{"id":78019,"date":"2024-08-19T08:41:49","date_gmt":"2024-08-19T06:41:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78019"},"modified":"2024-08-18T09:32:46","modified_gmt":"2024-08-18T07:32:46","slug":"terapias-continuas-de-reemplazo-renal-en-el-paciente-critico-consideraciones-generales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/terapias-continuas-de-reemplazo-renal-en-el-paciente-critico-consideraciones-generales\/","title":{"rendered":"Terapias continuas de reemplazo renal en el paciente cr\u00edtico: consideraciones generales"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Terapias continuas de reemplazo renal en el paciente cr\u00edtico: consideraciones generales<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 16; 592<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Continuous renal replacement therapy in critically ill patient: general considerations<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 18\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/08\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 592<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong>Alejandro Maestro Borbolla, Andrea Guti\u00e9rrez Camus, Sonia Trabanco Mor\u00e1n, Carlos L\u00f3pez S\u00e1nchez.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Centro de Trabajo actual: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla, Santander, Cantabria, Espa\u00f1a.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen: \u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La insuficiencia renal aguda es una complicaci\u00f3n muy frecuente en el paciente cr\u00edtico, que se relaciona con una elevada mortalidad y morbilidad. Las terapias continuas de reemplazo renal se emplean para sustituir la funci\u00f3n renal o para soporte multiorg\u00e1nico en estos pacientes. Existen diferentes modalidades dentro de este grupo, sin llegar a demostrar ninguna superioridad sobre la otra en t\u00e9rminos de supervivencia o de recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal, por lo que la indicaci\u00f3n se debe individualizar en cada caso. En este art\u00edculo se revisan las diferentes particularidades de cada una de ellas, as\u00ed como las recomendaciones actuales en cuanto a la dosis, las indicaciones, los tipos de acceso vascular o las estrategias de anticoagulaci\u00f3n, entre otras.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>hemofiltraci\u00f3n, hemodi\u00e1lisis, terapias continuas de reemplazo renal, insuficiencia renal aguda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Acute renal failure is a very common complication in critically ill patients, which is associated with high mortality and morbidity. Continuous renal replacement therapies are used to replace renal function or for multi-organ support in these patients. There are different modalities within this group, without any demonstrating superiority over the others in terms of survival or recovery of renal function, so the indication should be individualized in each case. This article reviews the different particularities of each of them, as well as current recommendations regarding dosage, indications, types of vascular access, or anticoagulation strategies, among others.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>hemofiltration, hemodialysis, continuous renal replacement therapy, acute kidney injury.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicaci\u00f3n com\u00fan en el paciente cr\u00edtico, llegando a estar presente hasta en el 40% de los casos, la cual se asocia a un incremento de la morbilidad y de la mortalidad (entre el 30-70% seg\u00fan las series). Aproximadamente entre un 5-10% de estos pacientes van a requerir de alg\u00fan tipo de Terapia de Reemplazo Renal (TRR) durante su ingreso. Entre los factores de riesgo asociados a la necesidad de TRR se incluyen: edad avanzada, sexo masculino, raza afroamericana, enfermedad grave, sepsis, insuficiencia cardiaca descompensada, cirug\u00eda card\u00edaca, fallo hep\u00e1tico o la necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este tipo de terapias se basan en tres mecanismos b\u00e1sicos de transporte de agua libre y solutos a trav\u00e9s de una membrana semipermeable:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Difusi\u00f3n<\/strong>: Mecanismo fundamental de la di\u00e1lisis. Consiste en el transporte de solutos a favor de gradiente de concentraci\u00f3n. Constituye el principio b\u00e1sico para los solutos de bajo peso molecular (&lt; 1000 Daltons), v\u00e9ase electrolitos, creatinina y urea. Requiere de un flujo de l\u00edquido de di\u00e1lisis en el compartimento no sangu\u00edneo del filtro, que fluye a contracorriente para garantizar el m\u00e1ximo gradiente de concentraci\u00f3n en toda la superficie de la membrana. El grado de difusi\u00f3n de un soluto est\u00e1 determinado por el gradiente de concentraci\u00f3n, su coeficiente de difusi\u00f3n y la superficie de intercambio de la membrana.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Convecci\u00f3n<\/strong>: Mecanismo fundamental de la hemofiltraci\u00f3n. Se basa en el transporte de solutos a favor de gradiente de presi\u00f3n hidrost\u00e1tica. Permite el paso de agua y de mol\u00e9culas de mayor tama\u00f1o (1.000-40.000 Daltons). El aclaramiento de solutos viene condicionado por el coeficiente de ultrafiltraci\u00f3n de la membrana, as\u00ed como de la tasa de ultrafiltraci\u00f3n y del coeficiente de cribado del soluto (que es inversamente proporcional a su peso molecular). Las prote\u00ednas y c\u00e9lulas sangu\u00edneas no se filtran.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Adsorci\u00f3n<\/strong>: Fijaci\u00f3n de solutos a la propia membrana. Depende de las caracter\u00edsticas intr\u00ednsecas de la misma y de su superficie. Participaci\u00f3n m\u00ednima en las TRR.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRINCIPALES MODALIDADES DE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque en su origen las TRR se describieron como t\u00e9cnicas arteriovenosas, en las que se empleaba la presi\u00f3n arterial como fuerza motriz, en la actualidad han quedado totalmente obsoletas dada su mayor morbilidad junto con los bajos rendimientos obtenidos en origen (bajos flujos de sangre con ultrafiltraci\u00f3n escasa). Actualmente se emplean t\u00e9cnicas venovenosas mediante circuitos con bombas perist\u00e1lticas, que permiten extraer la sangre desde un cat\u00e9ter de grueso calibre venoso e infundirla de nuevo por el mismo cat\u00e9ter o por otro acceso venoso distinto. De esta manera, distinguimos tres principales modalidades de terapia de reemplazo renal:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Hemodi\u00e1lisis intermitente (HDI): <\/strong>Proporciona aclaramiento de solutos mediante difusi\u00f3n y eliminaci\u00f3n de agua libre mediante ultrafiltraci\u00f3n (convecci\u00f3n). Consiste en sesiones de 3-5h de duraci\u00f3n con necesidad de altos flujos de sangre (200-300 ml\/min) y de l\u00edquido de di\u00e1lisis (400-500 ml\/min). Entre sus ventajas, destaca la eliminaci\u00f3n r\u00e1pida de solutos y de volumen, con requerimientos relativamente bajos de anticoagulaci\u00f3n debido a los altos flujos de sangre. En contrapartida, incrementa el riesgo de hipotensi\u00f3n y de edema cerebral por el movimiento r\u00e1pido de solutos al espacio extravascular, por lo que no se recomienda en pacientes con traumatismo craneoencef\u00e1lico y en pacientes cr\u00edticos con riesgo de inestabilidad hemodin\u00e1mica.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Terapias continuas de reemplazo renal (TCRR):<\/strong> Incluye una serie de modalidades que pueden emplear la difusi\u00f3n, la convecci\u00f3n o una combinaci\u00f3n de ambas. Son terapias que se mantienen las 24 horas del d\u00eda, utilizando bajos flujos de sangre (&lt; 200 ml\/min) y de l\u00edquido de di\u00e1lisis (en caso de t\u00e9cnicas por difusi\u00f3n). Proporcionan mayor estabilidad hemodin\u00e1mica y mayor aclaramiento acumulado de solutos. Como desventaja, requieren de anticoagulaci\u00f3n prolongada del circuito, con el consecuente riesgo de hemorragia en el paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Di\u00e1lisis sostenida de baja eficiencia (SLED):<\/strong> Se trata de una modalidad h\u00edbrida entre la HDI y las TCRR. Suelen ser sesiones de mayor duraci\u00f3n que las de la HDI (en torno a 8-16 horas) y se realizan preferentemente en periodo nocturno, para dejar al paciente libre durante el d\u00eda para procedimientos y pruebas diagn\u00f3sticas. El aclaramiento de solutos es m\u00e1s r\u00e1pido en las TCRR, pero m\u00e1s lento que en la HDI.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante destacar que en la actualidad no hay ning\u00fan estudio que haya demostrado superioridad de una modalidad respecto a la otra en lo que se refiere a supervivencia o recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal, por lo que la modalidad a emplear depender\u00e1 de las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas del paciente y de la disponibilidad de equipos en nuestro centro. Seg\u00fan las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la KDIGO (<em>Kidney Disease Improving Global Outcomes<\/em>), las t\u00e9cnicas continuas son preferidas frente a las intermitentes en aquellos pacientes que presenten inestabilidad hemodin\u00e1mica, aunque con un nivel de recomendaci\u00f3n bajo. Tambi\u00e9n se recomienda su empleo en pacientes con encefalopat\u00eda hep\u00e1tica o traumatismo craneoencef\u00e1lico, dado que se asocian a un mejor mantenimiento de la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n cerebral (PPC) y menor riesgo de edema cerebral en comparaci\u00f3n con las t\u00e9cnicas intermitentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TIPOS DE TERAPIAS CONTINUAS DE REEMPLAZO RENAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entre las t\u00e9cnicas de reemplazo renal continuas, distinguimos cuatro modalidades fundamentales:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Hemofiltraci\u00f3n venovenosa continua (HFVVC):<\/strong> Se basan en un mecanismo convectivo a trav\u00e9s de una membrana semipermeable. Dado que la efectividad del transporte convectivo depende de que la tasa de ultrafiltraci\u00f3n (volumen de ultrafiltrado generado ajustado por peso y unidad de tiempo) sea muy elevada, es decir, notablemente superior a la extracci\u00f3n de volumen neta necesaria para el paciente, es necesaria la administraci\u00f3n continua de un l\u00edquido de reposici\u00f3n. Dicha reposici\u00f3n se puede realizar a nivel prefiltro, postfiltro o de manera mixta. La administraci\u00f3n prefiltro nos permite diluir la sangre que entra al filtro, lo que disminuye la hemoconcentraci\u00f3n entre las fibras del mismo y la consecuente posibilidad de coagulaci\u00f3n, lo que llevar\u00eda a una interrupci\u00f3n de la terapia y la sustituci\u00f3n completa del circuito. Sin embargo, la reposici\u00f3n a dicho nivel se relaciona con una reducci\u00f3n de la efectividad de la terapia, al disminuir el aclaramiento de solutos por diluci\u00f3n de los mismos, por lo que habr\u00e1 que individualizar la terapia seg\u00fan las caracter\u00edsticas de nuestro paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Hemodi\u00e1lisis venovenosa continua (HDVVC)<\/strong>: Se basa en un mecanismo de difusi\u00f3n por gradiente de concentraci\u00f3n. En este caso, el l\u00edquido de sustituci\u00f3n act\u00faa como l\u00edquido de di\u00e1lisis. En comparaci\u00f3n con la HFVVC, el aclaramiento acumulado de solutos es menor a dosis de ultrafiltrado equivalentes.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Hemodiafiltraci\u00f3n venovenosa continua (HDFVVC):<\/strong> Combinaci\u00f3n de ambas modalidades. El efluente estar\u00e1 formado por la suma del l\u00edquido de di\u00e1lisis, el ultrafiltrado generado y la p\u00e9rdida neta de agua. El aclaramiento de solutos es mayor que en cada modalidad por separado, pero es menor que la suma de ambas, dado que la presencia de soluto en el l\u00edquido de di\u00e1lisis derivado de la convecci\u00f3n disminuye el gradiente de concentraci\u00f3n, y por tanto la efectividad de la difusi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Ultrafiltraci\u00f3n lenta continua (SCUF de sus siglas en ingl\u00e9s)<\/strong>: Consiste en un flujo lento pero continuo de sangre a trav\u00e9s del filtro (flujo de sangre en torno a 80-120 ml\/min) al que se le aplica un mecanismo convectivo para lograr balance h\u00eddrico negativo. No tiene capacidad depurativa significativa. El ultrafiltrado generado corresponde a la p\u00e9rdida de peso del paciente. Indicado para situaciones de sobrecarga h\u00eddrica, como el edema agudo de pulm\u00f3n o la anasarca.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>L\u00cdQUIDOS DE REPOSICI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los l\u00edquidos de reposici\u00f3n consisten en soluciones balanceadas que contienen componentes que act\u00faan como tamp\u00f3n. Los m\u00e1s habituales son el bicarbonato, el lactato y el citrato. Los dos \u00faltimos son metabolizados en bicarbonato por parte del h\u00edgado, hecho por el que no se recomiendan en casos de insuficiencia hep\u00e1tica o acidosis l\u00e1ctica. En casos de anticoagulaci\u00f3n con citrato, se recomiendan soluciones libres de calcio, para facilitar su monitorizaci\u00f3n. Las gu\u00edas KDIGO recomiendan usar soluciones balanceadas con bicarbonato como tamp\u00f3n, ya sea para l\u00edquido de reposici\u00f3n o de di\u00e1lisis, en los pacientes con insuficiencia renal aguda con un grado de recomendaci\u00f3n 2C, que incrementa en caso de shock circulatorio (1B) o de fallo hep\u00e1tico o acidosis l\u00e1ctica (2B).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INDICACIONES DE LAS TCRR<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las TCRR pueden emplearse en el paciente cr\u00edtico tanto para sustituci\u00f3n de la funci\u00f3n renal como para soporte multiorg\u00e1nico. Aunque en la actualidad no existe un consenso sobre cu\u00e1ndo iniciar las TCRR en el paciente cr\u00edtico, existen determinadas situaciones en las que se recomienda el inicio precoz: hiperpotasemia grave (&gt; 6.5 mEq\/l) resistente, acidosis metab\u00f3lica grave resistente (pH &lt; 7.2), edema agudo de pulm\u00f3n resistente o complicaciones ur\u00e9micas graves (pericarditis ur\u00e9mica, encefalopat\u00eda\/neuropat\u00eda ur\u00e9mica). Otras indicaciones podr\u00edan ser oliguria\/anuria a pesar de tratamiento diur\u00e9tico \u00f3ptimo (diuresis &lt; 200 ml\/12h o &lt; 0.3 ml\/kg\/h), hipercalcemia grave, hipernatremia grave, uremia progresiva\/persistente, intoxicaci\u00f3n por f\u00e1rmaco dializable o necesidad de nutrici\u00f3n intensiva. En cuanto a la sepsis, se han realizado numerosos estudios sobre su posible papel inmunomodulador, sin llegar a demostrar en la actualidad ning\u00fan beneficio en cuanto a la mortalidad o a la recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De igual manera, no existen umbrales bien definidos sobre cu\u00e1ndo iniciar la terapia. Numerosos ensayos cl\u00ednicos aleatorizados han intentado despejar las dudas sobre cu\u00e1l es el momento \u00f3ptimo de inicio, aunque las conclusiones son un tanto dispares. En 2016 se public\u00f3 el estudio AKIKI (<em>Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury<\/em>), un ensayo cl\u00ednico multic\u00e9ntrico en el que se incluyeron un total de 620 pacientes ingresados en UCI con fallo renal agudo AKIN grado III con necesidad de aminas y ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica invasiva, sin llegar a demostrar diferencias en la mortalidad a los 60 d\u00edas en el grupo de intervenci\u00f3n precoz respecto al de intervenci\u00f3n tard\u00eda. En el mismo a\u00f1o se public\u00f3 el estudio ELAIN, un ensayo cl\u00ednico unic\u00e9ntrico con 231 pacientes de UCI con insuficiencia renal aguda AKIN II y niveles de NGAL (lipocalina asociada a gelatinasa de neutr\u00f3filos) mayores a 150 ng\/ml, donde el inicio precoz de las TRR se asoci\u00f3 a una menor mortalidad a los 90 d\u00edas y mayor rapidez de recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal. M\u00e1s tarde en 2018, el estudio IDEAL-ICU public\u00f3 sus resultados basados en un ensayo multic\u00e9ntrico con 488 pacientes de UCI con IRA AKIN III y shock s\u00e9ptico, en los que no se objetiv\u00f3 diferencia en la mortalidad a los 90 d\u00edas. Las diferencias existentes en los distintos grupos de poblaci\u00f3n incluidos y los diferentes criterios empleados para iniciar de forma precoz las TRR hace que los resultados sean dif\u00edciles de interpretar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las ventajas del inicio precoz se basan en la r\u00e1pida correcci\u00f3n hidroelectrol\u00edtica y de la volemia, as\u00ed como la prevenci\u00f3n de s\u00edntomas ur\u00e9micos. Como desventajas, hay que destacar las complicaciones asociadas al acceso vascular y a la anticoagulaci\u00f3n (trombosis, infecci\u00f3n o hemorragia), as\u00ed como el riesgo incrementado de hipotensi\u00f3n. Por tanto, el inicio de la terapia se debe individualizar en cada paciente seg\u00fan las necesidades del momento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DOSIS DE TERAPIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La dosis administrada en las TCRR se expresa como dosis total de efluente (volumen de ultrafiltrado generado) ajustada por kilo de peso y unidad de tiempo (ml\/kg\/h), tambi\u00e9n llamada tasa de ultrafiltraci\u00f3n. Existen estudios antiguos (&gt; 20 a\u00f1os) que sugieren que el empleo de altas dosis en el flujo de efluente podr\u00eda relacionarse con mejores resultados. El m\u00e1s relevante se public\u00f3 en el a\u00f1o 2000 en la revista Lancet, en el que Ronco et al describieron que el empleo de dosis de efluente de 35-45 ml\/kg\/h en comparaci\u00f3n con 25 ml\/kg\/h (con reposici\u00f3n postfiltro) se relacionaba con un incremento de la supervivencia. Sin embargo, dichos resultados han logrado ser desmentidos por dos estudios posteriores multic\u00e9ntricos de mayor calidad y mayor tama\u00f1o muestral. En el estudio VA\/NIH (2008) se aleatorizaron un total de 1124 en dos grupos de intervenci\u00f3n (intensiva con dosis de 35 ml\/kg\/h vs convencional con dosis de 20 ml\/kg\/h), sin lograr demostrar diferencias significativas en t\u00e9rminos de supervivencia o recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal. De igual manera, en el estudio RENAL (2009) se aleatorizaron un total de 1508 pacientes en los grupos de terapia intensiva (40 ml\/kg\/h) vs terapia convencional (20 ml\/kg\/h), sin mostrar diferencias en los mismos t\u00e9rminos. Ambos estudios demuestran que el empleo de dosis superiores a 25 ml\/kg\/h no aportan beneficios a\u00f1adidos, hecho por el que las gu\u00edas de la KDIGO recomiendan el empleo de dosis entre 20-25 ml\/kg\/h (grado de recomendaci\u00f3n 1A). No obstante, existen circunstancias que pueden hacer que la terapia alcanzada difiera de la terapia prescrita. En 2009, Vesconi et al publicaron un estudio en el que describieron que la terapia alcanzada pod\u00eda ser hasta un 68-89% de la terapia prescrita por m\u00faltiples factores: interrupciones de la terapia, p\u00e9rdida de la eficacia del filtro, recirculaci\u00f3n, cambios del circuito, etc. Es por ello que estas mismas gu\u00edas recomiendan en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica prescribir dosis entre 25-30 ml\/kg\/h para compensar las p\u00e9rdidas en la dosis prescrita.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al rol de las TCRR en la sepsis, aunque se ha propuesto que el empleo de altas dosis en HFVVC podr\u00eda tener un efecto beneficioso en la modulaci\u00f3n de citoquinas, en la actualidad no hay ning\u00fan estudio que demuestre beneficios en t\u00e9rminos de mortalidad. El estudio IVOIRE publicado en 2013 compar\u00f3 el empleo de hemofiltraci\u00f3n de alto volumen (dosis de 70 ml\/kg\/h) con el empleo de dosis convencionales (35 ml\/kg\/h), sin lograr demostrar un incremento de la supervivencia. Por ello, en situaciones de sepsis se recomienda seguir una pauta est\u00e1ndar, ya que el empleo de dosis mayores no s\u00f3lo no se asocia con mayores beneficios, sino que generan mayor tasa de complicaciones: alteraciones metab\u00f3licas (hipofosfatemia, hipopotasemia), mayor aclaramiento de f\u00e1rmacos (especialmente importante con los antibi\u00f3ticos) o p\u00e9rdida de micronutrientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ACCESOS VASCULARES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las TRR se emplean cat\u00e9teres venosos de doble luz y de grueso calibre (entre 11-14 Fr), fabricados generalmente con poliuretano. Dependiendo del acceso, se deber\u00e1n escoger cat\u00e9teres m\u00e1s largos (20-24 cm para acceso femoral) o m\u00e1s cortos (15 cm para acceso yugular). En caso de prever una terapia prolongada (&gt; 2-3 semanas), se recomienda canalizar un cat\u00e9ter tunelizado de silicona.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan las gu\u00edas KDIGO, el cat\u00e9ter se debe colocar bajo gu\u00eda ecogr\u00e1fica (recomendaci\u00f3n 1A), y posteriormente verificar su normoposici\u00f3n mediante radiograf\u00eda de t\u00f3rax (recomendaci\u00f3n 1B). En cuanto a la localizaci\u00f3n, estas gu\u00edas establecen un orden de preferencia, priorizando la posici\u00f3n en venas yugulares frente a las subclavias (mayor riesgo de trombosis y estenosis) y las femorales (mayor riesgo de colonizaci\u00f3n en obesos). De esta manera, el orden ser\u00eda:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Primera opci\u00f3n<\/strong>: vena yugular interna derecha.<\/li>\n<li><strong>Segunda opci\u00f3n<\/strong>: venas femorales (indistintamente el lado).<\/li>\n<li><strong>Tercera opci\u00f3n<\/strong>: vena yugular interna izquierda.<\/li>\n<li><strong>\u00daltima opci\u00f3n<\/strong>: vena subclavia, con preferencia por la del lado dominante.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANTICOAGULACI\u00d3N<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La coagulaci\u00f3n del filtro representa la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente en las TCRR, consecuente a la activaci\u00f3n de la cascada de la coagulaci\u00f3n tras el contacto de la sangre con materiales no biol\u00f3gicos (circuito extracorp\u00f3reo). Para evitarlo, se dispone de distintas estrategias de anticoagulaci\u00f3n, ya sea de forma sist\u00e9mica o regional.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Heparinas<\/strong>: La anticoagulaci\u00f3n con heparina s\u00f3dica es la m\u00e1s empleada en nuestro entorno, dada su f\u00e1cil disponibilidad, bajo coste econ\u00f3mico, la posibilidad de reversi\u00f3n y su f\u00e1cil monitorizaci\u00f3n mediante controles de TTPA. La dosis recomendada se sit\u00faa en torno a 5-10 UI\/kg\/h, a la que se le puede a\u00f1adir un bolo de inicio de 30 UI\/kg, con el objetivo de lograr un TTPA 1.5-2 veces el control o entre 35-45 segundos (medido en l\u00ednea venosa o eferente). Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se pueden utilizar tambi\u00e9n, aunque son menos populares dado su riesgo de acumulaci\u00f3n durante la insuficiencia renal y su mayor vida media, siendo necesario realizar controles peri\u00f3dicos del factor anti-Xa para su monitorizaci\u00f3n. No se recomienda en situaciones de hemorragia activa, coagulopat\u00eda (TTPA &gt; 60 segundos y\/o INR &gt; 2) o trombopenia importante (recuento &lt; 55.000). En estas circunstancias se recomienda la anticoagulaci\u00f3n regional con citrato (si no existe contraindicaci\u00f3n) o el empleo de otras estrategias para minimizar el riesgo de coagulaci\u00f3n del filtro: usar mayores flujos de sangre, minimizar la fracci\u00f3n de filtraci\u00f3n (relaci\u00f3n del ultrafiltrado obtenido respecto al flujo de plasma que llega al filtro), priorizar HDVVC frente a HFVVC o la reposici\u00f3n de l\u00edquidos a nivel prefiltro (pudiendo ser de hasta el 100% de la reposici\u00f3n total).<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Citrato<\/strong>: M\u00e9todo recomendado por las gu\u00edas KDIGO. Su ventaja radica en la posibilidad de anticoagulaci\u00f3n regional, reduciendo el riesgo de sangrado. En comparaci\u00f3n con la heparina, se relaciona con mayor vida \u00fatil del circuito y menor riesgo de trombocitopenia. Su mecanismo de acci\u00f3n se basa en la quelaci\u00f3n del calcio i\u00f3nico a nivel prefiltro, inhibiendo las fases dependientes del mismo en la cascada de la coagulaci\u00f3n. El complejo citrato-calcio se metaboliza en parte por el h\u00edgado, generando bicarbonato y calcio, mientras que otra parte se pierde por el efluente (alrededor del 60% por su bajo peso molecular), hecho por el que se hace necesaria la reposici\u00f3n de calcio a nivel postfiltro para evitar efectos indeseados (hipocalcemia severa y anticoagulaci\u00f3n sist\u00e9mica). La monitorizaci\u00f3n debe ser exhaustiva al principio, con controles de iones sist\u00e9micos (incluyendo calcio i\u00f3nico, calcio total y magnesio) y pH cada hora tras el inicio de la terapia, y una vez alcanzado el equilibrio cada 6-8h. Los l\u00edquidos de reposici\u00f3n deben ser libres de calcio para facilitar su control y optimizar la anticoagulaci\u00f3n regional. No se recomienda la anticoagulaci\u00f3n con citrato en casos de insuficiencia hep\u00e1tica o acidosis l\u00e1ctica grave. La intoxicaci\u00f3n por citrato se caracteriza por la presencia de calcio total elevado con calcio i\u00f3nico bajo (relaci\u00f3n Ca total\/i\u00f3nico &gt; 2.5) y acidosis metab\u00f3lica con ani\u00f3n GAP aumentado.<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong>Otros<\/strong>: Epoprostenol (menos empleado por sus efectos hemodin\u00e1micos indeseados), Fondaparinux o inhibidores de la trombina (menos experiencia).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>F\u00c1RMACOS Y NUTRICI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El ajuste de la dosis de los f\u00e1rmacos puede suponer todo un reto para el cl\u00ednico en aquellos pacientes sometidos a TCRR. El ajuste de la dosis de antibi\u00f3ticos resulta de especial importancia sobre todo en situaciones de sepsis o shock s\u00e9ptico, ya sea por infradosificaci\u00f3n o por toxicidad. Dentro de los factores que pueden alterar la farmacocin\u00e9tica de dichos f\u00e1rmacos encontramos: el grado de uni\u00f3n a prote\u00ednas, los cambios en el volumen de distribuci\u00f3n, la presencia de funci\u00f3n renal residual o la existencia de aclaramiento no renal. Para su correcta dosificaci\u00f3n existen gu\u00edas cl\u00ednicas, as\u00ed como recomendaciones en las fichas t\u00e9cnicas de cada f\u00e1rmaco para administrar la dosis correcta en funci\u00f3n de la situaci\u00f3n individual del paciente. De igual manera, en los f\u00e1rmacos en los que se puedan realizar mediciones peri\u00f3dicas de las concentraciones plasm\u00e1ticas, seg\u00fan la disponibilidad de cada centro, se recomienda hacerlas para optimizar la dosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto al aspecto nutricional, los pacientes con TCRR suelen presentar un balance nitrogenado negativo debido al alto catabolismo proteico, por lo que el aporte de prote\u00ednas debe ser en torno a 1.5 mg\/kg\/d\u00eda, con un aporte cal\u00f3rico recomendado en torno a 35 kcal\/kg\/d\u00eda. La p\u00e9rdida de micronutrientes y vitaminas hidrosolubles por el filtro hace que tambi\u00e9n requieran de una suplementaci\u00f3n adicional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MONITORIZACI\u00d3N Y CONTROLES ANAL\u00cdTICOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En todos los casos se debe realizar una monitorizaci\u00f3n continua de la tensi\u00f3n arterial (valorar monitorizaci\u00f3n invasiva con cat\u00e9ter arterial), frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno, temperatura corporal y electrocardiograma. El balance h\u00eddrico debe ser al menos una vez por turno. En cuanto al control anal\u00edtico, se debe realizar gasometr\u00eda con pH e iones cada 4-6 horas al principio, pudiendo espaciarse posteriormente una vez lograda la estabilidad con la terapia. Los controles de magnesio, f\u00f3sforo, creatinina y urea se deben hacer cada 12-24 horas. En casos de anticoagulaci\u00f3n con citrato, la frecuencia de determinaciones anal\u00edticas puede variar, especialmente al inicio de la terapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CESE DE LA TERAPIA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As\u00ed como no existe consenso sobre los criterios para el inicio de este tipo de terapias, tampoco lo hay para cu\u00e1ndo interrumpirlas. En este sentido, las gu\u00edas KDIGO recomiendan \u201csuspender la terapia cuando no sean necesarias, ya sea por recuperaci\u00f3n de una funci\u00f3n renal suficiente para mantener las necesidades del paciente, o porque no se logren los objetivos deseados con su empleo\u201d. Estas mismas gu\u00edas recalcan que el uso de diur\u00e9ticos durante la terapia no se recomienda para lograr una mayor recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal o para reducir la duraci\u00f3n o frecuencia en las TCRR. Aunque la literatura cient\u00edfica ha propuesto diversos criterios para la interrupci\u00f3n de las TCRR (diuresis &gt; 400-500 ml en 24 horas sin diur\u00e9ticos, aclaramiento de creatinina &gt; 20 ml\/minuto, la normovolemia en casos de sobrecarga h\u00eddrica o la posibilidad de realizar TRR intermitentes), ninguna ha demostrado tener el suficiente nivel de evidencia para su recomendaci\u00f3n universal. Por ello, es necesario nuevamente individualizar cada caso para discernir el momento \u00f3ptimo de cese de la terapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>COMPLICACIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las complicaciones derivadas de las TCRR pueden deberse a distintas causas:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Cat\u00e9ter: trombosis, infecci\u00f3n, hemorragia, estenosis venosa (especialmente en venas subclavias), neumot\u00f3rax, hemot\u00f3rax o embolismo a\u00e9reo.<\/li>\n<li>Circuito extracorp\u00f3reo: trombosis, hem\u00f3lisis, embolismos, reacciones al\u00e9rgicas a los elementos del circuito.<\/li>\n<li>Alteraciones hidroelectrol\u00edticas: hipo\/hipercalcemia, hipofosfatemia, hipopotasemia, hipomagnesemia.<\/li>\n<li>Heparina: hemorragia, trombopenia (especialmente en heparina no fraccionada).<\/li>\n<li>Citrato: alcalosis metab\u00f3lica, alteraciones en la calcemia, acidosis metab\u00f3lica (si insuficiencia hep\u00e1tica).<\/li>\n<li><\/li>\n<li>Hipotensi\u00f3n.<\/li>\n<li>Sobredosificaci\u00f3n o infradosificaci\u00f3n de f\u00e1rmacos.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las terapias continuas de reemplazo renal resultan una herramienta indispensable en el manejo de la insuficiencia renal aguda en el paciente cr\u00edtico, dada su alta incidencia y morbimortalidad. En la actualidad no existe suficiente evidencia que apoye el uso de determinadas modalidades frente a otras en t\u00e9rminos de mejor\u00eda de la supervivencia o de la recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal, as\u00ed como del momento id\u00f3neo de inicio o de cese de la terapia, por lo que habr\u00e1 que individualizar cada caso seg\u00fan la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente. La dosis a emplear recomendada por los estudios se establece en una tasa de ultrafiltraci\u00f3n de 20-25 ml\/kg\/h, que se puede incrementar hasta 30 ml\/kg\/h para compensar las p\u00e9rdidas de eficiencia en la terapia por otros factores. Por \u00faltimo, la anticoagulaci\u00f3n con citrato es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n, si no existe contraindicaci\u00f3n, aunque la heparina sea m\u00e1s utilizada en nuestro medio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Barbar SD, Clere-Jehl R, Bourredjem A, et al. for the IDEAL-ICU trial investigators and the CRICS TRIGGERSEP network. Timing of renal-replacement therapy in patients with acute kidney injury and sepsis. <em>N Engl J Med. <\/em>2018;379:1431\u20131442.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bellomo R, Cass A, Cole L, et al. RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. <em>N Engl J Med. <\/em>2009;361(17):1627\u20131638.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Gaudry S, Hajage D, Schortgen F, et al. 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Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality in critically Ill patients with acute kidney injury: the ELAIN randomized clinical trial. <em>JAMA. <\/em>2016;315(20):2190\u20132199.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Terapias continuas de reemplazo renal en el paciente cr\u00edtico: consideraciones generales Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla Vol. XIX; n\u00ba 16; 592<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[67,152],"tags":[],"class_list":["post-78019","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cuidados-intensivos-cuidados-criticos","category-nefrologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Terapias continuas de reemplazo renal en el paciente cr\u00edtico: consideraciones generales<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Terapias continuas de reemplazo renal en el paciente cr\u00edtico: consideraciones generales Autor principal: Alejandro Maestro Borbolla Vol. XIX; n\u00ba 16; 592\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/terapias-continuas-de-reemplazo-renal-en-el-paciente-critico-consideraciones-generales\/\" \/>\n<meta name=\"twitter:label1\" content=\"Escrito por\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data1\" content=\"Redacci\u00f3n Revista\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:label2\" content=\"Tiempo de lectura\" \/>\n\t<meta name=\"twitter:data2\" content=\"20 minutos\" \/>\n<script type=\"application\/ld+json\" class=\"yoast-schema-graph\">{\"@context\":\"https:\/\/schema.org\",\"@graph\":[{\"@type\":\"ScholarlyArticle\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/terapias-continuas-de-reemplazo-renal-en-el-paciente-critico-consideraciones-generales\/#article\",\"isPartOf\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/terapias-continuas-de-reemplazo-renal-en-el-paciente-critico-consideraciones-generales\/\"},\"author\":{\"name\":\"Redacci\u00f3n Revista\",\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#\/schema\/person\/aff35293bfdd1e8bb11bc1d216ac2c6e\"},\"headline\":\"Terapias continuas de reemplazo renal en el paciente cr\u00edtico: consideraciones generales\",\"datePublished\":\"2024-08-19T06:41:49+00:00\",\"mainEntityOfPage\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/terapias-continuas-de-reemplazo-renal-en-el-paciente-critico-consideraciones-generales\/\"},\"wordCount\":4992,\"publisher\":{\"@id\":\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/#organization\"},\"articleSection\":[\"Cuidados Intensivos. 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