{"id":77915,"date":"2024-08-13T08:29:19","date_gmt":"2024-08-13T06:29:19","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77915"},"modified":"2024-08-11T09:23:03","modified_gmt":"2024-08-11T07:23:03","slug":"colgajo-propeller-con-arteria-perforante-para-la-cobertura-de-defectos-musculocutaneos-en-miembros-inferiores-revision-del-tema-y-presentacion-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/colgajo-propeller-con-arteria-perforante-para-la-cobertura-de-defectos-musculocutaneos-en-miembros-inferiores-revision-del-tema-y-presentacion-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Colgajo propeller con arteria perforante para la cobertura de defectos musculocut\u00e1neos en miembros inferiores: revisi\u00f3n del tema y presentaci\u00f3n de un caso"},"content":{"rendered":"

Colgajo propeller con arteria perforante para la cobertura de defectos musculocut\u00e1neos en miembros inferiores: revisi\u00f3n del tema y presentaci\u00f3n de un caso<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Jos\u00e9 Ignacio Arguedas L\u00f3pez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 563<\/p>\n

Propeller Flap with Perforator Arteries for the Reconstruction of Musculocutaneous Defects in the Lower Extremities: General Review and Presentation of a Case<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 563<\/p>\n

Autor principal:<\/strong> Dr. Jos\u00e9 Ignacio Arguedas L\u00f3pez1<\/sup><\/p>\n

Autora secundaria:<\/strong> Dra. Daniela Secades Mes\u00e9n2<\/sup><\/p>\n

    \n
  1. Doctor, investigador independiente y residente del posgrado de Ortopedia y Traumatolog\u00eda de la Universidad de Costa Rica, San Jos\u00e9, Costa Rica<\/li>\n
  2. Doctora e investigadora independiente de la Universidad de Costa Rica, San Jos\u00e9, Costa Rica (https:\/\/orcid.org\/0009-0002-1316-2538<\/a>)<\/li>\n<\/ol>\n

    RESUMEN<\/strong><\/p>\n

    Los defectos musculocut\u00e1neos en las extremidades inferiores representan un desaf\u00edo para los cirujanos. El colgajo propeller con ramas arteriales perforantes representa una alternativa viable para cubrir estas lesiones. La t\u00e9cnica consta en determinar la arteria perforante de mayor calibre, que aporte la mayor perfusi\u00f3n al sitio donante y se encuentre m\u00e1s cercana al defecto. Esto con el fin de lograr dise\u00f1ar un colgajo \u00f3ptimo que cubra el defecto al girarlo, usando el ped\u00edculo vascular como punto pivote. Adem\u00e1s, busca reemplazar la regi\u00f3n del defecto con tejido similar al que presentaba, previo a la lesi\u00f3n. Esta t\u00e9cnica quir\u00fargica implica menor morbilidad del sitio donante, un tiempo quir\u00fargico disminuido y una reducci\u00f3n en complicaciones. Sin embargo, sus principales complicaciones abarcan necrosis parcial y epiderm\u00f3lisis.<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE: <\/strong>arterias perforantes, colgajo en h\u00e9lice, defectos musculocut\u00e1neos.<\/p>\n

    ABSTRACT <\/strong><\/p>\n

    Musculocutaneous defects in the lower extremities represent a challenge for surgeons. The propeller flap with perforating arterial branches represents a viable alternative to cover theses injuries. The technique is based on finding the perforating artery with the largest caliber, the one that provides the greatest perfusion to the donor site and the one that is found closest to the defect. In this way, an optimal flap can be designed to rotate, using the vascular pedicle as a pivot point, and cover the defect. This flap will replace the defect with a similar tissue as it had before, previous to the injury. This surgical technique implies less morbidity of the donor area, less surgical time and reduces the possibility of suffering complications. However, it still has the adversities of developing partial necrosis and epidermolysis.<\/p>\n

    KEYWORDS: <\/strong>musculocutaneous defects, perforator arteries, propeller flap<\/p>\n

    DECLARACI\u00d3N DE BUENAS PR\u00c1CTICAS<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
    \nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.
    \nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
    \nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
    \nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Los defectos de los tejidos blandos en las extremidades inferiores, especialmente en la parte distal de la pierna, representan un desaf\u00edo importante para los cirujanos ortop\u00e9dicos y reconstructivos 1<\/sup>. Esto por la predisposici\u00f3n de esta regi\u00f3n a formar edemas masivos, la limitada movilidad o expansibilidad de los colgajos fasciocut\u00e1neos locales, junto con la escasa piel y tejido subcut\u00e1neo regional para cubrir los defectos de esta zona, la ubicaci\u00f3n superficial de tendones y el continuo estr\u00e9s mec\u00e1nico al que se someten los miembros inferiores 1, 2<\/sup>.<\/p>\n

    Los colgajos fasciocut\u00e1neos locales no funcionan adecuadamente para las extremidades inferiores porque, adem\u00e1s de que poseen elasticidad limitada, la mayor\u00eda de las veces presentan una vascularidad inadecuada y generan gran morbilidad en el sitio donante3<\/sup>.<\/p>\n

    Por otro lado, se encuentran los colgajos pediculados musculares; los cuales se han utilizado, principalmente, para cubrir las regiones proximales de la pierna. No obstante, estos presentan limitaciones para la reconstrucci\u00f3n de las partes m\u00e1s distales. Adem\u00e1s, representan un d\u00e9ficit funcional asociado al m\u00fasculo afectado 2 , 3<\/sup>.<\/p>\n

    Los colgajos libres presentan mayores grados de morbilidad del sitio donante, riesgo aumentado del colgajo de complicarse con necrosis y requieren de mayor tiempo quir\u00fargico. Por esta raz\u00f3n, es que se consideran como una segunda l\u00ednea quir\u00fargica a la hora de cubrir defectos 4<\/sup>.<\/p>\n

    La transferencia microvascular libre es la que se suele usar para proporcionar una cobertura adecuada a los defectos cut\u00e1neos distales en las piernas. Sin embargo, esta requiere de un tiempo quir\u00fargico prolongado, un equipo e instalaci\u00f3n especializada y experiencia microquir\u00fargica 3<\/sup>.<\/p>\n

    Por estas razones, es que se han comenzado a usar los colgajos propeller con perforantes, donde no se compromete la funcionalidad del m\u00fasculo ni la vasculatura principal del mismo y no ameritan instalaci\u00f3n compleja para microcirug\u00eda 2<\/sup>. Y, gracias a los avances en el conocimiento sobre la anatom\u00eda de la vasculatura de las perforantes, es que estos colgajos se han usado cada vez m\u00e1s en las extremidades inferiores 3 , 4<\/sup>.<\/p>\n

    Los colgajos en h\u00e9lice con arterias perforantes muestran morbilidad m\u00ednima del sitio de donaci\u00f3n y representan una t\u00e9cnica mejor costo-efectivamente, con requerimiento de menor tiempo quir\u00fargico y mayor accesibilidad sin necesidad de instrumentos especiales para microcirug\u00eda 1<\/sup>. Adem\u00e1s, permiten que el defecto se cubra con tejido similar al que presentaba inicialmente el paciente, antes de sufrir la lesi\u00f3n. No obstante, se puede exponer a necrosis del colgajo y congesti\u00f3n venosa como complicaciones 5<\/sup>.<\/p>\n

    HISTORIA <\/strong><\/p>\n

    Durante la Primera Guerra Mundial (1914-1918), Harold Gillies se dedicaba a tratar las heridas traum\u00e1ticas y public\u00f3 sus hallazgos sobre el desaf\u00edo que presentaba la curaci\u00f3n de lesiones distales en las extremidades inferiores y sobre el colgajo pediculado. Adem\u00e1s, de hablar sobre la necesidad de cubrir defectos musculocut\u00e1neos con colgajos similares 1<\/sup>.<\/p>\n

    En 1981, Ponten introduce el concepto de \u201csuper colgajos\u201d fasciocut\u00e1neos, cuando decide usarlos en la parte distal de la pierna, seg\u00fan los vasos axiales 5<\/sup>.<\/p>\n

    Estos colgajos se fueron mejorando hasta que, en 1989, se introduce el concepto de colgajos con perforantes por uno cut\u00e1neo paraumbilical con una perforante muscular que se realiz\u00f3 por Koshima y Soeda3<\/sup>. Y, en 1991, Hyakusoku et al<\/em>, describen el colgajo propeller, o en h\u00e9lice, con un colgajo fasciocut\u00e1neo que giran 90 grados para cubrir defectos postquemadura 3<\/sup>.<\/p>\n

    De 1983 a 1994, se estaba investigando sobre la irrigaci\u00f3n que aporta la arteria sural en los colgajos. Y es en 1992, cuando Masquelet et al<\/em>, deciden reportar el uso de flaps con el uso de la vena safena menor y la arteria sural.\u00a0 Adem\u00e1s, Wu et al<\/em> deciden estudiar la angiolog\u00eda de las ramas cut\u00e1neas y musculares de los vasos tibiales posteriores en cad\u00e1veres durante 1993 para dar con el colgajo posterior distal de la pierna 1<\/sup>.<\/p>\n

    En 1997, Zang et al<\/em>, deciden usar un colgajo fasciocut\u00e1neo para los defectos en el tercio distal de la pierna. Y, en el 2001, Lefourn, Al Qattan y Mueller describen un flap fasciomuscular con la arteria sural y parte del m\u00fasculo gastrocnemios. Este tipo de colgajo se ha ido revolucionando para su uso en los defectos distales de las extremidades inferiores.<\/p>\n

    En los \u00faltimos estudios, se analiz\u00f3 la inclusi\u00f3n de arterias perforantes posteriores en estos colgajos para aumentar la vascularidad y mejorar la curaci\u00f3n del defecto1<\/sup>. \u00a0En el 2011, se crea el consenso de Tokio sobre los colgajos en h\u00e9lice basados en la t\u00e9cnica perfeccionada de Teo donde incluye un mayor grado de rotaci\u00f3n al aislar completamente el vaso perforante para disecarlo como \u00fanico ped\u00edculo vascular 3<\/sup>.<\/p>\n

    PRESENTACI\u00d3N DE CASO <\/strong><\/p>\n

    Un masculino de 58 a\u00f1os, desconocido enfermo y no tabaquista, consulta al servicio de emergencias del Hospital Maximiliano Peralta, en Cartago, Costa Rica por una \u00falcera por presi\u00f3n en la cara posterior del tercio distal de la pierna derecha. Se decide internar al paciente, donde se le realiza el diagn\u00f3stico de diabetes mellitus y se indaga sobre la historia de encamamiento prolongado de aproximadamente una semana por un esguince en el gastrocnemio derecho posterior a una sesi\u00f3n de ejercicio.<\/p>\n

    La \u00falcera por presi\u00f3n del paciente evoluciona t\u00f3rpidamente y se desarrolla una infecci\u00f3n local; la cual amerit\u00f3 dos lavados quir\u00fargicos, colocaci\u00f3n de una terapia de cierre asistida por vac\u00edo (VAC por sus siglas en ingl\u00e9s) para el control de la misma y, en un tercer tiempo quir\u00fargico, la cirug\u00eda de reconstrucci\u00f3n por el defecto cut\u00e1neo.<\/p>\n

    M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n

    Revisi\u00f3n del tema <\/strong><\/p>\n

    La revisi\u00f3n del tema del colgajo propeller con arteria perforante para la cobertura de defectos musculocut\u00e1neos en miembros inferiores que se detalla en este trabajo se llev\u00f3 a cabo a trav\u00e9s de b\u00fasqueda de literatura usando palabras claves como colgajo propeller, flaps con arterias perforantes y defectos musculocut\u00e1neos. Se decidieron utilizar los resultados m\u00e1s relevantes, en idiomas espa\u00f1ol e ingl\u00e9s, de texto completo que fueran pertinentes al objetivo de esta revisi\u00f3n, de bases de datos como lo son PubMed, Scielo y Google Scholar. En este trabajo, se incluyen un estudio de cohorte prospectivo, cuatro estudios de cohorte retrospectivos y un metaan\u00e1lisis de estudios cl\u00ednicos, para un total de seis fuentes.<\/p>\n

    M\u00e9todo y cirug\u00eda utilizada en el caso llevado a cabo <\/strong><\/p>\n

    La presentaci\u00f3n del caso se escogi\u00f3 con base en la t\u00e9cnica quir\u00fargica empleada en el mismo, el resultado obtenido y por la participaci\u00f3n del autor del trabajo en la cirug\u00eda.<\/p>\n

    El m\u00e9todo utilizado en la operaci\u00f3n del caso presentado es el que se detalla a continuaci\u00f3n:<\/p>\n

    Localizaci\u00f3n de la arteria perforante<\/u><\/p>\n

    Se traslad\u00f3 al paciente a sala de operaciones y se coloc\u00f3 en dec\u00fabito prono por la localizaci\u00f3n de su defecto musculocut\u00e1neo.<\/p>\n

    En el planeamiento prequir\u00fargico, se decidi\u00f3 utilizar una arteria perforante, rama de la arteria tibial posterior. Se localiz\u00f3 con ayuda de una c\u00e1mara termogr\u00e1fica conectada a un celular inteligente (sistema FLIR); donde, inicialmente, se realiz\u00f3 un enfriamiento generalizado de la extremidad con soluci\u00f3n fisiol\u00f3gica congelada y, posterior a unos segundos, se visualizan las diferentes arterias perforantes con la c\u00e1mara por su calor interno. Las perforantes se van marcando de un color m\u00e1s intenso en la c\u00e1mara termogr\u00e1fica con base en su temperatura. Se decidi\u00f3 utilizar una de las perforantes de la arteria tibial posterior que conven\u00eda m\u00e1s seg\u00fan la localizaci\u00f3n del defecto musculocut\u00e1neo presente en el paciente.<\/p>\n

    Dise\u00f1o del colgajo<\/u><\/p>\n

    Una vez ya planificado y marcado con un pilot quir\u00fargico la piel y la arteria perforante a utilizar, se procedi\u00f3 a realizar el primer acto quir\u00fargico; el cual consta de un lavado intenso y desbridamiento de los bordes necr\u00f3ticos o poco viables del defecto. Esto con el fin de valorar de forma m\u00e1s objetiva el verdadero defecto; el cual result\u00f3 poseer dimensiones de 17 cm de largo por 7 cm de ancho.<\/p>\n

    Posterior a esto, se procedi\u00f3 a marcar la piel y la h\u00e9lice proximal que le iba a brindar cobertura a la parte m\u00e1s distal del defecto; considerando dejar una zona de aproximadamente 1 a 2 cm de m\u00e1s, en caso de ameritar mayor cobertura o ante posibles acortamientos de la h\u00e9lice.<\/p>\n

    T\u00e9cnica quir\u00fargica<\/u><\/p>\n

    Luego, se procedi\u00f3 a continuar con el segundo acto quir\u00fargico, donde se realiz\u00f3 la incisi\u00f3n en piel con base en las marcas del pilot quir\u00fargico y se disec\u00f3 cuidadosamente hasta lograr visualizar los m\u00faltiples paquetes vasculonerviosos. Posterior a esto, se disec\u00f3 la arteria perforante de la arteria tibial posterior y se separ\u00f3 el ped\u00edculo vascular de las adhesiones fasciales hasta que este alcanzara una longitud de 2 cm.<\/p>\n

    Seguidamente, en un tercer acto quir\u00fargico, se elev\u00f3 el colgajo y se rot\u00f3 180 grados para pasar a cubrir el defecto en la cara posterior del tercio distal de la pierna derecha. Mientras que la regi\u00f3n donante se cubri\u00f3 con un injerto libre parcial cut\u00e1neo del muslo ipsilateral.<\/p>\n

    Posterior a cubrir el defecto, se procedi\u00f3 a colocar un VAC sobre el colgajo y un parche grueso sobre el injerto de la zona donante. Adem\u00e1s, se colocaron sensores tisulares de ox\u00edgeno sobre el colgajo y sobre la pierna contralateral no afectada para comparar y medir el nivel de saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno de la zona del defecto cubierto, para as\u00ed determinar el adecuado estado del colgajo.<\/p>\n

    El VAC se retir\u00f3 a los cinco d\u00edas postquir\u00fargicos y se continu\u00f3 lavando con agua y clorhexidina el colgajo cada 72 horas.<\/p>\n

    RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

    Resultados de la revisi\u00f3n del tema<\/strong><\/p>\n

    El estudio de cohorte prospectivo analizado de Dhua, Manashree y Tilak del 2019, analiz\u00f3 las diferencias al usar flap con la arteria sural en 20 pacientes versus flap propeller con arterias perforantes de la arteria tibial posterior en otros 20 pacientes. En este, se analiz\u00f3 el resultado con base en el porcentaje de viabilidad de la superficie que cubr\u00eda el flap, la curaci\u00f3n de los m\u00e1rgenes cut\u00e1neos del flap y la presencia o ausencia de complicaciones. Se observaron mayores casos de complicaciones y p\u00e9rdida del colgajo con el flap de la arteria sural, en comparaci\u00f3n, con aquellos que se us\u00f3 el colgajo propeller con arteria perforante, donde no se present\u00f3 p\u00e9rdida del colgajo en ninguno de los casos y hubo menos complicaciones 1<\/sup>.<\/p>\n

    En el estudio de cohorte retrospectivo de Jakubietz et al<\/em> del 2020, se estudiaron 5 casos de pacientes con m\u00faltiples comorbilidades a los que se les realiz\u00f3 un colgajo con perforantes de la tibial anterior o de la arteria peronea. En este, se observ\u00f3 que, en todos los casos reportados, se lograron cubrir los defectos pretibiales con un colgajo viable, de manera segura2<\/sup>.<\/p>\n

    El estudio cohorte retrospectivo de Hifny et al<\/em> del 2020 se bas\u00f3 en la cobertura de defectos distales y en el tercio medio de las extremidades inferiores en 11 pacientes con flaps propeller con perforantes de la tibial posterior, principalmente, y de la arteria peronea. En este, se realizaron rotaciones mayoritariamente de 180 grados y los colgajos fueron viables en todos los casos. Sin embargo, el 18% de los casos presentaron complicaciones: donde un paciente result\u00f3 tener necrosis parcial del colgajo y otro sujeto sufri\u00f3 epiderm\u00f3lisis superficial 3<\/sup>.<\/p>\n

    En el metaan\u00e1lisis de Liette et al<\/em> del 2020, se resumieron varios estudios donde se utilizaron colgajos propeller con perforantes de las arterias peronea (en un total de 99 casos), tibial posterior (234 casos) y tibial anterior (13 casos) para cubrir defectos consecuentes de traumas, infecciones, fragilidad aumentada de los tejidos blandos, alteraciones en la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica, edema, insuficiencia venosa y enfermedad arterial perif\u00e9rica. De estos, se observaron complicaciones de necrosis parcial en 15 casos (representando un 15% del total) de los colgajos de las perforantes de la arteria peronea, en 30 casos (equivalente a un 13%) de los colgajos de las perforantes de la tibial posterior y en 4 casos (igual a un 31%) de la tibial anterior 4<\/sup>.<\/p>\n

    En el estudio cohorte retrospectivo de Lese et al <\/em>del 2020, se incluyeron 26 pacientes a los que se les realiz\u00f3 una reconstrucci\u00f3n con un colgajo propeller en las extremidades inferiores distales por razones traum\u00e1ticas. En este, 12 casos eran con perforantes de la arteria tibial posterior y 14 eran con perforantes de la peronea. Se present\u00f3 1 fuera de 12 casos de complicaciones en aquellos flaps de la tibial posterior y 8 fuera de 14 casos en los que conten\u00edan perforantes de la peronea. Adem\u00e1s, se present\u00f3 una p\u00e9rdida completa del colgajo dentro de todos los casos 5<\/sup>.<\/p>\n

    El estudio cohorte retrospectivo de Yildirim, Unsal y Armangil del 2021 se bas\u00f3 en los colgajos propeller con perforantes que se realizaron en 19 pacientes para la cobertura de defectos de los tejidos blandos en las extremidades inferiores. En estos, se rot\u00f3 el colgajo a 180 grados en 9 casos y se usaron perforantes de la arteria tibial posterior en 14 casos, de la arteria peronea en 4 pacientes y perforantes de la tibial posterior y de la peronea en un caso. En un total de 4 pacientes, se presentaron las complicaciones de necrosis parcial y epiderm\u00f3lisis superficial \u00a06<\/sup>.<\/p>\n

    Resultados del colgajo del caso<\/strong><\/p>\n

    En cuanto al caso realizado para este estudio en Costa Rica, se observ\u00f3 que el defecto de 17 cm de largo por 7 cm de ancho en el masculino de 58 a\u00f1os, fue cubierto satisfactoriamente por el colgajo propeller con la arteria perforante de la tibial posterior. Este colgajo permaneci\u00f3 viable y vascularizado. Sin embargo, se present\u00f3 la complicaci\u00f3n de epiderm\u00f3lisis.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Anatom\u00eda de un colgajo propeller con arteria perforante <\/strong><\/p>\n

    Seg\u00fan el consenso de Tokio, un colgajo propeller, o en h\u00e9lice, es un colgajo fasciocut\u00e1neo que se rota entre 90 y 180 grados, sobre un ped\u00edculo de una arteria perforante, para cubrir un d\u00e9ficit musculocut\u00e1neo local.<\/p>\n

    Las perforantes son aquellos vasos sangu\u00edneos, que son ramas de un vaso principal axial, y que viajan hacia el tejido subcut\u00e1neo o plexo subd\u00e9rmico, atravesando por medio de septos o a trav\u00e9s de los m\u00fasculos. Estos vasos sangu\u00edneos se clasifican en cut\u00e1neos directos, septocut\u00e1neos o musculocut\u00e1neos, seg\u00fan el tejido que atraviesen para alcanzar los plexos subd\u00e9rmicos.<\/p>\n

    La t\u00e9cnica del colgajo propeller con perforantes requiere de la adecuada compresi\u00f3n del sistema de las perforantes para garantizar un correcto planeamiento prequir\u00fargico y un resultado postoperatorio adecuado. La importancia de las perforantes como el ped\u00edculo \u00fanico para estos colgajos es que estos vasos sangu\u00edneos se anastomosan con una red de otras perforantes adyacentes directa e indirectamente, asegurando una adecuada y vasta perfusi\u00f3n sangu\u00ednea para el mismo colgajo; por lo que, aun cuando \u00e9ste se est\u00e1 elevando y rotando alrededor de solo una arteria perforante, est\u00e1 recibiendo indirectamente irrigaci\u00f3n por anastomosis de otras perforantes.<\/p>\n

    En las extremidades inferiores, existen tres vasos sangu\u00edneos axiales principales: la arteria tibial posterior, la arteria peronea y la arteria tibial anterior. Cada uno de estos vasos, cuenta con su sistema de perforantes, donde se puede escoger una y utilizar como ped\u00edculo para colgajos que se pueden rotar para cubrir defectos musculocut\u00e1neos en las piernas 4<\/sup>.<\/p>\n

    Un estudio cadav\u00e9rico llevado a cabo por Schaverien y Saint-Cyr demostr\u00f3 que la ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica de estas ramas perforantes se encuentra inmersa entre el septo intermuscular a intervalos de aproximadamente 5 cm desde los mal\u00e9olos; iniciando distalmente a los mismos y recorriendo hacia proximal.<\/p>\n

    Los colgajos propeller con perforantes de la arteria tibial posterior se pueden usar para cubrir defectos anteriores en la regi\u00f3n tibial, cercanos al mal\u00e9olo medial o que involucren el tend\u00f3n calc\u00e1neo. Mientras que los que involucren perforantes de la arteria peronea, abarcan las lesiones que rodean el mal\u00e9olo lateral o el tend\u00f3n calc\u00e1neo. Y, los colgajos relacionados con la arteria tibial anterior, se usan m\u00e1s para aquellos defectos anteriores en la tibia, cercanos a los mal\u00e9olos medial y lateral o en la parte anterior del tobillo. Es decir, el determinar cu\u00e1l rama perforante y cu\u00e1l vaso axial principal utilizar para los colgajos depender\u00e1 de la ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica del defecto musculocut\u00e1neo presente y del examen vascular llevado a cabo para valorar la condici\u00f3n de las perforantes 4<\/sup>.<\/p>\n

    T\u00e9<\/strong>cnica quir\u00fargica <\/strong><\/p>\n

    Los pacientes que se someter\u00e1n a un colgajo propeller con arteria perforante se deben someter primero a una evaluaci\u00f3n preoperatoria (basado en hemoglobina, glicemia en ayunas, pruebas de funci\u00f3n renal, electrocardiograma y radiograf\u00eda de t\u00f3rax)1<\/sup>.<\/p>\n

    Posterior a esto, son trasladados a los quir\u00f3fanos donde se colocan en posici\u00f3n supina y se someten a anestesia general 1<\/sup>. Adem\u00e1s, se procede a desbridar quir\u00fargicamente la herida para visualizar mejor el defecto a tratar 2<\/sup>.<\/p>\n

    Para esta t\u00e9cnica, se ubica la zona del defecto musculocut\u00e1neo y, este, se mide vertical y horizontalmente para determinar cu\u00e1nta \u00e1rea superficial se debe cubrir. Luego, se procede a realizar un examen vascular con un ultrasonido Doppler para ubicar el vaso axial principal y sus arterias perforantes para determinar cu\u00e1l es la mejor perforante a utilizar para el colgajo 1 , 4<\/sup>.<\/p>\n

    El Doppler puede ser ac\u00fastico o Doppler color. En el primero, se eval\u00faa la perfusi\u00f3n sangu\u00ednea de las perforantes a trav\u00e9s de su actividad f\u00e1sica y el volumen del sonido que genera el flujo sangu\u00edneo pasando por las mismas. Mientras que en el segundo, se puede discernir el di\u00e1metro interno, la velocidad del flujo sangu\u00edneo a trav\u00e9s de las perforantes y la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n basado en la visualizaci\u00f3n del color.<\/p>\n

    Se ha visto que la perforante con mayor di\u00e1metro es la que presenta mayor velocidad de flujo sangu\u00edneo, mayor presi\u00f3n de perfusi\u00f3n y es la que provee vascularidad a un mayor territorio 4<\/sup>. Con base en estos hallazgos, es que se elige la perforante m\u00e1s adecuada y la m\u00e1s cercana al defecto para realizar el colgajo 1<\/sup>.<\/p>\n

    Aparte del Doppler, se puede utilizar un sistema de c\u00e1maras termogr\u00e1ficas que se conectan a los celulares inteligentes (sistema FLIR). El FLIR act\u00faa por el calor que es transportado en la sangre y su interpretaci\u00f3n con base en radiaci\u00f3n infrarroja. Las zonas donde se reporte mayores cantidades de calor, son aquellas que corresponden a las ramas perforantes dominantes y de mayor calibre. Con base en estas tecnolog\u00edas, se puede utilizar la termograf\u00eda infrarroja din\u00e1mica (DIRT); donde se aplica una prueba de fr\u00edo al \u00e1rea donante y se observan las zonas calientes donde se recalienta las regiones y, as\u00ed, se escoge la perforante m\u00e1s adecuada 7<\/sup>.<\/p>\n

    Posterior a esto, se procede con el dise\u00f1o del colgajo en h\u00e9lice. Para esto, se debe medir la longitud axial del defecto y la distancia entre la arteria perforante y el borde proximal del defecto.\u00a0 A la suma de estas dos medidas, se le debe agregar un cent\u00edmetro m\u00e1s; y, esta medida, es la que se utiliza para establecer el l\u00edmite proximal del flap desde la arteria perforante. Mientras que el ancho del flap proximal, se determina con base en la suma del ancho del defecto m\u00e1s un cent\u00edmetro adicional 1<\/sup>. Los m\u00e1rgenes del \u00e1rea total flap suelen exceder aquellos del defecto que debe cubrir para reducir la tensi\u00f3n a la que estar\u00e1 sometido el colgajo y para reducir las complicaciones que puedan presentarse tras la contracci\u00f3n de los tejidos blandos 4<\/sup>.<\/p>\n

    Una vez que se cuenta con el dise\u00f1o del colgajo, se puede colocar un torniquete neum\u00e1tico con 350 mmHg de presi\u00f3n para minimizar la p\u00e9rdida sangu\u00ednea 1, 6<\/sup>. \u00a0Y, se procede a disecar con sumo cuidado para evitar lesionar las arterias perforantes subyacentes hasta que el flap se pueda rotar hacia el defecto y cubrirlo 1<\/sup>. Algunos cirujanos, prefieren pinzar temporalmente las perforantes que no se utilizaran para el ped\u00edculo vascular con una pinza Acland y esperar 15 minutos para discernir si la rama perforante seleccionada aporta suficiente perfusi\u00f3n al colgajo 6<\/sup>.<\/p>\n

    Posterior a esto, se realiza una disecci\u00f3n esqueletizada de la perforante seleccionada, separ\u00e1ndola de adhesiones fasciales, y se continua hasta un ped\u00edculo con una longitud de m\u00ednimo 2 a 3 cm, para disminuir el riesgo de torsi\u00f3n del ped\u00edculo y permitir la mayor presi\u00f3n de perfusi\u00f3n luego de rotar el colgajo 3, 4<\/sup>.<\/p>\n

    Al finalizar la disecci\u00f3n, se eleva el colgajo, se verifica su adecuada vascularidad y se asegura que esta no haya sido comprometida al ligar las perforantes adyacentes. Adem\u00e1s, se brinda un tiempo prudencial de aproximadamente 15 minutos para permitir la apertura de comunicaciones directas e indirectas entre las perforantes del colgajo para asegurar una mayor perfusi\u00f3n del mismo. Este proceso se puede acelerar con el uso de vasodilatadores como lidoca\u00edna o soluci\u00f3n salina tibia. Posterior a esto, se gira el colgajo con el menor arco de rotaci\u00f3n posible (para evitar presi\u00f3n innecesaria o evitar un giro axial mayor del ped\u00edculo vascular) para colocarlo sobre el defecto 4<\/sup>. La viabilidad del colgajo se prueba por medio del color, llenado capilar y sangrado del mismo 5<\/sup>.<\/p>\n

    El \u00e1rea donante se cubre parcialmente con el componente distal menor del colgajo. Sobre el resto, se posiciona un injerto cut\u00e1neo proveniente de la misma extremidad inferior o, bien, se cierra por primera intenci\u00f3n 2,3<\/sup>.<\/p>\n

    Posterior a la operaci\u00f3n, se procede a elevar la extremidad involucrada por al menos 48 horas para reducir el riesgo de congesti\u00f3n venosa y se evita cualquier compresi\u00f3n sobre el colgajo 3<\/sup>.<\/p>\n

    Complicaciones <\/strong><\/p>\n

    Las complicaciones del colgajo propeller con perforantes son menores que las que se encuentran con otras t\u00e9cnicas quir\u00fargicas. Sin embargo, en algunos casos, se habla de necrosis parcial (hasta en un 11% de los casos) o total, congesti\u00f3n y obstrucci\u00f3n venosa, dehiscencias de las heridas quir\u00fargicas, insuficiencia arterial y de epiderm\u00f3lisis superficial 1, 4<\/sup>.<\/p>\n

    La necrosis se presenta m\u00e1s com\u00fanmente en colgajos de mayor dimensi\u00f3n y con menor aporte vascular, tal como ocurre con las perforantes de la arteria peronea que presentan un di\u00e1metro menor o cuando se elige una perforante muy distal al defecto (ya que se tiene que incurrir en un colgajo de mayor longitud y con mayores necesidades vasculares) 3,4<\/sup>. Dentro de los m\u00faltiples estudios, se demostr\u00f3 una menor tasa de complicaciones necr\u00f3ticas al utilizar perforantes de la arteria tibial posterior porque estas cuentan con mayor di\u00e1metro y presi\u00f3n de perfusi\u00f3n, lo que permite una mejor vascularidad del colgajo, alcanzando una mayor tasa de viabilidad del mismo 4<\/sup>.<\/p>\n

    Al mismo tiempo, se puede dar como complicaci\u00f3n de una menor presi\u00f3n de perfusi\u00f3n del colgajo al someter al mismo a rotaciones mayores a 180 grados para cubrir los defectos; esto, porque mayores rotaciones implican un mayor compromiso sobre el ped\u00edculo vascular. Por esta raz\u00f3n, es que se aconseja girar el colgajo en direcci\u00f3n hacia el menor arco de rotaci\u00f3n posible para potenciar la mayor perfusi\u00f3n 3, 4<\/sup>.<\/p>\n

    Otra complicaci\u00f3n posible de este tipo de colgajo es que, al llevar a cabo la disecci\u00f3n del mismo, se pueden lesionar venas y nervios superficiales, que aumentar\u00edan el edema y dolor postoperatorio.<\/p>\n

    Adem\u00e1s, al usar un colgajo en h\u00e9lice tan cercano al defecto inicial, se puede afectar la vascularidad del colgajo porque cualquier lesi\u00f3n por aplastamiento o trauma inicial pudo haber lesionado la zona donante tambi\u00e9n 5<\/sup>.<\/p>\n

    La p\u00e9rdida del colgajo propeller con perforantes ha ocurrido en un 7,5% de los casos reportados. Esto, generalmente, ocurre en pacientes diab\u00e9ticos y con enfermedad vascular perif\u00e9rica 5<\/sup>.<\/p>\n

    Beneficios<\/strong><\/p>\n

    A pesar de las complicaciones que se puedan presentar, se ha visto que ante el uso de colgajos propeller con perforantes, se procura una mayor viabilidad del colgajo. Con esta t\u00e9cnica, se han logrado tasas de sobrevivencia del 80 al 95% del colgajo. Y se ha observado que son una opci\u00f3n segura y r\u00e1pida para la cobertura de defectos en extremidades inferiores 1<\/sup>.<\/p>\n

    Al mismo tiempo, este colgajo implica menor morbilidad del sitio de donaci\u00f3n del tejido, donde se logra preservar la funci\u00f3n de los m\u00fasculos y, se evita utilizar los troncos vasculares principales de la zona, al usar las perforantes. Adem\u00e1s, se reemplaza la zona del defecto con un tejido similar y cercano al que se encontraba previamente para un resultado mejor en cuanto a efectos est\u00e9ticos y funcionales 1<\/sup>.<\/p>\n

    Ante el colgajo propeller, se logra una mayor rotaci\u00f3n del flap, asegurando un mayor alcance del mismo para cubrir los defectos, comparado con otras t\u00e9cnicas 3<\/sup>.<\/p>\n

    Adem\u00e1s, el estudio minucioso vascular prequir\u00fargico con el uso del Doppler, evita complicaciones y lesi\u00f3n a arterias perforantes adicionales al determinar desde antes cu\u00e1l ser\u00e1 la perforante a disecar. De igual manera, permite una mayor tasa de \u00e9xito de curaci\u00f3n de la herida y cubrimiento del defecto al escoger un ped\u00edculo vascular con una amplia red que permita un colgajo adecuadamente perfundido 4<\/sup>.<\/p>\n

    CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Los defectos de los tejidos blandos en las regiones distales de las extremidades inferiores son un desaf\u00edo constante y frecuente para los cirujanos 1<\/sup>.<\/p>\n

    Los colgajos libres son los que, usualmente, se utilizan para cubrir defectos en las piernas. Sin embargo, estos implican un mayor tiempo quir\u00fargico, un riesgo aumentado de complicaciones y 5<\/sup>.<\/p>\n

    El colgajo propeller con arterias perforantes es una adecuada alternativa al colgajo libre, donde se garantiza una adecuada preservaci\u00f3n de la funcionalidad muscular, menor tasa de complicaciones, mayor tasa de viabilidad del colgajo y una reducci\u00f3n en los costos y en la morbilidad del sitio donante para el tejido. En esta t\u00e9cnica, se realiza una selecci\u00f3n minuciosa de la arteria perforante y se dise\u00f1a \u00f3ptimamente el colgajo para generar resultados m\u00e1s favorables en la cobertura de defectos distales 1<\/sup>.<\/p>\n

    Al escoger esta t\u00e9cnica quir\u00fargica, se debe prever que pueden existir complicaciones como necrosis parcial o total y epidermi\u00f3lisis1<\/sup>.<\/p>\n

    Sin embargo, se deben considerar los beneficios de utilizar esta t\u00e9cnica quir\u00fargica como lo son el menor tiempo quir\u00fargico y los menores costos que implica, la aumentada perfusi\u00f3n que recibe el colgajo del ped\u00edculo de la perforante y la red anastom\u00f3sica con otras ramas perforantes y la capacidad de una mayor rotaci\u00f3n del colgajo para cubrir el defecto 4<\/sup>.<\/p>\n

    Al usar las perforantes, se logra evitar usar los troncos axiales principales de las extremidades inferiores y los m\u00fasculos, por lo que no se ven afectadas la funcionalidad de las piernas ni se genera mayor morbilidad en el sitio donante5<\/sup>.<\/p>\n

    Adem\u00e1s, se logra un resultado m\u00e1s est\u00e9tico al utilizar tejido similar y adyacente al defecto para realizar el colgajo1<\/sup>.<\/p>\n

    Referencias <\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Dhua S, Manashree S, Tilak B. The Clinical Outcome of Perforator Based Sural Artery and Propeller Flaps in Reconstruction of Soft Tissue of Extremities. WJPS. 2019; 8 (1): 3-11.<\/li>\n
    2. Jakubietz R, Schmidt K, Holzapfel B, Meffert R, Jakubietz M. Pedicled perforator flaps for mid-tibial soft tissue reconstruction in medically compromised patients. JPRAS. 2020; 24: 47-55<\/li>\n
    3. Hifny M, Tohamy A, Rabie O, Ali A. Propeller perforator flaps for coverage of soft tissue defects in the middle and distal lower extremities. ANNPLA. 2019; 1485: 1-7<\/li>\n
    4. Liette M, Rodriguez P, Bibbo C, Masadeh S, Ellabban M. Propeller Flaps of the Lower Extremity. Clin Podiatr Med Surg. 2020; 37: 727-742<\/li>\n
    5. Lese I, Grobbelaar A, Sabau D, Georgescu A, Constantinescu M, Olariu R. The Propeller Flap for Traumatic Distal Lower-Limb Reconstruction. J Bone Joint Surg Am. 2020; 102 (6): 510-518<\/li>\n
    6. Yildirim T, Unsal S, Armangil M. Propeller flat: orthoplastic approach for coverage of distal leg and ankle defects. Foot Ankle Surg. 2021; 27 (8): 874-878<\/li>\n
    7. Hallock G. Smartphone Thermal Imaging Can Enable the Safer Use of Propeller Flaps. Semin Plast Surg. 2020; 34: 161-16<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Colgajo propeller con arteria perforante para la cobertura de defectos musculocut\u00e1neos en miembros inferiores: revisi\u00f3n del tema y presentaci\u00f3n de un caso Autor principal: Jos\u00e9 Ignacio Arguedas L\u00f3pez Vol. XIX; n\u00ba 15; 563<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[207],"tags":[],"class_list":["post-77915","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-traumatologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nColgajo propeller con arteria perforante para la cobertura de defectos musculocut\u00e1neos en miembros inferiores: revisi\u00f3n del tema y presentaci\u00f3n de un caso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Colgajo propeller con arteria perforante para la cobertura de defectos musculocut\u00e1neos en miembros inferiores: 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