{"id":77866,"date":"2024-08-12T08:13:23","date_gmt":"2024-08-12T06:13:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77866"},"modified":"2024-08-10T09:19:50","modified_gmt":"2024-08-10T07:19:50","slug":"diseccion-aortica-revision-de-tema","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/diseccion-aortica-revision-de-tema\/","title":{"rendered":"Disecci\u00f3n a\u00f3rtica: revisi\u00f3n de tema"},"content":{"rendered":"

Disecci\u00f3n a\u00f3rtica: revisi\u00f3n de tema<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Samantha Jim\u00e9nez Chavarr\u00eda<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 547<\/p>\n

Aortic dissection: topic review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 14\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 547<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Samantha Jim\u00e9nez Chavarr\u00eda, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0003-2170-3365<\/p>\n

Valeria Pe\u00f1a Gonz\u00e1lez, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0009-7865-5182<\/p>\n

Andr\u00e9s Enrique Guerra Carreras, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0008-9408-5805<\/p>\n

Yin Cheng Guti\u00e9rrez Maradiaga, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0006-2430-086X<\/p>\n

Jimena Bustamante P\u00e9rez, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0003-2170-3365<\/p>\n

Mar\u00eda Valeria Venegas Maradiaga, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0002-1972-7683<\/p>\n

Gabriel Villalta Bravo, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0006-2933-5324<\/p>\n

RESUMEN <\/strong><\/p>\n

La disecci\u00f3n a\u00f3rtica (DA) se conoce como la separaci\u00f3n de las diferentes capas de la aorta que puede originarse por desgarro de la t\u00fanica \u00edntima y se extiende propagando la disecci\u00f3n hacia la t\u00fanica media lo que crea una falsa luz. Condiciones como la hipertensi\u00f3n, la edad, tabaquismo, enfermedades de tejido conectivo, v\u00e1lvula aortica bic\u00faspide aumentan el riesgo de presentar esta condici\u00f3n. Fisiopatol\u00f3gicamente, lo anterior se manifiesta con cambios degenerativos en la pared de la aorta, que la debilitan y aumentan el riesgo de rotura. Se clasifica seg\u00fan el tiempo de inicio de los s\u00edntomas en aguda y cr\u00f3nica; as\u00ed como por su localizaci\u00f3n mediando la clasificaci\u00f3n de\u00a0 Stanford y la DeBakey. Se manifiesta cl\u00ednicamente con dolor tor\u00e1cico desgarrante, s\u00fabito asociado a s\u00edncope, hipotensi\u00f3n, pulsos d\u00e9biles, sin embargo los signos y s\u00edntomas dependen del segmento afectado de la aorta y la extensi\u00f3n de la disecci\u00f3n. Su diagn\u00f3stico debe ser utilizando estudios de imagen como el ecocardiograma en pacientes inestables, y en pacientes estables la resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN) y la tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) en pacientes estables, est\u00e1 \u00faltima es el estudio de preferencia. El tratamiento para la DA tipo A es quir\u00fargico, mientras que para la DA tipo B no complicada es el tratamiento m\u00e9dico no quir\u00fargico y para la DA tipo B complicada es la terapia endovascular.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Aorta ascendente, aorta descendente, arco a\u00f3rtico, t\u00fanica \u00edntima, terapia endovascular<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Aortic dissection (AD) is known as the separation of the different layers of the aorta that can originate from a tear in the tunica intima and extends, spreading the dissection towards the tunica media, which creates a false lumen. Conditions such as hypertension, age, smoking, connective tissue diseases, bicuspid aortic valve increase the risk of developing this condition. Pathophysiologically, the above manifests itself with degenerative changes in the wall of the aorta, which weaken it and increase the risk of rupture. It is classified according to the time of onset of symptoms as acute and chronic; as well as by its location through the Stanford and DeBakey classification. It manifests clinically with sudden tearing chest pain associated with syncope, hypotension and weak pulses; however, the signs and symptoms depend on the affected segment of the aorta and the extent of the dissection. Its diagnosis should be using imaging studies such as echocardiogram in unstable patients, and on the other hand, MRI and CT in stable patients, the latter being the preferred study. The treatment for AD type A is surgical, while for uncomplicated AD type B it is non-surgical medical treatment and for complicated AD type B it is endovascular therapy.<\/p>\n

KEYWORDS<\/strong><\/p>\n

Ascending aorta, descending aorta, aortic arch, tunica intima, endovascular therapy<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n<\/p>\n

relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones.<\/p>\n

Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la<\/p>\n

Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La disecci\u00f3n a\u00f3rtica (DA) se puede definir como la separaci\u00f3n entre las capas de la aorta, la t\u00fanica \u00edntima se separa de la capa media y el resto de la capa media se separa de la t\u00fanica adventicia: generalmente por un desgarro que inicia en la t\u00fanica \u00edntima y se extiende a la t\u00fanica media lo que crea una luz falsa. 1 <\/sup><\/p>\n

Representa una emergencia cardiovascular por su alto grado de mortalidad; alrededor del 80% de los pacientes fallecen antes de ser atendidos en un hospital y tiene una mortalidad del 60% principalmente en\u00a0 casos donde se involucra la aorta ascendente y el arco a\u00f3rtico que requieren ser reparados quir\u00fargicamente. 2<\/sup><\/p>\n

Existen factores de riesgo muy similares a los que se conoce que est\u00e1n implicados en el desarrollo de patolog\u00edas cardiovasculares. El m\u00e1s com\u00fan en la DA es la hipertensi\u00f3n arterial en m\u00e1s del 75% de los pacientes, personas mayores de 65 a\u00f1os, diabetes, aterosclerosis, sexo masculino, tabaquismo. Asimismo, otras condiciones que pueden predisponer a su formaci\u00f3n como el aneurisma de aorta previo, la apnea obstructiva del sue\u00f1o, las\u00a0 enfermedades del tejido conectivo como el S\u00edndrome de Marfan o Ehlers Danlos, trastornos gen\u00e9ticos como el S\u00edndrome de Turner,\u00a0 trauma, vasculitis, entre otros. 3, 4<\/sup><\/p>\n

Sus manifestaciones cl\u00ednicas son variables, ya que puede depender de la localizaci\u00f3n y grado de extensi\u00f3n, el dolor tor\u00e1cico es el s\u00edntoma m\u00e1s frecuente presente en el 90% de las personas que han presentado esta condici\u00f3n y es descrito como \u201cdesgarrante\u201d y de comienzo s\u00fabito. Adem\u00e1s de pulso d\u00e9bil en alguna extremidad, s\u00edncope e hipotensi\u00f3n. 1 <\/sup><\/p>\n

Es posible que en los servicios de emergencias el diagn\u00f3stico acertado no se lleve a cabo: los m\u00e9dicos identifican acertadamente el diagn\u00f3stico en apenas del 15% al 43% de los casos confirmados de disecci\u00f3n a\u00f3rtica. Es necesario mantener un alto \u00edndice de sospecha, con la realizaci\u00f3n de pruebas iniciales b\u00e1sicas como un electrocardiograma y marcadores cardiacos que ayudan r\u00e1pidamente a diferenciarla de un s\u00edndrome coronario agudo y no retrasar la cirug\u00eda como tratamiento definitivo. 4, 5<\/sup><\/p>\n

En este art\u00edculo se brindan perlas sobre las manifestaciones cl\u00ednicas, fisiopatolog\u00eda, diagn\u00f3stico y tratamiento de la disecci\u00f3n a\u00f3rtica.<\/p>\n

FISIOPATOLOG\u00cdA <\/strong><\/p>\n

La fisiopatolog\u00eda de la disecci\u00f3n a\u00f3rtica est\u00e1 basada en cambios degenerativos de la pared de la aorta que da\u00f1an las fibras de col\u00e1geno,\u00a0 la elastina y los componentes celulares,\u00a0 lo que conduce a una disminuci\u00f3n de la resistencia de la pared de la aorta contra el flujo sangu\u00edneo puls\u00e1til, las fuerzas de tracci\u00f3n y factores hidrodin\u00e1micos. 1, 2<\/sup><\/p>\n

Una pared a\u00f3rtica debilitada contribuye a una disecci\u00f3n anter\u00f3grada o retr\u00f3grada. El desgarro inicial de la t\u00fanica \u00edntima es anter\u00f3grado, es decir,\u00a0 con propagaci\u00f3n de la disecci\u00f3n hacia la t\u00fanica adventicia que se encarga de contener temporalmente el sangrado evitando la rotura a\u00f3rtica. No obstante, la rotura a\u00f3rtica puede ocasionarse por la formaci\u00f3n de un hematoma intramural, el cu\u00e1l respeta la t\u00fanica \u00edntima, se produce por la rotura de la vasa vasorum que se encuentra en la t\u00fanica adventicia, provocando la formaci\u00f3n de un hematoma en sentido retr\u00f3grado, este sangrado queda contenido en la capa media de la aorta. 3, 5<\/sup><\/p>\n

La aorta ascendente proximal es el sitio m\u00e1s com\u00fan de desgarro de la \u00edntima, ya que experimenta mayores variaciones en la presi\u00f3n arterial durante el ciclo card\u00edaco. 2 <\/sup><\/p>\n

CLASIFICACI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

Se puede clasificar seg\u00fan el tiempo desde el comienzo de los s\u00edntomas en: aguda cuando es menos de dos semanas o cr\u00f3nica cuando es m\u00e1s de dos semanas. 1<\/sup><\/p>\n

A su vez, existen dos clasificaciones m\u00e1s basadas en la localizaci\u00f3n de la disecci\u00f3n: DeBakey y Stanford (Ver Figura 1 en Anexos). La clasificaci\u00f3n de DeBakey menciona tres tipos: Tipo I, el desgarro de la \u00edntima comienza en la aorta ascendente y afecta arco a\u00f3rtico y aorta descendente; Tipo II, se limita a aorta ascendente, respeta el arco y la aorta descendente; Tipo III, inicia en la aorta descendente, tiene dos subdivisiones, una que es exclusiva de la aorta tor\u00e1cica descendente y otra en la que el desgarro se extiende por debajo del diafragma. 1 <\/sup><\/p>\n

La clasificaci\u00f3n de Stanford menciona dos tipos, los cuales dependen del compromiso de la aorta ascendente. En la Tipo A se compromete la aorta tor\u00e1cica ascendente, sin importar si hay compromiso de otros segmentos, y la Tipo B es cu\u00e1ndo la aorta tor\u00e1cica ascendente del todo no se compromete,\u00a0 la afectaci\u00f3n se encuentra en aorta tor\u00e1cica descendente. 1<\/sup><\/p>\n

MANIFESTACIONES CL\u00cdNICAS <\/strong><\/p>\n

El s\u00edntoma m\u00e1s frecuente en la mayor\u00eda de casos es el dolor tor\u00e1cico, este se describe como un dolor \u201cdesgarrante\u201d, de inicio s\u00fabito, que irradia a epigastrio, flancos o regi\u00f3n interescapular. La interrupci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo en la vasculatura ocasiona pulso d\u00e9bil en extremidades, hipotensi\u00f3n y s\u00edncope. 1<\/sup><\/p>\n

Algunos pacientes no presentan dolor, pero el cuadro principal es la insuficiencia cardiaca, principalmente por disecci\u00f3n de la aorta ascendente que ocasiona insuficiencia de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica y presenta un soplo diast\u00f3lico a la auscultaci\u00f3n. Adem\u00e1s, la DA se puede manifestar con el infarto agudo de miocardio por oclusi\u00f3n de las arterias coronarias, hipertensi\u00f3n y taponamiento cardiaco, los cuales se presentan m\u00e1s en los aneurismas tipo A de la clasificaci\u00f3n de Stanford. 1, 4<\/sup><\/p>\n

La hipertensi\u00f3n resistente por compromiso de las arterias renales se vincula con la disecci\u00f3n aorta descendente y puede manifestarse con alteraci\u00f3n de las pruebas de funci\u00f3n renal. 1<\/sup><\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

Se ha determinado que la tr\u00edada caracterizada por dolor tor\u00e1cico tipo desgarrante, ensanchamiento del mediastino en radiograf\u00eda de t\u00f3rax y variaci\u00f3n en el pulso son caracter\u00edsticas de alto riesgo. El diagn\u00f3stico de DA se puede sospechar cl\u00ednicamente con la presencia de las manifestaciones cl\u00ednicas ya mencionadas, sin embargo, su confirmaci\u00f3n requiere im\u00e1genes cardiovasculares que evidencien el colgajo de disecci\u00f3n que separa la luz falsa de la verdadera como el ecocardiograma, tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) y resonancia magn\u00e9tica nuclear (RMN). 2, 4<\/sup><\/p>\n

La utilizaci\u00f3n de D\u00edmero D puede ser \u00fatil para el tamizaje en emergencias, ya que tiene una sensibilidad del 97% cu\u00e1ndo se encuentra elevado, sin embargo su especificidad es del 56% por lo que no se debe descartar el diagn\u00f3stico con resultado negativo. En la DA puede haber compromiso coronario, por lo tanto, una troponina positiva tampoco debe descartar el diagn\u00f3stico de disecci\u00f3n a\u00f3rtica como tal. 2, 4<\/sup><\/p>\n

En una radiograf\u00eda de t\u00f3rax se puede observar ensanchamiento del mediastino hasta en el 50% de los pacientes, anormalidad en el contorno a\u00f3rtico, cardiaco y el signo de calcio, una separaci\u00f3n entre el borde a\u00f3rtico y una calcificaci\u00f3n intimal de 10 o m\u00e1s mil\u00edmetros. Por otro lado, un electrocardiograma normal se encuentra hasta en un tercio de los pacientes con DA, cuando este se encuentra alterado se puede observar cambios inespec\u00edficos en la repolarizaci\u00f3n y elevaci\u00f3n del segmento ST por compromiso coronario, por lo que puede retrasan el diagn\u00f3stico de DA. 2, 4<\/sup><\/p>\n

El ecocardiograma tiene la ventaja de realizarse a la cabecera del paciente, por lo que se puede utilizar en pacientes inestables. Logra la evaluaci\u00f3n de la presencia de disfunci\u00f3n valvular a\u00f3rtica, derrame peric\u00e1rdico y trastornos de contractilidad. El ecocardiograma transesof\u00e1gico es una alternativa superior al ecocardiograma transtor\u00e1cico permitiendo localizar desgarros intimales hasta en el 78% de los casos. 2, 4<\/sup><\/p>\n

La TAC y la RMN son t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas que pueden ser utilizadas en pacientes estables. La t\u00e9cnica diagn\u00f3stica superior es la TAC, con una sensibilidad y especificidad cerca del 98%, adem\u00e1s es un estudio ampliamente disponible y de r\u00e1pida realizaci\u00f3n. Tiene la ventaja de evaluar la extensi\u00f3n total de la aorta para identificar la progresi\u00f3n de la DA, determinar compromiso de ramas arteriales, establecer compromiso coronario y \u00fatil para el seguimiento seriado de los pacientes. La TAC debe incluir tanto un estadio sin contraste para evaluar la presencia de hemorragias, hematomas, derrame peric\u00e1rdico y calcificaciones; como un estudio con contraste para evaluar adecuadamente la fase arterial. 2, 6, 7, 8<\/sup><\/p>\n

MANEJO Y TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

Una vez establecido el diagn\u00f3stico de DA los pacientes deben ser trasladados a un centro especializado con equipos multidisciplinarios y cirujanos experimentados, ya que seg\u00fan estudios tienen un menor riesgo de mortalidad intra y extrahospitalaria. 2<\/sup><\/p>\n

El primer paso en el tratamiento es el control del dolor, presi\u00f3n arterial, frecuencia cardiaca e identificaci\u00f3n de s\u00edndromes de mala perfusi\u00f3n. El manejo m\u00e9dico inicial tiene el objetivo de limitar la extensi\u00f3n de la disecci\u00f3n, la propagaci\u00f3n de la luz falsa y la estabilizaci\u00f3n de los pacientes. Con el uso de agentes beta bloqueadores se busca cifras de frecuencia cardiaca de menos de 60 latidos por minuto y presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica de 100 a 120 mmHg, lo cu\u00e1l beneficia la perfusi\u00f3n mioc\u00e1rdica, algunos de primera l\u00ednea son el metoprolol, esmolol, propranolol y labetalol. En pacientes con contraindicaci\u00f3n se puede usar calcioantagonistas como verapamilo o diltiazem. Medicamentos de segunda l\u00ednea pueden adicionarse una vez que se logre controlar la frecuencia cardiaca, evitando de est\u00e1 manera una taquicardia refleja, ejemplo: nicardipino y nitroprusiato. Adem\u00e1s, es de suma importancia controlar el dolor mediante uso de opi\u00e1ceos intravenosos. 2, 4<\/sup><\/p>\n

Los pacientes con DA tipo A deben ser llevados a cirug\u00eda urgente para reemplazar la aorta ascendente, la mayor\u00eda de estos se consideran candidatos para la reparaci\u00f3n quir\u00fargica inmediata. Por otro lado, los pacientes que no son candidatos tienen alg\u00fan factor asociado de mal pron\u00f3stico, como la edad avanzada, comorbilidad, rechazo del paciente o muerte antes de la cirug\u00eda planificada. 2, 4<\/sup><\/p>\n

La cirug\u00eda para DA tipo A debe incluir la transecci\u00f3n completa del desgarro intimal primario con reconstrucci\u00f3n proximal y distal de la aorta, el segmento resecado debe reemplazarse con un injerto. En algunos casos la correcci\u00f3n de la disecci\u00f3n y reemplazado de la opresi\u00f3n a\u00f3rtica ascendente da\u00f1ada es suficiente para restaurar la competencia valvular, en otros casos como en colagenopat\u00edas se recomienda el reemplazo tambi\u00e9n de la v\u00e1lvula a\u00f3rtica. 2, 4<\/sup><\/p>\n

En el periodo postoperatorio se debe vigilar el sangrado y par\u00e1metros de perfusi\u00f3n tisular mientras se mantiene la frecuencia cardiaca y la presi\u00f3n arterial. Ante cualquier sospecha de mala perfusi\u00f3n debe realizarse nueva TAC y definir si se requiere nueva intervenci\u00f3n o tratamiento con pr\u00f3tesis endovascular, fenestraci\u00f3n de desgarro intimal con bal\u00f3n o con stent directo al lumen verdadero. Asimismo, los laboratorios de rutina incluyen hemograma completo, electrolitos, par\u00e1metros de coagulaci\u00f3n d\u00edmero D, as\u00ed como marcadores de mala perfusi\u00f3n: pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1tica, pruebas de funci\u00f3n renal y lactato. 2, 4<\/sup><\/p>\n

Por otro lado el tratamiento de la DA tipo B, es la terapia m\u00e9dica no quir\u00fargica con los principios anteriormente mencionados. Sin embargo, si el paciente tiene criterios de complicaci\u00f3n, se requiere intervenci\u00f3n endovascular o quir\u00fargica urgente. Antes de definir intervenciones dirigidas directamente a la disecci\u00f3n, se debe obtener estabilizaci\u00f3n m\u00e9dica. Una vez decidida la intervenci\u00f3n, los estudios han demostrado que la terapia endovascular es altamente efectiva y con un menor riesgo de morbilidad para los pacientes, comparado con la intervenci\u00f3n quir\u00fargica. La intervenci\u00f3n quir\u00fargica abierta puede ser necesaria para aquellos pacientes cuya anatom\u00eda no es compatible con procedimientos endovasculares o para aquellos con condiciones mediadas gen\u00e9ticamente de alto riesgo 2,4<\/sup><\/p>\n

CONCLUSIONES\u00a0 <\/strong><\/p>\n

En conclusi\u00f3n, la disecci\u00f3n a\u00f3rtica es una patolog\u00eda que debe ser abordada como una emergencia m\u00e9dica, ya que pone en riesgo la vida del paciente. Por esta raz\u00f3n, conocer los factores de riesgo y manifestaciones cl\u00ednicas es primordial para la sospecha diagn\u00f3stica oportuna. As\u00ed como tambi\u00e9n, dominar las alteraciones en los laboratorios e im\u00e1genes m\u00e9dicas para iniciar un abordaje y tratamiento individualizado para cada paciente.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

    \n
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  8. Herrera-MHorta G, Guti\u00e9rrez–Garc\u00eda Z. Impacto de los avances de la Imagenolog\u00eda en el diagn\u00f3stico y tratamiento quir\u00fargico del s\u00edndrome a\u00f3rtico agudo. Revista Estudiantil HolCien [revista en Internet]. 2024 [citado 13 Jul 2024]; 5 (2) Disponible en: https:\/\/revholcien.sld.cu\/index.php\/holcien\/article\/view\/290<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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