Endometriosis: Una revisi\u00f3n integral sobre su etiolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento<\/p>\n
Autora principal: Mar\u00eda de la Paz Jim\u00e9nez Brenes<\/p>\n
Vol. XIX; n\u00ba 15; 539<\/p>\n
Endometriosis: A comprehensive reviewofitsetiology, diagnosis and treatment.<\/p>\n
Fecha de recepci\u00f3n: 15\/07\/2024<\/p>\n
Fecha de aceptaci\u00f3n: 02\/08\/2024<\/p>\n
Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 539<\/p>\n
Autores:\u00a0<\/strong><\/p>\n Dra. Mar\u00eda de la Paz Jim\u00e9nez Brenes, Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID https:\/\/orcid.org\/0009-0000-6019-5880<\/p>\n Dr. Juan David Giraldo Noguera, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID https:\/\/orcid.org\/0009-0006-5205-1071<\/p>\n Dra. Andrea Roberta Mart\u00ednez Zepeda, Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID https:\/\/orcid.org\/0009-0008-2830-7828<\/p>\n Dra. Andrea Carolina P\u00e9rezSanchez, Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID https:\/\/orcid.org\/0000-0001-6767-0605<\/p>\n Dra. M\u00f3nica Andrea RechnitzerAliaga, Investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID https:\/\/orcid.org\/0009-0000-8408-2928<\/p>\n Dr. Aldrik Simpson Jim\u00e9nez, Investigadorindependiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID https:\/\/orcid.org\/0000- 0002-0979-6207<\/p>\n Dra. MonserrathVillaltaMeza, Investigadora independente, Cartago, Costa Rica. ORCID ID https:\/\/orcid.org\/0009-0002-5944-184X<\/p>\n RESUMEN<\/strong><\/p>\n La endometriosis se presenta como una patolog\u00eda ginecol\u00f3gica de caracter\u00edsticas inflamatorias benignas, de importancia cl\u00ednica, sobre todo en la etapa f\u00e9rtil de la salud femenina, entre los 25-35 a\u00f1os (2). Se define como la presencia de gl\u00e1ndulas endometriales y estroma fuera de la cavidad uterina, principalmente ubicadas en el peritoneo p\u00e9lvico. (1). Su etiolog\u00eda es desconocida, sin embargo, existen varias teor\u00edas sobre el posible proceso para desarrollar la enfermedad, se cree que existen factores, gen\u00e9ticos, ambientales e inmunol\u00f3gicos que se ven involucrados en su desarrollo. Como una de las teor\u00edas m\u00e1s aceptadas se describe la menstruaci\u00f3n retr\u00f3grada, en donde el tejido endometrial se desplaza a trav\u00e9s de las trompas uterinas hacia la cavidad p\u00e9lvica, aloj\u00e1ndose tanto en pelvis como resto de peritoneo, incluso se describen casos en los que existen muestras endometriales en sistema respiratorio, urinario y dem\u00e1s. Tambi\u00e9n se han descrito como posibles teor\u00edas, la metaplasia cel\u00f3mica, la diseminaci\u00f3n linf\u00e1tica o vascular\u00a0y la teor\u00eda de la inducci\u00f3n. El cuadro cl\u00ednico se caracteriza por dolor p\u00e9lvico, dismenorrea, dispareunia, s\u00edntomas intestinales, urinarios e infertilidad. El diagn\u00f3stico definitivo se realiza por medio de laparoscopia y confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica de la muestra. Su tratamiento se basa en el manejo m\u00e9dico de los s\u00edntomas por medio de m\u00e9todos hormonales como los anticonceptivos orales, los agonistas de GnRH y los antiinflamatorios no esteroideos, la parte quir\u00fargica est\u00e1 reservada para pacientes que no responden al tratamiento m\u00e9dico. (1,2,4)<\/p>\n PALABRAS CLAVE:<\/strong> endometriosis, endometriomas, dolor p\u00e9lvico, laparoscopia, infertilidad, laparoscopia, terapia hormonal<\/p>\n ABSTRACT<\/strong><\/p>\n Endometriosis is a gynaecological pathology of benign inflammatory characteristics, of clinical importance, especially in the fertile stage of female health. It is defined as the presence of endometrial glands and stroma outside the uterine cavity, mainly located in the pelvic peritoneum (1). Its etiology is unknown, however, there are several theories about the possible process to develop the disease, it is believed that there are genetic, environmental and immunological factors that are involved in its development. One of the most accepted theories describes retrograde menstruation, where the endometrial tissue moves through the uterine tubes into the pelvic cavity, lodging both in the pelvis and the rest of the peritoneum, even describing cases in which there are endometrial samples in the respiratory system, urinary and others. Coelomic metaplasia, lymphatic or vascular dissemination and the induction theory have also been described as possible theories. The clinical picture is characterised by pelvic pain, dysmenorrhea, dyspareunia, intestinal and urinary symptoms and infertility. The definitive diagnosis is made by laparoscopy and histological confirmation of the specimen. The treatment is based on medical management of the symptoms by means of hormonal methods such as oral contraceptives, GnRH agonists and non-steroidal anti-inflammatory drugs; surgery is reserved for patients who do not respond to medical treatment. (1,2,4)<\/p>\n KEYWORDS:<\/strong>endometriosis, endometriomas, pelvic pain, laparoscopy, infertility, laparoscopy, hormone therapy<\/p>\n DECLARACI\u00d3<\/strong>N DE BUENAS PR<\/strong>\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses, la investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS), el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n INTRODUCCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n La endometriosis es una enfermedad ginecol\u00f3gicacr\u00f3nica que afecta aproximadamente al 10% de las mujeres en edad reproductiva, lo que equivale a unos 190 millones de mujeres a nivel mundial. Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial, similar al que recubre el interior del \u00fatero, fuera de la cavidad uterina. Este tejido ect\u00f3pico puede encontrarse en diversos \u00f3rganos, principalmente en el \u00e1rea p\u00e9lvica, como los ovarios, el peritoneo, y los ligamentos uterosacros, pero tambi\u00e9n puede afectar \u00e1reas menos comunes como el tracto gastrointestinal y los pulmones.(1,2,6)<\/p>\n La patog\u00e9nesis de la endometriosis sigue siendo objeto de investigaci\u00f3n, pero se considera que factores gen\u00e9ticos, inmunol\u00f3gicos y hormonales juegan un papel importante en su desarrollo. Su diagn\u00f3stico normalmente es retrasado ya que se basa en la cl\u00ednica que presente la paciente. El mejor m\u00e9todo diagn\u00f3stico es la laparoscopia que permite visualizar y biopsiar lesiones presentes, sin embargo se pueden utilizar m\u00e9todos diagn\u00f3sticos como ultrasonido o resonancia magn\u00e9tica en presencia de endometriomas o endometriosis profunda. (1,3,5,7). El tratamiento es basado en el manejo de los s\u00edntomas tales como el dolor, con antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos hormonales, agonistas de la GnRH y progest\u00e1genos. En algunas ocasiones es necesario el tratamiento quir\u00fargico para eliminar lesiones, sobre todo cuando son refractarias al tratamiento m\u00e9dico.(1,4)<\/p>\n ETIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n En la actualidad, no existe una causa clara definida sobre el desarrollo de la endometriosis, sin embargo, se han planteado teor\u00edas que sustentan y acompa\u00f1an el desarrollo cl\u00ednico de la enfermedad.<\/p>\n Menstruaci\u00f3n retr\u00f3grada<\/p>\n Esta teor\u00eda se describe como una de las m\u00e1s antiguas y sobre todo aceptada dentro de la evaluaci\u00f3n, ya que define la existencia de una menstruaci\u00f3n retr\u00f3grada a trav\u00e9s de las trompas uterinas, con la diseminaci\u00f3n ulterior del tejido del endometrio hacia la cavidad peritoneal, permitiendo de esta forma, que los fragmentos endometriales que se desprenden desde el interior, se adhieran al mesotelio peritoneal, lo invadan y desarrollen su propia irrigaci\u00f3n, lo cual permite su sobrevivencia y crecimiento, tanto en cavidad peritoneal, hasta inclusive en sitios extra p\u00e9lvicos como en sistema esquel\u00e9tico, urinario, mama, p\u00e1ncreas, h\u00edgado, ves\u00edcula biliar, nervios perif\u00e9ricos, bazo, diafragma, sistema nervioso central, himen e inclusive en sistema respiratorio. (1)<\/p>\n Diseminaci\u00f3n linf\u00e1tica o vascular<\/p>\n Esta teor\u00eda sugiere que las c\u00e9lulas endometriales que se encuentran fuera del endometrio, pueden ingresar a los sistemas linf\u00e1tico y vascular desde el endometrio o miometrio y ser transportadas a sitios distantes.Este mecanismo de diseminaci\u00f3n ha sido respaldado por estudios que demuestran la presencia de tejido endometrial en ganglios linf\u00e1ticos y en vasos sangu\u00edneos. Sin embargo, no existen tantos estudios que sustenten la teor\u00eda de est\u00e1 diseminaci\u00f3n como causa principal del desarrollo de la endometriosis. (1)<\/p>\n Metaplasia cel\u00f3mica<\/p>\n La teor\u00eda de la metaplasia cel\u00f3mica propone que las c\u00e9lulas del epitelio cel\u00f3mico, que recubren la superficie de los \u00f3rganos p\u00e9lvicos y el peritoneo, tienen la capacidad de transformarse en c\u00e9lulas endometriales bajo ciertas condiciones espec\u00edficas. Este proceso del ciclo de transformaci\u00f3n celular se conoce como metaplasia. Esta teor\u00eda sugiere que, debido a est\u00edmulos hormonales, inflamatorios o ambientales, estas c\u00e9lulas cel\u00f3micas pueden diferenciarse en tejido endometrial ect\u00f3pico y generar la sintomatolog\u00edacaracter\u00edstica, sin embargo, existen contradicciones dentro de la misma teor\u00eda ya que al haber ausencia de epitelio cel\u00f3mico en otros tejidos derivados, contradice la misma. (3)<\/p>\n Teor\u00eda de la inducci\u00f3n<\/p>\n Se refiere a la hip\u00f3tesis de que existen factores hormonales y\/o biol\u00f3gicos que influencian las c\u00e9lulas mesenquimales indiferenciadas o las c\u00e9lulas madre peritoneales a diferenciarse en c\u00e9lulas endometriales para generar tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, Se ha descrito que es una combinaci\u00f3n entre las dos<\/u>teor\u00edas anteriores y se expande en encontrar un tratamiento m\u00e1s acertado.\u00a0(3)<\/p>\n FACTORES DE RIESGO<\/strong><\/p>\n Predisposici\u00f3n familiar<\/strong>: Se establece que existe un patr\u00f3n hereditario importante en la enfermedad. Se relaciona estrechamente a los familiares en primer grado como un factor a considerar a la hora del diagn\u00f3stico de una paciente con un cuadro cl\u00ednico caracter\u00edstico de endometriosis. (1)<\/p>\n Mutaciones gen<\/strong>\u00e9<\/strong>ticas y polimorfismos:<\/strong>\u00a0Se han realizado estudios poblaciones, donde se determin\u00f3que existe una relaci\u00f3n gen\u00e9tica asociada al cromosoma 10q26, adem\u00e1s de dos genes elegibles dentro de este locus los cuales son EMX2 y el PTEN, que se ven involucrados en la transformaci\u00f3n maligna de la endometriosis. Adem\u00e1s se ha descrito que existe una posible asociaci\u00f3n en este componente gen\u00e9tico que puede estar involucrado en la susceptibilidad de algunas mujeres para presentar endometriosis. (1)<\/p>\n Defectos anat\u00f3<\/strong>micos:<\/strong>\u00a0Las variaciones anat\u00f3micas pueden predisponer a las pacientes a obstrucci\u00f3n del cuello uterino, tal como el cuerno uterino no comunicante, himen imperforado o un tabique transversal. (1)<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n CLASIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n Se utiliza por consenso la clasificaci\u00f3n de la American Societyfor Reproductive Medicine (ASRM), la cual divide la endometriosis en cuatro principales estadios, donde se toma en cuenta la extensi\u00f3n, ubicaci\u00f3n y profundidad de los implantes. Adem\u00e1s se clasifica como fase I o m\u00ednima, donde se visualizan implantes endometriales peque\u00f1os y superficiales, con posibles adherencias ligeras, fase II o leve, indicando implantes superficiales, pero m\u00e1s numerosos y con algunas adherencias leves, fase III o moderada con implantes descritos tanto superficiales como invasivos, puede estar la presencia de endometriomas en ovarios y adherencias aun m\u00e1s prominentes \u00a0y fase IV o intensa con m\u00faltiples implantes invasivos\u00a0 profundos, con grandes endometriomas asociados y extensi\u00f3n de adherencias descritas como densas. (1,5). Ver FIGURA 1. Clasificaci\u00f3n de endometriosis seg\u00fan la American Societyfor Reproductive Medicine.<\/p>\n \u00a0<\/strong><\/p>\n CUADRO CL<\/strong>\u00cd<\/strong>NICO Y DIAGN<\/strong>\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n La cl\u00ednica de la enfermedad se caracteriza por dolor p\u00e9lvico cr\u00f3nico, que podr\u00eda describirse como uno de los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes, donde el dolor se puede relacionar al ciclo menstrual en algunas ocasiones, como tambi\u00e9n puede caracterizarse por presentarse en cualquier momento de este. Puede presentarse tambi\u00e9n con dismenorrea, que se describe como un dolor menstrual severo, el cual puede suceder antes del inicio del periodo menstrual o, como en la gran mayor\u00eda de los casos, durante el mismo. (6)La dispareunia tambi\u00e9n puede formar parte del cuadro cl\u00ednico de la endometriosis, y se define como dolor durante las relaciones sexuales, adem\u00e1s al examen f\u00edsico se confirma con dolor a la movilizaci\u00f3n del cuello uterino. En otras ocasiones tambi\u00e9n se puede asociar disuria, que se refiere al dolor durante la micci\u00f3n y\/o disquecia o dolor a la defecaci\u00f3n. El cuadro cl\u00ednico en general depende del lugar en que est\u00e9n implantados los tejidos endometriales ect\u00f3picos. (7) Por otro lado, se describe que de un 30-50% de mujeres asocian infertilidad, esto por las adherencias que dificultanla captaci\u00f3n y el transporte adecuado del oocito por parte de las trompas uterinas. Aparte de la existencia de un obst\u00e1culo mec\u00e1nico para la correcta ovulaci\u00f3n y fecundaci\u00f3n, tambi\u00e9n aparecen defectos que logran intervenir en la patog\u00e9nesis de la infecundidad por endometriosis; las alteracionescomprenden defectosde las funciones ov\u00e1rica e inmunitaria y tambi\u00e9n del proceso de la implantaci\u00f3n. (1,7)<\/p>\n El diagn\u00f3stico de la endometriosis es un proceso multifac\u00e9tico que involucra una combinaci\u00f3n de evaluaci\u00f3n cl\u00ednica, estudios de imagen y confirmaci\u00f3n quir\u00fargica. La laparoscopia es elm\u00e9todo de referencia para el diagn\u00f3stico definitivo de la endometriosis. Este procedimiento m\u00ednimamente invasivo permite la visualizaci\u00f3n directa de las lesiones endometri\u00f3sicas y la posibilidad de realizar biopsias para confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica de las mismas. (6,7) Se describe la importancia del uso de estudios de im\u00e1genes como el ultrasonido y la resonancia magn\u00e9tica, debido a que estos juegan un papel crucial en la identificaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n de la enfermedad. El ultrasonido transvaginal es a menudo la primeraherramienta de imagen utilizada en la evaluaci\u00f3n de pacientes con sospecha de endometriosis debido a su accesibilidad, costo relativamente bajo y capacidad para proporcionar im\u00e1genes detalladas de los \u00f3rganos p\u00e9lvicos. Es especialmente \u00fatil en la identificaci\u00f3n de endometriomas, los cuales son quistes ovaricos llenos de sangre y son una manifestaci\u00f3n muy frecuente de la endometriosis. Con el ultrasonido transvaginal tambi\u00e9n se puede determinar la existencia de adherencias y lesiones circundantes que causen el cuadro cl\u00ednico, especialmente el dolor p\u00e9lvico asociado. (1,2,4) La resonancia magn\u00e9tica es una herramienta de imagen avanzada que proporciona una evaluaci\u00f3n m\u00e1s detallada de la pelvis y es especialmente \u00fatil en la identificaci\u00f3n de endometriosis profunda y lesiones complejas, sin embargo no es utilizado con tanta frecuencia debido a su alto costo y menor accesibilidad en comparaci\u00f3n con el ultrasonido. (2)<\/p>\n TRATAMIENTO <\/strong><\/p>\n Una vez diagnosticada la patolog\u00eda, el abordaje suele ser por v\u00eda laparoscopia, debido a que este sigue siendo de las principales modalidades tanto de diagn\u00f3stico como de tratamiento para la endometriosis, permitiendo la eliminaci\u00f3n de lesiones endometri\u00f3sicas. Sin embargo, este procedimiento puede ser costoso y conlleva riesgos de complicaciones, tanto quir\u00fargicos como anest\u00e9sicos, adem\u00e1s de una alta tasa de recurrencia de la enfermedad por la etiolog\u00eda desconocida de la misma. La histerectom\u00eda con o sin ooforectom\u00eda es considerada una \u00faltimaopci\u00f3n del abordaje, reservada para mujeres que no han respondido a tratamientos hormonales o m\u00e9dicos y que han completado su planificaci\u00f3n familiar. (1,6)<\/p>\n Los anticonceptivos orales combinados se describen como el m\u00e9todo de elecci\u00f3n m\u00e9dico en el manejo de la endometriosis, ya que act\u00faan inhibiendola liberaci\u00f3n de gonadotropinas, con estoreducen el flujo menstrual y logran la decidualizaci\u00f3n de los implantes. Adem\u00e1s, se ha demostrado que los anticonceptivos orales disminuyen el n\u00famero de fibras nerviosas existentes en los implantes y la expresi\u00f3n del factor de crecimiento nervioso en las lesiones endometri\u00f3sicas. Lo mismo se sustenta en el uso de progest\u00e1genos orales, ya que antagonizan los efectos estrog\u00e9nicos que existen sobre el endometrio con las lesiones. (1)<\/p>\n El uso de medicamentos hormonales es com\u00fan para el manejo de la endometriosis, ya que la implicaci\u00f3n hormonal de la enfermedad, permite el manejo sobre todo sintom\u00e1tico del desarrollo de la patolog\u00eda.Aunque su uso prolongado puede estar asociado con s\u00edntomasmenop\u00e1usicos y otros efectos secundarios, asociados al uso prolongado de tratamientos hormonales. Los inhibidores de la aromatasa, los agonistas de GnRH y los antagonistas de GnRH son algunas de las opciones terap\u00e9uticas disponibles, estas terapias funcionan reduciendo los niveles de estr\u00f3genos, bloqueando as\u00ed el ciclo menstrual lo cual disminuye la progresi\u00f3n de la enfermedad y alivia el dolor. (1)<\/p>\n En el tratamiento de la endometriosis siempre se debe tomar en consideraci\u00f3n el dolor asociado a esta patolog\u00eda, por lo que el uso de analgesia con antiinflamatorios no esteroides (AINE) son efectivos para disminuir este motivo constante de consulta. (1)<\/p>\n Existen investigaciones recientes, que plantean estrategias de tratamientoenfocadas en la identificaci\u00f3n de nuevas dianas terap\u00e9uticas, como los neurotrofinas y sus receptores, los cualesest\u00e1n implicados en la generaci\u00f3n de dolor en la endometriosis. Bloquear estas v\u00edas podr\u00eda reducir la inflamaci\u00f3n neurog\u00e9nica y la transmisi\u00f3n del dolor, ofreciendo nuevas esperanzas para el tratamiento sin comprometer la funci\u00f3n endocrina. (8,9)<\/p>\n Otros estudios mencionan la adhesiolisis, aunque controvertida en su efectividad para el dolor asociado, es recomendada por algunas gu\u00edas para mejorar las posibilidades de embarazo espont\u00e1neo en mujeres con endometriosis. La ablaci\u00f3n nerviosa laparosc\u00f3pica, como la neurectom\u00eda presacra, es una opci\u00f3n adicional para el manejo del dolor central, aunque con riesgos significativos de complicaciones. (9)<\/p>\n El manejo \u00f3ptimo de la endometriosis implica un enfoque multidisciplinario que combine terapias m\u00e9dicas y quir\u00fargicas seg\u00fan las necesidades individuales de cada paciente. La decisi\u00f3n sobre el tratamiento m\u00e1s adecuado debe basarse en la severidad de los s\u00edntomas, la respuesta a tratamientos previos y los deseos reproductivos de la paciente. (8,9)<\/p>\n