{"id":77909,"date":"2024-08-13T08:09:05","date_gmt":"2024-08-13T06:09:05","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77909"},"modified":"2024-08-11T09:13:38","modified_gmt":"2024-08-11T07:13:38","slug":"abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\/","title":{"rendered":"Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Roberto Antonio Hidalgo Ramos<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 15; 561<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Management of pseudomembranous colitis: a review of the causes and current treatments of Clostridium difficile infection<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 17\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/08\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 561<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Roberto Antonio Hidalgo Ramos. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0009-0000-3994-5587\">https:\/\/orcid.org\/0009-0000-3994-5587<\/a><\/li>\n<li>Isaac Hong Lo. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0009-0000-4638-671X\">https:\/\/orcid.org\/0009-0000-4638-671X<\/a><\/li>\n<li>Elieth Mar\u00eda de los \u00c1ngeles Pati\u00f1o Pereira. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0000-0002-7256-9605\">https:\/\/orcid.org\/0000-0002-7256-9605<\/a><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colitis pseudomembranosa es una patolog\u00eda inflamatoria asociada a la infecci\u00f3n por C. difficile; la cual puede tener manifestaciones leves como diarrea profusa y afectaci\u00f3n del estado general, y severas como el megacolon t\u00f3xico y la muerte. El principal factor de riesgo para desarrollar colitis por C. difficile es el uso de antibi\u00f3ticos, pero tambi\u00e9n puede asociarse al uso de IBP, hospitalizaci\u00f3n prolongada, inmunosupresi\u00f3n, enfermedades gastrointestinales subyacentes y edad avanzada. Se recomienda evaluar la relaci\u00f3n riesgo\/beneficio en la prescripci\u00f3n continua de IBP en adultos mayores que tengan otros factores de riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia antibi\u00f3tica sigue siendo el tratamiento de primera l\u00ednea para la infecci\u00f3n por C. difficile; donde los f\u00e1rmacos m\u00e1s efectivos han demostrado ser la vancomicina y la fidaxomicina, siendo esta \u00faltima la terapia de elecci\u00f3n en infecciones recurrentes. Por otra parte, las cirug\u00edas se indican en casos de infecciones severas intratables por medio de las terapias m\u00e9dicas, siempre valorando los casos de forma individualizada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, la TMF ha demostrado ser un m\u00e9todo efectivo para el tratamiento de infecci\u00f3n recurrente por C. difficile y, potencialmente, para otras presentaciones. Sin embargo, a\u00fan se deben estudiar sus mecanismos de acci\u00f3n y efectos adversos a largo plazo, as\u00ed como terapias alternativas a partir de la microbiota intestinal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>Colitis pseudomembranosa, <em>Clostridium difficile<\/em>, antibi\u00f3ticos, diarrea nosocomial, resistencia antibi\u00f3tica, trasplante fecal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pseudomembranous colitis is an inflammatory disease associated to C. difficile infection, which may exhibit mild manifestations such as profuse diarrhea and general impairment, and severe manifestations, including toxic megacolon and death. The main risk factor for developing C. difficile colitis is known to be the use of antibiotics, but it can also be associated with the use of PPIs, prolonged hospitalization, immunosuppression, underlying gastrointestinal diseases, and advanced age. It is recommended to evaluate the risk\/benefit ratio of continuous prescription of PPIs in older adults who have other risk factors.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antibiotic therapy remains the first-line treatment for C. difficile infection; where the most effective drugs are vancomycin and fidaxomicin, the latter being the therapy of choice in recurrent infections.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lastly, TMF has demonstrated to be an effective method for the treatment of recurrent C. difficile infection and, potentially, other presentations. However, its mechanisms of action and long-term adverse effects, as well as alternative therapies based on the intestinal microbiota, have yet to be studied.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>Pseudomembranous colitis, Clostridium difficile, antibiotics, nosocomial diarrhea, antibiotic resistance, fecal transplant.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Antecedentes<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colitis pseudomembranosa es una afecci\u00f3n inflamatoria caracterizada por la aparici\u00f3n de placas elevadas de color blanco amarillento que se fusionan para formar pseudomembranas en la mucosa col\u00f3nica (1). Es una entidad conocida desde hace muchos a\u00f1os, siendo Finney, en 1893, al que se le acredita la primera descripci\u00f3n de un caso de colitis pseudomembranosa en una mujer joven luego de ser intervenida quir\u00fargicamente por una obstrucci\u00f3n g\u00e1strica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En esas \u00e9pocas se trataba de un cuadro poco frecuente, pero tras la llegada de los antibi\u00f3ticos se produjo un aumento significativo en su incidencia. Inicialmente, entre 1930 y finales de los sesenta, muchos autores le atribu\u00edan la patogenia al Staphylococcus aureus, ya que era el microorganismo que predomina en las heces de estos pacientes. Sin embargo, tras extensas investigaciones cl\u00ednicas, no se logr\u00f3 comprobar el rol de S. aureus en la etiolog\u00eda de esta enfermedad (2, 3, 4). Por otro lado, se pensaron en otras posibles etiolog\u00edas como isquemia de la mucosa o infecciones virales (5).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los a\u00f1os setenta, en Estados Unidos, se relaciona el uso principalmente de clindamicina con la aparici\u00f3n de diarrea asociada a antibi\u00f3ticos y en 1977 Larson y sus colegas reportaron una toxina en las heces de los pacientes con colitis pseudomembranosa que produc\u00eda cambios citop\u00e1ticos. Posteriormente, un a\u00f1o despu\u00e9s se identific\u00f3 el C. difficile, un bacilo anaerobio grampositivo que fue descrito desde 1935 por Hall y O\u2019 Toole, como el productor de esta citotoxina (2, 3, 4). Este agente infeccioso se transmite por la v\u00eda fecal-oral y sus principales propiedades patog\u00e9nicas provienen de la producci\u00f3n de las endotoxinas A y B que son citot\u00f3xicas para las c\u00e9lulas epiteliales col\u00f3nicas (6).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la definici\u00f3n actual, el cuadro cl\u00ednico de la colitis pseudomembranosa se caracteriza principalmente por diarrea profusa, acompa\u00f1ada de hallazgos de leucocitos y sangre oculta en heces. Puede asociar n\u00e1useas, anorexia, fiebre, malestar general y leucocitosis con desviaci\u00f3n a la izquierda. (7). El principal factor de riesgo para desarrollar colitis por C. difficile es el uso de antibi\u00f3ticos, principalmente fluoroquinolonas, clindamicina y cefalosporinas de segunda y tercera generaci\u00f3n (8).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Justificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La colitis pseudomembranosa es una enfermedad col\u00f3nica severa que usualmente se asocia a la infecci\u00f3n por la bacteria C. difficile, pero que tambi\u00e9n puede ser causada por otros agentes etiol\u00f3gicos (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es ya conocido que los antibi\u00f3ticos pueden irrumpir en la microbiota intestinal normal y llevar a un riesgo aumentado de colonizaci\u00f3n e infecci\u00f3n por C. difficile; lo que lleva a que la infecci\u00f3n por este agente sea una causa muy com\u00fan de diarrea hospitalaria (1, 8, 9). Los antibi\u00f3ticos m\u00e1s frecuentemente asociados son las cefalosporinas, clindamicina, penicilinas y fluoroquinolonas (9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es m\u00e1s, la infecci\u00f3n por esta bacteria corresponde a la primera causa de colitis asociada al uso de antibi\u00f3ticos y de diarrea nosocomial en pa\u00edses desarrollados; donde m\u00e1s de un 90% de las infecciones por C. difficile corresponden a colitis pseudomembranosa (9). A nivel mundial, se han registrado numerosos brotes de esta enfermedad que han llevado a una elevada cantidad de muertes y colectom\u00edas (9). Adem\u00e1s, este aumento en el n\u00famero de casos ha tenido repercusiones importantes a nivel sanitario (10). Con respecto a Costa Rica se han reportado brotes importantes dentro de los centros hospitalarios del pa\u00eds; ejemplos de esto se dieron en el Hospital San Juan de Dios (HSJD) en el a\u00f1o 2009 y el 2010 (11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las principales fuentes de infecci\u00f3n es la ingesti\u00f3n de endosporas inactivas de la bacteria, las cuales son resistentes a varios tipos de desinfectantes hospitalarios (9). Dentro de los principales factores de riesgo, adem\u00e1s del uso de antibi\u00f3ticos, se incluyen edad avanzada (&gt;65 a\u00f1os), inmunosupresi\u00f3n, estancia hospitalaria prolongada, historia de cirug\u00edas del tracto gastrointestinal, uso de medicamentos supresores de \u00e1cido g\u00e1strico, obesidad, enfermedad inflamatoria intestinal, trasplante de \u00f3rganos o de m\u00e9dula \u00f3sea, malnutrici\u00f3n, alimentaci\u00f3n por sonda postpil\u00f3rica y niveles bajos de alb\u00famina s\u00e9rica (7,9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las manifestaciones cl\u00ednicas var\u00edan seg\u00fan la severidad de la infecci\u00f3n, donde las infecciones leves pueden presentar diarrea con o sin sangre, dolor abdominal y fiebre; mientras que en las infecciones severas pueden tener diarrea sanguinolenta, leucocitosis, fiebre alta, dolor abdominal severo, megacolon t\u00f3xico y puede llevar a la muerte (9).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En los \u00faltimos 20 a\u00f1os se ha registrado un gran aumento en la incidencia y patogenicidad en estas infecciones (9). Adem\u00e1s, han surgido cepas hipervirulentas que han producido m\u00faltiples brotes alrededor del mundo, en los cuales se ha observado un aumento en la mortalidad y morbilidad de los pacientes (9). Dentro de estas cepas se encuentra la NAP1\/B1\/027, la cual asocia una mortalidad hasta tres veces mayor que otras cepas y ha sido identificada en los brotes reportados en Costa Rica en el Hospital San Juan de Dios (9, 11).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, tanto la infecci\u00f3n recurrente por C. difficile como la infecci\u00f3n inicial corresponden a un reto en su abordaje y tratamiento; por lo que en los \u00faltimos a\u00f1os se han desarrollado nuevas opciones terap\u00e9uticas que incluyen el desarrollo de nuevos antimicrobianos y t\u00e9cnicas basadas en el microbioma como el trasplante fecal (13).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por el alto impacto que tiene esta entidad en la morbimortalidad de los pacientes al adquirirla, resulta de vital importancia en el campo cl\u00ednico el conocimiento de sus causas y nuevos abordajes terap\u00e9uticos, as\u00ed como las indicaciones para la utilizaci\u00f3n de las distintas terapias existentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Objetivo<\/strong>: Analizar las causas m\u00e1s frecuentes de colitis pseudomembranosa, su abordaje y alternativas de tratamiento, as\u00ed como las medidas empleadas en la restauraci\u00f3n de la microbiota intestinal a consecuencia de las infecciones por C. difficile.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Criterios de Selecci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se expondr\u00e1n tratamientos que est\u00e9n indicados espec\u00edficamente para esta patolog\u00eda, utilizados y recomendados actualmente para tratarla. Se har\u00e1 \u00e9nfasis en terapias que est\u00e9n disponibles en Costa Rica, e idealmente accesibles dentro del sistema nacional de salud.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque existen otras posibles etiolog\u00edas de esta patolog\u00eda, se ha delimitado la investigaci\u00f3n a terapias contra el C. difficile, al ser este el agente etiol\u00f3gico m\u00e1s com\u00fan en esta patolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Procedimiento de B\u00fasqueda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se usar\u00e1n solamente bases de datos y\/o revistas especializadas y reconocidas dentro del \u00e1mbito m\u00e9dico-cient\u00edfico nacional e internacional; entre las cuales citamos las de mayor importancia: Cochrane, PubMed, Up to Date, Medscape, Epocrates, The New England Journal of Medicine y el Acta M\u00e9dica Costarricense.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la b\u00fasqueda de informaci\u00f3n se utilizaron las siguientes palabras clave para filtrar los resultados de mayor inter\u00e9s: \u201ccolitis pseudomembranosa\u201d, \u201cClostridium difficile\u201d, \u201cdiarrea nosocomial\u201d, \u201cantibi\u00f3ticos\u201d, \u201ctratamiento de C. difficile\u201d, \u201cmicrobioma\u201d, \u201ctrasplante fecal\u201d<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resultados<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Causas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se encontr\u00f3 de manera consistente y reiterada a trav\u00e9s de la literatura revisada el v\u00ednculo entre la colitis pseudomembranosa y la infecci\u00f3n por C. difficile. Dentro de estos, autores como Hurley et al y de igual forma Guery et al. proponen la infecci\u00f3n por C. difficile como la responsable de casi la totalidad de casos de colitis pseudomembranosa y su implicaci\u00f3n con las diarreas asociadas a antibi\u00f3ticos (14, 15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si bien queda clara la dominancia de la infecci\u00f3n por C. difficile como agente causal, otros autores como Farooq et al, s\u00ed rescatan otras posibles causas de colitis pseudomembranosa como lo son colitis isqu\u00e9mica, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis microsc\u00f3pica, enfermedad de Behcet e inclusive drogas y toxinas (1). De forma similar, autores como Tang et al, clarifican en esa misma l\u00ednea que a pesar de la dominancia de la infecci\u00f3n por C. difficile como causa principal, las pseudomembranas son una capa de exudado fibrinopurulento no espec\u00edfico y puede ser producida por f\u00e1rmacos como quimioterap\u00e9uticos, agentes infecciosos como Escherichia coli o Citomegalovirus, y otras causas diferentes a la infecci\u00f3n por C. difficile (16).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En Costa Rica se mantiene C.difficile como causal principal, seg\u00fan ha reportado la Unidad de Prevenci\u00f3n y Control de infecciones del HSJD hasta el 45% de las muestras identifican a cepas espec\u00edficas de C.difficile, la cepa llamada NAP1, con actividad incrementada de las exotoxinas A y B, y tambi\u00e9n la cepa NAPCR1 hasta en 31% y con positividad para tcdA y tcdB. (17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Enfocados en la infecci\u00f3n por C. difficile, las revisiones realizadas por Hurley et al coinciden con la Gu\u00eda para el abordaje, tratamiento y prevenci\u00f3n de la infecci\u00f3n por C. difficile de la CCSS, donde ambas mencionan la transmisi\u00f3n directa de paciente a paciente como primera forma de transmisi\u00f3n (14,17). Tambi\u00e9n se mencionan otras formas de transmisi\u00f3n, la CCSS incluye la transmisi\u00f3n \u201cdirectamente mediante las manos del personal de salud\u201d y autores como Landelle et al. refuerzan este punto estimando que cerca de un cuarto del personal de salud encargado de pacientes con infecci\u00f3n por C. difficile ten\u00eda sus manos contaminadas con esporas de este agente debido a no usar guantes y exposici\u00f3n a materia fecal (17, 18).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, con respecto a los factores de riesgo, varios autores como Hurley et al y Barrientos et al afirman que el principal factor de riesgo es el uso de antibi\u00f3ticos. Estos mismos grupos de autores, Hurley et al y Barrientos et al, reafirman que pr\u00e1cticamente todo antibi\u00f3tico de uso cl\u00ednico puede causar diarrea asociada a C. difficile o colitis, incluidos aquellos antibi\u00f3ticos que tratan esta patolog\u00eda (14,19).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De la misma forma, estos autores coinciden en que los antibi\u00f3ticos m\u00e1s frecuentemente implicados son ampicilina, cefalosporinas y clindamicina; con la salvedad de que Barrientos et al incluyen tambi\u00e9n amoxacilina (14,19). Otros factores de riesgo aportados por Barrientos et al, fueron duraci\u00f3n del internamiento, procedimientos gastroenterol\u00f3gicos y proximidad con pacientes infectados (19).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es de suma importancia recalcar que la infecci\u00f3n por C. difficile es principalmente una infecci\u00f3n nosocomial, tal y como lo recalcan Hurley et al y Barrientos et al, pero no est\u00e1 restringida al ambiente hospitalario, ya que la prevalencia en la comunidad ha ido en aumento (15) esta puede estar subestimada (14). Se estima por algunos autores que m\u00e1s de un cuarto de todos los casos de C. difficile son adquiridos en la comunidad (15) y por otros que hasta el 75% de los casos el inicio de la enfermedad se dio en pacientes no hospitalizados (19).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Uso de IBPs en adultos mayores<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las asociaciones m\u00e1s importantes que se conocen en torno al riesgo de infecci\u00f3n por C. difficile es el uso prolongado de IBPs en adultos mayores. (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En una revisi\u00f3n sobre los efectos adversos del uso de IBPs en adultos mayores, Maes et al. propone que en esta poblaci\u00f3n el riesgo aumenta hasta 2 veces para el desarrollo de una primera infecci\u00f3n por C. difficile y 1,5 veces para una recurrencia de la infecci\u00f3n. A pesar de esto menciona que el efecto de la duraci\u00f3n del tratamiento con IBPs sobre el riesgo de infecci\u00f3n a\u00fan no est\u00e1 tan claro (1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">McDonald por su parte, en un estudio de cohortes retrospectivo de 754 pacientes, reporta que hubo un aumento de 1,5 en el riesgo de recurrencia con el uso continuo de IBPs. En el estudio se defini\u00f3 el t\u00e9rmino de exposici\u00f3n continua como la presencia de IBPs en el momento del episodio inicial de C. difficile y que abarcara m\u00e1s de 75% del tiempo de hospitalizaci\u00f3n o que existiera una prescripci\u00f3n de IBPs para m\u00e1s de 90 d\u00edas desde el episodio inicial (2).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dial et al. en un estudio de casos y controles cuya poblaci\u00f3n estaba conformada en m\u00e1s de un 75% por personas mayores de 65 a\u00f1os obtuvo una raz\u00f3n de tasas de incidencia ajustada para el diagn\u00f3stico de C. difficile de 2.9 (95% CI, 2.4\u20133.4) en el caso de los sujetos en tratamiento actual con IBPs (3).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Adem\u00e1s de los resultados anteriores, tambi\u00e9n se consult\u00f3 el metaan\u00e1lisis realizado por Janarthanan et al., cuyo criterio de inclusi\u00f3n principal consisti\u00f3 en que la poblaci\u00f3n de los estudios revisados fueran adultos que recibieron terapia con IBPs por al menos 3 meses antes de un episodio de diarrea por C. difficile confirmado por laboratorio. Los resultados obtenidos por Janarthanan describen un 65% de aumento en la incidencia de diarrea por C. difficile en los pacientes en tratamiento con IBPs (4).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Antibioticoterapia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a los resultados del tratamiento antibi\u00f3tico de la enfermedad, el primer ensayo controlado, prospectivo, aleatorizado a doble ciego comparando metronidazol y vancomicina demostr\u00f3 la superioridad de la vancomicina en el tratamiento de la infecci\u00f3n severa por C. difficile (24). Se encontr\u00f3 una efectividad del 76% al tratar con metronidazol pacientes con infecci\u00f3n severa versus un 97% en los pacientes del grupo de vancomicina. Asimismo, la cura general fue superior al utilizar vancomicina (97% vs. 84%) y hubo un menor n\u00famero de recurrencias (7% vancomicina vs. 14% metronidazol) (24).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estudios posteriores han respaldado estas conclusiones; en el 2014 un ensayo cl\u00ednico comparando metronidazol, vancomicina y tolevamer hall\u00f3 una superioridad en el tratamiento al utilizar vancomicina en comparaci\u00f3n a metronidazol y el tolevamer present\u00f3 el menor rendimiento entre los tres (25). Adem\u00e1s, en una publicaci\u00f3n de Stevens et al. del 2017, se afirma la preferencia de la vancomicina sobre metronidazol y se resalta su superioridad en cuanto al tratamiento de pacientes con infecci\u00f3n severa (26). En una revisi\u00f3n publicada por Cochrane analizando ensayos controlados aleatorizados con 12 antibi\u00f3ticos diferentes, se estableci\u00f3 que la vancomicina es superior al tratamiento con metronidazol, y la fidaxomicina es superior a la vancomicina en cuanto al tratamiento de pacientes con infecciones moderadas (27).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se identificaron cuatro ensayos cl\u00ednicos aleatorizados en los cuales se compara la eficacia entre vancomicina y fidaxomicina en el tratamiento de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile. El criterio primario de valoraci\u00f3n para Louie et al. y Cornely et al. consist\u00eda en la curaci\u00f3n cl\u00ednica, definida como la resoluci\u00f3n de los s\u00edntomas sin necesidad de m\u00e1s tratamiento. Para Mikamo et al. y Guery et al., por otro lado, fue la curaci\u00f3n global, definida como la proporci\u00f3n de pacientes curados al final de tratamiento sin recurrencia durante 28 y 30 d\u00edas de seguimiento, respectivamente. Sin embargo, tanto para Louie et al. y Cornely et al. los criterios secundarios de valoraci\u00f3n fueron la recurrencia de infecci\u00f3n por C. difficile y la curaci\u00f3n global, lo que permite una comparaci\u00f3n adecuada de los resultados presentados en cada ensayo (28,29,30,31).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a las dosis utilizadas en cada ensayo, tanto Louie et al. como Cornely et al. utilizaron c\u00e1psulas orales de 125 mg de vancomicina cuatro veces al d\u00eda (qid) y c\u00e1psulas orales de 200 mg de fidaxomicina dos veces al d\u00eda (bid), ambos por diez d\u00edas. De igual forma, Guery et al. tambi\u00e9n utilizaron el mismo esquema de vancomicina, pero con la diferencia de un esquema de pulso extendido de fidaxomicina en el cual las dos c\u00e1psulas diarias de 200 mg se dieron solamente por cinco d\u00edas y luego se continu\u00f3 con una al d\u00eda cada dos d\u00edas por veinte d\u00edas. Por \u00faltimo, Mikano et al. utilizaron el esquema de 200 mg bid de fidaxomicina y 125 mg qid de vancomicina por diez d\u00edas ambos, pero con polvo de vancomicina reconstituido en vez de c\u00e1psulas (28,29,30,31).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a la poblaci\u00f3n en estudio, Louie et al. evaluaron en total 596 pacientes con un promedio de edad de 62 a\u00f1os, Cornely et al. 509 pacientes con un promedio de 63 a\u00f1os y Guery et al. y Mikamo et al. 356 y 212 pacientes respectivamente, con un promedio de 75 a\u00f1os. En los cuatro ensayos predomin\u00f3 la proporci\u00f3n de participantes femeninas, desde un 52% en el estudio de Mikamo et al. hasta un 61% en el ensayo realizado por Cornely et al. Adem\u00e1s, los ensayos estudiaron participantes de diferentes pa\u00edses tales como Estados Unidos, Canad\u00e1, Turqu\u00eda, Jap\u00f3n y muchos de Europa, lo que permite un an\u00e1lisis m\u00e1s global de los resultados. Por \u00faltimo, la mayor\u00eda de los participantes presentaron una infecci\u00f3n por C. difficile no severa. Los ensayos que reportaron el mayor porcentaje de infecciones severas fueron Louie et al. y Guery et al. con un 39.42% y 36.51% respectivamente (28,29,30,31).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a la v\u00eda de administraci\u00f3n, la gu\u00eda ya mencionada de la CCSS indica que, en caso de que se contraindique la v\u00eda oral, se recomienda utilizar enemas de retenci\u00f3n con vancomicina 500 mg en 100 mL de soluci\u00f3n salina al 0.9% c\/6 h (1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Indicaciones de cirug\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cirug\u00eda se considera la \u00faltima opci\u00f3n de manejo para infecciones por C. difficile, sin embargo, no se ha establecido un consenso claro sobre una serie de indicaciones puntuales en las que basarse para escoger esta opci\u00f3n por encima del tratamiento farmacol\u00f3gico. Varios autores han propuesto instancias en las que es m\u00e1s beneficioso un abordaje quir\u00fargico, seg\u00fan P\u00e9rez et al. la cirug\u00eda est\u00e1 indicada en casos de perforaci\u00f3n intestinal, el desarrollo de colitis fulminante, shock refractario, peritonitis con sospecha cl\u00ednica de perforaci\u00f3n, casos de ausencia de mejor\u00eda cl\u00ednica de cuadros m\u00e1s graves, desarrollo de megacolon t\u00f3xico (&gt; 6 cm de di\u00e1metro), la presencia de colitis grave en pacientes mayores de 65 a\u00f1os o la coexistencia de enfermedad inflamatoria intestinal (32).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Bhangu et al. por su parte, en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis de 31 estudios sobre el desenlace de las cirug\u00edas de emergencia en colitis por C. difficile menciona que en 15 de los estudios consultados se mencionan en com\u00fan la peritonitis y la enfermedad refractaria a tratamiento como indicaciones para realizar la cirug\u00eda (33).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, Tall\u00f3n-Aguilar resalta lo mencionado sobre el tema de que no existe un score con indicaciones espec\u00edficas para evaluar la necesidad de cirug\u00eda y enumera como posibles indicaciones la perforaci\u00f3n o necrosis de la pared col\u00f3nica, signos de sepsis, cambios en el estado mental, leucocitosis mayor de 50 000, \u00e1cido l\u00e1ctico mayor de 5 mmol\/l o la ausencia de mejor\u00eda cl\u00ednica despu\u00e9s de 5 d\u00edas de tratamiento (34).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Stewart et al. comparando la mortalidad entre la cirug\u00eda y la continuaci\u00f3n de tratamiento farmacol\u00f3gico en el caso de una colitis fulminante por C. difficile, encontr\u00f3 que, a pesar de que tiene un \u00edndice de mortalidad de hasta 80%, la colectom\u00eda provee una mejor posibilidad de supervivencia que el tratamiento m\u00e9dico continuo que ha probado no ser eficaz para parar la progresi\u00f3n a sepsis en pacientes con colitis fulminante por C. difficile (35).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Trasplante de microbiota fecal (TMF)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El TMF est\u00e1 propuesto y actualmente indicado como un tratamiento ante la infecci\u00f3n recurrente por C. difficile (15). Fue descrito inicialmente desde 1958 para el tratamiento de la enterocolitis pseudomembranosa y el primer estudio aleatorizado que analiz\u00f3 el efecto fue publicado en el 2013 alcanzando una tasa de cura total de 93.8% (15). Se han publicado muchos otros estudios posteriores en donde la eficacia total de la terapia vari\u00f3 en rangos de 80% a 94% (15). En cuanto al m\u00e9todo para realizar el TMF, se ha demostrado una mejor eficacia al hacer uno o varios trasplantes mediante colonoscopia o infusi\u00f3n nasal y ha demostrado una menor eficacia al realizar el trasplante mediante enema (15). En cuanto al tipo de heces empleadas para el TMF no se ha demostrado diferencia en la eficacia por usar heces frescas o congeladas, pero ambas tienen mejor eficacia que materia fecal liofilizada (15). Ianiro et al en un ECA de 56 pacientes comparan infusiones solitarias y m\u00faltiples ante infecci\u00f3n severa refractaria de C. difficile y concluyen que hay una mayor eficacia con m\u00faltiples transfusiones ante una \u00fanica infusi\u00f3n, la tasa de \u00e9xito m\u00faltiple alcanz\u00f3 el 100% y la solitaria 75% (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de TMF en casos de primera infecci\u00f3n cuando a\u00fan no ha habido falla de la antibioticoterapia no est\u00e1 indicado a\u00fan, aunque los estudios preliminares han obtenido una tasa de \u00e9xito de 78% (I.C. 95%) en comparaci\u00f3n con metronidazol oral que obtuvo un 45% de \u00e9xito (I.C. 95%) (15). Esto sugiere que esta terapia podr\u00eda utilizarse en casos de primera infecci\u00f3n, pero a\u00fan no se cuenta con informaci\u00f3n concluyente y los efectos a largo plazo no han sido explorados (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra poblaci\u00f3n importante para considerar son los pacientes inmunosuprimidos; se tiene informaci\u00f3n de un estudio retrospectivo multic\u00e9ntrico, en donde se incluyeron 75 adultos y 5 ni\u00f1os y la tasa de cura total alcanz\u00f3 un 89% y ninguno de estos pacientes de alto riesgo desarroll\u00f3 complicaciones infecciosas relacionadas a la t\u00e9cnica (15). De manera similar varios otros estudios reportan una buena eficacia del trasplante de microbiota fecal ante infecciones recurrentes severas en las unidades de cuidado intensivo (15). En un estudio retrospectivo donde se describe la evoluci\u00f3n de 111 pacientes los autores indican que un trasplante temprano mejora la tasa de supervivencia en casos de infecci\u00f3n severa y recomiendan su uso; sin embargo, es importante notar que ninguna gu\u00eda internacional o sociedad m\u00e9dica formalmente recomienda el uso del trasplante fecal como terapia indicada en estos escenarios (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las gu\u00edas de la CCSS se incluyen criterios de inclusi\u00f3n y exclusi\u00f3n para los posibles donadores para un TMF, as\u00ed como las pruebas de tamizaje recomendadas que deben realizarse a las muestras previo a validarlos para trasplante. Estos criterios se resumen en las siguientes tablas (17):<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Analizando la data disponible se concluye que el trasplante de microbiota fecal es un m\u00e9todo bastante eficaz para el tratamiento de la infecci\u00f3n recurrente por C. difficile, aunque los m\u00e9todos para aplicarlo son muy variados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Causas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan los resultados y hallazgos, hay m\u00faltiples causas asociadas a la colitis pseudomembranosa pero la principal causa de esta patolog\u00eda sigue siendo la infecci\u00f3n por C. difficile (1). Estas otras causas no se deben menospreciar y su consideraci\u00f3n es importante para evitar el escalar innecesariamente en la terapia contra C. difficile y proveer el tratamiento apropiado al paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dado que el C. difficile es el agente etiol\u00f3gico primordial de colitis pseudomembranosa (14) se debe tomar en cuenta la transmisi\u00f3n de este agente causal para evitar su esparcimiento dentro y fuera de los hospitales. Se encontraron varias formas de transmisi\u00f3n, se ubica en primer lugar la transmisi\u00f3n directa de paciente a paciente pero tambi\u00e9n directa de las manos del personal de salud con estudios que evidencia una alta prevalencia de esporas en personal de salud expuesto a suciedad fecal y ausencia de guantes (18). Tambi\u00e9n se vieron la transmisi\u00f3n por contacto con instrumentos m\u00e9dicos y con los f\u00f3mites de habitaciones de pacientes con diarrea por C. difficile (19). Esto realza la importancia del buen lavado de manos y desinfecci\u00f3n de superficies para evitar esta v\u00eda de transmisi\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de los factores de riesgo que precipitan al C.difficile hacia la patolog\u00eda se vio predominantemente el uso de antibi\u00f3ticos. Se mencionaron especialmente la ampicilina, cefalosporinas y clindamicina como antibi\u00f3ticos muy frecuentemente relacionados con el desarrollo de infecci\u00f3n por C.difficile (14, 19). Tambi\u00e9n se encontraron otros antibi\u00f3ticos frecuentes como quinolonas, macr\u00f3lidos, tetraciclinas y trimetoprim (19). Adem\u00e1s de los antibi\u00f3ticos, se encontraron otros precipitantes a tener en cuenta como lo son drogas quimioterap\u00e9uticas y terapia inmunosupresora (1). Otros factores influyentes de exposici\u00f3n fueron la duraci\u00f3n del internamiento, procedimientos gastroenterol\u00f3gicos y otros; mientras tambi\u00e9n se deben considerar factores inherentes del paciente como la edad avanzada, presencia de comorbilidades o compromiso del sistema inmune (19), ya que cada uno de estos factores tiene peso en la susceptibilidad del individuo a desarrollar la patolog\u00eda y en su interacci\u00f3n con C.difficile como causal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto al ambiente hospitalario, se vio que C. difficile es una infecci\u00f3n nosocomial importante pero que su incidencia ha ido en aumento y no se restringe a las instalaciones hospitalarias con evidencia de que hay un porcentaje importante de los pacientes que inicia la enfermedad cuando no estaban hospitalizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De esta forma es posible determinar que C. difficile ha sido y se mantiene como principal agente causal de la colitis pseudomembranosa y est\u00e1 bien establecido su relaci\u00f3n con factores precipitantes, principalmente el uso de antibi\u00f3ticos previos que alteran la microbiota intestinal. Aunque se han identificado ciertos antibi\u00f3ticos como m\u00e1s frecuentes en la patolog\u00eda, varias fuentes concordaron en que pr\u00e1cticamente todos los antibi\u00f3ticos de uso cl\u00ednico pueden llevar a la patolog\u00eda. Tambi\u00e9n se debe de tomar en consideraci\u00f3n otras causas, ya que las pseudomembranas no son espec\u00edficas para un agente causal espec\u00edfico y se deben descartar estas para dar un tratamiento certero. Asimismo, se debe tener que, aunque se presenta muy frecuentemente como infecci\u00f3n nosocomial, puede darse tambi\u00e9n como infecci\u00f3n adquirida en la comunidad.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Uso de IBP en adultos mayores<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los resultados obtenidos ilustran la relaci\u00f3n entre el uso de IBPs y el riesgo de desarrollo por primera vez o la reincidencia de infecci\u00f3n por C. difficile en adultos mayores, seg\u00fan la literatura consultada la relaci\u00f3n parece comportarse como un aumento en el riesgo. Aunque los mecanismos de por qu\u00e9 esto ocurre no est\u00e1n completamente dilucidados, se ha propuesto que el aumento del pH g\u00e1strico y los cambios en el microbioma causados por los IBPs permiten la limitaci\u00f3n de las barreras para la supervivencia de C. difficile (20). Tambi\u00e9n es importante resaltar que, aunque ciertamente los IBPs no tienen un efecto directo sobre el pH del colon, su relaci\u00f3n con la proliferaci\u00f3n de C. difficile se puede deber a un efecto de \u201ccorriente abajo\u201d a lo largo del tracto gastrointestinal (36).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cabe destacar que varios de los autores citados proponen, en vista de los resultados de sus estudios, que se debe evaluar la prescripci\u00f3n continua de IBPs en adultos mayores a manera de establecer una relaci\u00f3n riesgo\/beneficio en aquellos que tengan otros factores de riesgo. Esta noci\u00f3n es compartida por la FDA que ha emitido sus consideraciones de seguridad sobre el uso prolongado de este tipo de f\u00e1rmacos, citando que los adultos mayores est\u00e1n en mayor riesgo por la mayor incidencia de comorbilidades, el uso de antibi\u00f3ticos de amplio espectro, estancias prolongadas en centros de salud y que en general son m\u00e1s los que requieren tratamiento a largo plazo con inhibidores de bomba (37).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Antibioticoterapia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a la terapia antibi\u00f3tica, el metronidazol era considerada la terapia de referencia contra la infecci\u00f3n anteriormente (15). Sin embargo, los nuevos conocimientos en cuanto a la fisiopatolog\u00eda de la enfermedad han brindado consigo nuevas respuestas de tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los primeros dos estudios realizados que compararon la eficacia de metronidazol y vancomicina no demostraron diferencia entre estos ni las tasas de recurrencia. No obstante, estos ensayos presentan limitaciones importantes ya que no se realizaron a doble ciego, inclu\u00edan un n\u00famero limitado de pacientes y el periodo de seguimiento fue muy corto (30 d\u00edas) (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estudios posteriores demostraron una superioridad de la vancomicina sobre el metronidazol en casos de infecci\u00f3n severa (tasa de \u00e9xito de 97% vs. 76%) (15, 24). Asimismo, se demostr\u00f3 una menor eficacia por parte del metronidazol al evaluar la mejor\u00eda cl\u00ednica en comparaci\u00f3n con la vancomicina (72,7% vs. 81,1%) (15, 24). La recurrencia de infecci\u00f3n es un par\u00e1metro clave para la evaluaci\u00f3n de las drogas actualmente. Se ha observado una mayor tasa de recurrencia al utilizar metronidazol compar\u00e1ndolo con la vancomicina (13). Estos datos son respaldados por una revisi\u00f3n de Cochrane en la cual se sugiere que la vancomicina es superior al metronidazol en el tratamiento antibi\u00f3tico de C. difficile (27).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los hallazgos correlacionan con las recomendaciones de la gu\u00eda elaborada por IDSA en el 2018. Se recomienda metronidazol en primeros episodios leves a moderados de la infecci\u00f3n por C. difficile solamente si no se encontraran disponibles Vancomicina o Fidaxomicina (15). En el contexto costarricense, la Gu\u00eda para el Abordaje, Tratamiento y Prevenci\u00f3n de la Infecci\u00f3n por Clostridium Difficile de la CCSS todav\u00eda mantiene el metronidazol como primera l\u00ednea para el manejo de casos no severos (clasificados en otra literatura como leves a moderados) (17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un aspecto que destacar en cuanto a la discusi\u00f3n de estos f\u00e1rmacos y sus diferencias es el costo. Si bien el metronidazol presenta un menor costo, un an\u00e1lisis reciente del costo &#8211; efectividad del tratamiento demostr\u00f3 que su uso presenta menos beneficios que estrategias utilizando antibi\u00f3tico terapias m\u00e1s caras. En este an\u00e1lisis se postularon como las terapias m\u00e1s costo efectivas: fidaxomicina como terapia inicial en infecciones no severas, vancomicina para infecciones severas, fidaxomicina en una primera recurrencia y el trasplante fecal en recurrencias subsecuentes (38).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La vancomicina es un antibi\u00f3tico tipo glucope\u0301ptido que posee actividad contra un amplio espectro de bacterias grampositivas, con excepci\u00f3n del enterococo. Este antibi\u00f3tico act\u00faa inhibiendo la s\u00edntesis de la pared celular de bacterias sensibles mediante la inhibici\u00f3n de la transglicosilasa al unirse con gran afinidad a la terminal D-ala-D-ala de unidades precursoras, con lo que bloquea la posterior s\u00edntesis de peptidoglicano (37,19). Es un medicamento que usualmente se administra de forma intravenosa, excepto para C. difficile que se usa v\u00eda oral ya que sus caracter\u00edsticas farmacocin\u00e9ticas lo convierten en un agente ideal para el tratamiento de esta infecci\u00f3n. Cuando se administra por v\u00eda oral, como en estos cuatro ensayos, la vancomicina no se absorbe ni se metaboliza significativamente por lo que, como resultado, se consiguen altas concentraciones en la luz del colon. Debido a que la vancomicina oral no se absorbe apreciablemente, los efectos secundarios sist\u00e9micos son raros (40).\u00a0 Seg\u00fan Guery et al. y Mikamo et al., los eventos adversos m\u00e1s frecuentes relacionados con la vancomicina fueron colitis por C. difficile, infecci\u00f3n del tracto urinario, diarrea, constipaci\u00f3n, v\u00f3mitos, pirexia y malestar (30,31).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fidaxomicina es un antibi\u00f3tico macroc\u00edclico de espectro estrecho con actividad contra aerobios y anaerobios grampositivos y es el antimicrobiano m\u00e1s nuevo aprobado para el tratamiento de la diarrea asociada a C. difficile. Su mecanismo de acci\u00f3n radica en inhibir la s\u00edntesis de prote\u00ednas bacterianas mediante la inhibici\u00f3n de la transcripci\u00f3n (15,41). Este antibi\u00f3tico, al igual que vancomicina, tiene muy poca absorci\u00f3n sist\u00e9mica y alcanza altas concentraciones fecales, por lo que tiene pocos efectos secundarios sist\u00e9micos y se convierte en un agente terap\u00e9utico atractivo para la infecci\u00f3n por C. difficile (40).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a los ensayos, el an\u00e1lisis farmacocin\u00e9tico plasm\u00e1tico realizado por Guery et al. revel\u00f3 concentraciones bajas de fidaxomicina entre los d\u00edas 5 y 26 de tratamiento a 1-5 horas despu\u00e9s de la dosificaci\u00f3n. A su vez, tanto Guery et al. como Louie et al. demostraron que no hubo acumulaci\u00f3n de fidaxomicina en plasma durante el per\u00edodo de dosificaci\u00f3n prolongado. Seg\u00fan Louie et al., la concentraci\u00f3n fecal media de fidaxomicina al final de la terapia fue de 1225,1 \u00b1 759,0 \u03bcg por gramo, valor que es 4900 veces m\u00e1s alta que la concentraci\u00f3n inhibitoria m\u00ednima de 0,25 \u03bcg por mililitro para el 90% de los aislamientos contra C. difficile (28,30). Sin embargo, a pesar de alcanzar concentraciones plasm\u00e1ticas bajas si se reportaron los mismos efectos adversos que con vancomicina, pero en menor frecuencia (30,31).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De acuerdo con la nueva gu\u00eda del 2018 de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Am\u00e9rica y la Sociedad de Epidemiolog\u00eda de la Atenci\u00f3n M\u00e9dica de Am\u00e9rica, el tratamiento de la infecci\u00f3n por C. difficile est\u00e1 determinado por la gravedad y el estado de recurrencia. Esta gu\u00eda recomienda vancomicina y fidaxomicina como los agentes de primera l\u00ednea para el tratamiento de la infecci\u00f3n primaria por C. difficile tanto severa como no severa, en el mismo esquema utilizado por Louie et al., Cornely et al. y Mikamo et al. en los ensayos descritos en los resultados (42).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a estos ensayos, fidaxomicina demostr\u00f3 ser m\u00e1s eficiente para lograr la curaci\u00f3n cl\u00ednica en comparaci\u00f3n con vancomicina en dos de los ensayos, mientras que en los otros dos la vancomicina result\u00f3 ser m\u00e1s eficiente. Con base en esta informaci\u00f3n, no se demuestra una diferencia cl\u00ednicamente significativa entre ambos antibi\u00f3ticos para elegir uno sobre otro. Sin embargo, uno de los aspectos m\u00e1s problem\u00e1ticos de la infecci\u00f3n por C. difficile es la tasa de recurrencia ya que se ha encontrado que est\u00e1 asociada con aumento de la mortalidad despu\u00e9s del alta hospitalaria.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En relaci\u00f3n con la tasa de recurrencia, tal y como se observa en la tabla 1, la fidaxomicina present\u00f3 una tasa mucho menor de recurrencia en los cuatro ensayos. Esto se puede explicar principalmente por tres razones: 1) fidaxomicina tiene actividad bactericida contra C. difficile por lo que r\u00e1pidamente lo mata, a diferencia de vancomicina que es bacteriost\u00e1tico y por ende s\u00f3lo inhibe su crecimiento, 2) fidaxomicina tiene un efecto postantibi\u00f3tico prolongado contra C. difficile que no se observa en el caso de la vancomicina, 3) fidaxomicina tiene un m\u00ednimo efecto sobre la flora intestinal, lo que mantiene la resistencia a la colonizaci\u00f3n y por ende previene la reaparici\u00f3n de C. difficile o la introducci\u00f3n de otros pat\u00f3genos, mientras que la terapia con vancomicina es perjudicial para la microbiota intestinal ya que resulta en una supresi\u00f3n de organismos del grupo bacteroides y como consecuencia predispone a la reinfecci\u00f3n con C. difficile (28,29,30).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo tanto, al tomar en cuenta que la fidaxomicina ofrece una menor tasa de recurrencia se podr\u00eda considerar como el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n, por encima de la vancomicina, en pacientes con alto riesgo de recurrencia. Esto a pesar de que la fidaxomicina sea m\u00e1s costosa que la vancomicina ya que al reducir la tasa de recurrencia en estos pacientes con alto riesgo se puede reducir el costo general (42).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, la fidaxomicina mostr\u00f3 mejores resultados en cuanto a la curaci\u00f3n global en todos los ensayos, lo que refuerza la consideraci\u00f3n de utilizar este antibi\u00f3tico sobre la vancomicina en caso de que sea posible y sobre todo en pacientes con alto riesgo de recurrencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cirug\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sin restar importancia a las dem\u00e1s indicaciones para cirug\u00eda propuestas por los autores consultados, destaca que concuerdan principalmente en cuatro puntos: Perforaci\u00f3n intestinal, shock s\u00e9ptico, peritonitis y enfermedad refractaria al tratamiento. Esto refuerza la idea de que el manejo quir\u00fargico es una opci\u00f3n una vez que se han agotado todos los otros recursos o si la presentaci\u00f3n de la infecci\u00f3n es muy severa, al punto de que el manejo farmacol\u00f3gico ya no es suficiente. El estudio de Stewart tambi\u00e9n refuerza esta idea, ilustrando que en las circunstancias mencionadas es mejor optar por una cirug\u00eda que continuar el manejo m\u00e9dico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con todo esto en consideraci\u00f3n, a la hora de decidir si un paciente debe ser manejado farmacol\u00f3gica o quir\u00fargicamente, el m\u00e9dico tratante debe hacer un abordaje individualizado y estratificar el riesgo, ya que no existen datos cl\u00ednicos o de laboratorio s\u00f3lidos en la literatura que puedan predecir la respuesta a este manejo (43).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cabe mencionar que el procedimiento quir\u00fargico que se realiza m\u00e1s com\u00fanmente es la colectom\u00eda subtotal con ileostom\u00eda; sin embargo, en tiempos recientes tambi\u00e9n ha tomado auge la ileostom\u00eda en asa derivativa y lavado col\u00f3nico intraoperatorio que permite reducir mortalidad y morbilidad, as\u00ed como preservar el colon (44).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Trasplante fecal<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque la suspensi\u00f3n de todo antibi\u00f3tico es la mejor manera de eliminar el C. difficile y permitir la recuperaci\u00f3n espont\u00e1nea de la microbiota fecal o col\u00f3nica, \u00e9sta puede tardar 12 semanas o m\u00e1s. As\u00ed, el TMF (oral o rectal) de un donador sano y tamizado, ha emergido como una terapia segura y efectiva para las infecciones por C. difficile recurrentes, efectiva en m\u00e1s del 90% de los casos (17). Los resultados presentados muestran que el TMF es una terapia indicada, efectiva y segura ante la infecci\u00f3n recurrente o refractaria por C. difficile y con posibles beneficios incluso en casos de primera infecci\u00f3n (15). El mecanismo de acci\u00f3n que explica la alta eficacia de esta terapia es multifactorial y no es del todo conocida (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La restauraci\u00f3n de la diversidad de la microbiota intestinal es probablemente un muy importante factor y la relaci\u00f3n entre el aumento de la diversidad de microbiota y la resoluci\u00f3n cl\u00ednica de la infecci\u00f3n ha sido mostrada (15). Los autores enfatizaron el rol vital de las bacterias asociado al metabolismo del \u00e1cido biliar, que ha sido sugerido como un mecanismo de aumento de resistencia a la infecci\u00f3n y en concordancia con esta data el an\u00e1lisis de heces en estos pacientes mostr\u00f3 una proclividad a la germinaci\u00f3n previo al trasplante y una inhibici\u00f3n al crecimiento en las heces analizadas despu\u00e9s del trasplante, con una restauraci\u00f3n de los niveles secundarios de \u00e1cidos biliares en todos los pacientes analizados (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Finalmente, si la estructura de la microbiota tiene un rol clave, la funci\u00f3n de la misma probablemente tenga importancia (15). La eficacia del filtrado fecal est\u00e9ril tambi\u00e9n sugiere que componentes bacterianos, bacteri\u00f3fagos y metabolitos activos tienen un papel clave en la eficacia de esta terapia y debe ser analizado a\u00fan (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En Costa Rica, seg\u00fan los lineamientos establecidos por la CCSS y acatando la normativa internacional, los donadores deben cumplir una serie de pruebas de tamizaje recomendadas, tanto de sangre como de heces y haberse valorado los criterios de exclusi\u00f3n (17). Se deben enviar 2 muestras, en la primera (que se recolecta en un frasco de muestra de heces) se realiza el tamizaje y en caso de ser negativos se solicita al donador la segunda (17). La segunda muestra se recolecta en un frasco est\u00e9ril para muestra de orina, que debe llenarse con heces para tener la suficiente cantidad (100g) y procesar adecuadamente la muestra para proceder con el trasplante (17). El receptor debe suspender cualquier terapia antibi\u00f3tica al menos 72 horas previas al TMF y llevar una preparaci\u00f3n intestinal vigorosa iniciando una dieta l\u00edquida exclusiva al menos 2 d\u00edas antes al TMF y uso de laxantes para garantizar que no haya residuos de materia fecal propia (17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La v\u00eda de administraci\u00f3n puede ser por el tracto gastrointestinal superior (v\u00eda alta) mediante sonda nasog\u00e1strica, nasoduodenal o v\u00eda endosc\u00f3pica alta; o por el tracto gastrointestinal inferior (v\u00eda baja) mediante enemas de retenci\u00f3n o v\u00eda colonosc\u00f3pica (17). En la v\u00eda alta se pasan 50mL cada 2-3 minutos y se retira la sonda; se debe vigilar al paciente por 2 horas despu\u00e9s del TMF (17). En la v\u00eda baja se pasan en jeringas de 60mL durante el recorrido endosc\u00f3pico desde el ciego hasta el recto y se vigila al paciente por 2 horas (17). En ambos casos se administra loperamida 4mg antes o al finalizar el procedimiento y se da una segunda dosis de 2mg 4-6 horas despu\u00e9s del TMF y se debe instar al paciente a retener las heces por al menos 1 hora o el m\u00e1ximo tiempo tolerable (17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En relaci\u00f3n con los efectos adversos reportados principalmente se ha descrito como adversos menores el estre\u00f1imiento, diarrea, dolor abdominal, c\u00f3lico, flatulencia y distensi\u00f3n generalmente leves y transitorios. Igualmente se han reportado efectos adversos mayores como la broncoaspiraci\u00f3n (v\u00eda alta), perforaci\u00f3n col\u00f3nica y sangrado digestivo bajo (v\u00eda baja), complicaciones de la anestesia, bacteriemia, peritonitis y en un nivel de muy raro\/anecd\u00f3tico la muerte (17).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por estas razones, se considera que el TMF es un m\u00e9todo eficiente para el tratamiento de infecci\u00f3n recurrente por C. difficile y potencialmente para otras presentaciones de la enfermedad como casos graves\/severos y hasta para primeras infecciones. Los mecanismos asociados a su gran tasa de \u00e9xito no son del todo conocidos a\u00fan y se deben estudiar m\u00e1s a fondo posibles efectos secundarios a largo plazo, as\u00ed como terapias alternativas con preparados de microbiota o filtrados est\u00e9riles (15).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n, el abordaje de los pacientes se debe realizar de forma individualizada, considerando tambi\u00e9n los factores de riesgo. Adem\u00e1s, es fundamental tomar en cuenta las medidas de prevenci\u00f3n en el \u00e1mbito hospitalario, con el fin de evitar la aparici\u00f3n de nuevos brotes. Con respecto a los IBP en adultos mayores, se recomienda evaluar su prescripci\u00f3n continua a manera de establecer una relaci\u00f3n riesgo\/beneficio en aquellos que tengan otros factores de riesgo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia antibi\u00f3tica sigue siendo el tratamiento de primera l\u00ednea para la infecci\u00f3n por C. difficile; donde los f\u00e1rmacos m\u00e1s efectivos han demostrado ser la vancomicina y la fidaxomicina, siendo esta \u00faltima la terapia de elecci\u00f3n en las infecciones recurrentes. No obstante, estas terapias se encuentran en constante evaluaci\u00f3n y cambio, por lo que es imprescindible mantenerse actualizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otra parte, las cirug\u00edas se indican en casos de infecciones severas intratables por medio de las terapias existentes y corresponden a un tratamiento de suma importancia en la disminuci\u00f3n de la mortalidad de estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En lo que referente a la TMF, es un m\u00e9todo efectivo para el tratamiento de infecci\u00f3n recurrente por C. difficile y, potencialmente, para otras presentaciones de la enfermedad como casos graves\/severos y hasta para primeras infecciones. Sin embargo, a\u00fan se deben estudiar sus mecanismos de acci\u00f3n y efectos adversos a largo plazo, as\u00ed como terapias alternativas con preparados de microbiota o filtrados est\u00e9riles.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Farooq PD, Urrunaga NH, Tang DM, Rosenvinge ECV. Pseudomembranous colitis. Disease-a-Month. 2015;61(5):181\u2013206.<\/li>\n<li>George WL. Antimicrobial Agent-Associated Colitis and Diarrhea: Historical Background and Clinical Aspects. Clinical Infectious Diseases. 1984;6(Supplement_1).<\/li>\n<li>Garcia Lopez S, Gomollon F. Colitis seudomembranosa. Gastroenterologia y hepatologia. 1998;21(6):302\u201311.<\/li>\n<li>O\u02bcconnor TW. Pseudomembranous enterocolitis. Diseases of the Colon &amp; Rectum. 1981;24(6):445\u20138.<\/li>\n<li>Kelly CP, Pothoulakis C, Lamont JT. Clostridium difficile Colitis. New England Journal of Medicine. 1994;330(4):257\u201362.<\/li>\n<li>Mullish B, Williams H. Clostridium difficile infection and antibiotic-associated diarrhoea. Clinical Medicine. 2018;18(3):237-241.<\/li>\n<li>Sierra-Hern\u00e1ndez A, Estrada-Hern\u00e1ndez LO. Antibi\u00f3tico m\u00e1s relacionado con colitis por antimicrobianos en pacientes hospitalizados. Med Int M\u00e9x. 2016;32(3):330-340.<\/li>\n<li>Bartlett J. Clostridium difficile Infection. Infectious Disease Clinics of North America. 2017;31(3):489-495.<\/li>\n<li>Alyousef AA. Clostridium difficile: Epidemiology, Pathogenicity, and an Update on the Limitations of and Challenges in Its Diagnosis. J AOAC Int [Internet]. 2018 [cited 2020 Sep 12];101(4):1119\u201326. Available from: https:\/\/doi.org\/10.5740\/jaoacint.17-0352<\/li>\n<li>Ong G, Reidy T, Huk M, Lane F. Clostridium difficile colitis: A clinical review. The American Journal of Surgery [Internet]. 2017 [cited 13 September 2020];213(3):565-571. Available from: https:\/\/www-sciencedirect-com.ezproxy.sibdi.ucr.ac.cr\/science\/article\/pii\/S0002961017300053<\/li>\n<li>Villalobos-Z\u00fa\u00f1iga M, Boza-Cordero R. Caracterizaci\u00f3n epidemiol\u00f3gica, cl\u00ednica y microbiol\u00f3gica del brote de diarrea asociado a Clostridium difficile, ocurrido en el Hospital San Juan de Dios, 2008-2009. Acta Med Costarric. 2012;54(3):152\u2013158.<\/li>\n<li>Wong-McClure R, Guevara-Rodr\u00edguez M, Abarca-G\u00f3mez L, Solano-Chinchilla A, Marchena-Picado M, O&#8217;Shea M et al. Clostridium difficile outbreak in Costa Rica: control actions and associated factors. Revista Panamericana de Salud P\u00fablica. 2012;32(6):413-418.<\/li>\n<li>Cho JM, Pardi DS, Khanna S. Update on Treatment of Clostridioides difficile Infection. Mayo Clin Proc [Internet]. 2019 [cited 2020 Sep 12];95(4):758\u201369.<\/li>\n<li>Hurley BW, Nguyen CC. The Spectrum of Pseudomembranous Enterocolitis and Antibiotic-Associated Diarrhea. Arch Intern Med. 2002;162(19):2177\u20132184. doi:10.1001\/archinte.162.19.2177<\/li>\n<li>Guery B, Galperine T, Barbut F. Clostridioides difficile: diagnosis and treatmentsBMJ\u00a0 2019; 366: l4609<\/li>\n<li>Tang D M, Urrunaga N H &amp; Von Rosenvinge E C. Pseudomembranous colitis: not always Clostridium difficile. 2016. Cleve Clin J Med, 83(5), 361-366.<\/li>\n<li>Ram\u00edrez Cardoce M, Amador Ram\u00edrez K, de la Cuesta Barboza B &amp; Rodr\u00edguez Morales V. Gu\u00eda para el abordaje, tratamiento y prevenci\u00f3n de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile. 2019. Caja costarricense del Seguro Social. Hospital San Juan de Dios. Unidad de vigilancia epidemiol\u00f3gica. Unidad de prevenci\u00f3n y control de infecciones.<\/li>\n<li>Landelle C, Verachten M, Legrand P, Girou E, Barbut F, Buisson CB. Contamination of healthcare workers&#8217; hands with Clostridium difficile spores after caring for patients with C. difficile infection. Infect Control Hosp Epidemiol 2014; 35: 10-15.<\/li>\n<li>Barrientos Jim\u00e9nez M, Esquivel Z\u00fa\u00f1iga M R, \u00c1lvarez Uma\u00f1a S V, Tencio Araya J &amp; Soto Cerdas J. Antibioticoterapia y nuevas terapias no farmacol\u00f3gicas en infecciones por Clostridium difficile. Medicina Legal de Costa Rica, 34(1), 265-271. Recuperado desde <a href=\"http:\/\/www.scielo.sa.cr\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1409-00152017000100265&amp;lng=en&amp;tlng=es\">http:\/\/www.scielo.sa.cr\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1409-00152017000100265&amp;lng=en&amp;tlng=es<\/a>.<\/li>\n<li>Maes M, Fixen D, Linnebur S. Adverse effects of proton-pump inhibitor use in older adults: a review of the evidence. Therapeutic Advances in Drug Safety. 2017;8(9):273-297.<\/li>\n<li>McDonald E, Milligan J, Frenette C, Lee T. Continuous Proton Pump Inhibitor Therapy and the Associated Risk of Recurrent Clostridium difficile Infection. JAMA Internal Medicine. 2015;175(5):784.<\/li>\n<li>Dial S. Use of Gastric Acid\u2013Suppressive Agents and the Risk of Community-Acquired Clostridium difficile Associated Disease. JAMA. 2005;294(23):2989.<\/li>\n<li>Janarthanan S, Ditah I, Adler D, Ehrinpreis M. Clostridium difficile-Associated Diarrhea and Proton Pump Inhibitor Therapy: A Meta-Analysis. American Journal of Gastroenterology. 2012;107(7):1001-1010.<\/li>\n<li>Zar F, Bakkanagari S, Moorthi K, Davis M. A Comparison of Vancomycin and Metronidazole for the Treatment of Clostridium difficile-Associated Diarrhea, Stratified by Disease Severity. Clinical Infectious Diseases. 2007;45(3):302-307.<\/li>\n<li>Johnson S, Louie T, Gerding D, Cornely O, Chasan-Taber S, Fitts D et al. Vancomycin, Metronidazole, or Tolevamer for Clostridium difficile Infection: Results From Two Multinational, Randomized, Controlled Trials. Clinical Infectious Diseases. 2014;59(3):345-354.<\/li>\n<li>Stevens V, Nelson R, Schwab-Daugherty E, Khader K, Jones M, Brown K et al. Comparative Effectiveness of Vancomycin and Metronidazole for the Prevention of Recurrence and Death in Patients With Clostridium difficile Infection. JAMA Internal Medicine. 2017;177(4):546.<\/li>\n<li>Nelson RL, Suda KJ, Evans CT. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhoea in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD004610. DOI: 10.1002\/14651858.CD004610.pub5.<\/li>\n<li>Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, Weiss K, Lentnek A, Golan Y, et al. Fidaxomicin versus Vancomycin for Clostridium difficile Infection. New England Journal of Medicine. 2011;364(5):422\u201331.<\/li>\n<li>Cornely OA, Crook DW, Esposito R, Poirier A, Somero MS, Weiss K, et al. Fidaxomicin versus vancomycin for infection with Clostridium difficile in Europe, Canada, and the USA: a double-blind, non-inferiority, randomized controlled trial. The Lancet Infectious Diseases. 2012;12(4):281\u20139.<\/li>\n<li>Guery B, Menichetti F, Anttila V-J, Adomakoh N, Aguado JM, Bisnauthsing K, et al. Extended-pulsed fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection in patients 60 years and older (EXTEND): a randomised, controlled, open-label, phase 3b\/4 trial. The Lancet Infectious Diseases. 2018;18(3):296\u2013307.<\/li>\n<li>Mikamo H, Tateda K, Yanagihara K, Kusachi S, Takesue Y, Miki T, et al. Efficacy and safety of fidaxomicin for the treatment of Clostridioides (Clostridium) difficile infection in a randomized, double-blind, comparative Phase III study in Japan. Journal of Infection and Chemotherapy. 2018;24(9):744\u201352.<\/li>\n<li>P\u00e9rez Marta, Hurtado Ana I, Couto Ignacio, Guti\u00e9rrez Jos\u00e9 M\u00aa, Seoane Leticia, Su\u00e1rez Jos\u00e9 M et al. Abordaje multidisciplinario de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile. Rev. chil. infectol. [Internet]. 2013 Abr [citado 2020 Nov 14]; 30(2): 165-185. Disponible en: https:\/\/scielo.conicyt.cl\/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S0716-10182013000200008&amp;lng=es. http:\/\/dx.doi.org\/10.4067\/S0716-10182013000200008.<\/li>\n<li>Bhangu A, Nepogodiev D, Gupta A, Torrance A, Singh P. Systematic review and meta-analysis of outcomes following emergency surgery for Clostridium difficile colitis. British Journal of Surgery. 2012;99(11):1501-1513.<\/li>\n<li>Tall\u00f3n-Aguilar L, de la Herranz-Guerrero P, L\u00f3pez-Ruiz J, S\u00e1nchez-Moreno L, L\u00f3pez-P\u00e9rez J, Padillo-Ruiz F. Papel de la cirug\u00eda en el tratamiento de la colitis pseudomembranosa. Cirug\u00eda y Cirujanos. 2017;85(4):330-333.<\/li>\n<li>Stewart D, Hollenbeak C, Wilson M. Is colectomy for fulminant Clostridium difficile colitis lifesaving? A systematic review. Colorectal Disease. 2013;15(7):798-804.<\/li>\n<li>Freedberg D, Kim L, Yang Y. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017;152(4):706-715.<\/li>\n<li>Marcum Z, Vande Griend J, Linnebur S. FDA Drug Safety Communications: A Narrative Review and Clinical Considerations for Older Adults. The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2012;10(4):264-271.<\/li>\n<li>Rajasingham R, Enns E, Khoruts A, Vaughn B. Cost-effectiveness of Treatment Regimens for Clostridioides difficile Infection: An Evaluation of the 2018 Infectious Diseases Society of America Guidelines. Clinical Infectious Diseases. 2019;70(5):754-762.<\/li>\n<li>Brunton L, Hilal-Dandan R, Knollmann B. Goodman y Gillman bases farmacol\u00f3gicas de terap\u00e9utica. M\u00e9xico: MCGRAW-HILL; 2018.<\/li>\n<li>Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Antibiotic-Associated Diarrhea and Clostridioides difficile Infection. In: Sleisenger and Fordtran&#8217;s gastrointestinal and liver disease. 11th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2021. p. 1818\u201333.<\/li>\n<li>Soriano MM, Johnson S. Treatment of Clostridium difficile Infections. Infectious Disease Clinics of North America. 2015;29(1):93\u2013108.<\/li>\n<li>Dieterle MG, Rao K, Young VB. Novel therapies and preventative strategies for primary and recurrent Clostridium difficile infections. Annals of the New York Academy of Sciences. 2018;1435(1):110\u201338.<\/li>\n<li>Sartelli M, Di Bella S, McFarland L, Khanna S, Furuya-Kanamori L, Abuzeid N et al. 2019 update of the WSES guidelines for management of Clostridioides (Clostridium) difficile infection in surgical patients. World Journal of Emergency Surgery. 2019;14(1).<\/li>\n<li>Debast S, Bauer M, Kuijper E. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: Update of the Treatment Guidance Document for Clostridium difficile Infection. Clinical Microbiology and Infection. 2014;20:1-26.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anexos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 1.<\/strong> Comparaci\u00f3n de la eficacia de los antibi\u00f3ticos utilizados en el tratamiento de <em>C. difficile<\/em><\/p>\n<table width=\"671\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"101\"><strong>ECA<\/strong><\/td>\n<td width=\"114\"><strong>Antibi\u00f3ticos<\/strong><\/td>\n<td width=\"100\"><strong>N<sup>o <\/sup>total de pacientes<\/strong><\/td>\n<td width=\"122\"><strong>Curaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/td>\n<td width=\"114\"><strong>Recurrencia<\/strong><\/td>\n<td width=\"119\"><strong>Curaci\u00f3n global<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td rowspan=\"2\" width=\"101\">Louie et al. (2011)<\/td>\n<td width=\"114\">Vancomicina<\/td>\n<td width=\"100\">309<\/td>\n<td width=\"122\">85.8% (n=265)<\/td>\n<td width=\"114\">25.3% (n=67)<\/td>\n<td width=\"119\">64.1% (n=198)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"114\">Fidaxomicina<\/td>\n<td width=\"100\">287<\/td>\n<td width=\"122\">88.2% (n=253)<\/td>\n<td width=\"114\">15.4% (n=39)<\/td>\n<td width=\"119\">74.6% (n=214)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td rowspan=\"2\" width=\"101\">Cornely et al. (2012)<\/td>\n<td width=\"114\">Vancomicina<\/td>\n<td width=\"100\">257<\/td>\n<td width=\"122\">86.77% (n=223)<\/td>\n<td width=\"114\">26.90% (n=60)<\/td>\n<td width=\"119\">63.42% (n=163)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"114\">Fidaxomicina<\/td>\n<td width=\"100\">252<\/td>\n<td width=\"122\">87.69% (n=221)<\/td>\n<td width=\"114\">12.67% (n=28)<\/td>\n<td width=\"119\">76.58% (n=193)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td rowspan=\"2\" width=\"101\">Guery et al. (2018)<\/td>\n<td width=\"114\">Vancomicina<\/td>\n<td width=\"100\">179<\/td>\n<td width=\"122\">82.12% (n=147)<\/td>\n<td width=\"114\">16.75% (n=30)<\/td>\n<td width=\"119\">59.21% (n=106)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"114\">Fidaxomicina<\/td>\n<td width=\"100\">177<\/td>\n<td width=\"122\">80.22% (n=142)<\/td>\n<td width=\"114\">3.95% (n=7)<\/td>\n<td width=\"119\">70.05% (n=124)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td rowspan=\"2\" width=\"101\">Mikamo et al. (2018)<\/td>\n<td width=\"114\">Vancomicina<\/td>\n<td width=\"100\">108<\/td>\n<td width=\"122\">88.0% (n=95)<\/td>\n<td width=\"114\">25.3% (n=24)<\/td>\n<td width=\"119\">65.7% (n=71)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"114\">Fidaxomicina<\/td>\n<td width=\"100\">104<\/td>\n<td width=\"122\">83.7% (n=87)<\/td>\n<td width=\"114\">19.5% (n=17)<\/td>\n<td width=\"119\">67.3% (n=70)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td rowspan=\"2\" width=\"101\">Zar et al.<\/p>\n<p>(2007)<\/td>\n<td width=\"114\">Metronidazol<\/td>\n<td width=\"100\">79<\/td>\n<td width=\"122\">76% (n=29)<\/td>\n<td width=\"114\">14% (n=9)<\/td>\n<td width=\"119\">84% (n=66)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"114\">Vancomicina<\/td>\n<td width=\"100\">71<\/td>\n<td width=\"122\">97% (n=30)<\/td>\n<td width=\"114\">7% (n=5)<\/td>\n<td width=\"119\">97% (n=71)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td rowspan=\"2\" width=\"101\">Johnson et al.<\/p>\n<p>(2014)<\/td>\n<td width=\"114\">Metronidazol<\/td>\n<td width=\"100\">112<\/td>\n<td width=\"122\">77.7% (n=87)<\/td>\n<td width=\"114\">18,9% (n=19<\/td>\n<td width=\"119\">73,3% (n=135)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"114\">Vancomicina<\/td>\n<td width=\"100\">99<\/td>\n<td width=\"122\">88,9% (n=88)<\/td>\n<td width=\"114\">17,6 (n=17)<\/td>\n<td width=\"119\">80,8% (n=125)<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">Celeste= resultados superiores<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla II.<\/strong> Criterios de exclusi\u00f3n del donador y tamizaje para el TMF<\/p>\n<table width=\"663\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"663\">Criterios de exclusi\u00f3n para donadores<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"663\">Cualquier enfermedad infectocontagiosa activa<\/p>\n<p>Enfermedad autoinmune<\/p>\n<p>Enfermedad diarreica aguda (\u00faltimos 6 meses)<\/p>\n<p>Enfermedad diarreica cr\u00f3nica<\/p>\n<p>C\u00e1ncer de colon o recto<\/p>\n<p>Antecedente de infecci\u00f3n o colonizaci\u00f3n por <em>C. difficile<\/em><\/p>\n<p>Hospitalizaci\u00f3n actual o reciente (\u00faltimos 90 d\u00edas)<\/p>\n<p>Use de antibi\u00f3ticos en los \u00faltimos 90 d\u00edas<\/p>\n<p>Uso de inmunosupresi\u00f3n de alto grado o antineopl\u00e1sicos<\/p>\n<p>Uso de drogas ilegales por v\u00eda endovenosa<\/p>\n<p>Fiebre<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tomado de la Gu\u00eda para el Abordaje, Tratamiento y Prevenci\u00f3n de la Infecci\u00f3n por <em>C. difficile<\/em> de la CCSS<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla III.<\/strong> Pruebas de tamizaje recomendadas para las muestras de posibles donadores para TMF<\/p>\n<table width=\"668\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"668\">Pruebas de tamizaje recomendadas<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"668\">Anti VIH<\/p>\n<p>VDRL<\/p>\n<p>IgM HAV<\/p>\n<p>Anti-HCV<\/p>\n<p>IgM CMV<\/p>\n<p>VCA IgM, VCA IgG, VCA, anti EBNA EBV<\/p>\n<p>HTLV<\/p>\n<p>EIA por <em>Strongyloides stercoralis<\/em><\/p>\n<p>Estudios en heces: Coprocultivo por bacterias, ant\u00edgeno-toxina y PCR por C. difficile, frotis por par\u00e1sitos, panel molecular, ant\u00edgeno fecal por <em>Cryptosporium<\/em> y prueba para <em>Microsporidium<\/em><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tomado de la Gu\u00eda para el Abordaje, Tratamiento y Prevenci\u00f3n de la Infecci\u00f3n por <em>C. difficile<\/em> de la CCSS<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile Autor principal: Roberto Antonio Hidalgo Ramos Vol. XIX; n\u00ba 15; 561<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[79,96],"tags":[],"class_list":["post-77909","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-enfermedades-infecciosas","category-gastroenterologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v28.2 - https:\/\/yoast.com\/product\/yoast-seo-wordpress\/ -->\n<title>Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile Autor\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Redacci\u00f3n Revista\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"40 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\\\/\\\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\\\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\\\/\"},\"author\":{\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\"},\"headline\":\"Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile\",\"datePublished\":\"2024-08-13T06:09:05+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\\\/\"},\"wordCount\":9218,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#organization\"},\"articleSection\":[\"Enfermedades infecciosas\",\"Gastroenterolog\u00eda\"],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":[\"WebPage\",\"ItemPage\"],\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\\\/\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\\\/\",\"name\":\"Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#website\"},\"datePublished\":\"2024-08-13T06:09:05+00:00\",\"description\":\"Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile Autor\",\"breadcrumb\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\\\/#breadcrumb\"},\"inLanguage\":\"es\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"ReadAction\",\"target\":[\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\\\/\"]}]},{\"@type\":\"BreadcrumbList\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\\\/#breadcrumb\",\"itemListElement\":[{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":1,\"name\":\"Inicio\",\"item\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":2,\"name\":\"Enfermedades infecciosas\",\"item\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/publicaciones\\\/enfermedades-infecciosas\\\/\"},{\"@type\":\"ListItem\",\"position\":3,\"name\":\"Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile\"}]},{\"@type\":\"WebSite\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#website\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com\",\"description\":\"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud\",\"publisher\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#organization\"},\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"potentialAction\":[{\"@type\":\"SearchAction\",\"target\":{\"@type\":\"EntryPoint\",\"urlTemplate\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/?s={search_term_string}\"},\"query-input\":{\"@type\":\"PropertyValueSpecification\",\"valueRequired\":true,\"valueName\":\"search_term_string\"}}],\"inLanguage\":\"es\"},{\"@type\":\"Organization\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#organization\",\"name\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\",\"alternateName\":\"Revista de PortalesMedicos\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/\",\"logo\":{\"@type\":\"ImageObject\",\"inLanguage\":\"es\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#\\\/schema\\\/logo\\\/image\\\/\",\"url\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/wp-content\\\/uploads\\\/logorevista_negro.jpg\",\"contentUrl\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/wp-content\\\/uploads\\\/logorevista_negro.jpg\",\"width\":199,\"height\":65,\"caption\":\"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com\"},\"image\":{\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#\\\/schema\\\/logo\\\/image\\\/\"}},{\"@type\":\"Person\",\"@id\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/#\\\/schema\\\/person\\\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\",\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"sameAs\":[\"https:\\\/\\\/x.com\\\/portalesmedicos\"],\"url\":\"https:\\\/\\\/www.revista-portalesmedicos.com\\\/revista-medica\\\/author\\\/pmedadmin\\\/\"}]}<\/script>\n<!-- \/ Yoast SEO plugin. -->","yoast_head_json":{"title":"Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile","description":"Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile Autor","robots":{"index":"index","follow":"follow","max-snippet":"max-snippet:-1","max-image-preview":"max-image-preview:large","max-video-preview":"max-video-preview:-1"},"canonical":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\/","twitter_misc":{"Escrito por":"Redacci\u00f3n Revista","Tiempo de lectura":"40 minutos"},"schema":{"@context":"https:\/\/schema.org","@graph":[{"@type":"ScholarlyArticle","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\/#article","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\/"},"author":{"name":"Redacci\u00f3n Revista","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e"},"headline":"Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile","datePublished":"2024-08-13T06:09:05+00:00","mainEntityOfPage":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\/"},"wordCount":9218,"publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"articleSection":["Enfermedades infecciosas","Gastroenterolog\u00eda"],"inLanguage":"es"},{"@type":["WebPage","ItemPage"],"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\/","name":"Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile","isPartOf":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website"},"datePublished":"2024-08-13T06:09:05+00:00","description":"Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile Autor","breadcrumb":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\/#breadcrumb"},"inLanguage":"es","potentialAction":[{"@type":"ReadAction","target":["https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\/"]}]},{"@type":"BreadcrumbList","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-de-la-colitis-pseudomembranosa-una-revision-sobre-las-causas-y-los-tratamientos-actuales-de-la-infeccion-por-clostridium-difficile\/#breadcrumb","itemListElement":[{"@type":"ListItem","position":1,"name":"Inicio","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/"},{"@type":"ListItem","position":2,"name":"Enfermedades infecciosas","item":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/publicaciones\/enfermedades-infecciosas\/"},{"@type":"ListItem","position":3,"name":"Abordaje de la colitis pseudomembranosa: una revisi\u00f3n sobre las causas y los tratamientos actuales de la infecci\u00f3n por Clostridium difficile"}]},{"@type":"WebSite","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#website","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","name":"Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com","description":"ISSN 1886-8924 - Publicaci\u00f3n de art\u00edculos, casos cl\u00ednicos, etc. de Medicina, Enfermer\u00eda y Ciencias de la Salud","publisher":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization"},"alternateName":"Revista de PortalesMedicos","potentialAction":[{"@type":"SearchAction","target":{"@type":"EntryPoint","urlTemplate":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?s={search_term_string}"},"query-input":{"@type":"PropertyValueSpecification","valueRequired":true,"valueName":"search_term_string"}}],"inLanguage":"es"},{"@type":"Organization","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization","name":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com","alternateName":"Revista de PortalesMedicos","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/","logo":{"@type":"ImageObject","inLanguage":"es","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/","url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","contentUrl":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/logorevista_negro.jpg","width":199,"height":65,"caption":"Revista Electr\u00f3nica de Portales Medicos.com"},"image":{"@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/logo\/image\/"}},{"@type":"Person","@id":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e","name":"Redacci\u00f3n Revista","sameAs":["https:\/\/x.com\/portalesmedicos"],"url":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/author\/pmedadmin\/"}]}},"views":1791,"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/77909","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/users\/2"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=77909"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/77909\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":77911,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/77909\/revisions\/77911"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=77909"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/categories?post=77909"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=77909"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}