada por glucosa, como el puente de uni\u00f3n entre el da\u00f1o micro y macrocirculatorio en la diabetes mellitus. (3)<\/p>\n

    La neuropat\u00eda auton\u00f3mica genera alteraciones en el sistema de conducci\u00f3n del coraz\u00f3n. En dicha complicaci\u00f3n inicialmente se observa un aumento del tono simp\u00e1tico, posteriormente la enfermedad evoluciona a denervaci\u00f3n y por ende, reducci\u00f3n de la descarga adren\u00e9rgica, lo cual conlleva a alteraciones en la funci\u00f3n ventricular, cardiomiopat\u00edas y arritmias. (3,7) Estudios en animales han mostrado reducci\u00f3n\u00a0 de los receptores beta adren\u00e9rgicos en el ventr\u00edculo izquierdo. Todo lo expuesto genera un desbalance simp\u00e1tico vagal, lo cual puede llevar a respuestas desproporcionadas a la hipoglicemia inducida por insulina, donde en algunas ocasiones se han observado bloqueos atrioventriculares, hallazgo que podr\u00eda ser explicado por una respuesta maladaptativa de los receptores beta adren\u00e9rgicos. (3)<\/p>\n

    En cuanto al tratamiento de las consecuencias de la neuropat\u00eda auton\u00f3mica a nivel cardiovascular, no se cuenta con opciones farmacol\u00f3gicas espec\u00edficas y se hace especial \u00e9nfasis en el buen control metab\u00f3lico como medida de control para evitar la progresi\u00f3n. (3)<\/p>\n

    Pulmones y da\u00f1o microvascular<\/strong><\/p>\n

    Las alteraciones a nivel pulmonar por causa de la diabetes mellitus no han sido estudiadas a fondo. Sin embargo, a nivel histopatol\u00f3gico se ha evidenciado una l\u00e1mina basal engrosada en los capilares pulmonares, as\u00ed como engrosamiento del epitelio alveolar. Tambi\u00e9n se han observado alteraciones funcionales a nivel pulmonar de pacientes diab\u00e9ticos, especialmente en la velocidad de difusi\u00f3n, as\u00ed como reducci\u00f3n de los vol\u00famenes pulmonares y de la elasticidad. Otras condiciones documentadas son baja respuesta ventilatoria a la hipoxia, disminuci\u00f3n de la fuerza de los m\u00fasculos respiratorios y menor respuesta ventilatoria al ejercicio. (7)<\/p>\n

    Esteatosis hep\u00e1tica no alcoh\u00f3lica<\/strong><\/p>\n

    Muchos de los pacientes diab\u00e9ticos presentan tambi\u00e9n esteatosis hep\u00e1tica no alcoh\u00f3lica (NASH por sus siglas en ingl\u00e9s), en estos casos se ha podido observar una asociaci\u00f3n entre la coexistencia de las dos patolog\u00edas (diabetes mellitus y NASH) y disfunci\u00f3n diast\u00f3lica del ventr\u00edculo izquierdo, incluso sin historia de enfermedad cardiovascular establecida. (7)<\/p>\n

    Disfunci\u00f3n er\u00e9ctil<\/strong><\/p>\n

    Se asocia principalmente a la diabetes mellitus tipo 2. Los pacientes diab\u00e9ticos son 3 veces m\u00e1s susceptibles a sufrir disfunciones er\u00e9ctiles que aquellos no diab\u00e9ticos. La hiperglicemia constante y los da\u00f1os que genera en la microcirculaci\u00f3n y en las terminaciones nerviosas, as\u00ed como la neuropat\u00eda auton\u00f3mica, se considera que son parte de la fisiopatolog\u00eda de esta complicaci\u00f3n. (9) Tambi\u00e9n se ha observado alteraci\u00f3n en la relajaci\u00f3n de los m\u00fasculos cavernosos, dado que el \u00f3xido n\u00edtrico es producido por el endotelio, y este \u00faltimo puede verse afectado por los productos glicados. Adem\u00e1s, se plantea que la resistencia a la insulina persistente genera reducci\u00f3n en la respuesta hipotal\u00e1mica a la insulina end\u00f3gena, lo que puede llevar a hipogonadismo hipogonadotr\u00f3fico, afectando as\u00ed a\u00fan m\u00e1s la sintomatolog\u00eda, sin embargo este \u00faltimo mecanismo no est\u00e1 bien descrito. (9,10)<\/p>\n

    Se plantea como parte del tratamiento, un adecuado control glic\u00e9mico y los inhibidores de la fosfodiesterasa 5, los cuales generalmente son seguros y efectivos para esta complicaci\u00f3n. Adem\u00e1s de las medidas farmacol\u00f3gicas, se ha observado que la reducci\u00f3n de peso, una dieta saludable y actividad f\u00edsica constante, con o sin terapia farmacol\u00f3gica, mejora la sintomatolog\u00eda. Adem\u00e1s se enfatiza que aquellos pacientes diab\u00e9ticos e hipertensos cursen con cifras tensionales adecuadas, para lo cual la dieta saludable y el ejercicio tambi\u00e9n son beneficiosos. (9)<\/p>\n

    Tratamiento no farmacol\u00f3gico como medida para la reducci\u00f3n de las complicaciones microvasculares en la diabetes mellitus<\/strong><\/p>\n

    Las dietas bajas en \u00edndice glic\u00e9mico han demostrado tener beneficios sobre otros tipos de dietas en las personas diab\u00e9ticas o con intolerancia a carbohidratos. En un metan\u00e1lisis realizado en 2019 por Ishraq et al, se observ\u00f3 reducci\u00f3n de la hemoglobina glicosilada, glucosa en ayunas, \u00edndice de masa corporal y una mejor\u00eda en el perfil lip\u00eddico. Las mejor\u00edas en la hemoglobina glicosilada y glucosa en ayunas no solo son par\u00e1metros representativos del buen control metab\u00f3lico, sino que tambi\u00e9n puede reflejar una mejor\u00eda en la sensibilidad a la insulina. (11)<\/p>\n

    El ejercicio es otra medida fundamental para el buen control metab\u00f3lico. Durante la actividad f\u00edsica el m\u00fasculo esquel\u00e9tico consume glucosa y \u00e1cidos grasos, esto reduce la lipotoxicidad y glucotoxicidad, adem\u00e1s se ha visto que mejora la funci\u00f3n mitocondrial, reduce el estado inflamatorio y mejora la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas beta, esto \u00faltimo mediante la producci\u00f3n de interleucina 10 y del antagonista del receptor de interleucina 1, que son citocinas antiinflamatorias. Por otro lado, la producci\u00f3n de interleucina 6 se ha visto que aumenta en actividades de resistencia, su presencia se ha visto implicada en la reducci\u00f3n de grasa visceral y proliferaci\u00f3n de c\u00e9lulas beta y aumenta la secreci\u00f3n de incretinas como la GLP-1. (6)<\/p>\n

    Se recomienda el combinar ejercicios de fuerza y aer\u00f3bicos, pues una combinaci\u00f3n de las modalidades muestra mayor impacto en la reducci\u00f3n de la hemoglobina glicosilada. En cuanto a los tiempos estimados para ver resultados, estudios muestran que tras 8 semanas hay mejor\u00eda en los niveles de glucosa e insulina. Despu\u00e9s de 3 meses se puede presentar una mejor\u00eda en la funci\u00f3n de las c\u00e9lulas beta del p\u00e1ncreas. Si la actividad f\u00edsica se mantiene, los beneficios de la misma se conservan tambi\u00e9n. (6)<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    La diabetes es una enfermedad cr\u00f3nica de alta prevalencia y alta mortalidad asociada a sus complicaciones. Genera da\u00f1os en m\u00faltiples \u00f3rganos a trav\u00e9s de diversos procesos. Complicaciones como la neuropat\u00eda diab\u00e9tica, la retinopat\u00eda y la nefropat\u00eda se asocian no solo a da\u00f1o microvascular, sino tambi\u00e9n a alteraciones metab\u00f3licas y estructurales a nivel tisular debido a los procesos patol\u00f3gicos producto de la enfermedad. Al mismo tiempo, las complicaciones a nivel card\u00edaco se deben no solo a da\u00f1os macrovasculares, se ha visto que la microcirculaci\u00f3n juega un rol importante en esta fisiopatolog\u00eda, habiendo un nexo entre los procesos patol\u00f3gicos mediados a nivel macro y microvascular, mismo que podr\u00eda encontrarse en el da\u00f1o endotelial. Adem\u00e1s, dentro de las complicaciones a nivel cardiovascular toma relevancia la neuropat\u00eda auton\u00f3mica. Una dieta baja en \u00edndice glic\u00e9mico y el ejercicio con modalidades combinadas han demostrado tener un impacto positivo en el control metab\u00f3lico, la sensibilidad a la insulina y una mejor\u00eda en las c\u00e9lulas beta del p\u00e1ncreas.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
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    2. Barquilla Garc\u00eda A. Actualizaci\u00f3n breve en diabetes para m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria. Rev Esp Sanid Penit. [Internet]. 2017;19:57-65. Disponible en: https:\/\/scielo.isciii.es\/pdf\/sanipe\/v19n2\/es_04_revision.pdf<\/a><\/li>\n
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