{"id":77927,"date":"2024-08-13T09:09:29","date_gmt":"2024-08-13T07:09:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77927"},"modified":"2024-08-11T09:42:14","modified_gmt":"2024-08-11T07:42:14","slug":"manejo-agudo-de-evento-cerebrovascular-isquemico-en-el-servicio-de-emergencias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-agudo-de-evento-cerebrovascular-isquemico-en-el-servicio-de-emergencias\/","title":{"rendered":"Manejo Agudo de Evento Cerebrovascular Isqu\u00e9mico en el Servicio de Emergencias"},"content":{"rendered":"

Manejo Agudo de Evento Cerebrovascular Isqu\u00e9mico en el Servicio de Emergencias<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Juan Pablo Mej\u00eda Figueroa<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 567<\/p>\n

Acute Management of Ischemic Stroke in the Emergency Department<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 07\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 567<\/p>\n

Autor Principal:<\/strong> Dr. Juan Pablo Mej\u00eda Figueroa, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0000-4789-5823<\/a><\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Dra. Andrea Roberta Mart\u00ednez Zepeda, Investigadora independiente, San Jose\u0301, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/h3>\n

El evento cerebrovascular isqu\u00e9mico (ECV) es una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo. Su manejo en la fase aguda es crucial para reducir la mortalidad y mejorar los resultados funcionales a largo plazo. Este art\u00edculo revisa las estrategias diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas para el manejo agudo del ECV isqu\u00e9mico en el servicio de emergencias. Se destaca la importancia del tiempo, la implementaci\u00f3n de protocolos de tratamiento como el \u00abc\u00f3digo ictus\u00bb, y las intervenciones espec\u00edficas como la tromb\u00f3lisis intravenosa y la trombectom\u00eda mec\u00e1nica. La tromb\u00f3lisis con alteplasa es el tratamiento est\u00e1ndar dentro de las primeras 4.5 horas desde el inicio de los s\u00edntomas, pero la tenecteplasa emerge como una alternativa viable. La trombectom\u00eda mec\u00e1nica es eficaz para oclusiones de grandes vasos y puede realizarse hasta 24 horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas en casos seleccionados. Adem\u00e1s, se abordan el manejo de la presi\u00f3n arterial, las complicaciones y la prevenci\u00f3n secundaria. La implementaci\u00f3n de un manejo coordinado y r\u00e1pido en el servicio de emergencias es fundamental para mejorar los resultados cl\u00ednicos y reducir la mortalidad y la discapacidad a largo plazo.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: Evento cerebrovascular isqu\u00e9mico, Trombolisis intravenosa, Trombectom\u00eda mec\u00e1nica, Emergencias m\u00e9dicas, Evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica, Imagenolog\u00eda cerebral, Prevenci\u00f3n secundaria, Manejo agudo.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/h3>\n

Ischemic stroke is a leading cause of death and disability worldwide. Acute management is crucial to reducing mortality and improving long-term functional outcomes. This article reviews diagnostic and therapeutic strategies for the acute management of ischemic stroke in the emergency department. The importance of time, the implementation of treatment protocols such as the \u00abstroke code,\u00bb and specific interventions such as intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy are highlighted. Thrombolysis with alteplase is the standard treatment within the first 4.5 hours of symptom onset, but tenecteplase is emerging as a viable alternative. Mechanical thrombectomy is effective for large vessel occlusions and can be performed up to 24 hours after symptom onset in selected cases. Additionally, blood pressure management, complications, and secondary prevention are addressed. Implementing a coordinated and rapid response in the emergency department is essential to improving clinical outcomes and reducing long-term mortality and disability.<\/p>\n

Keywords:<\/strong> Ischemic stroke, Intravenous thrombolysis, Mechanical thrombectomy, Medical emergencies, Neurological assessment, Brain imaging, Secondary prevention, Acute management.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/strong><\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/h3>\n

El evento cerebrovascular isqu\u00e9mico representa aproximadamente el 85% de todos los accidentes cerebrovasculares. La r\u00e1pida identificaci\u00f3n y tratamiento de los pacientes con ECV isqu\u00e9mico en la fase aguda puede reducir significativamente la mortalidad y la morbilidad. En esta revisi\u00f3n, se describen los protocolos actuales para el diagn\u00f3stico y tratamiento de ECV isqu\u00e9mico en el servicio de emergencias, con un enfoque particular en la tromb\u00f3lisis intravenosa y la trombectom\u00eda mec\u00e1nica.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/h3>\n

El ictus isqu\u00e9mico es la segunda causa global de muerte en Espa\u00f1a y la primera entre las mujeres. Aproximadamente el 80% de todos los ictus son isqu\u00e9micos y el 16,4% son ataques isqu\u00e9micos transitorios (AIT)1<\/sup>. La incidencia anual cruda de ictus es de 187 por cada 100,000 personas al a\u00f1o, mientras que para el ictus isqu\u00e9mico es de 150 por cada 100,000 personas al a\u00f1o y 30 por cada 100,000 personas al a\u00f1o en el caso del AIT 1<\/sup>. La incidencia de ictus aumenta con la edad, y las tasas son m\u00e1s altas en hombres en comparaci\u00f3n con las mujeres, excepto en el grupo de edad por encima de los 85 a\u00f1os 1<\/sup>.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/h3>\n

El ictus isqu\u00e9mico se produce por una disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo cerebral en una arteria, lo que provoca una insuficiencia de ox\u00edgeno en el tejido cerebral 2<\/sup>. Esta hipoxia resulta en la muerte celular en el \u00e1rea afectada, denominada n\u00facleo del infarto, y en una regi\u00f3n circundante en riesgo, conocida como penumbra isqu\u00e9mica 3<\/sup>. La penumbra isqu\u00e9mica es un \u00e1rea que, aunque a\u00fan viable, est\u00e1 en peligro de necrosarse si el flujo sangu\u00edneo no se restablece a tiempo. La reperfusi\u00f3n r\u00e1pida de esta zona es crucial para salvar el tejido cerebral y prevenir da\u00f1os irreversibles 3<\/sup>.<\/p>\n

La isquemia cerebral desencadena una serie de eventos patol\u00f3gicos, incluyendo la liberaci\u00f3n excesiva de neurotransmisores excitatorios como el glutamato, la acumulaci\u00f3n de calcio intracelular, y la activaci\u00f3n de procesos inflamatorios y apopt\u00f3ticos 4<\/sup>. Estos eventos resultan en da\u00f1o neuronal, disfunci\u00f3n de la barrera hematoencef\u00e1lica y formaci\u00f3n de edema cerebral. Dependiendo de la duraci\u00f3n y la severidad de la isquemia, estos procesos pueden llevar a un da\u00f1o cerebral irreversible y discapacidad neurol\u00f3gica 4<\/sup>.<\/p>\n

Presentaciones Cl\u00ednicas<\/strong><\/h3>\n

Los eventos cerebrovasculares isqu\u00e9micos se caracterizan por la aparici\u00f3n repentina de s\u00edntomas neurol\u00f3gicos focales 5<\/sup>. La presentaci\u00f3n cl\u00ednica var\u00eda dependiendo de la arteria cerebral afectada y del \u00e1rea del cerebro que queda isqu\u00e9mica. Los pacientes pueden experimentar una variedad de s\u00edntomas, que incluyen debilidad o par\u00e1lisis en un lado del cuerpo (hemiparesia o hemiplejia), p\u00e9rdida de sensibilidad o sensaci\u00f3n anormal en un lado del cuerpo (hemihipoestesia o parestesias), y problemas en el habla, como dificultad para articular palabras (disartria) o comprensi\u00f3n y producci\u00f3n del lenguaje (afasia)6<\/sup>.<\/p>\n

En los casos de oclusi\u00f3n de la arteria cerebral media, los s\u00edntomas t\u00edpicos incluyen debilidad y p\u00e9rdida sensorial en el brazo y la cara m\u00e1s que en la pierna, adem\u00e1s de alteraciones visuales como hemianopsia hom\u00f3nima y desv\u00edo ocular hacia el lado afectado 6<\/sup>. La arteria cerebral anterior, cuando est\u00e1 involucrada, puede causar debilidad en la pierna m\u00e1s que en el brazo, adem\u00e1s de abulia y alteraciones en el comportamiento 6<\/sup>.<\/p>\n

La afectaci\u00f3n de la arteria cerebral posterior puede manifestarse con p\u00e9rdida visual, ya que esta arteria irriga los l\u00f3bulos occipitales responsables de la visi\u00f3n. Los pacientes pueden experimentar hemianopsia hom\u00f3nima contralateral, alucinaciones visuales y dificultades en la lectura (alexia) 6<\/sup>. En los infartos que involucran la arteria vertebrobasilar, los s\u00edntomas pueden incluir mareos, v\u00e9rtigo, diplop\u00eda (visi\u00f3n doble), disartria, disfagia (dificultad para tragar), ataxia (p\u00e9rdida de coordinaci\u00f3n) y debilidad o par\u00e1lisis bilateral 6<\/sup>.<\/p>\n

Adem\u00e1s, los infartos lacunares, que afectan las peque\u00f1as arterias profundas del cerebro, suelen presentar s\u00edndromes espec\u00edficos como hemiparesia motora pura, s\u00edndrome sensitivo puro, y ataxia-hemiparesia, generalmente sin afectaci\u00f3n de las funciones corticales superiores como el lenguaje o la percepci\u00f3n 6<\/sup>.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/h3>\n

Evaluaci\u00f3n Cl\u00ednica Inicial<\/strong><\/h4>\n

La evaluaci\u00f3n inicial debe incluir una anamnesis detallada y una exploraci\u00f3n f\u00edsica completa, enfoc\u00e1ndose en la evaluaci\u00f3n de los signos vitales y el d\u00e9ficit neurol\u00f3gico. La anamnesis debe centrarse en el tiempo de inicio de los s\u00edntomas, ya que este dato es crucial para determinar la elegibilidad del paciente para el tratamiento trombol\u00edtico 7<\/sup>. Preguntas espec\u00edficas deben abordar el momento exacto en que el paciente fue visto por \u00faltima vez en su estado normal, ya que este se considera el inicio del ictus si no se puede determinar un momento m\u00e1s preciso.<\/p>\n

La exploraci\u00f3n f\u00edsica debe incluir una evaluaci\u00f3n neurol\u00f3gica completa, utilizando herramientas como la National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) para cuantificar el d\u00e9ficit neurol\u00f3gico 7<\/sup>. La NIHSS es una escala estandarizada que eval\u00faa 11 \u00edtems, incluyendo el nivel de conciencia, movimientos oculares, campos visuales, paresia facial, fuerza en extremidades, ataxia, sensibilidad, lenguaje, disartria y extinci\u00f3n\/inatenci\u00f3n. Una puntuaci\u00f3n alta en la NIHSS indica un ictus m\u00e1s severo y puede influir en la decisi\u00f3n de tratamiento y pron\u00f3stico.<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n de los signos vitales es fundamental. La hipertensi\u00f3n es com\u00fan en el ictus agudo y debe manejarse cuidadosamente para no comprometer la perfusi\u00f3n cerebral 7<\/sup>. Adem\u00e1s, se deben identificar y corregir cualquier alteraci\u00f3n de la glucosa, ya que la hiperglucemia se asocia con peores resultados en el ictus 7<\/sup>.<\/p>\n

Imagenolog\u00eda<\/strong><\/h4>\n

La imagenolog\u00eda es esencial en el diagn\u00f3stico y manejo del ictus isqu\u00e9mico agudo. La tomograf\u00eda computarizada (TC) craneal sin contraste es el estudio de elecci\u00f3n inicial debido a su r\u00e1pida disponibilidad y eficacia en la exclusi\u00f3n de hemorragia intracraneal y otras patolog\u00edas que pueden mimetizar un ictus 8<\/sup>. La TC es r\u00e1pida y puede realizarse en la mayor\u00eda de los centros de emergencia, lo que permite una toma de decisiones r\u00e1pida.<\/p>\n

Si la TC craneal no muestra hemorragia, se puede suponer un ictus isqu\u00e9mico. Sin embargo, la TC convencional tiene limitaciones en la detecci\u00f3n de infartos isqu\u00e9micos tempranos, especialmente en las primeras horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas. Los signos tempranos de isquemia en la TC pueden incluir hipodensidad del par\u00e9nquima cerebral, borramiento de la diferenciaci\u00f3n entre sustancia gris y blanca, y borramiento de los surcos cerebrales 8<\/sup>.<\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica (RM) cerebral, y en particular la secuencia de difusi\u00f3n (DWI), es m\u00e1s sensible para la detecci\u00f3n de isquemia cerebral aguda y puede identificar infartos peque\u00f1os y profundos que no son visibles en la TC 9<\/sup>. La RM puede ser \u00fatil en casos donde el diagn\u00f3stico cl\u00ednico no es claro o cuando se considera la trombectom\u00eda mec\u00e1nica y se necesita una evaluaci\u00f3n detallada del territorio afectado 9<\/sup>.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la angio-TC y la angio-RM pueden ser utilizadas para evaluar el estado de las arterias cerebrales e identificar la oclusi\u00f3n de grandes vasos, lo cual es crucial para la selecci\u00f3n de pacientes candidatos a trombectom\u00eda mec\u00e1nica 10<\/sup>. La perfusi\u00f3n por TC (PCT) y la perfusi\u00f3n por RM (PWI) pueden proporcionar informaci\u00f3n adicional sobre el tama\u00f1o del n\u00facleo del infarto y la penumbra isqu\u00e9mica, ayudando a tomar decisiones terap\u00e9uticas m\u00e1s informadas 10<\/sup>.<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/h3>\n

Tromb\u00f3lisis Intravenosa<\/strong><\/h4>\n

La tromb\u00f3lisis intravenosa con alteplasa (tPA) es el tratamiento est\u00e1ndar para pacientes con ECV isqu\u00e9mico agudo dentro de las primeras 4.5 horas desde el inicio de los s\u00edntomas, siempre que no existan contraindicaciones 11<\/sup>. La alteplasa es un activador del plasmin\u00f3geno tisular recombinante que cataliza la conversi\u00f3n del plasmin\u00f3geno en plasmina, la enzima responsable de la degradaci\u00f3n de la fibrina en los co\u00e1gulos sangu\u00edneos. La dosis recomendada de alteplasa es de 0.9 mg\/kg, con una dosis m\u00e1xima de 90 mg, administrada como un bolo inicial de 10% de la dosis seguido de una infusi\u00f3n continua del 90% restante durante una hora 11<\/sup>.<\/p>\n

Indicaciones y Contraindicaciones:<\/strong><\/p>\n

La administraci\u00f3n de alteplasa est\u00e1 indicada en pacientes con un diagn\u00f3stico cl\u00ednico de ECV isqu\u00e9mico agudo confirmado por neuroimagen, que presentan un d\u00e9ficit neurol\u00f3gico significativo y que pueden recibir el tratamiento dentro del per\u00edodo terap\u00e9utico de 4.5 horas desde el inicio de los s\u00edntomas 12<\/sup>. Las contraindicaciones incluyen hemorragia intracraneal previa, cirug\u00eda mayor reciente, hipertensi\u00f3n no controlada, y antecedentes de eventos hemorr\u00e1gicos significativos 12<\/sup>.<\/p>\n

Comparaci\u00f3n entre Alteplasa y Tenecteplasa:<\/strong><\/p>\n

Tenecteplasa (TNK-tPA) es una variante modificada de la alteplasa con una mayor especificidad por la fibrina y una mayor resistencia a la inactivaci\u00f3n por el inhibidor del activador del plasmin\u00f3geno-1 (PAI-1) 13<\/sup>. Estas modificaciones permiten la administraci\u00f3n de tenecteplasa en un solo bolo intravenoso, en contraste con la infusi\u00f3n prolongada de alteplasa 13<\/sup>.<\/p>\n

La eficacia de la alteplasa ha sido ampliamente demostrada en ensayos cl\u00ednicos, donde se ha observado que mejora significativamente los resultados funcionales a los 3 meses en pacientes tratados dentro de la ventana terap\u00e9utica de 4.5 horas 14<\/sup>. Sin embargo, el principal riesgo asociado con la alteplasa es la hemorragia intracraneal sintom\u00e1tica, que ocurre en aproximadamente el 6% de los pacientes tratados 15<\/sup>.<\/p>\n

En comparaci\u00f3n, estudios recientes sugieren que la tenecteplasa puede ser tan eficaz como la alteplasa para el tratamiento del ECV isqu\u00e9mico agudo. Por ejemplo, el estudio EXTEND-IA TNK mostr\u00f3 que la tenecteplasa tiene una tasa de reperfusi\u00f3n superior en comparaci\u00f3n con la alteplasa y resultados funcionales similares a los 3 meses 16<\/sup>. Adem\u00e1s, la tenecteplasa tambi\u00e9n se asocia con una incidencia de hemorragia intracraneal comparable a la de la alteplasa, pero con la ventaja de una administraci\u00f3n m\u00e1s sencilla y r\u00e1pida 17<\/sup>.<\/p>\n

La elecci\u00f3n entre alteplasa y tenecteplasa puede depender de varios factores, incluyendo la disponibilidad de los medicamentos, la familiaridad del personal m\u00e9dico con el uso de cada agente, y las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas del paciente. La administraci\u00f3n de tenecteplasa como un solo bolo puede ser particularmente beneficiosa en situaciones donde la rapidez es crucial y el entorno es limitado, como en los servicios de emergencias y en el manejo prehospitalario 18<\/sup>.<\/p>\n

Trombectom\u00eda Mec\u00e1nica<\/strong><\/h4>\n

La trombectom\u00eda mec\u00e1nica es una intervenci\u00f3n eficaz para pacientes con oclusi\u00f3n de grandes vasos y puede realizarse hasta 24 horas despu\u00e9s del inicio de los s\u00edntomas en casos seleccionados [19]. Los criterios para la trombectom\u00eda incluyen un NIHSS \u2265 6, evidencia de oclusi\u00f3n arterial en la angio-TC o angio-RM, y ausencia de infarto cerebral extenso en la TC o RM 2<\/sup>.<\/p>\n

Manejo de la Presi\u00f3n Arterial<\/strong><\/h4>\n

En la fase aguda, se recomienda tratar la hipertensi\u00f3n arterial solo si los valores exceden 185\/110 mmHg, utilizando preferentemente inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o labetalol 21<\/sup>. La hipotensi\u00f3n debe corregirse para mantener una perfusi\u00f3n cerebral adecuada 21<\/sup>.<\/p>\n

Complicaciones y Su Manejo<\/strong><\/h3>\n

Edema Cerebral<\/strong><\/h4>\n

El edema cerebral es una complicaci\u00f3n grave del ECV isqu\u00e9mico. La craniectom\u00eda descompresiva puede ser necesaria en casos severos. Alternativamente, se pueden utilizar agentes osm\u00f3ticos como el manitol 22<\/sup>.<\/p>\n

Crisis Convulsivas<\/strong><\/h4>\n

Las crisis convulsivas pueden presentarse en la fase aguda del ECV. No se recomienda la profilaxis anticonvulsiva rutinaria, pero se deben tratar las convulsiones si ocurren 23<\/sup>.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n de Trombosis Venosa Profunda<\/strong><\/h4>\n

Se recomienda el uso de medias de compresi\u00f3n neum\u00e1tica o heparina de bajo peso molecular para prevenir la trombosis venosa profunda en pacientes inmovilizados 24<\/sup>.<\/p>\n

Prevenci\u00f3n Secundaria<\/strong><\/h3>\n

Despu\u00e9s de la fase aguda, es crucial implementar estrategias de prevenci\u00f3n secundaria para reducir el riesgo de recurrencia. Estas incluyen el control estricto de la presi\u00f3n arterial, manejo de la diabetes, tratamiento con estatinas para la dislipidemia, y antiagregaci\u00f3n plaquetaria o anticoagulaci\u00f3n seg\u00fan la etiolog\u00eda del ictus 25<\/sup>.<\/p>\n

Antiagregaci\u00f3n Plaquetaria y Anticoagulaci\u00f3n<\/strong><\/h4>\n

En pacientes con ECV isqu\u00e9mico de origen aterotromb\u00f3tico, se recomienda el tratamiento a largo plazo con antiagregantes plaquetarios como \u00e1cido acetilsalic\u00edlico o clopidogrel. En los casos de ECV cardioemb\u00f3lico, se debe considerar la anticoagulaci\u00f3n con antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes orales directos 25<\/sup>.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/h3>\n

El manejo agudo del ECV isqu\u00e9mico en el servicio de emergencias requiere una respuesta r\u00e1pida y coordinada. La implementaci\u00f3n de protocolos como el \u00abc\u00f3digo ictus\u00bb y el uso adecuado de tromb\u00f3lisis intravenosa y trombectom\u00eda mec\u00e1nica son fundamentales para mejorar los resultados cl\u00ednicos. La prevenci\u00f3n secundaria y el manejo de las complicaciones tambi\u00e9n son esenciales para reducir la mortalidad y la discapacidad a largo plazo.<\/p>\n

Referencias<\/strong><\/h3>\n
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