{"id":77878,"date":"2024-08-12T08:53:40","date_gmt":"2024-08-12T06:53:40","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77878"},"modified":"2024-08-10T09:55:55","modified_gmt":"2024-08-10T07:55:55","slug":"abordaje-terapeutico-inicial-de-la-trombocitopenia-inmune-de-reciente-diagnostico-en-el-paciente-pediatrico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-terapeutico-inicial-de-la-trombocitopenia-inmune-de-reciente-diagnostico-en-el-paciente-pediatrico\/","title":{"rendered":"Abordaje terap\u00e9utico inicial de la trombocitopenia Inmune de reciente diagn\u00f3stico en el paciente pedi\u00e1trico"},"content":{"rendered":"

Abordaje terap\u00e9utico inicial de la trombocitopenia Inmune de reciente diagn\u00f3stico en el paciente pedi\u00e1trico<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Jennifer Montero Hern\u00e1ndez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 551<\/p>\n

Initial Therapeutic Approach of Newly Diagnosed Immune Thrombocytopenia in Pediatric Patients<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 15\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 551<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Jennifer Montero Hern\u00e1ndez1<\/sup>, Alexa Watson Obando1<\/sup>, Valeria Arce Cascante1<\/sup>, Ang\u00e9lica Arce Araya1<\/sup>, Jos\u00e9 Mario Araya Ram\u00edrez1<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico general, investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

La trombocitopenia inmune es un trastorno caracterizado por un conteo plaquetario inferior a 100 x 109<\/sup>\/L, causado por la destrucci\u00f3n acelerada de plaquetas mediada por c\u00e9lulas T y autoanticuerpos; as\u00ed como la disminuci\u00f3n inmunomediada en su producci\u00f3n. El t\u00e9rmino PTI de reciente diagn\u00f3stico se refiere a la enfermedad diagnosticada en los \u00faltimos 3 meses, la cual abarca un espectro amplio de manifestaciones, desde la ausencia de s\u00edntomas hasta el sangrado severo que amenaza la vida. Actualmente, el tratamiento farmacol\u00f3gico en el paciente pedi\u00e1trico est\u00e1 indicado en pacientes con manifestaciones de sangrado moderado y severo, disminuci\u00f3n de la calidad de vida relacionada con la salud, alto riesgo de sangrado o trauma\/cirug\u00eda planeada; con el objetivo de parar el sangrado activo y reducir el riesgo de sangrado futuro. En el resto de los casos, que incluye los pacientes sin sangrado o con sangrado cut\u00e1neo leve, se recomienda la observaci\u00f3n y seguimiento como estrategia de abordaje. Esta revisi\u00f3n discute los principales y m\u00e1s recientes avances en las estrategias terap\u00e9uticas de la PTI recientemente diagnosticada en el paciente pedi\u00e1trico.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Trombocitopenia inmune, tratamiento, pediatr\u00eda, sangrado<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Immune thrombocytopenia (ITP) is characterized by a platelet count of less than 100 x 109<\/sup>\/L, resulting from the destruction of platelets by auto-antibodies and T-cells, as well as a decrease in platelet production due to immune-mediated mechanisms. The term \u00abnewly diagnosed ITP\u00bb refers to the condition that has been diagnosed within the last 3 months and encompasses a wide range of presentations, from asymptomatic cases to severe, life-threatening bleeding. In pediatric patients, pharmacological treatment is indicated in cases of moderate and severe bleeding manifestations, decreased quality of life related to health, high risk of bleeding, or trauma\/surgery, to stop active bleeding and reduce the risk of future bleeding. In the other cases, including patients without bleeding or mild bleeding, observation and follow-up are recommended as a management strategy. This review comprehensively discusses the most relevant and recent advances in the therapeutic management of newly diagnosed ITP in children.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Immune thrombocytopenia, treatment, pediatrics<\/p>\n

DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones<\/p>\n

Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

La trombocitopenia inmune (PTI) es un trastorno caracterizado por un conteo plaquetario inferior a 100 x 109<\/sup> \/L, causado por la destrucci\u00f3n acelerada de plaquetas mediada por c\u00e9lulas y autoanticuerpos; as\u00ed como a la disminuci\u00f3n inmunomediada en su producci\u00f3n. (1,2) Esto se debe principalmente a la alteraci\u00f3n en la actividad de c\u00e9lulas Treg que lleva a una desregulaci\u00f3n de los mecanismos de autotolerancia inmunol\u00f3gica, lo que se traduce en la generaci\u00f3n de autoanticuerpos dirigidos contra las glicoprote\u00ednas plaquetarias, principalmente GPIIb\/IIIa y GPIbIX; as\u00ed como a una actividad antiplaquetaria mediada por c\u00e9lulas. (2) Los autoanticuerpos tambi\u00e9n pueden inducir la destrucci\u00f3n de plaquetas a trav\u00e9s del complemento y la desializaci\u00f3n de plaquetas; as\u00ed como la inhibici\u00f3n de la funci\u00f3n de los megacariocitos. (1)<\/p>\n

La PTI es un diagn\u00f3stico de exclusi\u00f3n, en el cual se debe descartar cualquier otra causa de trombocitopenia (1); como pseudotrombocitopenia, s\u00edndromes mielodispl\u00e1sicos, microangiopat\u00edas tromb\u00f3ticas, enfermedades hep\u00e1ticas, hiperesplenismo, infecciones cr\u00f3nicas, entre otros. (3) No obstante, se trata de una entidad frecuente que afecta entre 2 a 4 personas por cada 100 000 personas-a\u00f1o. (1)<\/p>\n

Se clasifica en primaria y secundaria seg\u00fan su causa desencadenante. La PTI primaria, anteriormente conocida como p\u00farpura trombocitop\u00e9nica idiop\u00e1tica, se caracteriza por no tener causa desencadenante identificable; por el contrario, la PTI secundaria es causada por un factor desencadenante identificable, como embarazo, infecciones, enfermedades autoinmunes y f\u00e1rmacos. (3) Seg\u00fan el tiempo de evoluci\u00f3n de la enfermedad, la PTI se clasifica en trombocitopenia inmune de reciente diagn\u00f3stico (0-3 meses), persistente (3-12 meses) o cr\u00f3nica (>12 meses). (4)<\/p>\n

La PTI abarca un espectro amplio de manifestaciones, desde la ausencia de s\u00edntomas hasta el sangrado severo que amenaza la vida. (3) Los s\u00edntomas de la PTI dependen del grado de trombocitopenia, los cuales comienzan a aparecer con conteos plaquetarios inferiores a 100 x 109<\/sup>\/L, pero el sangrado es raro en pacientes con conteos superiores a 30 x 109<\/sup>\/L. Los sitios de sangrado m\u00e1s frecuentes son las mucosas y la piel, los cuales ocurren con plaquetas inferiores a 20 x 109<\/sup>\/L, mientras que las hemorragias severas como la intracraneal, intestinal y urinaria ocurren con conteos inferiores a 10 x 109<\/sup>\/L (5); sin embargo, esto \u00faltimo es poco frecuente, con una incidencia en ni\u00f1os de \u223c0.5%. (6)<\/p>\n

La PTI es la causa m\u00e1s com\u00fan de trombocitopenia en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica; donde, a diferencia de la poblaci\u00f3n adulta, tiende a ser un proceso autolimitado y benigno. El mismo puede ser antecedido por un cuadro de infecci\u00f3n viral o de inmunizaci\u00f3n y puede resolver de manera espont\u00e1nea en un periodo de 6 meses. (7)<\/p>\n

En ni\u00f1os, la PTI suele ocurrir de manera aguda y tiene variabilidad estacional, por lo que se sugiere que las infecciones virales pueden ser un factor desencadenante. Su incidencia se estima en 1.9 a 6.4 casos por cada 100.000 personas al a\u00f1o. Aproximadamente, el 70% de los casos ocurren entre los 1 y 10 a\u00f1os, con un pico de prevalencia entre los 4 y 6 a\u00f1os. En la ni\u00f1ez temprana, la enfermedad predomina en hombres, pero a medida que aumenta la edad, la incidencia es equiparable entre ambos g\u00e9neros. (3)<\/p>\n

El prop\u00f3sito de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica es comparar la evidencia m\u00e1s reciente respecto a las estrategias terap\u00e9uticas utilizadas en el manejo agudo de la PTI de reciente diagn\u00f3stico en el paciente pedi\u00e1trico.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong>:<\/p>\n

Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica a partir de la base de datos Pubmed acerca del manejo agudo de la trombocitopenia inmune en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, donde se incluy\u00f3 art\u00edculos de revisi\u00f3n, estudios retrospectivos y estudios cl\u00ednicos randomizados en ingl\u00e9s y en espa\u00f1ol publicados en los \u00faltimos 5 a\u00f1os; as\u00ed como revisiones sistem\u00e1ticas y metaan\u00e1lisis publicadas en los \u00faltimos 10 a\u00f1os. Por otro lado, se utiliz\u00f3 como criterios de exclusi\u00f3n art\u00edculos enfocados en poblaci\u00f3n adulta y manejo de la trombocitopenia inmune cr\u00f3nica. A partir de estos criterios, se seleccionaron 28 art\u00edculos para realizar una revisi\u00f3n actualizada del tema.<\/p>\n

Estrategias terap\u00e9uticas en pacientes pedi\u00e1tricos<\/strong><\/p>\n

El tratamiento de la trombocitopenia inmune en la edad pedi\u00e1trica difiere del tratamiento en la edad adulta, donde los principales factores tomados en cuenta para seleccionar la estrategia terap\u00e9utica son la presencia de sangrado moderado a severo, calidad de vida relacionada con la salud (HQoRL) y los efectos adversos; mientras que el conteo de plaquetas por s\u00ed solo se mantiene en un segundo plano en la toma de decisiones. (8,9)<\/p>\n

Aproximadamente un 80% de los pacientes logran la remisi\u00f3n completa en semanas o meses; por lo que los tratamientos farmacol\u00f3gicos s\u00f3lo est\u00e1n indicados en pacientes con alto riesgo de sangrado y con hemorragias cl\u00ednicamente significativas; as\u00ed como en aquellos con trauma o cirug\u00eda planeada. (10) En este sentido, el objetivo del tratamiento es parar el sangrado activo y reducir el riesgo de sangrado futuro en lugar de centrarse en la recuperaci\u00f3n del rango de plaquetas. (12)<\/p>\n

Existe una gran variedad de opciones terap\u00e9uticas para el control de las manifestaciones hemorr\u00e1gicas y recuperar el conteo plaquetario. Dichas estrategias van desde la observaci\u00f3n hasta el tratamiento farmacol\u00f3gico con inmunoglobulinas intravenosas (IGIV), corticoesteroides, agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-Ras), rituximab e incluso esplenectom\u00eda en caso necesario.\u00a0 (7)<\/p>\n

La respuesta al tratamiento se puede clasificar en 5 categor\u00edas: remisi\u00f3n completa, remisi\u00f3n parcial, ausencia de respuesta, respuesta transitoria y reca\u00edda (13), expuestas en la Tabla 1 (Ver Tabla 1: Clasificaci\u00f3n seg\u00fan la respuesta al tratamiento de PTI en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica, al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Adem\u00e1s, como recomendaciones generales, se deben evitar inyectables intramusculares y punciones vasculares en vasos de dif\u00edcil compresi\u00f3n y est\u00e1 contraindicado el uso de \u00e1cido acetilsalic\u00edlico y sus derivados. (13)<\/p>\n

Observaci\u00f3n <\/em><\/p>\n

Seg\u00fan las recomendaciones de la Asociaci\u00f3n Americana de Hematolog\u00eda (AAH) publicadas en el 2019 para el manejo de pacientes pedi\u00e1tricos con PTI, se propone el manejo ambulatorio en pacientes sin sangrado o con sangrado leve en la piel, independientemente del recuento plaquetario, con seguimiento a las 24 a 72 horas por un hemat\u00f3logo pediatra. Cabe destacar que no se recomienda el manejo ambulatorio en pacientes con condiciones sociales inadecuadas, que vivan lejos del hospital o en los cuales no se pueda asegurar un seguimiento adecuado. (8)<\/p>\n

La observaci\u00f3n se prefiere sobre el uso de corticosteroides, IGIV o inmunoglobulina anti-D (14), ya que los estudios demuestran que en pacientes pedi\u00e1tricos estos tratamientos no ofrecen mayores beneficios en t\u00e9rminos de remisi\u00f3n, reducci\u00f3n del sangrado o desenlaces, mientras que conllevan potenciales efectos adversos y mayores costos. Espec\u00edficamente, los corticosteroides no muestran diferencias respecto a la observaci\u00f3n, la IGIV requiere hospitalizaci\u00f3n y se asocia a trombosis y falla renal, y la inmunoglobulina anti-D se asocia a hem\u00f3lisis y no est\u00e1 disponible universalmente. (8) Incluso en evidencia publicada posterior a las gu\u00edas, se contin\u00faa recomendando este tipo de manejo en pacientes con manifestaciones leves. (14, 15)<\/p>\n

Esta estrategia difiere de las recomendaciones en pacientes adultos, en los que el conteo plaquetario es uno de los factores m\u00e1s importantes para decidir la necesidad de terapia. Los estudios sugieren que ni\u00f1os de edades mayores son m\u00e1s propensos a desarrollar enfermedad cr\u00f3nica similar a los adultos; sin embargo, a\u00fan no se cuenta con evidencia que permita conocer con exactitud a qu\u00e9 edad un ni\u00f1o se debe considerar para un tratamiento adulto. (14)<\/p>\n

Sin embargo, contrario a lo que establecen las gu\u00edas m\u00e1s recientes, estas recomendaciones no siempre se siguen en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. En un estudio realizado en hospitales de Italia, se encontr\u00f3 que a\u00fan se sigue dando tratamiento farmacol\u00f3gico desde el diagn\u00f3stico inicial en la mayor\u00eda de los casos (77%). El estigma social puede conducir a que tanto los ni\u00f1os como sus padres prefieran el tratamiento farmacol\u00f3gico, en comparaci\u00f3n al manejo conservador a pesar de que el paciente exprese solamente s\u00edntomas leves. (16)<\/p>\n

Corticosteroides<\/em><\/p>\n

En pacientes pedi\u00e1tricos con PTI con sangrados no amenazantes para la vida y\/o disminuci\u00f3n de la HRQoL, la ASH prefiere el tratamiento con corticosteroides sobre el uso de inmunoglobulina anti-D e IGIV. (8) De acuerdo con las gu\u00edas, el corticosteroide de elecci\u00f3n es la prednisona 2-4 mg\/kg\/d (m\u00e1ximo 120 mg diarios) por 5 a 7 d\u00edas, y no recomiendan otros corticosteroides parenterales como la dexametasona debido a la poca evidencia disponible en ni\u00f1os y al mayor riesgo de efectos adversos con dosis repetidas de dexametasona. (8) No obstante, a\u00fan no existe un acuerdo sobre cu\u00e1l corticosteroide utilizar en ni\u00f1os. Algunos autores recomiendan el uso de dexametasona en pacientes con sangrados severos que requieren de una recuperaci\u00f3n r\u00e1pida del conteo plaquetario, ya que una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica demostr\u00f3 que los pacientes tratados con dexametasona tienen conteos plaquetarios mayores luego de 14 d\u00edas de tratamiento en comparaci\u00f3n con prednisona. (17) Por otra parte, en pacientes con sangrado cr\u00edtico, el consenso es utilizar metilprednisolona IV como corticosteroide de preferencia. (5)<\/p>\n

El uso de corticosteroides tiene una respuesta plaquetaria del 70-80% en 1 a 7 d\u00edas desde su inicio y se recomienda monitorizar su uso con leucogramas y an\u00e1lisis de sangre perif\u00e9rica. En cuanto a la dosis y la duraci\u00f3n del tratamiento, en un estudio observacional realizado en 2021, el uso de ciclos m\u00e1s cortos de esteroides y con menores dosis disminuy\u00f3 la incidencia de efectos adversos y redujo la duraci\u00f3n de estancia hospitalaria. (18)<\/p>\n

Se debe tomar en consideraci\u00f3n que los esteroides se deben evitar en pacientes con contraindicaciones m\u00e9dicas como: obesidad, diabetes, trastornos de \u00e1nimo, entre otros. Algunos de los efectos adversos m\u00e1s comunes son: cambios en el comportamiento, cambios en el apetito, aumento de peso, efectos en el crecimiento, hiperglucemia, hipertensi\u00f3n, cataratas, entre otros. (11)<\/p>\n

Inmunoglobulinas IV<\/em><\/p>\n

La IGIV es un tratamiento efectivo que puede generar una respuesta plaquetaria del 70-80% en 1 a 7 d\u00edas (11); el cual puede ser particularmente \u00fatil en pacientes con sangrado moderado para prevenir complicaciones m\u00e1s severas.<\/p>\n

No hay consenso claro de la dosis de IGIV a utilizar en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica; sin embargo, un estudio de revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y meta-an\u00e1lisis realizado en 2024 ha demostrado que dosis bajas de IGIV ten\u00edan una efectividad similar a dosis altas de IGIV en cuanto a respuesta completa y parcial, as\u00ed como en tiempo de mejora de la hemorragia, aumento de las plaquetas y durabilidad del efecto. (19, 20) Adem\u00e1s, dosis menores obtuvieron menores reportes de efectos adversos, lo que hace pensar que estos son dosis dependientes. (20) Por lo tanto, la dosis recomendada para disminuir efectos adversos es de 0.8 a 1 g\/kg IV. (11) Dentro de los efectos adversos de la IGIV se encuentran reacciones menores como: fiebre, cefalea, fatiga, mareos, reacciones por la infusi\u00f3n; hasta complicaciones m\u00e1s severas como trombosis, meningitis as\u00e9ptica, hem\u00f3lisis, falla renal y enfermedades del SNC.\u00a0 No obstante, la mayor\u00eda reportan efectos adversos leves. (11, 20)<\/p>\n

En cuanto al uso de IGIV con respecto a otras opciones terap\u00e9uticas, se ha demostrado que el uso de IGIV en comparaci\u00f3n con la observaci\u00f3n estricta no presenta diferencias en las tasas de readmisi\u00f3n a los 6 y 12 meses del diagn\u00f3stico, pero s\u00ed hubo una disminuci\u00f3n en el sangrado severo en pacientes que ten\u00edan sangrado al usar IGIV. (11) Asimismo, aunque existe heterogeneidad en las dosis utilizadas en los estudios que comparan el uso de IGIV con el uso de inmunoglobulina anti-D, parece haber un ligero beneficio con el uso de IGIV. Sin embargo, no se han encontrado diferencias en los recuentos plaquetarios, duraci\u00f3n de la respuesta o la tasa de remisi\u00f3n entre ambos tratamientos. (8) A su vez, m\u00faltiples ensayos cl\u00ednicos aleatorizados han demostrado que las inmunoglobulinas G en dosis de 0.8 g\/kg por 1 a 2 d\u00edas o 0.4-0.5 g\/kg por 4 a 5 d\u00edas son m\u00e1s efectivas que los corticosteroides en aumentar recuentos plaquetarios > 20 x 109<\/sup>\/L. Se ha demostrado que, los ni\u00f1os cuya presentaci\u00f3n cl\u00ednica incluye sangrado de mucosas y fueron tratados inicialmente con IGIV, desarrollan menos PTI cr\u00f3nica. Adem\u00e1s, la IGIV aumenta el conteo plaquetario m\u00e1s r\u00e1pidamente que los corticoesteroides. (5)<\/p>\n

Por lo tanto, la asociaci\u00f3n italiana de oncolog\u00eda y hematolog\u00eda pedi\u00e1trica recomienda el uso de inmunoglobulina G como tratamiento de primera l\u00ednea. (10)\u00a0 Sin embargo, el uso de inmunoglobulinas tiene un costo m\u00e1s alto que los corticosteroides, requiere hospitalizaci\u00f3n y no est\u00e1 disponible universalmente, por lo que el tratamiento con corticosteroides sigue siendo la opci\u00f3n m\u00e1s utilizada. (8)<\/p>\n

La decisi\u00f3n sobre qu\u00e9 ruta tomar para el manejo de los pacientes se puede realizar mediante la clasificaci\u00f3n seg\u00fan la presentaci\u00f3n cl\u00ednica. As\u00ed, los pacientes con sangrado activo y plaquetas inferiores a 30.000\/\u03bcL se recomienda administrar una dosis de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) y revalorar en 24 horas. Si el sangrado persiste, se propone tratar con corticosteroides y\/o una segunda dosis de IGIV. Por otro lado, si el sangrado desaparece, se debe revalorar a las 72 h y, si persiste la mejor\u00eda cl\u00ednica, se mantiene al paciente en observaci\u00f3n; pero si aparece un nuevo sangrado, el siguiente paso es iniciar tratamiento con corticosteroides o una nueva dosis de IGIV (10). En la terapia combinada, se recomienda 0.4 g\/kg diario de IgIV el primer y segundo d\u00eda y, luego, prednisolona 20 mg\/kg diarios en el d\u00eda 1 y 3. (10)<\/p>\n

Inmunoglobulina Anti-D<\/em><\/p>\n

La inmunoglobulina Anti-D act\u00faa uni\u00e9ndose al ant\u00edgeno Rh, lo que provoca el aclaramiento de los gl\u00f3bulos rojos recubiertos con anticuerpos. Tambi\u00e9n produce la disminuci\u00f3n del aclaramiento de las plaquetas opsonizadas. (6)<\/p>\n

El uso de inmunoglobulina anti-D IV tiene una respuesta plaquetaria inicial del 70-80%. Su dosis usual es de 50 \u2013 75 \u03bcg\/kg IV. Se recomienda monitorizar con leucograma, recuento leucocitario, examen de antiglobulina directo y examen general de orina. Es importante monitorizar por 8 horas posterior a la administraci\u00f3n por signos de hem\u00f3lisis. Algunos de sus efectos adversos son: falla renal, reacci\u00f3n de hipersensibilidad, trombosis y hem\u00f3lisis intravascular. Cabe destacar que solamente se puede utilizar en pacientes Rh positivos, sin anemia y sin esplenectom\u00eda. (11)<\/p>\n

S\u00edntomas asociados a la infusi\u00f3n como fiebre, escalofr\u00edos, cefalea y n\u00e1useas son menos comunes con el uso de anti-D que con IGIV, pero se puede presentar una ligeramente mayor posibilidad de desarrollar hem\u00f3lisis con anti-D. Por lo que se recomienda una observaci\u00f3n de 8 horas posterior a su uso antes de egresar al paciente (19).<\/p>\n

En comparaci\u00f3n con los corticosteroides, los estudios han demostrado que el uso de inmunoglobulina anti-D tiene un beneficio en cuanto a la duraci\u00f3n de la respuesta, pero no hay diferencias significativas en la tasa de remisi\u00f3n.\u00a0 (8,13)<\/p>\n

A pesar de sus beneficios, existen m\u00e1s estudios que favorecen el uso de IGIV sobre la inmunoglobulina anti-D. (5) Por este motivo, se utiliza principalmente en casos de sangrado persistente o recurrente a pesar del tratamiento con corticoesteroides e IGIV; adem\u00e1s, su administraci\u00f3n amerita una interconsulta con hematolog\u00eda. (13)<\/p>\n

Agonistas del receptor de trombopoyetina<\/em><\/p>\n

Los agonistas del receptor de trombopoyetina, Romiplostim y Eltrombopag, actualmente solo est\u00e1n aprobados en pacientes con PTI cr\u00f3nica, mayores de un a\u00f1o y refractarios a otros tratamientos. El Romiplostin solo est\u00e1 aprobado para su uso en adultos; sin embargo, estos f\u00e1rmacos pueden usarse \u201coff-label\u201d en pacientes pedi\u00e1tricos con PTI de reciente diagn\u00f3stico con sangrado severo, refractarios a IGIV y esteroides. (10)<\/p>\n

A pesar de esto, la AAH recomienda, preferiblemente, el uso de agonistas del receptor de trombopoyetina (TPO-RAs) sobre el uso de Rituximab o esplenectom\u00eda como tratamiento de segunda l\u00ednea.\u00a0 Los TPO-Ras poseen mayor beneficio a largo plazo, reduce el sangrado en comparaci\u00f3n con el Rituximab, aunque no hay suficientes datos sobre sus efectos a largo plazo. Adem\u00e1s, los TPO-Ras tienen un menor costo que el rituximab y, el rituximab se asocia a hipogammaglobulinemia en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. (8) Cabe destacar que no existen estudios con muestras grandes que comparen las diferentes terapias y bajo las cuales las AAH hacen las recomendaciones. Adem\u00e1s, las recomendaciones solamente comprenden pacientes que no tengan sangrado amenazante con la vida. (8)<\/p>\n

El Romiplostim se administra como inyecci\u00f3n subcut\u00e1nea semanal, en dosis de 1 a 10 \u03bcg\/kg. Inicialmente, se debe realizar un monitoreo con un conteo plaquetario semanal y, una vez que se encuentre estable, cada mes. Algunos de sus efectos adversos son cefalea, fibrosis de la m\u00e9dula \u00f3sea, trombosis y trombocitosis. Por otro lado, el eltrombopag se administra v\u00eda oral a dosis de 12.5 a 75 mg cada d\u00eda y su eficacia disminuye al ingerirlo con suplementos y comidas con cationes polivalentes. Se recomienda realizar monitoreo cada mes con leucograma y pruebas de funci\u00f3n hep\u00e1ticas. Algunos efectos adversos asociados con su uso son: cefalea, fibrosis de la m\u00e9dula \u00f3sea, trombosis, trombocitosis y hepatotoxicidad. (11)<\/p>\n

Eltrombopag ha demostrado una eficacia de hasta un 80% en ni\u00f1os con PTI cr\u00f3nica, con la salvedad de que es un tratamiento con altos costos econ\u00f3micos y a\u00fan no hay suficientes datos disponibles sobre su tolerabilidad. (21) En cuanto a eltrombopag como tratamiento de la PTI recientemente diagnosticada en ni\u00f1os, actualmente est\u00e1 realizando un ensayo cl\u00ednico aleatorizado con el objetivo de comparar su efecto respecto al tratamiento de primera l\u00ednea. (22)<\/p>\n

Debido a su mecanismo de acci\u00f3n, no se considera un tratamiento curativo, sino que, ayuda a mantener un alto conteo plaquetario mientras se alcanza remisi\u00f3n espont\u00e1nea.\u00a0 (14)<\/p>\n

Rituximab<\/em><\/p>\n

El Rituximab es un tratamiento de segunda l\u00ednea para la PTI pedi\u00e1trica principalmente en pacientes cr\u00f3nicos con manifestaciones severas o pacientes con poca adherencia al tratamiento debido a las afectaciones diarias del uso de otro tipo de f\u00e1rmacos. (10, 22) Este se administra como infusi\u00f3n IV con dosis de una inyecci\u00f3n semanal por 4 semanas. (10, 22) Sin embargo, se desconoce su r\u00e9gimen de dosis \u00f3ptimo. Uno de los reg\u00edmenes de dosis reportados es de 375 mg\/m2<\/sup>. Antes de su administraci\u00f3n, se debe realizar una evaluaci\u00f3n inmune, ex\u00e1menes de VIH, hepatitis B, hepatitis C y tuberculosis. Adem\u00e1s, se debe considerar colocar inmunizaciones previo al tratamiento. Posterior a su administraci\u00f3n, se recomienda monitorizar la inmunoglobulina G. Su uso se asocia a efectos adversos como: neutropenia, hipogammaglobulinemia, reacciones relacionadas a la infusi\u00f3n, reacciones mucocut\u00e1neas severas, riesgo de infecci\u00f3n, entre otros.\u00a0 (11)<\/p>\n

Esplenectom\u00eda<\/em><\/p>\n

La esplenectom\u00eda tambi\u00e9n es una opci\u00f3n en el tratamiento de la PTI en pacientes que no responden a tratamiento de primera l\u00ednea y tiene tasas de remisi\u00f3n m\u00e1s altas que los TPO-Ras. (8) No obstante, la alta tasa de remisi\u00f3n espont\u00e1nea en los primeros 12 meses y las comorbilidades de la cirug\u00eda, hacen que esta opci\u00f3n se considere como \u00faltimo recurso en PTI cr\u00f3nica o en caso de emergencia por sangrado severo. (23)<\/p>\n

Adem\u00e1s, tiene mayores efectos adversos y no hay estudios que comparen su uso con los TPO-Ras. Si el paciente prioriza la remisi\u00f3n a largo plazo, la esplenectom\u00eda podr\u00eda ser el tratamiento de elecci\u00f3n; siempre que se tomen las debidas precauciones, como la inmunizaci\u00f3n adecuada previa a la esplenectom\u00eda y la educaci\u00f3n sobre antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos. (8)<\/p>\n

Tiene una respuesta plaquetaria temprana del 66 al 92% y una respuesta duradera del 60 al 70%. Previo a su realizaci\u00f3n, se debe hacer una evaluaci\u00f3n inmune y colocar las inmunizaciones correspondientes. Cabe destacar que este procedimiento quir\u00fargico, adem\u00e1s de los riesgos perioperatorios, aumenta el riesgo de sufrir infecciones serias por organismos encapsulados (11). Ante esto, se deben colocar inmunizaciones previo al procedimiento quir\u00fargico contra bacterias encapsuladas, entre ellas: S. pneumoniae<\/em>, N. meningitidis<\/em> y H. influenzae <\/em>del tipo B. Adem\u00e1s, posterior a la intervenci\u00f3n quir\u00fargica, se deben administrar antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos hasta que el ni\u00f1o tenga 5 a\u00f1os o por 2 a\u00f1os si el ni\u00f1o es mayor a 5 a\u00f1os. Se podr\u00eda considerar ampliar la profilaxis antibi\u00f3tica en pacientes con antecedente de infecci\u00f3n severa o riesgos de infecci\u00f3n. En pacientes con hemorragia masiva intracraneal que requiera de craniectom\u00eda descompresiva, se podr\u00eda realizar la esplenectom\u00eda en el mismo tiempo quir\u00fargico.\u00a0 (10)<\/p>\n

Por otro lado, a pesar de que la esplenectom\u00eda no es adecuada en pacientes con PTI persistente o de reciente diagn\u00f3stico, puede considerarse en pacientes con trombocitopenia severa y sangrado amenazante con la vida o pacientes que no responden al tratamiento de primera l\u00ednea ni otras alternativas de tratamiento de segunda l\u00ednea como el rituximab y los an\u00e1logos del receptor de trombopoyetina. (23, 24) Tambi\u00e9n se puede realizar una embolizaci\u00f3n de la arteria espl\u00e9nica previo a la esplenectom\u00eda. (10)<\/p>\n

Otras medidas terap\u00e9uticas<\/em><\/p>\n

Con respecto al tratamiento de urgencias con riesgo vital como sangrados del SNC u otras hemorragias que comprometan la vida del paciente, se recomienda como primera l\u00ednea los corticosteroides (metilprednisolona), seguido de gammaglobulina IV, transfusi\u00f3n de plaquetas, una segunda dosis de gammaglobulina IV y esplenectom\u00eda seg\u00fan el caso (10). En cuanto a la transfusi\u00f3n de plaquetas, se prefiere colocar 1 unidad de af\u00e9resis o 4 a 6 unidades de concentrado de plaquetas. Estas plaquetas son una medida temporal, ya que ser\u00e1n destruidas por el sistema inmune, por lo que siempre deben administrarse en conjunto con IVIG y corticosteroides. (5)<\/p>\n

La Asociaci\u00f3n Italiana de Hematolog\u00eda y Oncolog\u00eda, recomienda el uso \u201coff-label\u201d del factor VIIIa recombinante en pacientes con hemorragia intracraneal refractaria a tratamientos de primera l\u00ednea a dosis de 90 a 120 \u03bcg\/kg cada 2 a 3 horas. (10)<\/p>\n

En pacientes con sangrado de mucosas, se puede iniciar terapia con antifibrinol\u00edticos. El \u00e1cido tranex\u00e1mico es el que se prefiere por su vida media prolongada, alta potencia y baja toxicidad (10, 13); \u200b\u200bsin embargo, hay datos de alta calidad que apoyen el uso de \u00e1cido tranex\u00e1mico en pacientes con PTI. (5) Se debe considerar que los antifibrinol\u00edticos est\u00e1n contraindicados en casos con hematuria. (10)<\/p>\n

\u00bfC\u00f3mo se establece el riesgo de sangrado? <\/strong><\/p>\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica del sangrado en pacientes con PTI puede oscilar desde formas leves hasta severas. (6) El consenso de expertos define como sangrado cr\u00edtico aquel que ocurre en \u00e1reas anat\u00f3micas cruciales (como intracraneal, intraespinal, intraocular, peric\u00e1rdico, entre otros), o aquel que provoca inestabilidad hemodin\u00e1mica o ventilatoria. Por otro lado, se considera sangrado severo aquel que implica una extensa p\u00e9rdida de sangre en mucosas o sangrados m\u00e1s intensos como gastrointestinal, intraabdominal o uterino, pero que no cumplen con los criterios de los anteriores. Finalmente, el sangrado menor suele caracterizarse por sangrado leve en mucosas como petequias o equimosis, que no alcanzan el nivel de severidad de los anteriores. (5)<\/p>\n

Establecer el riesgo de sangrado en pacientes en edad pedi\u00e1trica con trombocitopenia es crucial para determinar el manejo adecuado en el servicio de emergencias. Evaluar correctamente este riesgo permite no solo definir el tratamiento m\u00e1s apropiado, sino tambi\u00e9n decidir la necesidad de hospitalizaci\u00f3n y el nivel de monitoreo requerido. A lo largo de la \u00faltima d\u00e9cada, diversas gu\u00edas y estudios han aportado herramientas \u00fatiles para esta evaluaci\u00f3n. (25)<\/p>\n

El recuento de plaquetas es uno de los par\u00e1metros utilizados en la evaluaci\u00f3n del riesgo de sangrado. Generalmente, se considera que un recuento por debajo de 20,000\/\u00b5L conlleva un mayor riesgo de hemorragia, especialmente si se acompa\u00f1a de manifestaciones hemorr\u00e1gicas significativas como epistaxis persistente, hemorragias mucocut\u00e1neas extensas o hemorragias internas. (8) Sin embargo, el riesgo no depende exclusivamente de la gravedad de la trombocitopenia, sino tambi\u00e9n de la presentaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente. Los bajos recuentos de plaquetas no siempre reflejan un alto riesgo de sangrado; por lo tanto, basar el tratamiento \u00fanicamente en este par\u00e1metro puede llevar a un sobretratamiento. (26) Una de las caracter\u00edsticas m\u00e1s notables de la PTI pedi\u00e1trica es la baja tasa de hemorragias, incluso cuando el recuento de plaquetas se mantiene persistentemente por debajo de 10 x 109<\/sup>\/l (9), adem\u00e1s, s\u00f3lo una peque\u00f1a proporci\u00f3n de pacientes desarrollan hemorragias graves. (6) Algunos factores predictivos de hemorragia grave que han sido evaluados en ensayos cl\u00ednicos, incluyen la presencia de trombocitopenia grave (plaquetas <10 000 a 20 000\/\u03bcL), hemorragia menor previa, uso concomitante de medicamentos que predisponen a hemorragias y el sexo masculino; mientras que, la respuesta al tratamiento con TPO-RA se asocia con una mejora en el resultado hemorr\u00e1gico. (6)<\/p>\n

Adicionalmente, se han validado varias escalas y herramientas para la evaluaci\u00f3n del riesgo de sangrado en pacientes pedi\u00e1tricos con PTI, lo cual posibilita la toma de decisiones terap\u00e9uticas m\u00e1s informadas. (27) Las herramientas m\u00e1s com\u00fanmente seleccionadas son la escala de hemorragia de la OMS y la de Buchanan y Adix (ver Tabla 2. Escala de Buchanan y Adix modificada para riesgo de sangrado en PTI pedi\u00e1trica en Anexo<\/em>s), que se destacan por su simplicidad, aunque para algunos autores, la escala de la OMS es considerada subjetiva y no distingue entre diferentes sitios anat\u00f3micos de hemorragia. (28) Sumado a esto, la medici\u00f3n precisa del sangrado cl\u00ednico en pacientes con trombocitopenia inmune es desafiante, puesto que la hemorragia puede ser cl\u00ednicamente asintom\u00e1tica y los instrumentos de puntuaci\u00f3n tienden a enfocarse en la hemorragia f\u00e1cilmente observable. (29)<\/p>\n

Manejo ambulatorio versus hospitalario <\/strong><\/p>\n

La trombocitopenia inmune en pacientes pedi\u00e1tricos representa un desaf\u00edo significativo en el entorno de emergencias debido a su potencial para causar hemorragias graves. Los criterios de admisi\u00f3n hospitalaria se basan en la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica del riesgo hemorr\u00e1gico, la gravedad de la trombocitopenia y en factores psicosociales. Seg\u00fan las recomendaciones de la Sociedad Americana de Hematolog\u00eda, se sugiere con una certeza de evidencia muy baja, el manejo ambulatorio de aquellos pacientes pedi\u00e1tricos con PTI reci\u00e9n diagnosticada que presentan un recuento plaquetario <20 x 109<\/sup>\/L y no tienen sangrado o presentan sangrado leve como lo son las manifestaciones cut\u00e1neas. Asimismo, se propone no ingresar al hospital a los ni\u00f1os y adolescentes con PTI reci\u00e9n diagnosticada y un recuento plaquetario \u226520 x 109<\/sup>\/L que no tienen sangrado o solo tienen sangrado leve. (8) Similar a lo anterior, para el tratamiento inicial en pacientes sin riesgo de sangrado o con riesgo de sangrado leve (puntaje de Buchanan y Adix 0-2), la Asociaci\u00f3n Italiana de Hematolog\u00eda y Oncolog\u00eda Pedi\u00e1trica recomienda el manejo ambulatorio con observaci\u00f3n. En estos pacientes, si el puntaje en la escala de Buchanan y Adix supera los 3 puntos, se debe iniciar tratamiento farmacol\u00f3gico. (10)<\/p>\n

Por otro lado, con una recomendaci\u00f3n de grado C, se sugiere que, en ni\u00f1os con diagn\u00f3stico reciente de PTI, cualquier episodio de sangrado grave (grado 4) requiere hospitalizaci\u00f3n inmediata y tratamiento para elevar los niveles de plaquetas hasta que disminuya el sangrado. Los casos de sangrado moderado (grado 3) deben ser evaluados para determinar la necesidad de ingreso, puesto que tienen m\u00e1s probabilidad de requerir tratamiento. (30) El Grupo Espa\u00f1ol de Trombocitopenia Inmune (GEPTI) recomienda la hospitalizaci\u00f3n en ni\u00f1os con hemorragia activa, factores de riesgo para sangrado o plaquetas \u2264 20 x 109 <\/sup>\/L (7). Adem\u00e1s, se debe considerar la hospitalizaci\u00f3n en pacientes que no responden al tratamiento, en casos de empeoramiento del sangrado, aquellos con un diagn\u00f3stico incierto, con comorbilidades importantes, quienes toman medicamentos con alto riesgo de hemorragia o tienen riesgo de hemorragia intracraneal como traumatismo craneoencef\u00e1lico reciente o presencia de otra coagulopat\u00eda cl\u00ednicamente relevante. (12)<\/p>\n

Estudios recientes han subrayado la importancia de un abordaje multidisciplinario en la toma de decisiones sobre la hospitalizaci\u00f3n, considerando tanto factores cl\u00ednicos como psicosociales para optimizar el manejo del paciente. (31) En este sentido, las circunstancias psicosociales, como el nivel de apoyo familiar, la capacidad de los cuidadores para reconocer signos de sangrado y cumplir con las indicaciones m\u00e9dicas, la lejan\u00eda de centros de salud o la falta de garant\u00eda de seguimiento adecuado, tambi\u00e9n influyen en la decisi\u00f3n de hospitalizar a un ni\u00f1o con PTI. (8, 12) En algunos casos, aunque los criterios cl\u00ednicos no sean estrictamente cumplidos, la hospitalizaci\u00f3n puede ser considerada para brindar educaci\u00f3n a los padres y garantizar un entorno seguro durante el per\u00edodo cr\u00edtico inicial del diagn\u00f3stico. (30)<\/p>\n

Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

El abordaje terap\u00e9utico inicial de trombocitopenia inmune en la edad pedi\u00e1trica es un campo que contin\u00faa en evoluci\u00f3n. Ante el alto porcentaje de remisi\u00f3n, se prefiere el manejo ambulatorio. Los criterios de admisi\u00f3n hospitalaria deben ser personalizados y basados en una combinaci\u00f3n de factores cl\u00ednicos y psicosociales, lo cual requiere un abordaje multidisciplinario y un seguimiento continuo.<\/p>\n

Las terapias de primera l\u00ednea, como los corticosteroides y la inmunoglobulina intravenosa, han demostrado ser efectivas en elevar el recuento plaquetario y controlar los s\u00edntomas de sangrado agudo. Sin embargo, la selecci\u00f3n de la terapia debe individualizarse, considerando factores como la edad del paciente, la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y las comorbilidades. La introducci\u00f3n de opciones terap\u00e9uticas como los TPO-RAs, ofrece alternativas prometedoras, especialmente para aquellos pacientes que no responden adecuadamente a tratamientos convencionales.<\/p>\n

Finalmente, la determinaci\u00f3n del riesgo de sangrado en pacientes pedi\u00e1tricos con PTI es multidimensional y va m\u00e1s all\u00e1 del simple recuento de plaquetas. La integraci\u00f3n de herramientas de evaluaci\u00f3n de riesgo espec\u00edficas y el monitoreo continuo son fundamentales para una gesti\u00f3n efectiva y mejorar los resultados cl\u00ednicos en estos pacientes. Asimismo, es necesario realizar m\u00e1s estudios para identificar con mayor precisi\u00f3n los predictores cl\u00ednicos de hemorragia y estandarizar las herramientas actuales de evaluaci\u00f3n de hemorragias en la PTI.<\/p>\n

ANEXOS<\/strong><\/p>\n

Tabla n\u00ba1. Clasificaci\u00f3n seg\u00fan la respuesta al tratamiento de PTI en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica.<\/em><\/p>\n

\u00a0<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n
Remisi\u00f3n completa<\/em><\/td>\nRecuento de PKS es \u2265100.000\/\u03bcL por m\u00e1s de 6 semanas tras la suspensi\u00f3n del tratamiento<\/td>\n<\/tr>\n
Remisi\u00f3n parcial<\/em><\/td>\nPlaquetas se encuentran entre 30.000 y 100.000\/\u03bcL por m\u00e1s de 6 semanas tras la suspensi\u00f3n del tratamiento<\/td>\n<\/tr>\n
Ausencia de respuesta<\/em><\/td>\nNo hay modificaciones cl\u00ednicas ni biol\u00f3gicas<\/td>\n<\/tr>\n
Respuesta transitoria<\/em><\/td>\nExiste una mejor\u00eda inicial, pero aparece nueva cl\u00ednica o recuento inferior a 30.000\/\u03bcL PKS antes de 6 semanas de haber finalizado el tratamiento<\/td>\n<\/tr>\n
Reca\u00edda<\/em><\/td>\nRemisi\u00f3n completa o parcial inicial, seguido de un recuento inferior a 30.000\/\u03bcL despu\u00e9s de 6 semanas de haber finalizado el tratamiento<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Adaptado de:<\/em> Monteagudo E, Astigarraga I, Cervera \u00c1, Das\u00ed MA, Sastre A, Berrueco R, et al. Protocolo de Estudio y tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria: PTI-2018. Anales de Pediatr\u00eda. 2019;91(2). doi:10.1016\/j.anpedi.2019.04.014<\/p>\n

Tabla n\u00ba2. Escala de Buchanan y Adix modificada para riesgo de sangrado en PTI pedi\u00e1trica.<\/em><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Grado<\/strong><\/td>\nSeveridad<\/strong><\/td>\nTipo de sangrado<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
0<\/td>\nNula<\/td>\nNo sangrado<\/td>\n<\/tr>\n
1<\/td>\nMenor<\/td>\nPetequias escasas (\u2264100 totales) y\/o \u22645 equimosis peque\u00f1as (\u22643 cm de di\u00e1metro)<\/p>\n

No sangrado de mucosas<\/td>\n<\/tr>\n

2<\/td>\nLeve<\/td>\nPetequias abundantes (>100 totales) y\/o >5 equimosis grandes (>3 cm de di\u00e1metro)<\/td>\n<\/tr>\n
3<\/td>\nModerado<\/p>\n

(Bajo riesgo)<\/td>\n

Costras hem\u00e1ticas en fosas nasales, p\u00farpura oral no dolorosa, petequias orales\/palatinas, p\u00farpura bucal en molares solamente, epistaxis leve, duraci\u00f3n \u22645 minutos<\/td>\n<\/tr>\n
Moderado<\/p>\n

(Alto riesgo)<\/td>\n

Epistaxis >5 minutos, hematuria, hematoquecia, p\u00farpura oral dolorosa, menorragia significativa.<\/td>\n<\/tr>\n
4<\/td>\nSevero<\/td>\nSangrado de mucosas o sospecha de hemorragia interna (pulmonar, muscular, articular, etc.), que requiere atenci\u00f3n o intervenci\u00f3n m\u00e9dica inmediata<\/td>\n<\/tr>\n
5<\/td>\nPone en riesgo la vida\/fatal<\/td>\nHemorragia intracraneal documentada o hemorragia de cualquier localizaci\u00f3n que comprometa la vida<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Adaptado de:<\/em> Schoettler ML, Graham D, Tao W, Stack M, Shu E, Kerr L, et al. Increasing observation rates in low\u2010risk pediatric immune thrombocytopenia using a standardized clinical assessment and management plan (SCAMP\u00ae). Pediatr Blood Cancer. 2017;64(5). DOI: 10.1002\/pbc.26303<\/a><\/p>\n

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