{"id":78090,"date":"2024-08-20T09:46:18","date_gmt":"2024-08-20T07:46:18","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78090"},"modified":"2024-08-19T10:05:49","modified_gmt":"2024-08-19T08:05:49","slug":"conjuntivitis-alergica-revision-bibliografica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/conjuntivitis-alergica-revision-bibliografica\/","title":{"rendered":"Conjuntivitis al\u00e9rgica: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica"},"content":{"rendered":"

Conjuntivitis al\u00e9rgica: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: David Calvo Salas<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 16; 614<\/p>\n

Allergic conjunctivitis: A literature review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 614<\/p>\n

Autores: <\/strong>David Calvo Salas, Jimena Pacheco Guevara.<\/p>\n

Trabajo: <\/strong>M\u00e9dicos generales e investigadores independientes, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

La conjuntivitis al\u00e9rgica es una enfermedad que se produce por la respuesta ocular a los al\u00e9rgenos ambientales. Es una condici\u00f3n com\u00fan, suele tener predisposici\u00f3n gen\u00e9tica y se asocia a la contaminaci\u00f3n ambiental, la atopia, los procesos inflamatorios extraoculares y la exposici\u00f3n al polen y al pelo de animales. La alergia ocular puede ser causada por mecanismos mediados por IgE o no mediados por IgE y se subclasifica en conjuntivitis al\u00e9rgica estacional, conjuntivitis al\u00e9rgica perenne, queratoconjuntivitis vernal, queratoconjuntivitis at\u00f3pica y blefaroconjuntivitis por contacto. Sus s\u00edntomas pueden ser oculares y extraoculares, pueden tener un patr\u00f3n estacional o anual y suelen exacerbarse al entrar en contacto con al\u00e9rgenos espec\u00edficos. El tratamiento consiste en medidas no farmacol\u00f3gicas y medidas farmacol\u00f3gicas con medicamentos t\u00f3picos como los antihistam\u00ednicos, los estabilizadores del mastocito, los medicamentos con actividad dual, los corticoesteroides y los inmunomoduladores. Aqu\u00ed se presenta una revisi\u00f3n de la clasificaci\u00f3n, manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y tratamiento de la conjuntivitis al\u00e9rgica.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>conjuntivitis al\u00e9rgica, queratocojuntivitis vernal, queratoconjuntivitis at\u00f3pica, blefaroconjuntivitis.<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Allergic conjunctivitis is a disease caused by the ocular response to environmental allergens. It is a common condition that usually has a genetic predisposition and is associated with environmental pollution, atopy, extraocular inflammatory processes and exposure to pollen and animal hair. Ocular allergy can be caused by IgE-mediated or non-IgE-mediated mechanisms and is subclassified into seasonal allergic conjunctivitis, perennial allergic conjunctivitis, vernal keratoconjunctivitis, atopic keratoconjunctivitis and contact blepharoconjunctivitis. Its symptoms can be ocular and extraocular, it can have a seasonal or annual pattern, and it is usually exacerbated by coming into contact with specific allergens. Treatment consists of non-pharmacological measures and pharmacological measures with topical medications such as antihistamines, mast cell stabilizers, dual-activity medications, corticosteroids and immunomodulators. This is a review of the classification, clinical manifestations, diagnosis and treatment of allergic conjunctivitis.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>allergic conjunctivitis, vernal keratocojunctivitis, atopic keratoconjunctivitis, blepharoconjunctivitis.<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS)
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La conjuntivitis al\u00e9rgica es una enfermedad que se compone por un grupo de condiciones causadas por la respuesta ocular a los al\u00e9rgenos del ambiente1<\/sup>. Este tipo de conjuntivitis es una de las condiciones oftalmol\u00f3gicas m\u00e1s comunes en la actualidad, con una prevalencia estimada del 15 \u2013 40% de la poblaci\u00f3n mundial2<\/sup>. La enfermedad no suele atentar contra la vida del paciente; sin embargo, s\u00ed se ha documentado un impacto negativo en la calidad de vida, as\u00ed como una reducci\u00f3n en la productividad laboral y acad\u00e9mica de los pacientes1,3<\/sup>.<\/p>\n

En la mayor\u00eda de los casos, la conjuntivitis al\u00e9rgica ocurre debido a que la superficie ocular se expone a al\u00e9rgenos espec\u00edficos. Entre los principales factores que afectan el desarrollo de esta condici\u00f3n se tienen la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, la contaminaci\u00f3n ambiental, la atopia, los procesos inflamatorios y la exposici\u00f3n al polen y al pelo de animales. En algunos casos los s\u00edntomas de la conjuntivitis al\u00e9rgica se presentan por al\u00e9rgenos que se encuentran en el aire de los espacios abiertos, por lo que la sintomatolog\u00eda puede exacerbarse en un patr\u00f3n estacional; mientras que en otros casos los s\u00edntomas se deben a al\u00e9rgenos que se encuentran dentro de las casas por lo que la sintomatolog\u00eda se mantiene durante el a\u00f1o4<\/sup>.<\/p>\n

En la fase aguda del proceso inflamatorio al\u00e9rgico, los mastocitos liberan mediadores preformados como histamina, triptasas y leucotrienos, que participan en el desarrollo de los s\u00edntomas. En la fase tard\u00eda se da la liberaci\u00f3n de quimioquinas y prote\u00ednas inflamatorias, e infiltraci\u00f3n de neutr\u00f3filos, eosin\u00f3filos, c\u00e9lulas T, bas\u00f3filos y macr\u00f3fagos, lo que aumenta el proceso inflamatorio en la conjuntiva. Algunos tipos de conjuntivitis al\u00e9rgica se asocian a reacciones de hipersensibilidad tipo 1 con respuestas mediadas por IgE y mastocitos; no obstante, en los procesos cr\u00f3nicos el mecanismo es m\u00e1s complejo e involucra tanto respuestas mediadas por IgE como c\u00e9lulas T4<\/sup>.<\/p>\n

M\u00e9todo<\/strong><\/p>\n

Para la elaboraci\u00f3n de este art\u00edculo se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada de art\u00edculos publicados en revistas cient\u00edficas. Se utiliz\u00f3 PubMed como base de datos. Para la b\u00fasqueda se delimit\u00f3 la fecha de publicaci\u00f3n a no m\u00e1s de 5 a\u00f1os de antig\u00fcedad y se emplearon palabras clave como \u201cconjuntivitis\u201d, \u201cal\u00e9rgica\u201d y \u201ctratamiento\u201d. Para la elecci\u00f3n de art\u00edculos se incluyeron aquellos enfocados en clasificaci\u00f3n, manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y tratamiento de la conjuntivitis al\u00e9rgica.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Actualmente se distinguen dos tipos de trastornos de hipersensibilidad de la superficie ocular: alergia ocular e hipersensibilidad ocular no al\u00e9rgica.\u00a0 La alergia ocular puede ser causada por mecanismos mediados por IgE o no mediados por IgE. Los tipos de conjuntivitis al\u00e9rgicas mediadas por IgE son la conjuntivitis al\u00e9rgica estacional (CAE), conjuntivitis al\u00e9rgica perenne (CAP), la queratoconjuntivitis vernal (QCV) y la queratoconjuntivitis at\u00f3pica (QCA). Por otra parte, los tipos de conjuntivitis al\u00e9rgica no mediados por IgE son la blefaroconjuntivitis por contacto (BCC), la QCV y la QCA. Esto \u00faltimo debido a que tanto la QCV como la QCA involucran tanto mecanismos mediados por IgE como mecanismos no mediados por IgE. Por otro lado, los trastornos de hipersensibilidad ocular no al\u00e9rgica incluyen la conjuntivitis papilar gigante, la conjuntivitis irritativa, la blefaritis irritativa y otros no clasificados1,5<\/sup>.<\/p>\n

La CAE (\u201cconjuntivitis de la fiebre del heno\u201d) es una enfermedad aguda bilateral que suele deberse a al\u00e9rgenos que se encuentran en espacios abiertos, como el polen, por lo que aparece \u00fanicamente en momentos espec\u00edficos del a\u00f1o asociado al clima y las estaciones, principalmente en los periodos de primavera a oto\u00f1o. La CAP tambi\u00e9n es bilateral, pero es cr\u00f3nica y suele deberse a al\u00e9rgenos que se encuentran en espacios cerrados, como \u00e1caros o pelo de animales, y presenta periodos de exacerbaciones y remisiones a lo largo del a\u00f1o. La CAE y la CAP representan el 95-98% de todos los procesos al\u00e9rgicos oculares1, 5<\/sup>.<\/p>\n

La QCV es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica bilateral que suele afectar la conjuntiva tarsal superior y la conjuntiva limbal, por lo que se clasifica en cl\u00ednicamente en: tarsal, limbal o mixta. Se presenta principalmente en ni\u00f1os de g\u00e9nero masculino en edad prepuberal y es m\u00e1s frecuente en climas tropicales o c\u00e1lidos. Los s\u00edntomas se pueden presentar a lo largo del a\u00f1o, pero con frecuencia su incidencia aumenta al final de la primavera y durante el verano en respuesta al polen. Su etiolog\u00eda es compleja e involucra un proceso de hiperreactividad a al\u00e9rgenos y est\u00edmulos ambientales como la luz solar, el viento y el polvo. Este tipo de conjuntivitis es causada por mecanismos de hipersensibilidad tipo 1 (dependientes de IgE) y tipo 4 (independientes de IgE); sin embargo, se considera que los aspectos gen\u00e9ticos y endocrinol\u00f3gicos tambi\u00e9n tienen un papel importante en el desarrollo de la enfermedad1<\/sup>.<\/p>\n

La QCA es la manifestaci\u00f3n ocular de la dermatitis at\u00f3pica y se considera la forma m\u00e1s severa de la conjuntivitis al\u00e9rgica cr\u00f3nica. Se describe como una blefaroqueratoconjuntivitis debido a que afecta tanto a la superficie ocular como a la superficie palpebral. Esta condici\u00f3n ocurre principalmente en hombres y tiene un pico de incidencia en pacientes entre los 20 y los 50 a\u00f1os con antecedentes personales o familiares de dermatitis at\u00f3pica u otras enfermedades al\u00e9rgicas como asma o urticaria. La QCA se considera una reacci\u00f3n de hipersensibilidad tipo 4, aunque tambi\u00e9n se debe parcialmente a un mecanismo dependiente de IgE. La colonizaci\u00f3n de la conjuntiva por S. aureus<\/em> tambi\u00e9n juega un papel en el desarrollo de la enfermedad. Entre las complicaciones de la QCA cr\u00f3nica se tienen las infecciones (blefaroconjuntivitis por estafilococos o queratitis por herpes simple), las cataratas, la deficiencia de c\u00e9lulas madre limbares, el queratocono, el glaucoma, el desprendimiento de retina y los tumores corneoconjuntivales1<\/sup>. La QCV y la QCA representan solamente un 2% de todos los procesos al\u00e9rgicos oculares5<\/sup>.<\/p>\n

La BCC es una reacci\u00f3n blefaroconjuntival que se presenta en respuesta al contacto con un al\u00e9rgeno1<\/sup>. Se considera que es una dermatitis por contacto de los p\u00e1rpados que puede asociar dermatitis extraocular. Entre los principales agentes causantes se tienen los productos cosm\u00e9ticos, los metales y los medicamentos oftalmol\u00f3gicos5<\/sup>. Este tipo de reacciones pueden presentarse incluso d\u00edas despu\u00e9s de la exposici\u00f3n al al\u00e9rgeno debido a que es una reacci\u00f3n de hipersensibilidad tipo 4 retardada que est\u00e1 mediada por linfocitos Th1 y Th2 que secretan citoquinas inflamatorias1<\/sup>.<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

Los principales s\u00edntomas de los pacientes con CAE y CAP incluyen el enrojecimiento conjuntival, el prurito ocular, el lagrimeo, la quemosis, la reacci\u00f3n papilar leve, la fotofobia y el aumento del volumen palpebral; todo esto sin que se vea afectada la c\u00f3rnea. El prurito, que empeora en la mitad nasal de la conjuntiva, y la quemosis son dos s\u00edntomas clave y suelen presentarse de forma desproporcionada en relaci\u00f3n con la hiperemia conjuntival1,5<\/sup>.<\/p>\n

Las principales manifestaciones de la QCV incluyen el prurito y enrojecimiento ocular, la descarga acuosa o mucosa, la fotofobia y la sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o; pero, sin que se vean afectados los m\u00e1rgenes palpebrales1<\/sup>. Por su parte, en la QCA se presenta prurito durante la mayor parte del a\u00f1o que se exacerba en las \u00e9pocas m\u00e1s fr\u00edas, as\u00ed como descarga principalmente acuosa y datos de dermatitis palpebral como hiperpigmentaci\u00f3n palpebral, edema que causa pliegues horizontales (l\u00edneas de Dennie-Morgan), ausencia de la regi\u00f3n lateral de las cejas (signo de Hertoghe), engrosamiento y aparici\u00f3n de fisuras en la piel. Adem\u00e1s, en la QCA se presenta hiperemia, quemosis, papilas tarsales y puntos de Horner-Tantras en el limbo, y puede asociar queratitis punteada superficial, \u00falceras corneales, cicatrices corneales o pannus corneal1,5<\/sup>.<\/p>\n

En el caso de la BCC los principales s\u00edntomas incluyen dermatitis palpebral, prurito, sensaci\u00f3n de quemadura, hiperemia conjuntival y descarga acuosa posterior a la aplicaci\u00f3n de un producto t\u00f3pico1,5<\/sup>.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

En la historia cl\u00ednica deben tomarse en cuenta detalles como el tipo de s\u00edntomas oculares, su frecuencia y lateralidad, as\u00ed como la presencia de s\u00edntomas extraoculares. Es de suma importancia preguntar sobre los antecedentes al\u00e9rgicos personales y heredofamiliares, los medicamentos del paciente y sus h\u00e1bitos diarios. En el examen f\u00edsico se debe evaluar el estado de la piel facial, los p\u00e1rpados, la conjuntiva, la c\u00f3rnea y la pel\u00edcula lagrimal. Cuando se logra establecer una relaci\u00f3n evidente entre las manifestaciones cl\u00ednicas de la conjuntivitis al\u00e9rgica y la exposici\u00f3n a un al\u00e9rgeno, y hay mejor\u00eda del cuadro cl\u00ednico despu\u00e9s del tratamiento sintom\u00e1tico, entonces no se requiere realizar m\u00e1s estudios para hacer el diagn\u00f3stico. En caso de que se necesite ampliar los estudios, existen diferentes opciones que se usan principalmente en el \u00e1mbito de la investigaci\u00f3n pero que podr\u00edan aportar informaci\u00f3n relevante como lo son la detecci\u00f3n de IgE espec\u00edficos para ciertos al\u00e9rgenos, las pruebas cut\u00e1neas de alergia, las pruebas de parches y las pruebas de provocaci\u00f3n conjuntival6,7<\/sup>.<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

El manejo recomendado para tratar las formas agudas y cr\u00f3nicas de las alergias oculares inicia con la identificaci\u00f3n del al\u00e9rgeno y el abordaje no farmacol\u00f3gico, como la evitaci\u00f3n del al\u00e9rgeno y las medidas de higiene, para finalmente avanzar al abordaje farmacol\u00f3gico con el objetivo de brindar control y alivio sintom\u00e1tico8<\/sup>.<\/p>\n

La primera l\u00ednea de tratamiento farmacol\u00f3gico en el caso de la CAE y la CAP est\u00e1 dada por medicamentos t\u00f3picos como antihistam\u00ednicos, estabilizadores del mastocito o medicamentos con actividad dual (antihistam\u00ednico y estabilizador del mastocito). Los corticoesteroides t\u00f3picos se pueden usar en alergias oculares severas y exacerbaciones de CAE y CAP. Ante casos severos se debe considerar el uso de inmunoterapia con al\u00e9rgenos, principalmente cuando se evidencia un proceso de hipersensibilidad mediada por IgE o despu\u00e9s del fallo del tratamiento de primera l\u00ednea8<\/sup>.<\/p>\n

La QCV se considera una enfermedad severa debido a que puede amenazar la visi\u00f3n si no se trata; no obstante, su pron\u00f3stico suele ser favorable y usualmente tiene resoluci\u00f3n espont\u00e1nea a los 20 a\u00f1os de edad1,5<\/sup> Los inmunomoduladores t\u00f3picos como los inhibidores de la calcineurina, la ciclosporina, y el tracr\u00f3limus, constituyen la farmacoterapia recomendada para tratar la QCV y la QCA. Ante cuadros refractarios de QCV y QCA se puede considerar el uso de tratamiento inmunosupresor sist\u00e9mico o terapia con medicamentos biol\u00f3gicos. Siempre que estos cuadros se acompa\u00f1en de rinitis al\u00e9rgica, el tratamiento debe incluir antihistam\u00ednicos sist\u00e9micos y corticoesteroides intranasales. Com\u00fanmente los pacientes requieren que se usen gotas lubricantes como medicamento complementario en el tratamiento de estos procesos al\u00e9rgicos8<\/sup>. En el caso de la BCC lo m\u00e1s importante es identificar el al\u00e9rgeno para saber c\u00f3mo evitarlo o sustituirlo y posteriormente iniciar la terapia antiinflamatoria1<\/sup>.<\/p>\n

Los antihistam\u00ednicos t\u00f3picos act\u00faan directamente en el tejido ocular, son bien tolerados, tienen un inicio de acci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pido y un mejor perfil de seguridad que los antihistam\u00ednicos orales. Entre los antihistam\u00ednicos t\u00f3picos de segunda generaci\u00f3n se tienen la levocabastina, la emedastina, la cetirizina y la bilastina, y su dosis y frecuencia de uso var\u00eda entre cada uno8<\/sup>. Por otra parte, entre los estabilizadores del mastocito se tienen el cromol\u00edn y el nedocromilo; sin embargo, se considera que no son efectivos en el tratamiento de las alergias oculares debido a que su uso debe ser preventivo, antes de exponerse al al\u00e9rgeno, para tener su efecto m\u00e1ximo y por esta raz\u00f3n no suelen usarse en monoterapia9<\/sup>.<\/p>\n

Los agentes t\u00f3picos con actividad dual son aquellos que tiene efecto antihistam\u00ednico y efecto estabilizador del mastocito. Entre estos se tienen la azelastina, la epinastina, el ketotifeno, la olopatadina, la alcaftadina y la bepostatina besilato. En t\u00e9rminos de alivio cl\u00ednico y tolerabilidad, los agentes con actividad dual se consideran superiores que los antihistam\u00ednicos como la levocabastina y los estabilizadores del mastocito como la lodoxamida y el cromol\u00edn. Es importante tomar en cuenta que el tratamiento con los agentes duales en monoterapia usualmente no es suficiente y aquellos que contienen cloruro de benzalconio dentro de su formulaci\u00f3n podr\u00edan incluso causar toxicidad a la superficie ocular, por lo que se prefieren las presentaciones sin preservantes8<\/sup>.<\/p>\n

En el caso de los pacientes usuarios de lentes de contacto, com\u00fanmente se recomienda evitar el uso de los mismos al presentar conjuntivitis al\u00e9rgica debido a que las gotas antial\u00e9rgicas que se unen a los lentes de contacto pueden acelerar el proceso inflamatorio y adem\u00e1s los lentes de contacto pueden alterar la funci\u00f3n de barrera de la superficie ocular y as\u00ed exacerbar la conjuntivitis al\u00e9rgica. Como alternativa para estos pacientes se tienen los lentes de contacto liberadores de antihistam\u00ednicos. Estos lentes de contacto suave contienen ketotifeno y est\u00e1n recomendados en pacientes con conjuntivitis al\u00e9rgica controlada y asintom\u00e1tica, aunque su recomendaci\u00f3n de uso debe ser individualizada10<\/sup>.<\/p>\n

Los corticoesteroides t\u00f3picos usualmente no son necesarios para el tratamiento rutinario de la conjuntivitis al\u00e9rgica. Estos medicamentos pueden indicarse como terapia corta y en pulsos para el tratamiento de exacerbaciones agudas de la QCV y la QCA. El uso de los corticoesteroides debe ser monitorizado por el oftalm\u00f3logo debido a que se asocian a m\u00faltiples efectos adversos8<\/sup>.<\/p>\n

La inmunoterapia sublingual y la inmunoterapia subcut\u00e1nea son los \u00fanicos m\u00e9todos para tratar los procesos al\u00e9rgicos oculares que brindan alivio a largo plazo despu\u00e9s de completar el tratamiento, aunque se considera que la inmunoterapia epicut\u00e1nea e intralinf\u00e1tica tambi\u00e9n podr\u00eda brindar mejor\u00eda sintom\u00e1tica. Los inmunomoduladores t\u00f3picos tienen utilidad en condiciones al\u00e9rgicas severas c\u00f3mo la QCV y la QCA, y los principales son la ciclosporina A y el tacrolimus, cuyo mecanismo de acci\u00f3n se basa en la inhibici\u00f3n de la activaci\u00f3n de c\u00e9lulas T. Con respecto a los medicamentos inmunobiol\u00f3gicos, se ha documentado que el Omalizumab ha tenido buenos resultados para el tratamiento de la QCV y la QCA resistentes a tratamientos usuales; sin embargo, su uso para el manejo de alergias oculares a\u00fan no est\u00e1 aprobado9<\/sup>.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

La conjuntivitis al\u00e9rgica es una de las condiciones oftalmol\u00f3gicas m\u00e1s comunes en la actualidad y tiene un impacto negativo significativo en la calidad de vida de los pacientes. Los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos son variados e involucran mecanismos mediados por IgE y mecanismos no mediados por IgE, por lo que puede subclasificarse en cinco tipos. La conjuntivitis al\u00e9rgica estacional y la conjuntivitis al\u00e9rgica perenne representan la mayor\u00eda de los casos, mientras que la queratoconjuntivitis vernal, la queratoconjuntivitis at\u00f3pica y la blefaroconjuntivitis por contacto representan una m\u00ednima parte de las alergias oculares. Para el tratamiento de estas condiciones existen diferentes opciones terap\u00e9uticas, siendo las terapias combinadas la mejor opci\u00f3n en la mayor\u00eda de los casos. En la actualidad existen medicamentos inmunobiol\u00f3gicos con resultados preliminares positivos que podr\u00edan brindar nuevos abordajes terap\u00e9uticos para tratar esta condici\u00f3n en el futuro.<\/p>\n

Conflicto de inter\u00e9s<\/strong><\/p>\n

Los autores niegan tener conflicto de inter\u00e9s.<\/p>\n

Financiamiento<\/strong><\/p>\n

Autofinanciado.<\/p>\n

Referencias<\/strong><\/p>\n

    \n
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