{"id":78034,"date":"2024-08-19T09:31:12","date_gmt":"2024-08-19T07:31:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78034"},"modified":"2024-08-18T10:03:56","modified_gmt":"2024-08-18T08:03:56","slug":"sindrome-cushing-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sindrome-cushing-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"S\u00edndrome Cushing, revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

S\u00edndrome Cushing<\/strong>, revisi<\/strong>\u00f3<\/strong>n bibliogr<\/strong>\u00e1<\/strong>fica<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Camila Herrera Miranda<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 16; 597<\/p>\n

Cushing syndrome<\/strong>, <\/strong>a <\/strong>literature r<\/strong>e<\/strong>view<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 18\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 15\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 597<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Dra. Camila Herrera Miranda, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0008-8355-9446<\/p>\n

Dr. Daguer Gerardo Corrales, Investigador Independiente, Alajuela, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0007-6221-226X<\/a><\/p>\n

Dra. Melissa Duran Hidalgo, Investigadora Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0006-6690-5269<\/p>\n

Dr. Warner Castro Van Patten, Investigador Independiente, Heredia, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0007-2767-1161<\/a><\/p>\n

Dr. Adri\u00e1n Mart\u00ednez Mora, Investigador Independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0008-5775-7502<\/a><\/p>\n

Dra. Gabriela Ferreira Cristofori, Investigadora independiente, San Jose, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0000-0003-3925-4959<\/p>\n

Dr. Josu\u00e9 Sandi Campos, Investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0001-9471-3313<\/a><\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Cushing consiste en un estado de hipercortisolismo cr\u00f3nico que afecta los distintos tejidos del cuerpo seg\u00fan los efectos que tenga el cortisol en ellos. Esta patolog\u00eda puede estar causada por factores end\u00f3genos, que se dividen entre las causas dependientes e independientes de la corticotrofina, o tambi\u00e9n por factores ex\u00f3genos como el uso de glucocorticoides. Este hipercortisolismo cr\u00f3nico expone al paciente a un aumento de la morbi-mortalidad, y dado su amplia gama de s\u00edntomas, es un diagn\u00f3stico que se debe de tener presente para evitar en el paciente las complicaciones como enfermedad cardiovascular, trombosis, y alteraciones psiqui\u00e1tricas que se pueden desencadenar por un mal diagn\u00f3stico. Para su identificaci\u00f3n hay una amplia gama de pruebas con variedad en su especificidad y sensibilidad, y el abordaje principal suele ser quir\u00fargico, sin embargo en casos de dificultad quir\u00fargica, hay opciones de tratamiento m\u00e9dico eficaz.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: <\/strong>S\u00edndrome de Cushing, hipercortisolismo, enfermedad de Cushing, adenoma pituitario, corticotrofina, iatrogenia, presentaci\u00f3n cl\u00ednica, laboratorios, tratamiento, complicaciones.<\/p>\n

ABSTRACT<\/strong><\/p>\n

Cushing syndrome is characterized by a state of chronic hyper cortisolism which affects different tissues in the organism according to cortisol\u2019s effect on them. This pathology can be caused by endogenous factors, which are subsequently divided into those dependent on ACTH and independent of ACTH, and also exogenous factors like glucocorticoid use. This chronic cortisolism exposes the patient to a rise in morbidity and mortality, and given its wide range of symptoms, its a diagnosis which the physician must have present to avoid complications like cardiovascular disease, thrombosis, and psychiatric complications which can be triggered by a misdiagnosis. For its identification, there\u2019s plenty of tests which can be done, each with varying degrees of specificity and sensibility, and the main management is usually through surgery, however there are different medical therapies available for cases with surgical difficulties.<\/p>\n

KEYWORDS: <\/strong>Cushing syndrome, hypercortisolism, Cushing disease, pituitary adenoma, corticotrophin, iatrogenesis, clinical presentation, laboratory tests, treatment, complications.<\/p>\n

DECLARACION DE BUENAS PRACTICAS<\/strong><\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n

A m\u00e1s de un siglo de cuando Harvey Cushing describi\u00f3 el \u201cs\u00edndrome pluriglandular\u201d, representado por alteraciones como la hipertensi\u00f3n, obesidad, alteraciones \u00f3seas, hirsutismo y alteraciones menstruales, el ahora conocido como S\u00edndrome de Cushing llego a dar nombre a una entidad con cl\u00ednica muy variable y con morbi-mortalidad aumentada en el paciente (1)<\/sup>. En la era actual, el s\u00edndrome de Cushing sigue presente, aunque cambios en la poblaci\u00f3n como el aumento de la obesidad proponen un reto diagn\u00f3stico al m\u00e9dico para distinguir el Cushing de un s\u00edndrome metab\u00f3lico regular. Por eso ahora m\u00e1s que nunca se debe tener un conocimiento amplio del tema para lograr tener la sospecha diagn\u00f3stica de manera oportuna, y prevenir la morbi-mortalidad asociada con el hipercortisolismo cr\u00f3nico que caracteriza este s\u00edndrome.<\/p>\n

METODOLOGI<\/strong>A<\/strong><\/p>\n

En esta revisi\u00f3n se analizaron 8 art\u00edculos, tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol con fechas de publicaci\u00f3n desde el 2015 hasta el 2024 como filtro de una antig\u00fcedad no mayor a 9 a\u00f1os. Para el proceso de b\u00fasqueda se utilizaron bases de datos las cuales fueran confiables, tales como New England Journal of Medicine, Elsevier, y Pubmed, as\u00ed como la bibliograf\u00eda actualizada utilizada en los art\u00edculos analizados.<\/p>\n

DEFINICI<\/strong>\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Cushing es una entidad que se caracteriza por un hipercortisolismo que se puede dividir en dependiente o independiente de la hormona adrenocorticotropa. Como tal, el cuadro cl\u00ednico resultante es consecuencia de los efectos anab\u00f3licos y catab\u00f3licos del cortisol en los diferentes tejidos(1)<\/sup>. Esto mismo genera un aumento de la mortalidad por sus efectos de hipertensi\u00f3n arterial, obesidad, diabetes y dislipidemia, que predisponen a complicaciones como infarto agudo de miocardio, disfunci\u00f3n de ventr\u00edculo izquierdo, y enfermedad cerebrovascular (2)<\/sup>.<\/p>\n

EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Actualmente se estima que hay 75 personas por cada mill\u00f3n que padecen de s\u00edndrome de Cushing y no han sido diagnosticadas (1)<\/sup>, y se sospecha una incidencia de 0,2-5 millones de personas cada a\u00f1o, llegando a tener una prevalencia de 39-79 personas por cada mill\u00f3n en ciertas poblaciones.<\/p>\n

La edad promedio de diagn\u00f3stico es de 41 a\u00f1os, y tiene una mayor incidencia en mujeres, lo cual algunos autores sospechan se debe a la mayor incidencia de enfermedades reumatol\u00f3gicas y uso indiscriminado de esteroides en mujeres (2,3)<\/sup>.<\/p>\n

ETIOLOG\u00cd<\/strong>A <\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Cushing sucede cuando hay un aumento de cortisol generalizado, el cual se divide en dos tipos: dependiente de ACTH, o independiente de ACTH. El Cushing dependiente de ACTH es aquel en el cual hay un aumento en la excreci\u00f3n de esta hormona lo cual lleva a una sobre estimulaci\u00f3n de las gl\u00e1ndulas suprarrenales y con la consecuente producci\u00f3n aumentada de cortisol. La ACTH puede estar producida a nivel central en la gl\u00e1ndula pituitaria, o estar relacionada a secreci\u00f3n ect\u00f3pica por alg\u00fan tumor, usualmente de t\u00f3rax (1,2,3)<\/sup>. El manejo de la patolog\u00eda estar\u00e1 entonces relacionado a la causa directa.<\/p>\n

Las causas se dividen en 2 tipos, aquellas que son causadas por un exceso de hormona corticotrofa (ACTH), o las que son causadas por un exceso de cortisol independiente de la ACTH.<\/p>\n

Las causas dependientes de la ACTH representan un 70-80% de las casos, y de estos, el 60-70% son producidos por enfermedad de Cushing (valga la distinci\u00f3n entre \u00e9sta entidad y el s\u00edndrome de Cushing), la cual es producida principalmente por un adenoma corticotr\u00f3pico, o una hiperplasia corticotr\u00f3pica en la gl\u00e1ndula pituitaria(2)<\/sup>.<\/p>\n

Otras causas menores de S\u00edndrome de Cushing dependiente de ACTH son la producci\u00f3n ect\u00f3pica de la ACTH por tumores (5-10% de los casos), los cuales pueden ser neuroendocrinos benignos o malignos(2)<\/sup>.<\/p>\n

Luego tambi\u00e9n se encuentran los casos que no dependen de ACTH, las cuales representan un 20-30% de los casos totales, y son causas o alteraciones directas en la gl\u00e1ndula suprarrenal(2)<\/sup>. En este apartado se encuentran causas gen\u00e9ticas que representan cada una menos del 2% de los casos, como lo son: el s\u00edndrome de Mc Cune-Albright, hiperplasia adrenal micronodular bilateral (y todas sus variantes)(2)<\/sup>. Sin embargo, la causa m\u00e1s com\u00fan de casos independientes de ACTH la representan los adenomas unilaterales en un 10-22% de los casos, con carcinoma unilateral representando 5-7%(2)<\/sup>.<\/p>\n

PRESENTACI\u00d3<\/strong>N CL<\/strong>\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n

En la era actual representa un problema para el m\u00e9dico tener la sospecha de S\u00edndrome de Cushing ante la epidemia de obesidad, ya que una de las primeras manifestaciones suele ser la obesidad(3)<\/sup>. Para una correcta diferenciaci\u00f3n se debe de recordar que el s\u00edndrome metab\u00f3lico de Cushing se basa en la hiper secreci\u00f3n de cortisol mientras que el que se asocia a la obesidad no, por ende al tener en cuenta estas diferencias claves, quiz\u00e1s desde el punto de vista de Fuller Albright (1) <\/sup>con sus efectos \u201canti anab\u00f3licos\u201d (no catab\u00f3licos) del cortisol, se puede distinguir entre una obesidad sencilla vs s\u00edndrome de Cushing.<\/p>\n

Para esto se puede centrar el cl\u00ednico en 3 signos (adem\u00e1s de la obesidad): osteopenia, atrofia d\u00e9rmica, equimosis. Con cada uno de estos se presenta un aumento en la probabilidad de padecer s\u00edndrome de Cushing, y al tener los 3 se tiene una probabilidad del 95%(1)<\/sup>. En cuanto a las equimosis se debe aclarar que son aquellas equimosis de m\u00e1s de 1cm y que no se asocian a trauma, adem\u00e1s debe el paciente tener m\u00e1s de 3 de estos(1)<\/sup>.<\/p>\n

Otros signos com\u00fanmente descritos en la literatura son: estr\u00edas, acumulaci\u00f3n de grasa en regi\u00f3n facial (facies Cushinoide), y atrofia muscular (1,2,3)<\/sup>.<\/p>\n

Adem\u00e1s est\u00e1n los signos m\u00e1s divididos entre el sexo del paciente, por ejemplo, los hombres se puede tener el hallazgo de disminuci\u00f3n del libido y disfunci\u00f3n erectil, mientras que en las mujeres se puede observar hirsutismo, alopecia, y menstruaciones irregulares(3)<\/sup>.<\/p>\n

En pacientes con un estado m\u00e1s avanzado de la enfermedad se puede tambi\u00e9n encontrar hipertensi\u00f3n arterial (usualmente resistente al tratamiento), y diabetes mellitus.<\/p>\n

Se debe tambi\u00e9n tener sospecha cl\u00ednica en pacientes que no presenten el cuadro com\u00fan, como lo pueden ser pacientes j\u00f3venes con hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento, ni\u00f1os con disminuci\u00f3n en la velocidad de crecimiento y con ganancia de peso, pacientes con una masa incidental en las gl\u00e1ndulas adrenales, etc(2)<\/sup>.<\/p>\n

Todo paciente con caracter\u00edsticas severas, como podr\u00eda ser una hipertensi\u00f3n resistente al tratamiento y osteoporosis, amerita sospecha cl\u00ednica y un screening a fondo, sin importar la edad(2)<\/sup>.<\/p>\n

DIAGN<\/strong>\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

En cuanto a los laboratorios diagn\u00f3sticos, en t\u00e9rminos generales la literatura se refiere a 4 principales, los cuales se revisaran a continuaci\u00f3n uno a la vez.<\/p>\n

Tests de screening<\/u><\/strong><\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cortisol libre en orina de 24 hrs <\/em><\/strong><\/p>\n

Este es quiz\u00e1s el primer test que se env\u00eda en cualquier centro m\u00e9dico cuando se sospecha Cushing. Se mide la fracci\u00f3n de cortisol libre en orina, el cual representa un 3% del total plasm\u00e1tico, y se debe recolectar en una muestra de 24hrs ya que se debe sacar el promedio de la concentraci\u00f3n: en las horas matutinas hay un aumento de la secreci\u00f3n de cortisol, mientras que en las tardes y noches la producci\u00f3n de cortisol suele disminuir, ya que es una producci\u00f3n c\u00edclica(1)<\/sup>. Se recomienda realizar al menos 2 tomas de esta muestra(4)<\/sup>. Este test diagn\u00f3stico tiene una sensibilidad del 92,3%, con una especificidad del 86,7%(5)<\/sup>.<\/p>\n

A la hora de la interpretaci\u00f3n de los resultados, hay algunos puntos que tomar en consideraci\u00f3n: pacientes con depresi\u00f3n cl\u00ednica suelen tener niveles elevados de cortisol libre en orina por lo que se debe de ajustar los resultados para no tener falsos positivos, y en pacientes con una creatinina en orina menor a 1,5g al dia para hombres, o 1,0g al dia para mujeres, indica una mala recolecci\u00f3n de la muestra por lo que no se considera fiable y se debe de repetir, para no caer en un falso negativo o positivo(1)<\/sup>. Otros factores que pueden afectar los resultados y dar un falso positivo son el embarazo, algunas drogas como la carbamazepina, o alto consumo de l\u00edquidos en un d\u00eda(4)<\/sup>.<\/p>\n

Dicho esto, los niveles diagn\u00f3sticos de la prueba son los siguientes: en adultos sanos 8-51\u03bcg, en depresi\u00f3n cl\u00ednica 10-60 \u03bcg, por lo que utilizando como corte los 60 \u03bcg, cualquier resultado de cortisol libre en orina > 60\u03bcg, se debe de tomar como indicativo hacia el diagn\u00f3stico de Cushing(1)<\/sup>.<\/p>\n

Test de supresi\u00f3n con dexametasona<\/em><\/strong><\/p>\n

Tradicionalmente, se considera un buen m\u00e9todo para realizar screening entre un Cushing dependiente e independiente de la corticotrofina. Luego de una dosis de 1mg entre las 22:00-24:00 de dexametasona, se miden las concentraciones matutinas de cortisol en plasma, utilizando el corte en 50\u03bcg como el l\u00edmite superior de una respuesta normal(2)<\/sup>, siendo los niveles mayores a esto una respuesta anormal que representa una anomal\u00eda en el retrocontrol negativo sobre la producci\u00f3n de cortisol. En un meta an\u00e1lisis, se encontr\u00f3 que \u00e9ste test cuenta con una sensibilidad de 99,1% y una especificidad de 89,2%(5)<\/sup> Sin embargo algunos autores como D. Lynn Loriaux, lo consideran innecesario por la mayor especificidad que provee la medici\u00f3n directa de la ACTH\u00a0 en plasma(1)<\/sup>.<\/p>\n

Pueden verse los resultados afectados con falsos positivos por embarazo, y drogas como algunos anti epil\u00e9pticos. En cuanto a los falsos negativos pueden ser dados por drogas que afectan el metabolismo de la dexametasona como los azoles, y afectaci\u00f3n de la funci\u00f3n hep\u00e1tico y\/o renal(5)<\/sup>.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico para la clasificaci\u00f3n del S\u00edndrome de Cushing<\/u><\/strong><\/p>\n

Una vez que alguno de estos tests de screening dan positivo, se debe de identificar el tipo de Cushing que padece el paciente, es decir, identificar si su causa es dependiente o independiente de ACTH.<\/p>\n

El algoritmo diagn\u00f3stico debe entonces iniciar por una medici\u00f3n en plasma de la ACTH, si esta se encuentra elevada (>20\u03bcg) se considera Cushing dependiente de ACTH y si est\u00e1 en niveles inferiores o no medible en plasma (<10\u03bcg), es indicativo de un Cushing independiente de ACTH(1,2)<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Diagn\u00f3stico de Cushing dependiente de ACTH <\/em><\/strong><\/p>\n

En casos donde la ACTH esta elevada para lograr diferenciar entre un Cushing ect\u00f3pico o eut\u00f3pico, las opciones var\u00edan entre distintos autores. En general, el gold standard es obtener la relaci\u00f3n entre los niveles de ACTH central y perif\u00e9rico, lo cual se realiza con una toma simultanea de ACTH en plasma en el seno petroso inferior y en la vena antecubital se manera simult\u00e1nea. Este muestreo se debe de realizar con tomas a los 4, 6 y 15 minutos luego de la estimulaci\u00f3n con la hormona liberadora de corticotrofina. Si la relaci\u00f3n entre los niveles en el seno petroso y la fosa antecubital fuera mayor a 3, la fuente del s\u00edndrome de Cushing en el paciente es eut\u00f3pico(1)<\/sup>. Si la relaci\u00f3n entre ambos fuera menor a 3, la fuente del padecimiento es ect\u00f3pica(1)<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto a la resonancia magn\u00e9tica o TAC, son tambi\u00e9n de utilidad importante en la vida diaria del cl\u00ednico. En t\u00e9rminos generales, cuando un paciente con Cushing que se sospecha ACTH dependiente se realiza una imagen diagnostica, si se encuentra un adenoma pituitario de m\u00e1s de 6mm, se puede tomar como causa del Cushing del paciente, pero si no se encuentra adenoma, o es menor a 6mm, no se puede descartar un Cushing eut\u00f3pico (2,6)<\/sup>.<\/p>\n

Por esto ciertos autores difieren en el uso de las im\u00e1genes como m\u00e9todo diagn\u00f3stico absoluto.\u00a0 En t\u00e9rminos gen\u00e9rales, la mayor\u00eda de autores coinciden que al encontrarse un adenoma menor a 6mm, no se puede utilizar las im\u00e1genes como diagn\u00f3stico y se debe realizar muestreo del seno petroso inferior(2)<\/sup>. Algunos estipulan que ante sus baja probabilidad de complicaciones deber\u00eda de ser utilizado como primera l\u00ednea en el diagnostico de un Cushing dependiente de ACTH(1)<\/sup>, mientras otros lo difieren a su uso posterior a las im\u00e1genes diagnosticas, y seg\u00fan el resultado de \u00e9stas. En la poblaci\u00f3n puede haber una incidencia de 15-40% de adenomas pituitarios no funcionales, por lo que D. Lynn Loriaux(1)<\/sup> propone utilizar el gold standard de muestra de seno petroso inferior, y no solamente im\u00e1genes diagn\u00f3sticas.<\/p>\n

En aquellos casos donde se determine que la causa es ect\u00f3pica, s\u00ed se deben de realizar estudios de imagen como diagn\u00f3stico, primero de t\u00f3rax, a descartar malignidades en esta zona (m\u00e1s com\u00fan en 2\/3 pacientes), y en caso de no haber hallazgos indicativos, proceder con im\u00e1genes del abdomen y pelvis(1)<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cushing independiente de ACTH <\/em><\/strong><\/p>\n

En cuanto al Cushing independiente de ACTH, si es primera l\u00ednea proceder con im\u00e1genes diagn\u00f3sticas para encontrar su causa en las gl\u00e1ndulas suprarrenales(1,2)<\/sup>.<\/p>\n

La causa m\u00e1s com\u00fan suele ser un adenoma benigno unilateral, los cuales representan un 20% de estos casos aproximadamente(2)<\/sup>.El siguiente paso en el diagnostico de masas en las gl\u00e1ndulas suprarrenales, es determinar la producci\u00f3n de hormonas, ya que la producci\u00f3n exclusiva de cortisol se asocia a benignidad (adenoma), mientras que la producci\u00f3n de otras hormonas como andr\u00f3genos o estr\u00f3genos se asocian a malignidad (carcinoma), y cambia el manejo.<\/p>\n

Se puede tambi\u00e9n observar m\u00faltiples n\u00f3dulos peque\u00f1os bilaterales como abalorios en las suprarrenales, los cuales son indicativos de hiperplasia micro nodular bilateral(2)<\/sup>.<\/p>\n

Im\u00e1genes diagn\u00f3sticas <\/u><\/strong><\/p>\n

Una vez que se confirma un s\u00edndrome de Cushing dependiente de ACTH se debe de realizar una RMI con gadolinio a todos los pacientes, para confirmar la presencia o ausencia de una lesi\u00f3n pituitaria al igual que diferenciar entre adenomas o lesiones ect\u00f3picas sin radiaci\u00f3n ionizante(6)<\/sup>.<\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica revela un adenoma pituitario discreto en hasta el 60% de los pacientes con s\u00edndrome de Cushing ACTH dependiente. Hasta un 50 % de las im\u00e1genes pueden reportarse como normales en caso de micro adenomas menores de 6mm(6)<\/sup>.<\/p>\n

En la resonancia magn\u00e9tica un adenoma hipofisiario se presenta como un nodulo focal hipo-realzado.<\/p>\n

En el caso de que la enfermedad de Cushing ha sido excluida por RMI en el caso de s\u00edndrome de Cushing ACTH dependiente se debe de buscar una causa ect\u00f3pica por medio de CT con contraste del t\u00f3rax para evaluar la presencia de tumores intrator\u00e1cicos ya que esta zona es el lugar mas com\u00fan para un tumor secretor de ACTH ect\u00f3pica. Luego de la exclusi\u00f3n de las fuentes intrator\u00e1cicas, se debe de continuar con CT o RMI de abdomen para evaluar presencia de neoplasias intra-abdominales(6)<\/sup>.<\/p>\n

Cuando los tumores secretores de hormonas son dif\u00edciles de detectar se puede utilizar ex\u00e1menes pruebas de im\u00e1genes funcionales de medicina nuclear que incluye exploraci\u00f3n con octre\u00f3tido, PET con fluorodesoxiglucosa y PET\/CT con receptor GA-somatostatina que mejoran la sensibilidad del CT y MRI(6)<\/sup>.<\/p>\n

TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

El tratamiento adecuado del s\u00edndrome de Cushing varia ampliamente de paciente a paciente y no solo depende de su diagn\u00f3stico sino tambi\u00e9n de su cl\u00ednica.<\/p>\n

Al igual que el diagnostico, el tratamiento se divide en las causas dependientes e independientes de corticotrofina.<\/p>\n

Tratamiento de Cushing dependiente de ACTH<\/u><\/strong><\/p>\n

En t\u00e9rminos generales el tratamiento \u00f3ptimo para un s\u00edndrome de Cushing dependiente de ACTH, es la cirug\u00eda. Sin embargo tambi\u00e9n hay opciones de tratamiento m\u00e9dico.<\/p>\n

El tratamiento \u00f3ptimo inicial para Cushing eut\u00f3pico es la resecci\u00f3n trans-esfenoidal del adenoma. Sin embargo el \u00e9xito de \u00e9sta cae en el conocimiento del cirujano y en la extensi\u00f3n y tama\u00f1o de la tumoraci\u00f3n(1,2)<\/sup>. Se ha visto una mayor tasa de complicaciones en casos donde el adenoma es muy grande o tiene extensi\u00f3n que amerita una exploraci\u00f3n y manipulaci\u00f3n prolongada de la pituitaria, en cuyos casos se puede ver asociado a: hipopitituarismo cr\u00f3nico, secreci\u00f3n inapropiada de la hormona anti diur\u00e9tica, y p\u00e9rdida visual(1,2)<\/sup>.<\/p>\n

El \u00e9xito de la cirug\u00eda disminuye en casos de adenomas grandes, cuando hay invasi\u00f3n de estructuras vecinas tales como los senos cavernosos o la duramadre(2)<\/sup>. Adem\u00e1s, en casos donde se visualice residuos de la tumoraci\u00f3n, o cuando estos residuos se observen con crecimiento, s\u00ed se puede realizar una segunda intervenci\u00f3n, aunque tiene mayor riesgo de hipopitituarismo cr\u00f3nico(2)<\/sup>.<\/p>\n

Una vez que se realiza la cirug\u00eda, se debe valorar en el post operatorio el \u00e9xito de la misma mediante medici\u00f3n del cortisol. Para esto no se debe de administrar glucocorticoides ex\u00f3genos intra operativos o post operativos, ya que pueden afectar la valoraci\u00f3n del \u00e9xito de la cirug\u00eda(1)<\/sup>. Si el d\u00eda posterior a la intervenci\u00f3n en la ma\u00f1ana, la medici\u00f3n de cortisol en plasma es <5 \u03bcg, se considera una cirug\u00eda exitosa(1)<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto al tratamiento m\u00e9dico en casos de Cushing eut\u00f3pico, se suele reservar para pacientes con complicaciones agudas como psicosis o infecci\u00f3n, para dar un tratamiento mientras se realiza la cirug\u00eda, o cuando el tumor no es resecadle o la cirug\u00eda no es exitosa(2)<\/sup>.<\/p>\n

Se puede dividir el tratamiento m\u00e9dico en 3 grupos: inhibidores de la esteroidog\u00e9nesis, drogas dirigidas a tumores pituitarios, y antagonistas del receptor de glucocorticoides.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Inhibidores de la esteroidog\u00e9nesis<\/em><\/strong><\/p>\n

El ketoconazol es parte de los azoles, que al usarse en dosis elevadas de entre 400-1200mg al dia, se ha visto su acci\u00f3n en disminuir la s\u00edntesis de cortisol, pero tiene amplios efectos en toxicidad hepatica y malestar gastrointestinal, adem\u00e1s de hipogonadismo y ginecomastia en hombres(2,7)<\/sup>.En un estudio franc\u00e9s se observ\u00f3 normalizaci\u00f3n de la producci\u00f3n de cortisol con 600mg de ketoconazol diario en 49% de los pacientes estudiados(7)<\/sup>.<\/p>\n

El metirapone es un inhibidor de la enzima 11-beta hidroxilasa y de los citocromos CYP11B1, CYP11B2, and CYP17A1 A, por lo que logra una inhibici\u00f3n en la producci\u00f3n del cortisol(7,8)<\/sup>. Al bloquear estas enzimas y citocromos sin embargo, causa un acumulo en los precursores de esteroides, tales como los precursores de la aldosterona, lo cual lleva a efectos adversos como edema, hipokalemia e hipertensi\u00f3n arterial, adem\u00e1s de otros menos serios como hirsutismo y acn\u00e9, por lo que su uso requiere monitorizaci\u00f3n constante(2,7)<\/sup>. La dosis establecida ronda los 1350mg al d\u00eda, con normalizaci\u00f3n de los niveles de cortisol 2hrs posterior a la administraci\u00f3n en 50% de los pacientes(7)<\/sup>. Se puede utilizar en embarazo sin riesgo para el feto(8)<\/sup>.<\/p>\n

Mitotane: es un medicamento adrenol\u00edtico que inhibe la 11-beta hidroxilasa y otras enzimas esteroidog\u00e9nicas, que bloquea as\u00ed la s\u00edntesis de esteroides end\u00f3genos. Se usa principalmente en casos de carcinoma adrenal junto con cirug\u00eda, pero se puede utilizar como tratamiento m\u00e9dico igualmente(7,8)<\/sup>. Se ha visto control de hipercortisolemia en 72% de los pacientes con una dosis de 2,6g al d\u00eda(7)<\/sup>. Sin embargo, su inicio de acci\u00f3n puede tardar varias semanas por lo que no se recomienda como monoterapia, adem\u00e1s se almacena en tejido adiposo por su lipofilia, dando como resultado que a\u00fan luego de su suspensi\u00f3n la acci\u00f3n continue varias semanas. Es ampliamente teratog\u00e9nico y se recomienda abstenerse de un embarazo hasta 5 a\u00f1os luego de su descontinuaci\u00f3n(8)<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Drogas dirigidas a los tumores pituitarios<\/em><\/strong><\/p>\n

En este grupo se encuentran 2 f\u00e1rmacos: la cabergolina y el pasireotide. Estas drogas est\u00e1n dirigidas a los receptores D2 y SST5 respectivamente, que se expresa en los adenomas secretores de corticotrofina e inhiben la secreci\u00f3n de \u00e9sta hormona, sin embargo en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica tienen una efectividad menor en comparaci\u00f3n a los otros grupos(2,7,8)<\/sup>.<\/p>\n

La cabergolina se dirige a los receptores D2 que se encuentran en aproximadamente 60% de los adenomas, y llega a un control de 40% de los pacientes en un estudio realizado(7)<\/sup>.<\/p>\n

El pasireotide est\u00e1 dirigido en vez a los receptores SSTR-5 que se expresan en un 30% de los adenomas, con efectividad en aproximadamente 26-40% de los pacientes estudiados(7)<\/sup>.<\/p>\n

Antagonista del receptor de glucocorticoides<\/em><\/strong><\/p>\n

En este grupo se tiene a la mifepristona, el cual es un antagonista del receptor de glucocorticoides y de la progesterona(2,7)<\/sup>. Como efecto reboteadora, aumenta las concentraciones de ACTH y cortisol en plasma, lo cual puede llegar a sobre pasar la capacidad de la 11-beta hidroxiesteroide deshidrogenasa, llevando a un ac\u00famulo de ACTH y cortisol que puede dar signos cl\u00ednicos de hipermineralocorticoides, como hipokalemia e hipertensi\u00f3n arterial(2,7)<\/sup>. Entre sus efectos adversos m\u00e1s reportados se encuentran n\u00e1useas, v\u00f3mito, y engrosamiento del endometrio por su efecto en la progesterona(2,7)<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cushing ect\u00f3pico<\/em><\/strong><\/p>\n

Una vez que se encuentra la causa de la producci\u00f3n de ACTH, se recomienda la resecci\u00f3n quir\u00fargica de la tumoraci\u00f3n. Se debe realizar una b\u00fasqueda exhaustiva de metastasis para un mejor manejo y diagn\u00f3stico(2)<\/sup>.<\/p>\n

Si no se logra identificar la causa de la sobreproducci\u00f3n, se recomienda bloquear la producci\u00f3n con tratamiento m\u00e9dico y monitorear cada 6 meses por medio de im\u00e1genes, al cabo del segundo a\u00f1o si no se identifica se puede realizar adrenalectom\u00eda(1,2)<\/sup>.<\/p>\n

En casos donde no se puede hacer una resecci\u00f3n quir\u00fargica completa se recomienda el uso concomitante de quimioterapia y tratamiento m\u00e9dico(2)<\/sup>.<\/p>\n

Tratamiento de Cushing independiente de ACTH<\/u><\/strong><\/p>\n

El tratamiento del cushing de causa adrenal es m\u00e1s localizado. Cuando se trata de adenomas unilaterales se recomienda la excisi\u00f3n quir\u00fargica de la gl\u00e1ndula por medio de laparoscop\u00eda, aunque si hay cualquier sospecha de malignidad el m\u00e9todo recomendable es una adrenalectom\u00eda abierta(1,2)<\/sup>. Adem\u00e1s, se debe de utilizar esteroides ex\u00f3genos hasta que se document\u00f3 una recuperaci\u00f3n del eje del cortisol, suspendi\u00e9ndolos paulatinamente(2)<\/sup>. En casos donde no se logra una resecci\u00f3n completa, o donde no es posible una resecci\u00f3n quir\u00fargica, el medicamento aprobado es el Mitotane en conjunto a un inhibidor de la esteroidog\u00e9nesis (2,8)<\/sup>.<\/p>\n

Cuando en vez la causa se debe a alteraciones como hiperplasia bilateral micronodular, o enfermedad adrenocortical pigmentaria nodular primaria, el tratamiento de elecci\u00f3n es la resecci\u00f3n bilateral de las gl\u00e1ndulas suprarrenales en casos severos (o unilateral en casos moderados), con la consecuente terapia de sustituci\u00f3n de mineralocorticoides y glucocorticoides ex\u00f3genos de por vida (1,2)<\/sup>.<\/p>\n

Cushing Iatrog\u00e9nico <\/strong><\/p>\n

El Cushing iatrog\u00e9nico es la entidad en la cual un paciente desarrolla un hipercortisolismo cr\u00f3nico por uso prolongado de glucocorticoides. Usualmente es producto de uno de dos escenarios: mal manejo de dosis terape\u00faticas de parte de los m\u00e9dicos, o mal uso de los medicamentos de parte de los pacientes (resultado de la venta libre y popularidad de este tipo de medicamentos)(3)<\/sup>.<\/p>\n

La terapia cr\u00f3nica con glucocorticoides tiene amplios efectos secundarios serios, desde una inhibici\u00f3n del eje hipot\u00e1lamo – hipofisiario – adrenal, por retroalimentaci\u00f3n negativa, hasta caer en enfermedades metab\u00f3licas cr\u00f3nicas por los efectos anab\u00f3licos e hiperglicemiantes de los glucocorticoides(3)<\/sup>. Las manifestaciones son amplias y variables, y usualmente se asocian al tipo y fuerza del glucocorticoide asociado.<\/p>\n

En el estudio realizado por Benitez Arce en Paraguay en 2017, luego de un estudio retrospectivo de 70 pacientes con uso de glucocorticoids por m\u00e1s de un a\u00f1o, los medicamentos principales utilizados fueron la Prednisolona y Dexametasona, y se observ\u00f3 un \u00edndice de automedicaci\u00f3n de 60%, en donde un 97% present\u00f3 obesidad, siendo \u00e9ste adem\u00e1s el s\u00edntoma inicial m\u00e1s com\u00fan, y luego 70% con afecciones en piel, 53% con hipertensi\u00f3n arterial secundaria al Cushing y 40% con diabetes mellitus tipo 2 secundaria a la hiperglicemia cr\u00f3nica(3)<\/sup>. Adem\u00e1s, vale aclarar que en pacientes con efectos secundarios al Cushing, suelen persistir los factores de riesgo cardiovascular en 40-60% de los pacientes(2)<\/sup>.<\/p>\n

Se pueden entonces obtener varias conclusiones importantes de este estudio: principalmente que el uso cr\u00f3nico y desmesurado de glucocorticoides en los pacientes representa un aumento de morbi mortalidad importante, y es entonces necesario que como personal de la salud se d\u00e9 una educaci\u00f3n abundante a los pacientes sobre los efectos secundarios y complicaciones del uso cr\u00f3nico de estos medicamentos, contraindicando siempre la automedicaci\u00f3n.<\/p>\n

COMPLICACIONES<\/strong><\/p>\n

Las complicaciones del s\u00edndrome de Cushing se asocian a los efectos del hipercortisolismo cr\u00f3nico, y var\u00edan seg\u00fan la presentaci\u00f3n y origen del s\u00edndrome en el paciente.<\/p>\n

Entre las principales complicaciones se encuentran: alteraciones cardiovasculares como hipertensi\u00f3n arterial y metab\u00f3licas como diabetes mellitus, dislipidemia y obesidad central; osteopenia u osteroporosis, atrofia muscular, estr\u00edas color vino; trastornos psiqui\u00e1tricos como depresi\u00f3n (m\u00e1s com\u00fan en el 50-81% de pacientes), ansiedad y bipolaridad, tambi\u00e9n de alteraciones dermatol\u00f3gicas como atrofia de la dermis, y de infecciones por la inmunosupresi\u00f3n, adem\u00e1s de trastornos tromb\u00f3ticos por el estado protromb\u00f3tico que induce el hipercortisolismo aumentando principalmente el factor VIII y el factor de Von Willebrand(3,4)<\/sup>.<\/p>\n

La enfermedad cardiovascular representa la principal causa de muerte en pacientes con s\u00edndrome de Cushing, y al generarse un da\u00f1o cr\u00f3nico, la mayor\u00eda de pacientes permanece con un riesgo aumentado a\u00fan luego de tratamiento \u00f3ptimo(4)<\/sup>. Alrededor de 80% de los pacientes presenta hipertensi\u00f3n arterial, y un 20-45% diabetes mellitus(4)<\/sup>.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

El s\u00edndrome de Cushing representa una enfermedad con una cl\u00ednica compleja y multifac\u00e9tica, que puede tener complicaciones serias y permanentes en el paciente. En los \u00faltimos a\u00f1os el aumento de la obesidad en la poblaci\u00f3n representa un reto diagn\u00f3stico para el m\u00e9dico, por lo que \u00e9ste debe de tener siempre la sospecha cl\u00ednica y la informaci\u00f3n al dedillo para lograr captar a los pacientes y poder distinguir un s\u00edndrome metab\u00f3lico por obesidad de un s\u00edndrome de Cushing, brindando un tratamiento adecuado, siguiendo los algoritmos diagn\u00f3sticos de manera cr\u00edtica y adapt\u00e1ndose a la disponibilidad de recursos en el centro de salud.\u00a0 Adem\u00e1s, como equipo de salud se tiene la responsabilidad de educar a los pacientes sobre el uso de esteroides ex\u00f3genos, e insistir en utilizar s\u00f3lo en casos de recomendaci\u00f3n m\u00e9dica.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Loriaux DL. Diagnosis and Differential Diagnosis of Cushing\u2019s Syndrome. Longo DL, editor. New England Journal of Medicine. 2017 Apr 13;376(15):1451\u20139.<\/li>\n
  2. Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, Nieman LK. Cushing\u2019s syndrome. The Lancet. 2015 Aug;386(9996):913\u201327.<\/li>\n
  3. Ben\u00edtez Arce SC, Aveiro A. Complications of long-term use of corticosteroids: Iatrogenic Cushing. Revista Virtual de la Sociedad Paraguaya de Medicina Interna [Internet]. 2018 Sep 30;5(2):30\u20137. Disponible en: http:\/\/scielo.iics.una.py\/pdf\/spmi\/v5n2\/2312-3893-spmi-5-02-30.pdf<\/li>\n
  4. Barbot M, Zilio M, Scaroni C. Cushing\u2019s syndrome: Overview of clinical presentation, diagnostic tools and complications. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2020 Jan;34(2):101380.<\/li>\n
  5. Galm BP, Qiao N, Klibanski A, Biller BMK, Tritos NA. Accuracy of laboratory tests for the diagnosis of Cushing\u2019s syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2020 Mar 5;105(6):2081\u201394.<\/li>\n
  6. Wagner-Bartak NA, Baiomy A, Habra MA, Mukhi SV, Morani AC, Korivi BR, et al. Cushing Syndrome: Diagnostic Workup and Imaging Features, With Clinical and Pathologic Correlation. American Journal of Roentgenology. 2017 Jul;209(1):19\u201332.<\/li>\n
  7. Ferriere A, Tabarin A. Cushing\u2019s syndrome: Treatment and new therapeutic approaches. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2020 Mar;34(2):101381.<\/li>\n
  8. Tritos NA. Adrenally Directed Medical Therapies for Cushing Syndrome. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2020 Oct 28;106(1):16\u201325.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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