{"id":77918,"date":"2024-08-13T08:39:41","date_gmt":"2024-08-13T06:39:41","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77918"},"modified":"2024-08-17T09:41:27","modified_gmt":"2024-08-17T07:41:27","slug":"via-aerea-dificil-revision-bibliografica-de-su-identificacion-y-tipos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/via-aerea-dificil-revision-bibliografica-de-su-identificacion-y-tipos\/","title":{"rendered":"V\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de su identificaci\u00f3n y tipos"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>V\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de su identificaci\u00f3n y tipos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: G\u00e9nesis Alexandra Cabrera Mena<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 15; 564<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Difficult airway: Bibliographic Review of its Identification and Classification<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 16\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/08\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 564<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dra. G\u00e9nesis Alexandra Cabrera Mena, M\u00e9dico General, Cl\u00ednica Neuro Espinal, San Jos\u00e9, Costa Rica, ID: <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0009-0000-4187-9558\">https:\/\/orcid.org\/0009-0000-4187-9558<\/a><\/li>\n<li>Dra. Priscila Guevara Camargo, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, Guanacaste, Costa Rica, ID: <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0009-0002-7312-0209\">https:\/\/orcid.org\/0009-0002-7312-0209<\/a><\/li>\n<li>Dra. Jeacqueline Reina Canales, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, Guanacaste, Costa Rica, ID: <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0009-0002-2379-1987\">https:\/\/orcid.org\/0009-0002-2379-1987<\/a><\/li>\n<li>Dr. Freddy Lizano Guevara, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica, ID: <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0009-0003-2913-0722\">https:\/\/orcid.org\/0009-0003-2913-0722<\/a><\/li>\n<li>Dra. Mar\u00eda Jos\u00e9 Cristofori Da Silva, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica, ID: <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1393-8984\">https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1393-8984<\/a><\/li>\n<li>Dr. Jos\u00e9 Carlos Gonz\u00e1lez Rodr\u00edguez, Residente de Medicina Interna, Hospital M\u00e9xico, San Jos\u00e9, Costa Rica, ID: <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1841-9884\">https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1841-9884<\/a><\/li>\n<li>Dra. Montserrat Salas Alvarado, M\u00e9dico General, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica, ID: <a href=\"https:\/\/orcid.org\/0000-0002-5945-1653\">https:\/\/orcid.org\/0000-0002-5945-1653<\/a><\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil puede describirse como la situaci\u00f3n cl\u00ednica en la que un anestesi\u00f3logo experimentado con capacitaci\u00f3n convencional tiene dificultad para ventilar la v\u00eda a\u00e9rea superior con mascarilla facial, intubaci\u00f3n endotraqueal, o ambas. A parte de esta definici\u00f3n cl\u00e1sica, tambi\u00e9n es importante tomar en cuenta dentro del manejo de v\u00eda a\u00e9rea las otras t\u00e9cnicas de su manejo, como lo son los dispositivos supragl\u00f3ticos, que hoy en d\u00eda son una herramienta clave; y tambi\u00e9n la v\u00eda a\u00e9rea quir\u00fargica.\u00a0 Las diferencias anat\u00f3micas que pueden llevar a dificultar estas t\u00e9cnicas se engloban como la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil anat\u00f3mica. Por otro lado, existen tambi\u00e9n alteraciones fisiol\u00f3gicas en el paciente que pueden perjudicar el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea por el riesgo elevado de colapso cardiovascular a la intubaci\u00f3n y el cambio a ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva, las cuales se describen como v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil fisiol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>v\u00eda a\u00e9rea, v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil anat\u00f3mica, v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil fisiol\u00f3gica, identificaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, cambios fisiol\u00f3gicos post-intubaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The difficult airway can be described as the clinical situation in which an experienced anesthesiologist with conventional training has difficulty ventilating the upper airway with face mask, endotracheal intubation, or both. Apart from this classic definition, it is also important to take into account other airway management techniques, such as supraglottic devices, which are nowadays a key tool, as well as the surgical airway.\u00a0 The anatomical differences that can make these techniques difficult are included as anatomical difficult airway. On the other hand, there are also physiological alterations in the patient that can impair airway management due to the high risk of cardiovascular collapse upon intubation and changeover to positive pressure ventilation, which are described as physiological difficult airway.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>airway, anatomical difficult airway, physiological difficult airway, identification of difficult airway, post-intubation physiological changes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manejo de la v\u00eda a\u00e9rea est\u00e1 en constante evoluci\u00f3n. Las nuevas tecnolog\u00edas, principalmente las relacionadas con videolaringoscopia, as\u00ed como el mayor entendimiento de los factores que dificultan la intubaci\u00f3n; y la importancia de la preoxigenaci\u00f3n y estabilidad cardiovascular durante el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea han venido cambiando el proceso de toma de decisiones y manejo de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, la cual requiere una respuesta r\u00e1pida y coordinada para evitar consecuencias negativas en el paciente. <sup>1,3<\/sup> La importancia de la identificaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil radica no solo en la preparaci\u00f3n previa que debe hacerse para el manejo de la misma, sino tambi\u00e9n en el plan a seguir seg\u00fan los protocolos preestablecidos. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se incluye la t\u00edpica descripci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil basada en caracter\u00edsticas anat\u00f3micas del paciente, pero adem\u00e1s se a\u00f1ade la v\u00eda a\u00e9rea fisiol\u00f3gica, un concepto muy importante a tomar en cuenta dentro del manejo de la v\u00eda a\u00e9rea en el contexto de la medicina de emergencias. <sup>2,4<\/sup> La evidencia indica que el tratamiento exitoso de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil requiere del cumplimiento de estrategias espec\u00edficas preestablecidas; por lo cual se han elaborado diversas gu\u00edas y algoritmos para adaptarlas a la realidad de cada localidad <sup>5<\/sup>, la revisi\u00f3n de estos algoritmos no son parte del alcance de este art\u00edculo..<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De manera tal, que el objetivo de este art\u00edculo es el de describir la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, c\u00f3mo identificar la misma y cu\u00e1l es su clasificaci\u00f3n, basada en la evidencia cient\u00edfica revisada.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la obtenci\u00f3n de la informaci\u00f3n se desarroll\u00f3 una revisi\u00f3n exhaustiva en bases de datos de art\u00edculos m\u00e9dicos y cient\u00edficos como ElSevier, Pubmed, Google Scholar, adem\u00e1s del libro The Walls Manual of Emergency Airway Management, sexta edici\u00f3n, con el fin de recopilar datos de investigaciones previas relevantes. Se incluyen para esta revisi\u00f3n art\u00edculos tanto en espa\u00f1ol como ingl\u00e9s.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Identificaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil puede describirse como la situaci\u00f3n cl\u00ednica en la que un anestesi\u00f3logo experimentado con capacitaci\u00f3n convencional tiene dificultad para ventilar la v\u00eda a\u00e9rea superior con mascarilla facial, intubaci\u00f3n endotraqueal, o ambas <sup>5<\/sup>. Este concepto puede quedar un poco corto al no tomar en cuenta otras dimensiones existentes dentro de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, es por esto que dentro de esta revisi\u00f3n, la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil se va a subclasificar en dos: la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil anat\u00f3mica y la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil fisiol\u00f3gica <sup>1,2<\/sup>. La primera se refiere a barreras anat\u00f3micas que puedan obstaculizar el manejo exitoso de la v\u00eda a\u00e9rea <sup>1<\/sup>, mientras que la segunda indica la necesidad de optimizar fisiol\u00f3gicamente al paciente en el contexto de saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno cr\u00edticamente baja, inestabilidad hemodin\u00e1mica, acidosis metab\u00f3lica grave o insuficiencia del ventr\u00edculo derecho. <sup>2,4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>V\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil anat\u00f3mica<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Indica la presencia de un examen f\u00edsico pre-intubaci\u00f3n en el cual atributos del paciente puedan predecir que la laringoscopia, intubaci\u00f3n endotraqueal, ventilaci\u00f3n bolsa mascarilla, el uso de un dispositivo supragl\u00f3tico o el manejo quir\u00fargico de la v\u00eda a\u00e9rea puedan ser m\u00e1s dif\u00edciles que en otro paciente com\u00fan, sin esos atributos. <sup>1<\/sup> La identificaci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil es un componente imprescindible, debido a que seg\u00fan el grado de de la dificultad predicha, la inducci\u00f3n anest\u00e9sica y el uso de agentes bloqueadores neuromusculares van a evitarse si hay una limitaci\u00f3n anat\u00f3mica; a menos de que exista seguridad en que el intercambio gaseoso se pueda mantener si la laringoscopia e intubaci\u00f3n fallan <sup>1<\/sup>, por otro lado, la incapacidad de manejar con \u00e9xito una v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil es una causa importante de muerte atribuible a la anestesia. <sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, la v\u00eda a\u00e9rea anat\u00f3mica dif\u00edcil tiene cuatro dimensiones: <sup>1<\/sup><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Laringoscopia e intubaci\u00f3n dif\u00edcil<\/li>\n<li>Ventilaci\u00f3n bolsa-mascarilla dif\u00edcil<\/li>\n<li>Dispositivo supragl\u00f3tico\/extragl\u00f3tico dif\u00edcil<\/li>\n<li>Cricotirotom\u00eda dif\u00edcil<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se requiere una valoraci\u00f3n distinta para cada una. Por otro lado, existen para cada evaluaci\u00f3n, mnemotecnias basadas en los aspectos a valorar, las cuales pueden facilitar recordar los mismos. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Laringoscopia dif\u00edcil: LEMON<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El concepto de laringoscopia e intubaci\u00f3n dif\u00edciles est\u00e1 ligado a una visi\u00f3n gl\u00f3tica deficiente; cuanto menos adecuada sea la visi\u00f3n de las cuerdas vocales, m\u00e1s dif\u00edcil ser\u00e1 la laringoscopia y por ende la intubaci\u00f3n <sup>1,5<\/sup>. La videolaringoscopia\u00a0 se ve mucho menos afectada que la laringoscopia directa, por la presencia o el n\u00famero de atributos de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil; sin embargo, las anomal\u00edas extremas de algunas caracter\u00edsticas, afectar\u00e1n tanto a laringoscopia directa como a la videolaringoscopia por igual. <sup>1<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha encontrado que la mnemotecnia LEMON puede predecir la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil con una alta sensibilidad: <sup>6<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>(L) Mirar externamente (look externally en ingl\u00e9s): <\/strong>Aunque muchas v\u00edas respiratorias dif\u00edciles no son evidentes externamente, es bastante espec\u00edfico, lo que significa que si la v\u00eda a\u00e9rea parece dif\u00edcil, probablemente lo sea. La mayor parte de las caracter\u00edsticas f\u00edsicas asociadas con la laringoscopia e intubaci\u00f3n dif\u00edciles (p. ej., mand\u00edbula peque\u00f1a, cuello corto) se explican por los elementos restantes de LEMON, la evaluaci\u00f3n externa se refiere a la \u201csensaci\u00f3n\u201d de que la v\u00eda a\u00e9rea ser\u00e1 dif\u00edcil. Esta sensaci\u00f3n puede deberse a un hallazgo espec\u00edfico, o podr\u00eda ser una impresi\u00f3n compuesta del paciente. Est\u00e1 influenciada por los atributos del paciente, el entorno y la pericia y experiencia del m\u00e9dico. <sup>1<\/sup><\/li>\n<li><strong>(E) Evaluar <\/strong>3-3-2: Este concepto se identific\u00f3 originalmente con la \u201cdistancia tiromentoniana\u201d, pero se ha vuelto m\u00e1s sofisticado con el tiempo. La evaluaci\u00f3n 3-3-2 se deriva de estudios de la capacidad del operador para crear una l\u00ednea directa de visi\u00f3n desde fuera de la boca hasta la glotis. El primer \u201c3\u201d eval\u00faa la apertura de la boca: un paciente normal puede abrir la boca lo suficiente como para acomodar tres de sus propios dedos entre los incisivos superiores e inferiores (Ver anexo, Figura 1.A). <sup>1<\/sup> Est\u00e1 es una medida aproximada. El segundo \u00ab3\u00bb eval\u00faa la longitud del espacio mandibular asegurando la capacidad del paciente para acomodar tres de sus propios dedos entre la punta del ment\u00f3n y la uni\u00f3n del ment\u00f3n y el cuello (hueso hioides) (Ver anexo, Figura 1.B). <sup>1<\/sup> El \u201c2\u201d se refiere al espacio entre la uni\u00f3n ment\u00f3n-cuello (hueso hioides) y la muesca de la tiroides, el cual debe acomodar dos de los dedos del paciente. De esta manera se eval\u00faa la posici\u00f3n de la glotis en relaci\u00f3n con la base de la lengua. (Ver anexo, Figura 1.C). <sup>1<\/sup><\/li>\n<li><strong>(M) Puntuaci\u00f3n de Mallampati: <\/strong>Seg\u00fan esta escala, el grado en que la parte posterior de las estructuras orofar\u00edngeas son visibles cuando la boca est\u00e1 completamente abierta y la lengua est\u00e1 extruida; refleja las relaciones entre la apertura de la boca, el tama\u00f1o de la lengua y el tama\u00f1o de la cavidad bucal y estas relaciones est\u00e1n asociadas con la dificultad de la intubaci\u00f3n. En la Figura 2 de los anexos, se puede observar la escala. Los pacientes de clases I y II tienen bajas tasas de fracaso de la intubaci\u00f3n; por lo tanto, la importancia a la hora de identificar v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil recae en aquellos en las clases III y IV. <sup>1,7<\/sup><\/li>\n<li><strong>(O) Obstrucci\u00f3n\/Obesidad:<\/strong> La obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias superiores es un marcador de laringoscopia dif\u00edcil. Cuatro signos cardinales de obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias superiores son voz apagada, dificultad para tragar secreciones (debido a dolor u obstrucci\u00f3n), estridor y sensaci\u00f3n de disnea. La obstrucci\u00f3n cr\u00edtica es mucho m\u00e1s inminente cuando ocurre la sensaci\u00f3n de disnea. Adem\u00e1s, se habla de que la presencia de estridor indica que la v\u00eda a\u00e9rea se ha reducido a menos de 50% de su calibre normal, o un di\u00e1metro de 4,5 mm o menos <sup>1<\/sup>. Por otro lado, los pacientes obesos por lo general tienen malas vistas gl\u00f3ticas mediante laringoscopia directa o videolaringoscopia, y se debe considerar que la obesidad anticipa una laringoscopia dif\u00edcil.<sup> 1,7<\/sup><\/li>\n<li><strong>(N) Movilidad del cuello (neck mobility en ingl\u00e9s):<\/strong> La capacidad de posicionar la cabeza y el cuello es uno de los factores que permite lograr la mejor visi\u00f3n posible de la laringe mediante laringoscopia. <sup>1,7<\/sup> La inmovilidad intr\u00ednseca de la columna cervical, como en los pacientes con espondilitis anquilosante o artritis reumatoide, puede dificultar la laringoscop\u00eda. Dependiendo de la forma de la hoja del laringoscopio, la videolaringoscopia requiere mucha menos extensi\u00f3n de la cabeza, y proporciona una visi\u00f3n gl\u00f3tica superior a la de la laringoscopia directa cuando la movilidad est\u00e1 restringida. <sup>1<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ventilaci\u00f3n bolsa mascarilla dif\u00edcil: ROMANO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El administrador de las v\u00edas respiratorias debe estar seguro de que la oxigenaci\u00f3n con una bolsa-mascarilla (o con un dispositivo supragl\u00f3tico) es factible antes de administrar agentes de inducci\u00f3n o bloqueadores neuromusculares, ya sea que se crea que la laringoscopia y la intubaci\u00f3n son exitosas o no. <sup>1<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>(R) Radiaci\u00f3n\/Restricci\u00f3n: <\/strong>La evidencia sugiere que el tratamiento con radiaci\u00f3n en el cuello es uno de los predictores m\u00e1s importantes de ventilaci\u00f3n con mascarilla dif\u00edcil. <sup>8<\/sup> La restricci\u00f3n se refiere a los pacientes. cuyos pulmones y t\u00f3rax son resistentes a la ventilaci\u00f3n y requieren altas presiones para la misma. Estos pacientes pueden padecer por ejemplo enfermedades reactivas de las v\u00edas respiratorias con obstrucci\u00f3n de las mismas, edema pulmonar, s\u00edndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), neumon\u00eda avanzada o cualquier otra afecci\u00f3n que reduzca la compliance pulmonar. <sup>1<\/sup><\/li>\n<li><strong>(O) Obesidad\/Obstrucci\u00f3n\/Apnea obstructiva del sue\u00f1o: <\/strong>Todos estos atributos son importantes y a menudo est\u00e1n relacionados. <sup>1,7<\/sup> La dificultad para ventilar al paciente obeso no se debe \u00fanicamente al peso de las paredes tor\u00e1cicas y abdominales, sino tambi\u00e9n a la resistencia del contenido abdominal a la excursi\u00f3n diafragm\u00e1tica. Los pacientes obesos tambi\u00e9n tienen tejidos redundantes, lo que crea resistencia al flujo de aire en las v\u00edas respiratorias superiores. Por otro lado, la obesidad tambi\u00e9n est\u00e1 relacionada con la apnea obstructiva del sue\u00f1o. En cuanto a la obstrucci\u00f3n, las lesiones firmes e inm\u00f3viles, como masas y cuerpos extra\u00f1os, son menos propensas a poder rescatarse mediante VBM, en comparaci\u00f3n con lesiones m\u00e1s m\u00f3viles o de menor consistencia. <sup>1<\/sup><\/li>\n<li><strong>(M) Sello de m\u00e1scara\/Mallampati\/Sexo masculino: <\/strong>Barbas pobladas, sangre o escombros en la cara, o una alteraci\u00f3n de continuidad facial inferior son los ejemplos m\u00e1s comunes de condiciones que pueden dificultar el sellado adecuado de la mascarilla. Tanto el sexo masculino como una clasificaci\u00f3n de Mallampati 3 o 4 (Ver anexo, Figura 2) tambi\u00e9n parecen ser predictores de ventilaci\u00f3n bolsa mascarilla dif\u00edcil. <sup>1,7,8<\/sup><\/li>\n<li><strong>(A) Edad (age en ingl\u00e9s): <\/strong>La edad mayor de 55 a\u00f1os se asocia con un mayor riesgo de VBM dif\u00edcil, tal vez debido a una p\u00e9rdida de tono muscular y plenitud de tejido en la cara. <sup>1,8<\/sup><\/li>\n<li><strong>NO <\/strong>No dientes: Un sellado adecuado de la mascarilla puede resultar dif\u00edcil en el paciente ed\u00e9ntulo porque es posible que la cara no se adec\u00fae a la mascarilla. Una opci\u00f3n es dejar las dentaduras postizas (si est\u00e1n disponibles) en el paciente para la ventilaci\u00f3n bolsa mascarilla y retirarlas para la intubaci\u00f3n. <sup>1,8<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Dispositivo supragl\u00f3tico\/extra gl\u00f3tico dif\u00edcil: RODD<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>(R) Restricci\u00f3n:<\/strong> La restricci\u00f3n a la que se hace referencia aqu\u00ed es similar a la del mnemot\u00e9cnico anterior, es decir, distensibilidad pulmonar disminuida o resistencia intr\u00ednseca a la ventilaci\u00f3n debido a patolog\u00eda pulmonar primaria o traqueal\/bronquial, aunque a menudo el dispositivo supragl\u00f3tico es m\u00e1s eficaz para la ventilaci\u00f3n que una bolsa y una m\u00e1scara. <sup>1<\/sup> Por otro lado, la apertura bucal restringida afectar\u00e1 la inserci\u00f3n del dispositivo o la har\u00e1 imposible. Tambi\u00e9n se ha identificado la movilidad restringida de la columna cervical como un riesgo para el uso dif\u00edcil del dispositivo supragl\u00f3tico, probablemente porque la colocaci\u00f3n puede ser m\u00e1s dif\u00edcil en estos pacientes. <sup>1,9<\/sup><\/li>\n<li><strong>(O) Obstrucci\u00f3n\/Obesidad: <\/strong>Si hay obstrucci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias superiores, o debajo de las cuerdas vocales, puede ser imposible insertar o asentar correctamente un dispositivo supragl\u00f3tico para lograr ventilaci\u00f3n y oxigenaci\u00f3n. La obesidad crea dos desaf\u00edos en este caso. En primer lugar, los tejidos redundantes en la faringe pueden dificultar la colocaci\u00f3n y el sello del dispositivo; y en segundo lugar y m\u00e1s importante a\u00fan, los pacientes obesos requieren presiones de ventilaci\u00f3n m\u00e1s altas. Dependiendo del dispositivo supragl\u00f3tico elegido y de la posici\u00f3n del paciente (es mejor intentar con la cabeza del paciente 30\u00b0 hacia arriba o en posici\u00f3n de Trendelenburg invertida), la resistencia a la ventilaci\u00f3n puede exceder la capacidad del dispositivo para sellar y administrar las presiones necesarias. <sup>1<\/sup><\/li>\n<li><strong>(D) V\u00eda a\u00e9rea alterada o distorsionada:<\/strong> Por ejemplo, la lesi\u00f3n penetrante del cuello con hematoma, la epiglotitis y el absceso perilar\u00edngeo pueden distorsionar la anatom\u00eda lo suficiente como para impedir la colocaci\u00f3n adecuada del dispositivo. <sup>1<\/sup><\/li>\n<li><strong>(D) Distancia tiromentoniana corta: <\/strong>La distancia tiromentoniana puede indicar que la lengua reside menos en la fosa mandibular y m\u00e1s en la cavidad bucal. Esto puede obstruir y complicar la inserci\u00f3n del dispositivo supragl\u00f3tico y se ha asociado con un uso dif\u00edcil del mismo. <sup>1,9<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cricotirotom\u00eda dif\u00edcil: SMART<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cricotirotom\u00eda de emergencia es la opci\u00f3n final en la mayor\u00eda de los algoritmos de v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil, en el escenario de \u00abno intubable, no oxigenable\u00bb\u2019. Este escenario constituye una situaci\u00f3n potencialmente mortal, en el cual es vital una acci\u00f3n inmediata. Su incidencia es relativamente baja, incluso muchos anestesi\u00f3logos pueden referir no sentirse competentes para realizar la t\u00e9cnica, por lo cual es importante un entrenamiento peri\u00f3dico de actualizaci\u00f3n<sup> 5,10<\/sup>.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>(S) Cirug\u00eda (reciente o anterior):<\/strong> La anatom\u00eda puede distorsionarse posterior a una intervenci\u00f3n quir\u00fargica, haciendo que los puntos de referencia de las v\u00edas respiratorias sean dif\u00edciles de identificar. Adem\u00e1s, las cicatrices pueden fusionar planos de tejido o crear adherencias y dificultar el procedimiento. La cirug\u00eda reciente puede a\u00f1adir edema o sangrado asociado <sup>1<\/sup>.<\/li>\n<li><strong>(M) Masa: <\/strong>Un hematoma (postoperatorio o traum\u00e1tico), absceso o cualquier otra masa en el camino pueden dificultar t\u00e9cnicamente el procedimiento, ya que el mismo requiere que el operador ubique meticulosamente los puntos de referencia, que pueden estar fuera de la l\u00ednea media o alterados en este escenario. <sup>1<\/sup><\/li>\n<li><strong>(A) Acceso\/Anatom\u00eda: <\/strong>De nuevo mencionada, la obesidad dificulta el acceso quir\u00fargico, ya que el exceso de tejido blando dificulta la identificaci\u00f3n de los puntos de referencia y adem\u00e1s obliga al operador a trabajar en una abertura m\u00e1s profunda. <sup>1,5<\/sup> El enfisema subcut\u00e1neo, la infecci\u00f3n de tejidos blandos o el edema presentan desaf\u00edos similares. Los dispositivos de inmovilizaci\u00f3n externos, como un collar de inmovilizaci\u00f3n cervical, tambi\u00e9n pueden impedir el acceso. <sup>1<\/sup><\/li>\n<li><strong>(R) Radiaci\u00f3n (y otras deformidades o cicatrices): <\/strong>La radioterapia previa puede distorsionar los planos y dejar cicatrices en los tejidos, lo que dificulta el procedimiento. <sup>1<\/sup><\/li>\n<li><strong>(T) Tumor: <\/strong>Masas o tumores, bien sean dentro de las v\u00edas respiratorias o en planos superficiales. <sup>1<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><em>Via aerea dificil fisiol\u00f3gica<\/em><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mientras que la v\u00eda a\u00e9rea anat\u00f3mica dif\u00edcil es aquella en la cual es complicado obtener una vista gl\u00f3tica o pasar un tubo endotraqueal, se denomina v\u00eda a\u00e9rea fisiol\u00f3gica dif\u00edcil, aquella en la cual las alteraciones fisiol\u00f3gicas ponen al paciente en un riesgo elevado de colapso cardiovascular a la intubaci\u00f3n y el cambio a ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva. Se har\u00e1 \u00e9nfasis en los cuatro estados m\u00e1s importantes en relaci\u00f3n a una v\u00eda a\u00e9rea fisiol\u00f3gica dif\u00edcil en el \u00e1mbito de emergencias: hipoxemia, hipotensi\u00f3n, acidosis metab\u00f3lica severa e insuficiencia cardiaca derecha. <sup>1,4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Hipoxemia<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La falla respiratoria hipox\u00e9mica (tipo I), en la cual se presenta una incapacidad para mantener una oxigenaci\u00f3n arterial adecuada, es una indicaci\u00f3n relativamente com\u00fan para la intubaci\u00f3n y la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva en el departamento de emergencias. <sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes con falla respiratoria hipox\u00e9mica tienen un alto riesgo de desaturaci\u00f3n r\u00e1pida durante la intubaci\u00f3n, lo cual puede resultar en inestabilidad hemodin\u00e1mica, lesi\u00f3n cerebral hip\u00f3xica e, incluso, paro cardiopulmonar <sup>4, 11<\/sup>. <sup>\u00a0<\/sup>La identificaci\u00f3n de pacientes en riesgo de desaturaci\u00f3n, as\u00ed como el uso de todas las t\u00e9cnicas disponibles para prolongar el\u00a0 \u201ctiempo de apnea seguro\u201d, independientemente de la evaluaci\u00f3n de la dificultad anat\u00f3mica de la intubaci\u00f3n, es crucial para el m\u00e9dico que va a manejar la v\u00eda a\u00e9rea <sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La preoxigenaci\u00f3n es un paso importante en cada intubaci\u00f3n, teniendo en cuenta lograr la saturaci\u00f3n m\u00e1xima de hemoglobina y la presi\u00f3n parcial m\u00e1xima de ox\u00edgeno arterial, as\u00ed como disminuir la fracci\u00f3n alveolar de nitr\u00f3geno <sup>12<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La preoxigenaci\u00f3n y la oxigenaci\u00f3n apneica est\u00e1n recomendadas en todos los pacientes cr\u00edticamente enfermos. La oxigenaci\u00f3n durante la apnea es una intervenci\u00f3n de bajo riesgo que puede proporcionar beneficios significativos al prolongar el \u201cperiodo de apnea seguro\u201d. <sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Hipotensi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipotensi\u00f3n peri-intubaci\u00f3n es com\u00fan, los n\u00fameros var\u00edan entre estudios, pero aproximadamente una cuarta parte de los pacientes desarrollan hipotensi\u00f3n transitoria despu\u00e9s de una intubaci\u00f3n de emergencia, esto debido a factores que incluyen la ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva y la vasodilataci\u00f3n y depresi\u00f3n mioc\u00e1rdica que pueden generar los inductores anest\u00e9sicos. <sup>4,11<\/sup> Los pacientes en riesgo pueden ser identificados por hipotensi\u00f3n pre-intubaci\u00f3n o un \u00edndice de shock elevado (&gt;0.8). Estos pacientes deben ser hemodin\u00e1micamente optimizados antes de la intubaci\u00f3n; los vasopresores pueden ser \u00fatiles para mantener una presi\u00f3n de perfusi\u00f3n adecuada a los \u00f3rganos hasta lograr una reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos adecuada. <sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La elecci\u00f3n del agente de inducci\u00f3n puede contribuir a la hipotensi\u00f3n, ya que muchos tienen efectos hemodin\u00e1micos adversos. Las benzodiazepinas y el propofol tienen un efecto simpaticol\u00edtico, lo que lleva a la depresi\u00f3n mioc\u00e1rdica y a una disminuci\u00f3n del tono vascular. El etomidato, un sedante no benzodiazep\u00ednico, ha demostrado ser relativamente neutro desde el punto de vista hemodin\u00e1mico. La ketamina tambi\u00e9n es una opci\u00f3n atractiva como agente de inducci\u00f3n en caso de hipotensi\u00f3n, debido a sus propiedades simpaticomim\u00e9ticas. <sup>13<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n, la reanimaci\u00f3n con l\u00edquidos previa a la intubaci\u00f3n y una intervenci\u00f3n farmacol\u00f3gica cuidadosa optimizar\u00e1n la estabilidad hemodin\u00e1mica durante el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea en pacientes hipotensos. <sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Acidosis metab\u00f3lica severa<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando se desarrolla acidemia a partir de una acidosis metab\u00f3lica, el mantenimiento de la homeostasis \u00e1cido-base depende de una alcalosis respiratoria compensatoria lograda con la hiperventilaci\u00f3n alveolar. En caso de que un paciente con acidemia severa requiere intubaci\u00f3n, incluso un breve per\u00edodo de apnea puede provocar una ca\u00edda precipitada del pH debido a la p\u00e9rdida de la compensaci\u00f3n respiratoria. Adem\u00e1s, la ventilaci\u00f3n alveolar previa a la intubaci\u00f3n a veces no puede ser igualada por el ventilador mec\u00e1nico, que tiene l\u00edmites f\u00edsicos en el volumen y la frecuencia que puede entregar. La acidemia severa puede generar un efecto inotr\u00f3pico negativo en el miocardio, aumentar el estado de shock y predisponer a arritmias ventriculares. <sup>2,4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La intubaci\u00f3n debe evitarse, si es posible, en pacientes con acidosis metab\u00f3lica severa que tienen un requerimiento de ventilaci\u00f3n por minuto que el ventilador mec\u00e1nico probablemente no pueda cumplir. Una prueba corta de ventilaci\u00f3n no invasiva con presi\u00f3n positiva puede apoyar adecuadamente el trabajo respiratorio hasta que se pueda corregir la acidosis metab\u00f3lica subyacente. Si la intubaci\u00f3n es necesaria, se debe corregir la etiolog\u00eda del trastorno \u00e1cido base lo mejor posible, tener la seguridad de que el paciente podr\u00e1 tolerar una ca\u00edda en el pH, y que la ventilaci\u00f3n espont\u00e1nea del paciente pueda replicarse en el ventilador mec\u00e1nico. <sup>2,4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Insuficiencia cardiaca derecha<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los cambios en la presi\u00f3n intrator\u00e1cica durante la respiraci\u00f3n tienen un efecto exagerado en la hemodin\u00e1mica del paciente con insuficiencia del ventr\u00edculo derecho, empeorando las interacciones cardiopulmonares y haciendo que la intubaci\u00f3n sea arriesgada. A diferencia de la funci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo, que mejora con la ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva, la funci\u00f3n del ventr\u00edculo derecho empeora con el aumento de la presi\u00f3n intrator\u00e1cica inducido por la misma. Esto ocurre porque la presi\u00f3n intrator\u00e1cica se transmite a la red capilar alveolar, provocando el colapso de estos peque\u00f1os vasos y aumentando la resistencia vascular pulmonar contra la cual debe bombear el ventr\u00edculo derecho (postcarga), el aumento de la postcarga del ventr\u00edculo derecho y la disminuci\u00f3n de la precarga asociadas con la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva a menudo pueden llevar al colapso cardiovascular. <sup>4,14<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los objetivos de la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica en este contexto incluyen: el mantenimiento de una presi\u00f3n media de las v\u00edas respiratorias baja, y evitar la hipoxemia, la atelectasia y la hipercapnia, que aumentan la postcarga del ventr\u00edculo derecho. <sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusiones<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil est\u00e1 reconocida como una entidad cl\u00ednica y cl\u00e1sicamente descrita tomando en cuenta la anatom\u00eda del paciente. Dentro de esta revisi\u00f3n se tom\u00f3 en cuenta no solo esta dimensi\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil sino tambi\u00e9n los aspectos fisiol\u00f3gicos que deben ser considerados dentro de un plan de intubaci\u00f3n y que son importantes para el manejo. Dentro del campo de la anestesiolog\u00eda y en la medicina de emergencias, estos conceptos deben ser manejados de manera familiar, para lograr una preparaci\u00f3n anticipada y un manejo \u00f3ptimo de la v\u00eda a\u00e9rea en circunstancias que son diferentes a lo usual.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/Via-aerea-dificil-Revision-bibliografica-de-su-identificacion-y-tipos.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Brown III CA. Chapter 2: Identification of the Anatomically Difficult Airway. En: Brown III CA, editor. The Walls Manual of Emergency Airway Management. 6 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023. p 40-58.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mosier JM, Natt B. Chapter 3: The Physiologically Difficult Airway. En: Brown III CA, editor. The Walls Manual of Emergency Airway Management. 6 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023. p 59-79.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Edelman DA, Perkins EJ, Brewster DJ. Difficult airway management algorithms: a directed review. Anaesthesia [Internet]. 2019 [Consultado 16 Jun 2024];74(9):1175-1185. Disponible en: doi:10.1111\/anae.14779<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mosier JM, Joshi R, Hypes C, Pacheco G, Valenzuela T, Sakles JC. The Physiologically Difficult Airway. West J Emerg Med [Internet]. 2015 [Consultado 18 Jun 2024];16(7):1109-1117. Disponible en: doi:10.5811\/westjem.2015.8.27467<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">G\u00f3mez-R\u00edos MA, Gaitini L, Matter I, Somri M. Gu\u00edas y algoritmos para el manejo de la v\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil. Revista Espa\u00f1ola de Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n [Internet]. 2018 [Consultado 18 Jun 2024]; 65 (1):41-48. Disponible en: doi: <a href=\"https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-revista-espanola-anestesiologia-reanimacion-344-articulo-guias-algoritmos-el-manejo-via-S0034935617301998\">10.1016\/j.redar.2017.07.009<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hagiwara Y, Watase H, Okamoto H, Goto T, Hasegawa K; Japanese Emergency Medicine Network Investigators. Prospective validation of the modified LEMON criteria to predict difficult intubation in the ED. Am J Emerg Med [Internet]. 2015 [Consultado 20 Jun 2024];33(10):1492-1496. Disponible en: doi:10.1016\/j.ajem.2015.06.038<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">N\u00f8rskov AK, Rosenstock CV, Wetterslev J, Lundstr\u00f8m LH. Incidence of unanticipated difficult airway using an objective airway score versus a standard clinical airway assessment: the DIFFICAIR trial &#8211; trial protocol for a cluster randomized clinical trial. <em>Trials [Internet]<\/em>. 2013 [Consultado 20 Jun 2024];14:347. Disponible en: doi:10.1186\/1745-6215-14-347<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Hung KC, Chuang MH, Kang FC, et al. Prevalence and risk factors of difficult mask ventilation: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth [Internet]. 2023 [Consultado 21 Jun 2024];90:111197. Disponible en: doi:10.1016\/j.jclinane.2023.111197<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Saito T, Liu W, Chew ST, Ti LK. Incidence of and risk factors for difficult ventilation via a supraglottic airway device in a population of 14,480 patients from South-East Asia. Anaesthesia [Internet]. 2015 [Consultado 21 Jun 2024];70(9):1079-1083. Disponible en: doi:10.1111\/anae.13153<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Nielsen MS, Lundorff SH, Hansen PM, et al. Anesthesiologists&#8217; skills in emergency cricothyroidotomy mandate a brush-up training after 3\u2009months-A randomized controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand [Internet]. 2024 [Consultado 24 Jun 2024];68(1):91-100. Disponible en: doi:10.1111\/aas.14329<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mort TC. Complications of emergency tracheal intubation: hemodynamic alterations&#8211;part I. J Intensive Care Med [Internet]. 2007 [Consultado 24 Jun 2024];22(3):157-165. Disponible en: doi:10.1177\/0885066607299525<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Nimmagadda U, Salem MR, Crystal GJ. Preoxygenation: Physiologic Basis, Benefits, and Potential Risks. Anesth Analg [Internet]. 2017 [Consultado 25 Jun 2024];124(2):507-517. Disponible en: doi:10.1213\/ANE.0000000000001589<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Caro DA, Tyler KR. Chapter 21: Sedative-Induction Agents. En: Brown III CA, editor. The Walls Manual of Emergency Airway Management. 6 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2023. p 424-437.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Dalabih M, Rischard F, Mosier JM. What&#8217;s new: the management of acute right ventricular decompensation of chronic pulmonary hypertension. Intensive Care Med [Internet]. 2014 [Consultado 27 Jun 2024];40(12):1930-1933. Disponible en: doi:10.1007\/s00134-014-3459-5<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>V\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de su identificaci\u00f3n y tipos Autora principal: G\u00e9nesis Alexandra Cabrera Mena Vol. XIX; n\u00ba 15; 564<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[34],"tags":[],"class_list":["post-77918","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-anestesiologia-reanimacion","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>V\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de su identificaci\u00f3n y tipos<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"V\u00eda a\u00e9rea dif\u00edcil: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de su identificaci\u00f3n y tipos Autora principal: G\u00e9nesis Alexandra Cabrera Mena Vol. XIX; 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