{"id":77900,"date":"2024-08-12T10:03:55","date_gmt":"2024-08-12T08:03:55","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77900"},"modified":"2024-08-10T10:52:21","modified_gmt":"2024-08-10T08:52:21","slug":"retinopatia-diabetica-revision-general","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/retinopatia-diabetica-revision-general\/","title":{"rendered":"Retinopat\u00eda Diab\u00e9tica: Revisi\u00f3n General"},"content":{"rendered":"

Retinopat\u00eda Diab\u00e9tica: Revisi\u00f3n General <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Jimena Mu\u00f1oz Dada<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 558<\/p>\n

Diabetic Retinopathy: General Overview <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 17\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 06\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 558<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Jimena Mu\u00f1oz Dada a<\/sup><\/p>\n

Dr. Luis Alberto Sant\u00edn Figueroa b<\/sup><\/p>\n

a <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0006-8558-8780<\/p>\n

b <\/sup>M\u00e9dico General, Investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de financiamiento y conflictos de inter<\/u>\u00e9<\/u>s:<\/u>
\nEste art\u00edculo no cuenta con financiamiento externo ni conflictos de inter\u00e9s que declarar.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/u>
\nTodos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. El manuscrito no cuenta con im\u00e1genes, gr\u00e1ficos ni datos espec\u00edficos de pacientes. \u2018<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica es una complicaci\u00f3n ocular de la diabetes mellitus caracterizada por da\u00f1os en los vasos sangu\u00edneos de la retina, lo que puede llevar a p\u00e9rdida de visi\u00f3n. Su cribado temprano es crucial para identificar la patolog\u00eda antes de que cause da\u00f1o severo, permitiendo intervenciones que pueden preservar la visi\u00f3n. El diagn\u00f3stico se realiza mediante ex\u00e1menes de fondo de ojo y puede incluir im\u00e1genes como la tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica. Los tratamientos incluyen el control de la glucosa y la presi\u00f3n arterial, el uso de corticosteroides, terapia con l\u00e1ser focal y medicamentos anti-VEGF. La retinopat\u00eda diab\u00e9tica no solo est\u00e1 asociada con complicaciones microvasculares como el edema macular diab\u00e9tico y el desprendimiento de retina, sino tambi\u00e9n con complicaciones macrovasculares como la enfermedad cardiovascular y el accidente cerebrovascular.<\/p>\n

Palabras Clave<\/strong><\/p>\n

Retinopat\u00eda diab\u00e9tica, Retinopat\u00eda proliferativa, Retinopat\u00eda no proliferativa, Oftalmolog\u00eda, Diabetes Mellitus, Complicaci\u00f3n diab\u00e9tica, Perdida visi\u00f3n, Progresi\u00f3n diab\u00e9tica, Retina<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Diabetic retinopathy is an eye complication of diabetes mellitus characterized by damage to the blood vessels of the retina, which can result in vision loss. Early screening is essential for detecting the disease before it causes significant damage, enabling treatments that can preserve vision. Diagnosis involves eye fundus examinations and may include imaging such as optical coherence tomography. Treatments consist of controlling glucose and blood pressure, using corticosteroids, focal laser therapy, and anti-VEGF medications. Diabetic retinopathy is associated with both microvascular complications such as diabetic macular edema and retinal detachment, and macrovascular complications including cardiovascular disease and stroke.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Diabetic retinopathy, Non-Proliferative Retinopathy, Proliferative Retinopathy, Ophthalmology, Diabetes Mellitus, Diabetic complications, Vision loss, Diabetic progression, Retina<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica (RD) es una complicaci\u00f3n cr\u00f3nica microvascular secundaria de la diabetes mellitus (DM), caracterizada por la p\u00e9rdida total o parcial de visi\u00f3n de forma irreversible (1-2). La poblaci\u00f3n m\u00e1s afectada mundialmente es la clase trabajadora, con una incidencia mayor en los mayores de 50 a\u00f1os en pa\u00edses de alto ingreso econ\u00f3mico (2,3). Se estima que un 2.6% de la ceguera mundial est\u00e1 relacionada con niveles elevados de glucosa (1,2). La patolog\u00eda se origina por la p\u00e9rdida de integridad de la barrera hemato-retiniana interna y la obstrucci\u00f3n microvascular. La RD implica microaneurismas o lesiones endoteliales que afectan al menos un ojo (1). Es considerada una de las cinco principales causas de ceguera prevenible mediante un buen control gluc\u00e9mico y m\u00e9dico, dado que suele ser asintom\u00e1tica hasta fases avanzadas (1,2). Actualmente, la RD es la patolog\u00eda vascular retiniana m\u00e1s com\u00fan (2). Debido a su creciente incidencia, la detecci\u00f3n temprana es crucial para beneficiar tanto la salud individual como los aspectos socioecon\u00f3micos de la poblaci\u00f3n (1,3). El objetivo de esta revisi\u00f3n es proporcionar una visi\u00f3n completa de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica que incluya la clasificaci\u00f3n de la enfermedad, su importancia, los m\u00e9todos de diagn\u00f3stico y las opciones de tratamiento.<\/p>\n

Metodolog<\/strong>\u00eda<\/strong><\/p>\n

Para el desarrollo de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda de art\u00edculos de revisi\u00f3n, metaan\u00e1lisis, revisiones sistem\u00e1ticas y estudios observacionales en las bases de datos Pubmed y Google Scholar. Las palabras clave utilizadas en la b\u00fasqueda fueron \u201cRetinopat\u00eda diab\u00e9tica\u201d y \u201cDiabetic Retinopathy\u201d. Se revisaron un total de 12 publicaciones para este art\u00edculo entre el periodo del 2018 al 2024.<\/p>\n

Tipos de retinopat\u00eda diab\u00e9tica<\/strong><\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica se clasifica principalmente en dos grupos: proliferativa y no proliferativa (3). Esta distinci\u00f3n se basa en caracter\u00edsticas cl\u00ednicas como aneurismas microvasculares, vascularizaci\u00f3n prerretiniana, formaci\u00f3n de neovasos, hemorragias retinianas y anormalidades microvasculares intraretinianas (1). La retinopat\u00eda diab\u00e9tica proliferativa (RDP) se caracteriza por el desarrollo anormal de tejido conectivo fibroso en la superficie de la retina, mientras que la retinopat\u00eda diab\u00e9tica no proliferativa (RDNP) se origina por lesiones dentro de los capilares retinianos debido a edema, hemorragia, microaneurismas o bloqueo capilar (1). La RDNP es una etapa temprana de la RD caracterizada por la formaci\u00f3n de capilares acelulares, lo que aumenta la permeabilidad vascular y compromete la barrera hemato-retiniana interna. La RDP es una etapa m\u00e1s avanzada que se asocia con la formaci\u00f3n de nuevos vasos sangu\u00edneos vulnerables y tortuosos en la retina, los cuales pueden llevar a la aparici\u00f3n de membranas epirretinianas fibrovasculares, hemorragia v\u00edtrica y desprendimiento de retina (4). La complicaci\u00f3n m\u00e1s significativa asociada con ambas categor\u00edas es el edema macular diab\u00e9tico, que constituye el principal factor de riesgo para la ceguera en estos pacientes (2,3).<\/p>\n

En cuanto a la clasificaci\u00f3n para su pron\u00f3stico, el Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopat\u00eda Diab\u00e9tica (ETDRS) ha sido ampliamente reconocido como el est\u00e1ndar de oro debido a su validaci\u00f3n en datos de historia natural, que demostraron su capacidad para predecir el riesgo de progresi\u00f3n a enfermedad proliferativa y p\u00e9rdida de visi\u00f3n. Su aplicaci\u00f3n cl\u00ednica se ve limitada por su complejidad, por lo que en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria, la Escala de Severidad Cl\u00ednica Internacional de la Retinopat\u00eda Diab\u00e9tica (ICDR), una versi\u00f3n simplificada del ETDRS, es el sistema de clasificaci\u00f3n m\u00e1s utilizado a nivel mundial. (3,5)<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda y factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

La etiolog\u00eda de la RD es multifactorial, con contribuciones significativas de factores de riesgo como un mal control gluc\u00e9mico, la hipertensi\u00f3n, la dislipidemia, la duraci\u00f3n de la diabetes mellitus, la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica, el embarazo y factores gen\u00e9ticos (1, 2, 4). La evoluci\u00f3n de la diabetes mellitus, un mal control de la glucemia (con una HbA1c elevada) y la presencia de hipertensi\u00f3n constituyen los principales factores de riesgo para el desarrollo de la RD, siendo la elevaci\u00f3n de la glucosa en sangre particularmente impactante (1). Entre los factores de riesgo modificables m\u00e1s comunes se encuentran la hiperglucemia, la hipertensi\u00f3n, la dislipidemia y la obesidad. Los cambios hemodin\u00e1micos inducidos por la hipertensi\u00f3n en la RD incluyen hiperperfusi\u00f3n y alteraciones en la autorregulaci\u00f3n vascular. Adem\u00e1s, la hiperglucemia aumenta la expresi\u00f3n del factor de crecimiento vascular endotelial en los fluidos oculares y en las c\u00e9lulas endoteliales de la retina, lo que promueve la progresi\u00f3n de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica (6, 7).<\/p>\n

Adem\u00e1s de los factores metab\u00f3licos mencionados, otros factores como la anemia, el alto consumo de alcohol y la inflamaci\u00f3n contribuyen al desarrollo de la RD (4). El progreso de la retinopat\u00eda severa (exudativa y proliferativa) est\u00e1 asociado con el consumo excesivo de alcohol (1). Los pacientes con anemia cr\u00f3nica presentan alteraciones en la supervivencia celular, hipoxia en la permeabilidad capilar, angiog\u00e9nesis y respuesta vasomotora, lo cual correlaciona positivamente con un aumento en la incidencia de RD debido a la inducci\u00f3n de hipoxia retiniana (6). La inflamaci\u00f3n local aumenta la liberaci\u00f3n de citoquinas que provocan angiog\u00e9nesis y permeabilidad vascular, mediadas por el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) (6). La disregulaci\u00f3n del VEGF contribuye a la formaci\u00f3n de neovascularizaci\u00f3n y edema macular diab\u00e9tico, causando p\u00e9rdida de visi\u00f3n (4, 6).<\/p>\n

Entre otros factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de la RD se encuentran los factores gen\u00e9ticos. Seg\u00fan estudios de gemelos, la RD se clasifica como un trastorno polig\u00e9nico de herencia gen\u00e9tica, con un incremento significativo en la heredabilidad tanto de la RD como de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica proliferativa (RDP) (1, 6). Estudios gen\u00e9ticos han demostrado una asociaci\u00f3n con variantes gen\u00e9ticas de los genes ALR2, VEGF y RAGE; sin embargo, a\u00fan no se comprende completamente su rol (1).<\/p>\n

Se ha identificado una correlaci\u00f3n significativa entre el aumento en la incidencia de la RD en pacientes con diabetes mellitus de larga evoluci\u00f3n, diabetes mellitus tipo 1 y en pa\u00edses con econom\u00edas avanzadas (1, 2). Este incremento en la incidencia est\u00e1 estrechamente vinculado al desarrollo econ\u00f3mico, que ha generado transformaciones notables en el estilo de vida, como la adopci\u00f3n de dietas menos saludables y una disminuci\u00f3n en la actividad f\u00edsica. Estos factores han llevado al aumento de la obesidad, la hipertensi\u00f3n y los niveles elevados de colesterol, incrementando as\u00ed la carga de enfermedades asociadas a la RD (1). Adem\u00e1s, la incidencia de esta enfermedad est\u00e1 fuertemente relacionada con el crecimiento global de la diabetes, las modificaciones en los estilos de vida y el envejecimiento de la poblaci\u00f3n (5).<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

La retinopat\u00eda diab\u00e9tica se caracteriza principalmente por la afectaci\u00f3n del tejido endotelial, lo cual conduce al aumento de la extravasaci\u00f3n y la formaci\u00f3n de neovasos fr\u00e1giles (2, 4). Este proceso implica mediadores como citocinas, factores de crecimiento, coagulaci\u00f3n, neurotrofinas, agentes vasoactivos y mediadores inflamatorios (1). La hiperglucemia, el mal funcionamiento de la insulina, la inflamaci\u00f3n y la hiperproducci\u00f3n de metabolitos citot\u00f3xicos contribuyen al avance de la RD (1, 4).<\/p>\n

El incremento de los niveles de glucosa induce una glicosilaci\u00f3n no enzim\u00e1tica que lleva a la formaci\u00f3n de productos finales de glicaci\u00f3n avanzada (AGE), los cuales causan un aumento de especies reactivas de ox\u00edgeno (ROS) intracelulares, generando estr\u00e9s oxidativo en las c\u00e9lulas de la retina (1, 4). Adem\u00e1s, los altos niveles de AGE reducen los niveles normales de ARNm del factor derivado del epitelio pigmentario (PEDF), desencadenando inflamaci\u00f3n y da\u00f1o en las c\u00e9lulas endoteliales microvasculares de la retina (1). Simult\u00e1neamente, la hiperglucemia activa el complejo enzim\u00e1tico NADPH oxidasa y el factor nuclear-B, promoviendo la inflamaci\u00f3n y el da\u00f1o celular (1, 4).<\/p>\n

Por otra parte, la hiperglucemia tambi\u00e9n activa la v\u00eda metab\u00f3lica del poliol, aumentando la producci\u00f3n de sorbitol. El sorbitol, al utilizar NADPH como cofactor, provoca un desequilibrio osm\u00f3tico intracelular en las c\u00e9lulas retinianas, lo que conduce a un incremento de estr\u00e9s oxidativo y AGE (1, 4). Los AGE no solo incrementan la expresi\u00f3n de VEGF en las c\u00e9lulas endoteliales retinianas, promoviendo la angiog\u00e9nesis y la neovascularizaci\u00f3n asociadas con la retinopat\u00eda proliferativa, sino que tambi\u00e9n aumentan otros factores angiog\u00e9nicos como Ang-1, Ang-2, FGF y PDGF (4). Adem\u00e1s, los AGE activan la PKC, incrementan la producci\u00f3n de ROS y promueven la s\u00edntesis de factores de crecimiento y citocinas proinflamatorias (4).<\/p>\n

El estr\u00e9s oxidativo causado por la hiperglucemia da\u00f1a las c\u00e9lulas retinianas, incluyendo neuronas y pericitos, obstruyendo los capilares y distorsionando la estructura microvascular de la retina (1,7). Asimismo, afecta a las c\u00e9lulas endoteliales, reduciendo la disponibilidad de \u00f3xido n\u00edtrico y causando disfunci\u00f3n endotelial (4). Estudios en modelos animales han demostrado da\u00f1os significativos en la retina, como hemorragias y aneurismas vasculares, secundarios al da\u00f1o endotelial (1).<\/p>\n

PPAR\u03b3 desempe\u00f1a un papel crucial en la funci\u00f3n endotelial y act\u00faa como un factor protector contra la disfunci\u00f3n vascular relacionada con la edad (4). Su activaci\u00f3n mejora la respuesta antioxidante, reduce el estr\u00e9s oxidativo y la inflamaci\u00f3n, y protege contra la leucostasis y la fuga microvascular en la retina afectada por la diabetes. Sin embargo, en estados hipergluc\u00e9micos, los receptores de PPAR\u03b3 se encuentran disminuidos, lo cual contribuye a la patog\u00e9nesis de la retinopat\u00eda diab\u00e9tica (4).<\/p>\n

La insulina regula el metabolismo de macromol\u00e9culas y act\u00faa en interacci\u00f3n inversa con el glucag\u00f3n para controlar el metabolismo de la glucosa en el h\u00edgado (1). Aunque a\u00fan no se comprende completamente el mecanismo subyacente a la disminuci\u00f3n de los receptores de insulina en relaci\u00f3n con la retinopat\u00eda, se ha observado una asociaci\u00f3n entre ambos fen\u00f3menos. En condiciones normales, la barrera hemato-retiniana facilita eficientemente el transporte de insulina, proporcionando un privilegio inmunol\u00f3gico al ojo (1). Sin embargo, en situaciones de coagulaci\u00f3n anormal o deficiencia de insulina, se ha detectado una reducci\u00f3n en la capacidad de transporte de insulina en c\u00e9lulas gliales, neuronales y vasculares de la retina, lo cual puede comprometer la protecci\u00f3n ocular (1).<\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n

Los pacientes con RD generalmente no presentan s\u00edntomas. Sin embargo, si se desarrolla RDP, el paciente puede experimentar una p\u00e9rdida repentina de la visi\u00f3n debido a una hemorragia v\u00edtrea (2). En algunos casos, la visi\u00f3n puede disminuir de manera m\u00e1s gradual si se presenta edema macular diab\u00e9tico (2).<\/p>\n

Las lesiones retinianas visibles cl\u00ednicamente, como microaneurismas (MA), hemorragias (HM) y exudados duros, son principalmente el resultado de da\u00f1o microvascular en la retina (5). Con el avance en las t\u00e9cnicas de imagen estructural y en las evaluaciones funcionales, se ha acumulado una cantidad significativa de evidencia que muestra disfunci\u00f3n neural retiniana, la cual puede ocurrir junto con, o en algunos casos incluso antes del desarrollo de anormalidades vasculares. Estos cambios estructurales y funcionales se conocen colectivamente como \u00abneurodegeneraci\u00f3n retiniana diab\u00e9tica\u00bb (DRN) (5).<\/p>\n

Las lesiones retinianas mencionadas pueden ser de color rojo, como los MA y las HM, o de aspecto brillante, como los exudados duros y blandos (8). Los MA, que son el primer signo de la RD, se identifican como peque\u00f1os puntos rojos en la retina debido a la fragilidad vascular. Su tama\u00f1o es inferior a 125 \u03bcm y tienen m\u00e1rgenes definidos (8). Las HM se presentan como manchas m\u00e1s grandes en la retina, con un tama\u00f1o superior a 125 \u03bcm y m\u00e1rgenes irregulares. Estas hemorragias se dividen en dos tipos: las superficiales, llamadas \u00abllamas\u00bb, y las profundas, llamadas \u00abmanchas\u00bb (8). Los exudados duros se manifiestan como puntos de color amarillo brillante en la retina, causados por la filtraci\u00f3n de plasma, y se localizan en las capas externas de la retina. Por otro lado, los exudados blandos o de \u00abalgod\u00f3n\u00bb aparecen como manchas blancas en la retina, provocadas por la inflamaci\u00f3n de las fibras nerviosas (8).<\/p>\n

En cuanto al estadiaje de la RD, existen diversos m\u00e9todos, pero el m\u00e1s utilizado en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica diaria es la escala del Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopat\u00eda Diab\u00e9tica (ETDRS) (5). Esta clasificaci\u00f3n divide la retinopat\u00eda diab\u00e9tica en varias etapas seg\u00fan la severidad de las anormalidades retinianas (2). Las etapas son(2,3):<\/p>\n