{"id":77986,"date":"2024-08-14T08:35:00","date_gmt":"2024-08-14T06:35:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=77986"},"modified":"2024-08-11T12:01:25","modified_gmt":"2024-08-11T10:01:25","slug":"accidente-cerebrovascular-en-mujeres-embarazadas-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/accidente-cerebrovascular-en-mujeres-embarazadas-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Accidente cerebrovascular en mujeres embarazadas: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Accidente cerebrovascular en mujeres embarazadas: revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Nataly Camila Vargas Prieto<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 15; 586<\/p>\n

Stroke in Pregnant Women: A Literature Review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 16\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 08\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 15 Primera quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 15; 586<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Dra. Nataly Camila Vargas Prieto1<\/sup>, Dra. Julissa Clareth Cordero Espinoza2<\/sup>, Dra. Karla Vanessa Serrano Miranda3<\/sup>, Dr. Jos\u00e9 Francisco Paniagua Vargas4<\/sup>, Dra. Valeria Sanabria Richmond5<\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente.<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente.<\/p>\n

3 <\/sup>M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente.<\/p>\n

4 <\/sup>M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente.<\/p>\n

5<\/sup> M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica, investigador independiente.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

El accidente cerebrovascular (ACV) puede ser de tipo isqu\u00e9mico o hemorr\u00e1gico. Va a ser m\u00e1s frecuente en mujeres j\u00f3venes entre los 15 y 35 a\u00f1os que en los hombres. Esto va a estar influenciado por factores estrog\u00e9nicos, embarazo, uso de terapia de reemplazo hormonal y anticonceptivos orales. Durante el embarazo el riesgo de ACV isqu\u00e9mico o hemorr\u00e1gico es hasta 3 veces mayor en comparaci\u00f3n con mujeres que no est\u00e9n embarazadas con una incidencia de 30 por cada 100,000 embarazos. Este tipo de afectaci\u00f3n cerebrovascular va a ser m\u00e1s com\u00fan durante el tercer trimestre y las primeras semanas del puerperio siendo la hemorragia subaracnoidea la m\u00e1s frecuente asociado al embarazo.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico, accidente cerebrovascular hemorr\u00e1gico, embarazo, puerperio, factores de riesgo<\/p>\n

Abstract <\/strong><\/p>\n

A stroke can be either ischemic or hemorrhagic. It is more common in young women between the ages of 15 to 35 than in men. This is going to be influenced mainly by estrogenic factors, pregnancy, use of hormone replacement therapy and oral contraceptives. During pregnancy, the risk of ischemic or hemorrhagic stroke is up to 3 times higher compared to women who are not pregnant, with an incidence of 30 per 100,000 pregnancies. This type of cerebrovascular event is more common during the third trimester and the first weeks postpartum, with subarachnoid hemorrhage being the most frequent type of stroke associated with pregnancy.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>ischemic stroke (IS), hemorrhagic stroke (HS), pregnancy, puerperium, risk factors<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas cl\u00ednicas: <\/strong>Los autores de este manuscrito declaran que todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Se han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Se han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El accidente cerebrovascular (ACV) seg\u00fan la \u201cAmerican Heart Association<\/em>\u201d (AHA) incluye el ACV isqu\u00e9mico por alg\u00fan tipo de infarto a nivel del sistema nervioso central (SNC) y el ACV hemorr\u00e1gico por alg\u00fan sangrado intracerebral de origen no traum\u00e1tico y la hemorragia subaracnoidea.1 <\/sup>En adultos j\u00f3venes con edades entre los 15-35 a\u00f1os de edad es m\u00e1s frecuente en las mujeres que en los hombres.2 <\/sup>Se sabe que los estr\u00f3genos tienen un papel muy importante en el desarrollo de ACV, adem\u00e1s que las mujeres tienen factores de riesgo que las afectan \u00fanicamente a ellas, entre estos est\u00e1 el embarazo, terapia de reemplazo hormonal y el uso de anticonceptivos orales.2 <\/sup>El embarazo y el puerperio aumentan el riesgo a desarrollar un ACV isqu\u00e9mico y hemorr\u00e1gico con una incidencia de 3 veces mayor si se compara con aquellas mujeres que no est\u00e1n embarazadas o que se encuentren en puerperio.3 <\/sup>En un meta-an\u00e1lisis que hablaba sobre los factores de riesgo para desarrollar un accidente cerebrovascular en embarazo, encontr\u00f3 que el promedio se daba entre los 22 y 33 a\u00f1os de edad y que la tasa de incidencia era de 30 en 100,000. Adem\u00e1s la tasa de ACV isqu\u00e9mico y hemorr\u00e1gico fue de 12.2 en 100,000 embarazos mientras que la incidencia de trombosis en senos venosos cerebrales fue de 9.1 en 100,000 embarazos.3<\/sup><\/p>\n

Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

Con mayor frecuencia, las mujeres que est\u00e1n embarazadas o que se encuentren en el periodo de puerperio tienen mayor riesgo de cualquier tipo de accidente cerebrovascular en comparaci\u00f3n con aquellas que no est\u00e9n embarazadas.1 <\/sup>En Estados Unidos, esta patolog\u00eda represent\u00f3 el 7.4% de muertes maternas entre el a\u00f1o 2011-2014.1 <\/sup>La incidencia anual de accidente cerebrovascular en mujeres en un rango de edad de 15-44 a\u00f1os es de 10.7 por cada 100 000, mientras que aquellas que asocian un embarazo es de 4.3-210 ACV por cada 100.000 partos.2 <\/sup>Existe un periodo de mayor riesgo durante el embarazo y este es el tercer trimestre o durante el periodo postparto, sin embargo, el riesgo es a\u00fan m\u00e1s alto durante el puerperio; aproximadamente un 50% de los accidentes cerebrovasculares ocurren despu\u00e9s del parto (durante primeras 6 semanas postparto).1,4<\/sup> La hemorragia subaracnoidea es el tipo de ACV m\u00e1s com\u00fan relacionado con el embarazo.1<\/sup><\/p>\n

Causas y factores de riesgo para ACV en el embarazo <\/strong><\/p>\n

A nivel general, la edad materna avanzada, enfermedad card\u00edaca, trombofilia, enfermedad de c\u00e9lulas falciformes o alg\u00fan trastorno reumatol\u00f3gico son factores de riesgo para desarrollar alg\u00fan tipo de ACV durante el embarazo.5 <\/sup>A lo largo del periodo gestacional van a haber extensos cambios fisiol\u00f3gicos, bioqu\u00edmicos y anat\u00f3micos; estos van a ser los m\u00e1s asociados a un riesgo de ACV isqu\u00e9mico y hemorr\u00e1gico durante el embarazo.2 <\/sup>La coagulaci\u00f3n de la mujer va a sufrir cambios severos durante este periodo por lo que va a haber un estado de hipercoagulabilidad.2 <\/sup>Adem\u00e1s van a haber cambios en la hemodinamia vascular, mayor hemoconcentraci\u00f3n y mayor producci\u00f3n de los factores de coagulaci\u00f3n por mencionar algunos.4,6 <\/sup>Todas estas alteraciones van a contribuir a que la mujer desarrolle alg\u00fan tipo de complicaci\u00f3n durante el embarazo.2 <\/sup>Por lo tanto, factores de riesgo espec\u00edficos del embarazo incluye a los trastornos hipertensivos, alteraci\u00f3n en la autorregulaci\u00f3n cerebral, diabetes gestacional, hemorragia postparto severa y v\u00eda de parto por ces\u00e1rea.1<\/sup><\/p>\n

ACV de tipo isqu\u00e9mico<\/strong><\/p>\n

Esta patolog\u00eda en mujeres embarazadas se va a presentar de manera similar a como se presenta en la poblaci\u00f3n regular.4 <\/sup>Es un episodio agudo de alteraci\u00f3n neurol\u00f3gica que se da por un infarto a nivel de SNC que se puede definir cl\u00ednicamente por una distribuci\u00f3n arterial, la presentaci\u00f3n del cuadro cl\u00ednico va a depender de la distribuci\u00f3n vascular.1 <\/sup>Debido a que durante el embarazo, el sistema cardiovascular de la madre puede sufrir remodelaci\u00f3n, la dilataci\u00f3n atrial izquierda y el aumento de la masa muscular del ventr\u00edculo izquierdo podr\u00edan aumentar el riesgo de ACV isqu\u00e9mico arterial por un \u00e9mbolo card\u00edaco.1 <\/sup><\/p>\n

La oclusi\u00f3n arterial es la causa m\u00e1s com\u00fan de este tipo de ACV en las mujeres embarazadas, puede suceder en cualquier momento durante el embarazo e incluso durante el puerperio. Tiene un pico de incidencia en el tercer trimestre o durante las primeras semanas despu\u00e9s del parto.1, <\/sup>2<\/sup><\/p>\n

ACV de tipo hemorr\u00e1gico<\/strong><\/p>\n

Al menos un 50% de los ACV relacionados con el embarazo van a ser de tipo hemorr\u00e1gico y est\u00e1n asociados a una alta morbi-mortalidad.1 <\/sup>Para este tipo de ACV la etiolog\u00eda cambia completamente con respecto al tipo isqu\u00e9mico, seg\u00fan un estudio publicado por Jaigobin al menos un tercio de estos eventos eran causados por la ruptura de un aneurisma, un 50% se asociaban a malformaciones arteriovenosas (MAV) y los dem\u00e1s se pod\u00edan asociar a coagulaci\u00f3n intravascular diseminada (CID).6 <\/sup>Tambi\u00e9n podr\u00eda verse asociado a preeclampsia-eclampsia y aneurismas cerebrales. Por lo general, esta patolog\u00eda se va a manifestar con alg\u00fan tipo de focalizaci\u00f3n neurol\u00f3gica, convulsiones, cefalea severa o alteraci\u00f3n de la consciencia. Aquellos que presenten una hemorragia subaracnoidea, van a describir la cefalea como el \u201cpeor dolor de cabeza de la vida\u201d.1<\/sup><\/p>\n

Conforme avanza la edad gestacional, el riesgo de ruptura de una aneurisma cerebral aumenta y se asocia con una alta mortalidad tanto de la madre (35%) como del feto (17%). El porcentaje de mortalidad se ha logrado disminuir hasta en un 11% y un 5% respectivamente cuando se practica cirug\u00eda temprana en la paciente. Es por esto que, en caso de que se pueda anticipar un embarazo en una paciente que tenga una malformaci\u00f3n arteriovenosa, se trate previo al embarazo. Por otro lado, si se descubre una malformaci\u00f3n arteriovenosa durante el embarazo, se debe vigilar adem\u00e1s crear un plan de tratamiento definitivo para despu\u00e9s del embarazo.7<\/sup><\/p>\n

El ACV hemorr\u00e1gico tiene una presentaci\u00f3n m\u00e1s variada durante el embarazo a diferencia del isqu\u00e9mico, en este caso el riesgo de aparici\u00f3n inicia a partir del segundo trimestre y se extiende hasta las primeras semanas postparto al igual que en el de tipo isqu\u00e9mico.1 <\/sup><\/p>\n

En caso de que haya presencia de hemorragia subaracnoidea durante el embarazo, esta se debe tratar de inmediato por medio de cirug\u00eda siempre y cuando las condiciones obst\u00e9tricas lo permitan. En caso de que no se pueda realizar la cirug\u00eda, se recomienda que haga una ces\u00e1rea de emergencia para luego poder proceder con la intervenci\u00f3n por parte de neurocirug\u00eda.7<\/sup><\/p>\n

Manejo Agudo <\/strong><\/p>\n

De acuerdo con varias publicaciones, se ha acordado que las mujeres embarazadas deben recibir un tratamiento inmediato y deben ser consideradas a utilizar el mismo tratamiento que aquellas mujeres no embarazadas.1 <\/sup>Se debe abordar de manera r\u00e1pida, iniciando con una valoraci\u00f3n neurol\u00f3gica completa y establecer como el inicio del ACV como el \u00faltimo momento en que la paciente fue vista sin ning\u00fan tipo de alteraci\u00f3n.1 <\/sup><\/p>\n

Cuando se tenga la sospecha de enfermedad cerebrovascular aguda con focalizaci\u00f3n neurol\u00f3gica se deben obtener neuroim\u00e1genes lo m\u00e1s pronto posible, preferiblemente en los primeros 20 minutos despu\u00e9s de que la paciente llega al servicio de emergencias.1, 3<\/sup> El estudio de elecci\u00f3n inicial en este caso es la tomograf\u00eda computarizada (TAC) sin medio de contraste, se puede colocar protecci\u00f3n abdominal para poder proteger al feto de la radiaci\u00f3n. La resonancia magn\u00e9tica (RM) sin medio de contraste tambi\u00e9n se puede utilizar como m\u00e9todo diagn\u00f3stico en esta poblaci\u00f3n, ninguno de los dos tipos de im\u00e1genes anteriores se encuentra contraindicado en esta poblaci\u00f3n.1,3 <\/sup>Para realizar una angiograf\u00eda computarizada es seguro utilizar el medio de contraste yodado ya que este no cruza la barrera placentaria, mientras que se contraindica el uso de medio de contraste con gadolinio para resonancia magn\u00e9tica ya que este s\u00ed cruza la barrera placentaria y podr\u00eda tener repercusiones negativas sobre el feto.3 <\/sup><\/p>\n

En el caso de ACV isqu\u00e9mico, al momento de descartar un sangrado y cuando se confirme el diagn\u00f3stico, se debe considerar iniciar con terapia trombol\u00edtica.1 <\/sup>El tratamiento de elecci\u00f3n es la alteplasa siempre y cuando no haya ninguna contraindicaci\u00f3n y si se da dentro de las primeras 4.5 horas despu\u00e9s del inicio de s\u00edntomas, hay que tomar en cuenta que el tiempo desde el inicio de s\u00edntomas es de suma importancia para la elecci\u00f3n del tratamiento8 <\/sup>Se considera que es una terapia efectiva y tambi\u00e9n se sabe que no cruza la barrera placentaria por lo que es seguro utilizarlo durante el embarazo.1 <\/sup>La trombectom\u00eda va a ser el tratamiento de elecci\u00f3n en pacientes que se encuentren en un margen de tiempo de al menos 6 horas y se utiliza hasta 24 horas despu\u00e9s del el inicio de s\u00edntomas.1<\/sup><\/p>\n

Por otro lado, en el caso de ACV hemorr\u00e1gico, las pacientes requieren vigilancia en una unidad de cuidados intensivos. Inicialmente se debe vigilar la presi\u00f3n arterial y se debe mantener la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica por debajo de 160 mmHg. Las principales complicaciones que pueden sufrir estas pacientes son hidrocefalia, expansi\u00f3n del hematoma, elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n intracraneal y herniaci\u00f3n cerebral. Por el edema cerebral existente, puede haber obstrucci\u00f3n del sistema de drenaje ventricular lo que ocasionar\u00eda hidrocefalia. Se debe de poner especial cuidado a la aparici\u00f3n de cefalea intensa, alteraciones de la visi\u00f3n, v\u00f3mitos y alteraci\u00f3n de la consciencia ya que podr\u00edan indicar que hay elevaci\u00f3n de la presi\u00f3n intracraneal. Para manejar esta elevaci\u00f3n de presi\u00f3n, se pueden tomar medidas como elevaci\u00f3n de la cabeza, control de la temperatura corporal y control del dolor y si es muy severa se puede colocar un drenaje ventricular externo o realizar una craniectom\u00eda descompresiva de emergencia.1 <\/sup><\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El ACV que incluye el tipo isqu\u00e9mico y el hemorr\u00e1gico representa un riesgo bastante significativo para la salud durante el embarazo. Las mujeres j\u00f3venes entre los 15 y 35 a\u00f1os tienen una mayor incidencia de ACV en comparaci\u00f3n con los hombres por diferentes factores como los estr\u00f3genos, el embarazo terapia de reemplazo hormonal y los anticonceptivos orales. El riesgo de ACV aumenta hasta tres veces durante el embarazo y el puerperio en comparaci\u00f3n con aquellas mujeres que no est\u00e9n embarazadas. Van a ser m\u00e1s frecuentes durante el tercer trimestre y las primeras semanas del puerperio.<\/p>\n

Durante el periodo de gestaci\u00f3n y el puerperio, los cambios fisiol\u00f3gicos, bioqu\u00edmicos y anat\u00f3micos hacen que aumente el riesgo de ACV. La edad materna avanzada, enfermedades card\u00edacas, trombofilias, otros trastornos hematol\u00f3gicos y enfermedades reumatol\u00f3gicas pueden aumentar el riesgo. Los ACV isqu\u00e9micos son causados principalmente por la oclusi\u00f3n arterial y pueden ocurrir en cualquier momento del embarazo e incluso el puerperio con un aumento de incidencia en el tercer trimestre y las primeras semanas del postparto. Los ACV hemorr\u00e1gicos que est\u00e9n asociados a aneurismas, MAV y CID presentan una alta morbilidad y mortalidad.<\/p>\n

El manejo inmediato y eficaz del ACV durante el embarazo es muy importante para mejorar los resultados de la madre y del feto. Las neuroim\u00e1genes diagn\u00f3sticas como el TAC y la RM son esenciales para el diagn\u00f3stico en ambos casos y deben incluirse dentro del manejo inicial. En el caso de un accidente cerebrovascular isqu\u00e9mico, el tratamiento puede incluir tromb\u00f3lisis con alteplasa y trombectom\u00eda mec\u00e1nica dependiendo del inicio de s\u00edntomas. El reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno van a ser claves en estos pacientes.<\/p>\n

Referencias <\/strong><\/p>\n

    \n
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  2. Treadwell SD, Thanvi B, Robinson TG. Stroke in pregnancy and the puerperium. Postgrad Med J. 2008;84(991):238\u201345.<\/li>\n
  3. Camargo EC, Singhal AB. Stroke in Pregnancy: A Multidisciplinary Approach. Obstet Gynecol Clin North Am [Internet]. 2021;48(1):75\u201396. Available from: https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.ogc.2020.11.004<\/a><\/li>\n
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  5. Toossi S, Moheet AM. Intracerebral hemorrhage in women: A review with special attention to pregnancy and the post-partum period. Neurocrit Care. 2018;29(4):447-54. doi: 10.1007\/s12028-018-0571-3.<\/li>\n
  6. Moatti Z, Gupta M, Yadava R, Thamban S. A review of stroke and pregnancy: Incidence, management and prevention. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol [Internet]. 2014;181:20\u20137. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.ejogrb.2014.07.024<\/li>\n
  7. Camargo EC, Feske SK, Singhal AB. Stroke in Pregnancy: An Update. Neurol Clin. 2019;37(1):131\u201348.<\/li>\n
  8. Oliveira-Filho J, Samuels OB, Biller J, Edlow JA, Rabinstein AA, Dashe JF. Approach to reperfusion therapy for acute ischemic stroke. UpToDate. Available from: https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-ischemic-stroke?search=acv%20en%20embarazo&source=search_result&selectedTitle=2%7E150&usage_type=default&display_rank=2#H3232092298<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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