{"id":78016,"date":"2024-08-19T08:31:30","date_gmt":"2024-08-19T06:31:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78016"},"modified":"2024-08-18T09:27:37","modified_gmt":"2024-08-18T07:27:37","slug":"abordaje-integral-del-paciente-con-melasma-empleando-tecnicas-de-medicina-estetica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-integral-del-paciente-con-melasma-empleando-tecnicas-de-medicina-estetica\/","title":{"rendered":"Abordaje integral del paciente con melasma empleando t\u00e9cnicas de medicina est\u00e9tica"},"content":{"rendered":"

Abordaje integral del paciente con melasma empleando t\u00e9cnicas de medicina est\u00e9tica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Alison Cristina Jim\u00e9nez Ord\u00f3\u00f1ez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 16; 591<\/p>\n

Integral approach to patients with melasma using esthetic medicine techniques<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 18\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 591<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Alison Cristina Jim\u00e9nez Ord\u00f3\u00f1ez (1) Juan Jos\u00e9 Ord\u00f3\u00f1ez Portuguez (2) Mar\u00eda Paula Herrera Araya (3)<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0003-3477-1567<\/a><\/li>\n
  2. M\u00e9dico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0003-4592-7371<\/a><\/li>\n
  3. M\u00e9dico General, Universidad Latina de Costa Rica. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0006-3437-4985<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen:<\/strong><\/p>\n

    El melasma consiste en un trastorno dermatol\u00f3gico adquirido, el cual es bastante com\u00fan entre la poblaci\u00f3n; especialmente en mujeres j\u00f3venes, de mediana edad, mujeres de ascendencia hispana o pacientes con fenotipos de piel m\u00e1s altos; la cual se manifiesta con la presentaci\u00f3n cl\u00ednica de manchas hiperpigmentadas, que son de caracter\u00edsticas sim\u00e9tricas con presencia de bordes generalmente irregulares, cuya localizaci\u00f3n m\u00e1s frecuente es la regi\u00f3n facial o zonas que presentan una exposici\u00f3n excesiva a la radiaci\u00f3n ultravioleta. El objetivo del siguiente art\u00edculo se basa en la revisi\u00f3n y actualizaci\u00f3n de diferentes t\u00e9cnicas empleadas en la medicina est\u00e9tica, para dar un abordaje integral a los pacientes que presentan dicha patolog\u00eda dermatol\u00f3gica. En la actualidad los m\u00e9todos de tratamiento utilizados consisten en terapias dependientes de energ\u00eda como l\u00e1ser, tratamientos de luz; y terapias no dependientes de energ\u00eda como los tratamientos farmacol\u00f3gicos de uso t\u00f3pico y oral, siendo estos \u00faltimos los de mayor utilizaci\u00f3n en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica; sin embargo el uso concomitante de ambas terapias ha demostrado tener cierto beneficio en estos pacientes los cuales discutiremos y analizaremos dentro de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica para poder evidenciar de forma m\u00e1s certera los beneficios, y los principales tratamientos del melasma.<\/p>\n

    Palabras clave: <\/strong>melasma, l\u00e1ser, tratamiento, antioxidantes<\/p>\n

    Abstract:<\/strong><\/p>\n

    Melasma is an acquired dermatological disorder that is quite common among the population, especially in young and middle-aged women, women of Hispanic descent, or patients with higher skin phenotypes. It manifests itself with the clinical presentation of hyperpigmented spots, which are symmetrical with the presence of generally irregular edges and are most frequently located in the facial region or areas that have excessive exposure to ultraviolet radiation. The objective of the following article is based on the review and update of different techniques used in aesthetic medicine, to provide a comprehensive approach to patients with this dermatological pathology. Currently, the treatment methods used consist of energy-dependent therapies such as laser and light treatments, and non-energy-dependent therapies such as topical and oral pharmacological treatments, the latter being the most widely used in clinical practice. However, the concomitant use of both therapies has been shown to have some benefit in these patients, which we will discuss and analyze within this bibliographic review in order to more accurately demonstrate the benefits and the main treatments for melasma.<\/p>\n

    Keywords: <\/strong>melasma, laser, treatment, antioxidants<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de inter\u00e9s. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista<\/p>\n

    Introducci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

    La piel o tejido tegumentario es el \u00f3rgano m\u00e1s extenso del cuerpo humano, de vital importancia por las incontables funciones que lleva a cabo; est\u00e1 en contacto directo con las estructuras internas subyacentes y con el ambiente exterior, lo cual la convierte en un importante actor que interviene en la forma en c\u00f3mo nuestro medio interno se relaciona con el exterior. Esta se constituye en una fortaleza que nos da protecci\u00f3n contra los agentes f\u00edsicos, qu\u00edmicos y biol\u00f3gicos que se encuentran a nuestro alrededor. Tambi\u00e9n interviene de forma importante en los mecanismos de permeabilidad, secreci\u00f3n, respiraci\u00f3n, din\u00e1mica vascular y control t\u00e9rmico1<\/sup>.<\/p>\n

    El melasma se define como un trastorno pigmentario adquirido; complejo, poco comprendido, que afecta a millones de personas a nivel mundial (cuya prevalencia oscila entre el 1 y 50%)2<\/sup>. Cl\u00e1sicamente se manifiesta con lesiones maculares bilaterales de color marr\u00f3n o pardo gris\u00e1ceo, parches hiperpigmentados, los cuales pueden ser claros u oscuros, de caracter\u00edsticas sim\u00e9tricas, con contornos irregulares, principalmente en la zona de la cara, labio superior, regi\u00f3n nasal, mejillas3<\/sup>; siendo m\u00e1s frecuente la afectaci\u00f3n de mujeres de tez oscura (Fenotipos IV, V y VI, seg\u00fan la escala de Fitzpatrick, utilizada para clasificar los fenotipos de piel)4,5,6,7,8,9<\/sup>.<\/p>\n

    Tambi\u00e9n se ha asociado el melasma \u201ca la melanocitosis y a aumento de la melanog\u00e9nesis a trav\u00e9s de la regulaci\u00f3n positiva de genes relacionados con la bios\u00edntesis de melanina, como TYR, factor de transcripci\u00f3n asociado con microftalmia (MITF) y prote\u00edna relacionada con tirosina 1 (TYRP1)\u201d10<\/sup> esto debido tambi\u00e9n a factores como la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, enfermedad tiroidea y la exposici\u00f3n de la radiaci\u00f3n del espectro ultravioleta3,7,8<\/sup>.<\/p>\n

    \u201cCl\u00e1sicamente, el melasma se subdivide en cuatro tipos bas\u00e1ndose en la localizaci\u00f3n primaria del pigmento: epid\u00e9rmico, d\u00e9rmico, mixto o indeterminado\u201d8<\/sup>.<\/p>\n

    En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica el melasma es evaluado utilizando diversas escalas de puntuaciones; entre las m\u00e1s importantes podemos destacar el MASI Score (Melasma Area and Severity Index), mMASI Score (MASI modificado), MelasQol (Melasma Quality of Life Scale), colorimetr\u00eda, entre otros2<\/sup>. Hoy en d\u00eda, pese a que no se establece una terapia estandarizada eficaz para el manejo del melasma, existen numerosas opciones terap\u00e9uticas, para brindar una mejor\u00eda, tomando en cuenta el impacto en la calidad de vida y el subsecuente efecto en el estado an\u00edmico de los pacientes que presentan dicha condici\u00f3n. Las terapias comprenden, agentes hipopigmentantes de uso t\u00f3pico, uso de antioxidantes, peelings qu\u00edmicos, f\u00e1rmacos de administraci\u00f3n oral, tratamiento con l\u00e1ser, radiofrecuencia, entre otras terapias, las cuales ser\u00e1n estudiadas y descritas durante esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica2<\/sup>.<\/p>\n

    M\u00e9todos:<\/strong><\/p>\n

    Para elaborar la presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se llev\u00f3 a cabo una b\u00fasqueda exhaustiva de referencias actualizadas sobre abordaje integral del paciente con melasma empleando t\u00e9cnicas de medicina est\u00e9tica; para lograrlo, se consult\u00f3 una amplia base de datos electr\u00f3nica que incluye, pero no se limita a UpToDate, PubMed y el CRAI. Como parte de los criterios utilizados para realizar la selecci\u00f3n de la informaci\u00f3n a incluir en este art\u00edculo, se consideraron \u00fanicamente fuentes bibliogr\u00e1ficas cuya fecha de publicaci\u00f3n se encontrar\u00e1 en el periodo comprendido entre el 2019 y 2023, en los idiomas espa\u00f1ol e ingl\u00e9s. Para la b\u00fasqueda, se utilizaron como palabras clave \u201cMelasma\u201d, \u201cL\u00e1ser\u201d, \u201cTratamiento\u201d y \u201cAntioxidante\u201d. Los tipos de publicaciones seleccionadas incluyen art\u00edculo de revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, art\u00edculos de revisi\u00f3n sistem\u00e1tica, tres libros, estudios de series de casos. Se seleccion\u00f3 un total de 15 referencias bibliogr\u00e1ficas las cuales cumpl\u00edan con los criterios de selecci\u00f3n mencionados y que provienen de fuentes de alta calidad y relevancia cient\u00edfica.<\/p>\n

    Clasificaci\u00f3n del tipo de piel:<\/strong><\/p>\n

    En la pr\u00e1ctica dermatol\u00f3gica se hace necesario tener una forma r\u00e1pida, econ\u00f3mica y sencilla para lograr clasificar el tipo de piel del paciente y de esta forma lograr encasillar la misma seg\u00fan el fenotipo al que corresponda.<\/p>\n

    -Clasificaci\u00f3n del tipo de piel de Fitzpatrick11<\/sup>:<\/strong><\/p>\n

    Tipos de piel<\/strong><\/p>\n

    Tipo 1:<\/u><\/strong> siempre se quema, nunca se broncea.<\/p>\n

    Tipo 2:<\/u><\/strong> normalmente se quema, no se broncea con facilidad.<\/p>\n

    Tipo 3:<\/u><\/strong> a veces se quema, poco a poco se broncea.<\/p>\n

    Tipo 4:<\/u><\/strong> raramente se quema, se broncea con facilidad.<\/p>\n

    Tipo 5:<\/u><\/strong> rara vez se quema, se broncea muy f\u00e1cilmente.<\/p>\n

    Tipo 6:<\/u><\/strong> nunca se quema, se broncea muy f\u00e1cilmente.<\/p>\n

    Patomecanismos en la Patog\u00e9nesis del Melasma9<\/sup>:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Activaci\u00f3n inadecuada de melanocitos.<\/li>\n
    2. Agregaci\u00f3n de melanina en la epidermis y dermis.<\/li>\n
    3. Aumento del recuento de mastocitos y elastosis solar.<\/li>\n
    4. Alteraci\u00f3n de la membrana basal.<\/li>\n
    5. Neovascularizaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n

      \u201cLa exposici\u00f3n cr\u00f3nica al sol juega un papel fundamental en cada uno de estos patomecanismos\u201d9<\/sup>.<\/p>\n

      Manejo de melasma:<\/strong><\/p>\n

      Uno de los hitos fundamentales al momento de iniciar el abordaje del paciente con diagn\u00f3stico de melasma radica en un mejor entendimiento de la patolog\u00eda y patogenia de esta conlleva, dado que la naturaleza multifactorial de la enfermedad ocasiona que el manejo sea complejo y que adem\u00e1s exista una alta probabilidad de recidiva 7<\/sup>.<\/p>\n

      Otro punto importante es hacer lograr que el paciente que est\u00e9 un proceso gradual, lento, progresivo que requiere constancia, compromiso y un balance entre la terapia m\u00e9dica y la terapia preventiva12<\/sup>.<\/p>\n

      T\u00e9cnicas terap\u00e9uticas farmacol\u00f3gicas para manejo de melasma:<\/strong><\/p>\n

      Terapia triple combinada 11,13<\/sup>:<\/strong><\/p>\n

      Consta en la utilizaci\u00f3n de la combinaci\u00f3n de hidroquinona + un retinoide (\u201ctretinoina\u201d) + un esteroide t\u00f3pico (\u201cla hidrocortisona\u201d). La evidencia respalda que las terapias t\u00f3picas tienen una eficacia significativa en comparaci\u00f3n a las monoterapias, raz\u00f3n por la cual contin\u00faan siendo la terapia de primera l\u00ednea.<\/p>\n

      Uso de antioxidantes2,3,14<\/sup>:<\/strong><\/p>\n

      Entre las m\u00faltiples funciones de la piel, se destaca como una de las principales, que da lugar a innumerables procesos bioqu\u00edmicos del organismo, incluyendo la formaci\u00f3n de radicales libres. En una cantidad no despreciable de estudios se ha evidenciado la relaci\u00f3n que tiene el estr\u00e9s oxidativo con el melasma, lo que ha llevado a la investigaci\u00f3n sobre el uso de antioxidantes como parte de la terap\u00e9utica. Dentro de los m\u00e1s utilizados podemos mencionar:<\/p>\n

      -\u00c1cido asc\u00f3rbico: <\/strong>La evidencia respalda el empleo de vitamina C (\u00e1cido asc\u00f3rbico) para el manejo de trastornos de hiperpigmentaci\u00f3n, puesto que se caracterizan por su funci\u00f3n como un potente antioxidante. El uso de monoterapia oral de vitamina C o en combinaci\u00f3n con otras vitaminas como la vitamina A y la vitamina E, han demostrado mejor\u00eda cl\u00ednica en pacientes con melasma, siendo la terapia combinada la que present\u00f3 mejores resultados.<\/p>\n

      Adem\u00e1s, se han llevado a cabo investigaciones sobre el uso de este antioxidante en formulaciones t\u00f3picas como sueros, cremas e incluso peelings demostrando una notable mejor\u00eda en pacientes con melasma.<\/p>\n

      – \u00c1cido azelaico: <\/strong>El \u00e1cido azelaico, el cual es un inhibidor competitivo de la tirosinasa (derivado del trigo y la cebada)14<\/sup>, tambi\u00e9n ha sido estudiado como opci\u00f3n de tratamiento, sin embargo, a pesar de tener resultados significativos mucho mayores en comparaci\u00f3n a otros tratamientos, se han reportado m\u00e1s efectos secundarios como el \u201cardor\u201d posterior a su uso. El peeling de \u00e1cido azelaico ha demostrado ser seguro y eficaz.<\/p>\n

      -\u00c1cido Kojico: <\/strong>Al igual que el \u00e1cido azelaico, este metabolito tambi\u00e9n posee una actividad catalizadora en la formaci\u00f3n de melanina ya que inhibe la tirosinasa. Se encuentra presente en formulaciones en crema e incluso se ha demostrado que su uso en combinaci\u00f3n con la hidroquinona ha tenido un resultado superior a otras opciones de terapia despigmentante.<\/p>\n

      T\u00e9cnicas terap\u00e9uticas no farmacol\u00f3gicas para manejo de melasma:<\/strong><\/p>\n

      El melasma o cloasma posee una naturaleza refractaria y recurrente al tratamiento; esto obliga a los pacientes a buscar estrategias terap\u00e9uticas alternativas, que les proporcionen una r\u00e1pida mejor\u00eda; como lo ser\u00eda la terapia basada en emisi\u00f3n de fotones de luz. La utilizaci\u00f3n de estas t\u00e9cnicas tiene como fin, lograr la eliminaci\u00f3n de la melanina de la epidermis m\u00e1s que prevenir la producci\u00f3n de esta.<\/p>\n

      Los m\u00e9todos m\u00e1s utilizados son: La luz pulsada intensa (IPL), los l\u00e1seres Q-switch de baja fluidez, l\u00e1seres fraccionados no ablativos (NAFL), y los l\u00e1seres de picosegundos. Pese a la alta efectividad que parecen presentar estos m\u00e9todos, es necesario mencionar a los pacientes, que, en estos tratamientos, se presentar\u00e1 un n\u00famero no despreciable de recurrencia de la enfermedad, ya que la ra\u00edz del problema no est\u00e1 siendo atendida15<\/sup>.<\/p>\n

      -Luz Pulsada Intensa (IPL)5,15: <\/strong>Esta luz es emitida por una l\u00e1mpara de arco entre el espectro de longitudes de ondas entre 515 nm a 1200 nm, lo cual nos permite tener la capacidad de poseer distintos niveles de penetraci\u00f3n. El IPL, posee mejor respuesta terap\u00e9utica en el melasma de tipo epid\u00e9rmico2<\/sup>. Este tipo de l\u00e1ser est\u00e1 especialmente indicado en pacientes con fototipo I-II.<\/p>\n

      -L\u00e1ser Q-switched5,15<\/strong>: Este tipo de l\u00e1ser funciona mediante la emisi\u00f3n de pulsos muy cortos y de muy alta intensidad, tambi\u00e9n es uno de los m\u00e9todos m\u00e1s extendidos para tratar el melasma. Este l\u00e1ser est\u00e1 disponible en muchos tipos de espectro de ondas; como lo son: Alexandrita (755 nm), Ruby (694 nm) y Neodymium (532 nm a 10644 nm). La mayor desventaja de este tipo de l\u00e1ser es el gran n\u00famero de sesiones que requiere en contraste con otros tipos de l\u00e1ser.<\/p>\n

      Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

      El melasma es un trastorno con una alta probabilidad de recidiva, que incluso puede llegar a ser refractario, actualmente pese a que existen numerosas opciones de tratamiento, ninguna ha comprobado una eficacia absoluta.<\/p>\n

      La educaci\u00f3n sobre el uso prolongado de protecci\u00f3n solar de amplio espectro (>SFP30), minimizar la exposici\u00f3n solar, es una pieza clave tanto en el manejo como en la prevenci\u00f3n de reca\u00edda de la enfermedad.<\/p>\n

      Mediante diferentes estudios se ha establecido que la terapia t\u00f3pica triple combinada con hidroquinona + un retinoide + un corticosteroide son el Gold Standard para el manejo del melasma, sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes aquejo efectos secundarios como descamaci\u00f3n y eritema.<\/p>\n

      El uso de terapias con l\u00e1ser ha demostrado tener mejor\u00eda cl\u00ednica como complemento de las terapias t\u00f3picas, sin embargo, en pacientes con fototipos de piel altos aumenta el riesgo de hiperpigmentaci\u00f3n postinflamatoria.<\/p>\n

      Referencias bibliogr\u00e1ficas <\/strong><\/p>\n

        \n
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