{"id":78093,"date":"2024-08-20T09:56:08","date_gmt":"2024-08-20T07:56:08","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78093"},"modified":"2024-08-19T10:12:17","modified_gmt":"2024-08-19T08:12:17","slug":"revision-bibliografica-actualizada-del-pioderma-gangrenoso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-bibliografica-actualizada-del-pioderma-gangrenoso\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada del pioderma gangrenoso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada del pioderma gangrenoso<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Juan Diego Mart\u00ednez Rodr\u00edguez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 16; 615<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>An updated bibliographic review about pyoderma gangrenosum <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 22\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/08\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 615<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dr Juan Diego Mart\u00ednez Rodr\u00edguez (1), Dra Nazareth P\u00e9rez Quesada (2), Dr Daniel Cap\u00f3n Sancho (3), Dr Robert Niles Guevara (4), Dra Nicole Tracy Jaikel (5), Dra Isabel Berrocal Cordero (6), Dr Sergio Pacheco Pino (7).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Credenciales:<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Doctor en Medicina General y Cirug\u00eda, investigador independiente, Caja Costarricense del Seguro Social, San Jose\u0301, Costa Rica. ORCID: 0009-0003-6824-6197<\/li>\n<li>Doctor en Medicina General y Cirug\u00eda, investigador independiente, Universidad de Ciencias Me\u0301dicas, San Jose\u0301, Costa Rica. ORCID: 0009-0003-4891-4717<\/li>\n<li>Doctor en Medicina General y Cirug\u00eda, investigador independiente, Universidad de Ciencias Me\u0301dicas, San Jose\u0301, Costa Rica. ORCID: 0009-0004-7892-6222<\/li>\n<li>Doctor en Medicina General y Cirug\u00eda, investigador independiente, Universidad de Ciencias Me\u0301dicas, San Jose\u0301, Costa Rica. ORCID: 0009-0006-5947-0797<\/li>\n<li>Doctor en Medicina General y Cirug\u00eda, investigador independiente, Caja Costarricense del Seguro Social, San Jose\u0301, Costa Rica. ORCID: 0009-0008-0678-5044<\/li>\n<li>Doctor en Medicina General y Cirug\u00eda, investigador independiente, Universidad de Ciencias M\u00e9dicas, San Jos\u00e9 Costa Rica https:\/\/orcid.org\/0009-0002-1336-6506<\/li>\n<li>Doctor en Medicina General y Cirug\u00eda, investigador independiente, Caja Costarricense del Seguro Social, Cartago, Costa Rica. ORCID: 0009-0000-0585-7220<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrof\u00edlica caracterizada por \u00falceras irregulares y viol\u00e1ceas secundarias a una respuesta inmunol\u00f3gica inadecuada. Estas lesiones generan una gran afectaci\u00f3n en la salud de la poblaci\u00f3n afectada. Se conoce poco acerca de la enfermedad por lo que el diagn\u00f3stico y el tratamiento suele ser un desaf\u00edo para el personal de salud a cargo del paciente. Est\u00e1 dermatosis com\u00fanmente se relaciona con enfermedades sist\u00e9micas tales como la enfermedad inflamatoria intestinal, artropat\u00edas inflamatorias y neoplasias hematol\u00f3gicas malignas y su tratamiento es dirigido con f\u00e1rmacos que modulan la respuesta del sistema inmunol\u00f3gico, sin embargo siempre se debe optar por un manejo multidisciplinario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Dermatosis, disfunci\u00f3n neutrof\u00edlica, pioderma gangrenoso<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pyoderma gangrenosum is a neutrophilic dermatosis characterized by irregular, violaceous ulcers secondary to an inadequate immune response. These injuries generate a great impact on the health of the affected population. Little is known about the disease, so diagnosis and treatment is often a challenge for health personnel in charge of the patient. This dermatosis is commonly related to systemic diseases such as inflammatory bowel disease, inflammatory arthropathies and malignant hematological neoplasms and its treatment is directed with drugs that modulate the response of the immune system; however, multidisciplinary management should always be chosen.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords <\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ulcers, dermatoses, neutrophilc dysfunction, pyoderma gangrenosum<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pioderma gangrenoso es una enfermedad con una presentaci\u00f3n compleja y poco com\u00fan que se caracteriza por lesiones ulcerativas secundarias a un infiltrado neutrof\u00edlico en el tejido afectado.\u00a0 Est\u00e1 enfermedad no es de origen infeccioso y se ve relacionada con enfermedades autoinflamatorias como lo es la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis y trastornos mieloproliferativos. Las lesiones cl\u00e1sicas inician su presentaci\u00f3n con p\u00e1pulas o p\u00fastulas inflamatorias que evolucionan hacia una \u00falcera dolorosa de r\u00e1pida evoluci\u00f3n con bordes irregulares y viol\u00e1ceos, asociando una base purulenta.<sup>1,2<\/sup>. La fisiopatolog\u00eda de la enfermedad todav\u00eda no se encuentra bien descrita, se han planteados hip\u00f3tesis acerca de que las manifestaciones son secundarias a una respuesta inmune anormal en respuesta a la liberaci\u00f3n de citoquinas proinflamatorias como el TNF alfa y la IL6 e IL8 que favorecen a la quimiotaxis de los neutr\u00f3filos llevando a una inflamaci\u00f3n est\u00e9ril. Tambi\u00e9n se ha estudiado el papel que tiene la IL-1 en el desarrollo de la enfermedad. La prevalencia de esta patolog\u00eda est\u00e1 estimada en 3\/10 pacientes por cada 1 mill\u00f3n, lo cual lo convierte en una enfermedad bastante infrecuente.<sup>3 <\/sup>El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico y se basa en el descarte de otras posibles afectaciones, se emplea el uso de diversos laboratorios para descartar la existencia de otra enfermedad de base y as\u00ed dirigir adecuadamente el tratamiento.<sup>3,4<\/sup> Los tratamientos de primera l\u00ednea son corticosteroides\u00a0 sist\u00e9micos y la ciclosporina; los medicamentos de segunda y tercera l\u00ednea incluye inmunosupresores, agentes moduladores y agentes biol\u00f3gicos.<sup>4<\/sup> En este art\u00edculo, se explorar\u00e1n en detalle la presentaci\u00f3n cl\u00ednica y los enfoques diagn\u00f3sticos con revisi\u00f3n del tratamiento actualizado del pioderma gangrenoso, con el objetivo de proporcionar una revisi\u00f3n integral de esta enfermedad compleja.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Metodolog\u00eda <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para la presente revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda en las siguientes bases de datos: UpToDate, Google Scholar y bases de datos universitarias. Se hizo una b\u00fasqueda mediante palabras clave como \u201c\u00falceras\u201d, \u201cpioderma\u00bb, \u201cdermatosis neutrof\u00edlica\u00bb. Los criterios de inclusi\u00f3n para dicha revisi\u00f3n fueron publicaciones tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol en los \u00faltimos 5 a\u00f1os y en total fueron revisadas 12\u00a0 publicaciones cumpliendo con los criterios mencionados anteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Patog\u00e9nesis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrof\u00edlica caracterizada por una infiltraci\u00f3n as\u00e9ptica de neutr\u00f3filos que lleva a la destrucci\u00f3n de la piel e inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica, est\u00e1 afecci\u00f3n es cr\u00f3nica y recurrente y r\u00e1pidamente progresiva. Cl\u00ednicamente est\u00e1s lesiones se presentan como \u00falceras dolorosas de bordes irregulares viol\u00e1ceos, en sacabocados con base necr\u00f3tica que histol\u00f3gicamente presenta lesiones con infiltraci\u00f3n de neutr\u00f3filos maduros.<sup>5<\/sup> Hay factores predisponentes al desarrollo de esta dermatosis como lo es el trauma en la piel, esto lleva a liberaci\u00f3n de citoquinas e interleucinas que activan las respuestas inmunol\u00f3gicas y a liberaci\u00f3n de autoant\u00edgenos propiciando al desarrollo de las lesiones. Las citoquinas interleucinas principalmente asociadas en el proceso son las IL-1\u03b1, IL-1\u03b2, IL-36, IL-8 y TNF-\u03b1. Estas observaciones indican que el pioderma gangrenoso es una condici\u00f3n autoinflamatoria polig\u00e9nica caracterizada por disfunci\u00f3n del sistema inmunol\u00f3gico innato y elevaci\u00f3n de los niveles de marcadores inflamatorios que llevan a una hiperactividad neutrof\u00edlica asociada a un metabolismo neutrof\u00edlico alterado.<sup>6<\/sup> Las 3\u20444 partes de los casos se asocia a una enfermedad sist\u00e9mica de base tal como la enfermedad inflamatoria intestinal (CUCI o Crohn), poliartritis, trastornos hematol\u00f3gicos (s\u00edndromes linfoproliferativos), otros s\u00edndromes autoinflamatorios como en el s\u00edndrome PAPA (pyogenic arthritis, PG and acne), PASH (PG, acne and suppurative hidradenitis) o PAPASH (pyogenic arthritis, acn\u00e9, PG and suppurative hidradenitis) o en la dermatosis pustulosa subcorneal.<sup>7<\/sup> (tabla 1).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se han descrito varias formas de presentaci\u00f3n (figura 1 y tabla 2). La presentaci\u00f3n cl\u00e1sica del pioderma gangrenoso es una dermatosis que se presenta principalmente a nivel de\u00a0 los miembros inferiores aunque se han descrito lesiones en cualquier parte del cuerpo incluyendo mucosas y en la zona periostomal despu\u00e9s de un procedimiento quir\u00fargico.<sup>7<\/sup> Comienza inicialmente con\u00a0 lesiones nodulares o pustulosas dolorosas, profundas, que evolucionan hasta la formaci\u00f3n de \u00falceras con borde en socavado con un color viol\u00e1ceo, presenta exudados purulentos y hemorr\u00e1gicos caracterizados por presentar un infiltrado inflamatorio neutrof\u00edlico. Los neutr\u00f3filos disfuncionales atacan la dermis subyacente, comprometen el aporte sangu\u00edneo resultando as\u00ed en una necrosis central de la epidermis a medida que la \u00falcera va expandi\u00e9ndose.<sup>8<\/sup> La presentaci\u00f3n cl\u00e1sica tiene una tasa de crecimiento de 2 cm\/d\u00eda, doblando su tama\u00f1o inicial en 1 mes, pudiendo alcanzar m\u00e1s de 10 cm de di\u00e1metro. Los pacientes pueden asociar s\u00edntomas constitucionales como fiebre, malestar general y\/o artralgias.<sup>9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La variante ampollosa del pioderma gangrenoso se presenta en su mayor\u00eda en las extremidades superiores, en las superficies dorsal de las manos y en las regiones extensoras de los brazos, tiene una evoluci\u00f3n r\u00e1pida con formaci\u00f3n de ves\u00edculas dolorosas que confluyen y forman ampollas con una erosi\u00f3n poco profunda de centro necr\u00f3tico, se ve en su mayor\u00eda como un s\u00edndrome paraneopl\u00e1sico de enfermedades linfoproliferativas, puede presentarse como un s\u00edndrome de Sweet.<sup>10 <\/sup>\u00a0La variante pustulosa son lesiones que resuelven o se ulceran, son est\u00e9riles y est\u00e1n rodeadas por un halo eritematoso, generalmente las lesiones se presentan en el tronco o superficies extensoras de las extremidades, est\u00e1 variante es la m\u00e1s relacionada con la enfermedad inflamatoria intestinal.<sup>10<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La variante granulomatosa vegetativa o superficial es la presentaci\u00f3n m\u00e1s rara pero benigna, es una lesi\u00f3n localizada, limitada y responde bien a formas de tratamiento menos agresivas. Esta variante se asocia con menor frecuencia a trastornos sist\u00e9micos. <sup>10<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de un panel completo de laboratorios es necesario en esta enfermedad, debido a la amplia variedad de presentaciones cl\u00ednicas del pioderma gangrenoso se debe descartar etiolog\u00edas vasculares, infecciosas (herpes, leishmaniasis, micobacterias, micosis), vasculitis y autoinmunidad (SAF, LES, crioglobulinemia, enfermedad de Beh\u00e7et) y ex\u00f3genas; dejando el pioderma gangrenoso como una entidad de descarte. <sup>9 <\/sup>Existen 3 grupos de criterios para disminuir el retraso del diagn\u00f3stico de la enfermedad para as\u00ed optimizar el abordaje. Estos criterios son los criterios de Su establecidos desde el 2004,\u00a0 los criterios de Delphi desde el 2015 y los criterios de PARACELSUS desde el 2019 (tabla 3). Todos estos criterios utilizados se dividen en criterios mayores y menores que gu\u00edan el diagn\u00f3stico de la enfermedad para un tratamiento oportuno y temprano. La toma de biopsia de la lesi\u00f3n tiene la finalidad de excluir otras etiolog\u00edas como causa de la enfermedad y los hallazgos histol\u00f3gicos son inespec\u00edficos, estos var\u00edan dependiendo de la evoluci\u00f3n de la lesi\u00f3n. Histol\u00f3gicamente en su mayor\u00eda en las presentaciones cl\u00e1sicas se documentan infiltrados de neutr\u00f3filos en la dermis con p\u00fastulas subcorneales acompa\u00f1adas de granulomas en las etapas iniciales de la enfermedad. <sup>9,10<\/sup>\u00a0 El Fen\u00f3meno de Patergia reacci\u00f3n inflamatoria de la piel que se produce cuando una zona epid\u00e9rmica sufre un microtraumatismo y se encuentra aproximadamente en el 30% de los pacientes, el \u00fatil para realizar el diagn\u00f3stico ya que es una prueba sencilla de realizar, la prueba cut\u00e1nea consiste en pinchar la piel del paciente y observar una respuesta exagerada a la lesi\u00f3n. <sup>10<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ya que el pioderma gangrenoso es una enfermedad multifactorial y secundaria a trastornos inflamatorios es importante tratar la enfermedad de base e individualizar el tratamiento seg\u00fan la necesidad de cada paciente. No existe un tratamiento estandarizado, sin embargo, el manejo se basa en la combinaci\u00f3n de la limpieza de las heridas con curaciones estrictas para la prevenci\u00f3n de la sobreinfecci\u00f3n de las lesiones, colocaci\u00f3n de ap\u00f3sitos y utilizaci\u00f3n de agentes t\u00f3picos y sist\u00e9micos con mecanismos inmunosupresores e inmunomoduladores. <sup>10,11<\/sup> El uso temprano de antibi\u00f3ticos en lesiones sobreinfectadas es un pilar importante en el tratamiento para prevenir complicaciones, adem\u00e1s, se ha descrito que el uso de dapsona disminuye la migraci\u00f3n de neutr\u00f3filos a las lesiones. En pacientes calificados para el uso de esteroides sist\u00e9micos, el esquema inicial recomendado es el uso de prednisona a dosis de 0.5-1 mg\/kg al d\u00eda hasta lograr la remisi\u00f3n de las lesiones, con reducci\u00f3n gradual posterior y en pacientes en los que no est\u00e9 recomendada el uso de esteroides sist\u00e9micos se puede utilizar ciclosporina. <sup>11<\/sup>\u00a0 La ciclosporina puede ser el agente sist\u00e9mico de elecci\u00f3n en pacientes con obesidad, diabetes mellitus, osteoporosis, \u00falcera p\u00e9ptica o antecedentes de enfermedades mentales y por el contrario, la prednisona se prefiere en pacientes con historia de enfermedad renal, hipertensi\u00f3n arterial y neoplasias. Tambi\u00e9n se han realizado estudios en donde afirman que el uso de agentes biol\u00f3gicos como el Infliximab y el Adalimumab poseen buenos resultados en el tratamiento del PG.El manejo del dolor se puede optimizar con el uso de AINES, opioides y medicamentos para el dolor neurop\u00e1tico en caso de compromiso nervioso. <sup>12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pioderma gangrenoso es una dermatosis rara y severa, caracterizada por \u00falceras cut\u00e1neas dolorosas y necr\u00f3ticas de r\u00e1pida evoluci\u00f3n secundarias a una respuesta inmunol\u00f3gica desregulada predominantemente neutrof\u00edlica. Est\u00e1 enfermedad tiene una presentaci\u00f3n cl\u00ednica variable seg\u00fan la patolog\u00eda de base que presente el paciente. Aunque su patog\u00e9nesis exacta sigue siendo poco clara, se asocia frecuentemente con enfermedades sist\u00e9micas como la enfermedad inflamatoria intestinal y trastornos hematol\u00f3gicos malignos. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico y de exclusi\u00f3n, con apoyo de estudios de laboratorio y biopsia. El tratamiento se basa en la modulaci\u00f3n del sistema inmunol\u00f3gico, utilizando desde corticosteroides hasta agentes biol\u00f3gicos, asociado a un adecuado manejo de las heridas para la prevenci\u00f3n de complicaciones y requiere un manejo multidisciplinario integral para mejorar los resultados terap\u00e9uticos y la calidad de vida de los pacientes afectados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/Revision-bibliografica-actualizada-del-pioderma-gangrenoso.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Referencias bibliogr\u00e1ficas <\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Schadt C, Callen J, Ofori A. Pyoderma gangrenosum: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Up To Date. 2022 august 12. Consultado el 15 de jjunio 024. Disponible en: <a href=\"https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/pyoderma-gangrenosum-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis?search=pioderma%20gangrenosa&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1%7E92&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1#H603259\">https:\/\/www.uptodate.com\/contents\/pyoderma-gangrenosum-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis?search=pioderma%20gangrenosa&amp;source=search_result&amp;selectedTitle=1%7E92&amp;usage_type=default&amp;display_rank=1#H603259<\/a>.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Shields BE. Dellavalle RP, Corona R. Approach to the patient with pustular skin lesions. Up To Date. Nov 09, 2023. Consultado el 15 junio del 2024. 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Rev Cent Dermatol Pascua. 2021; 30 (3): 148-155. <a href=\"https:\/\/dx.doi.org\/10.35366\/103829\">https:\/\/dx.doi.org\/10.35366\/103829<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ruilova K, Jerves A, Bodero L, Carrera A. Pioderma gangrenoso. 29 de noviembre del 2021. Consultado el 16 de junio del 2024. Disponible en: <a href=\"https:\/\/reciamuc.com\/index.php\/RECIAMUC\/article\/view\/730\/1108\">https:\/\/reciamuc.com\/index.php\/RECIAMUC\/article\/view\/730\/1108<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Camacho L, Castro J. Pioderma gangrenoso. Noviembre de 2021. Consultado el 17 de junio del 2024. Disponible en: <a href=\"https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-piel-formacion-continuada-dermatologia-21-pdf-S0213925120304810\">https:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-piel-formacion-continuada-dermatologia-21-pdf-S0213925120304810<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Barbe M, Batra A, Golding S, Hammond O, Higgins J, O\u2019Connor A, Vlahovic T. Pyoderma gangrenosum. 2021. Consultado el 17 de junio del 2024. Disponible en: <a href=\"https:\/\/linkinghub.elsevier.com\/retrieve\/pii\/S0891842221000422\">https:\/\/linkinghub.elsevier.com\/retrieve\/pii\/S0891842221000422<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Zavaleta M, Mendoza E, Poletti D. Pioderma gangrenoso asociado con hepatitis autoinmunitaria y enfermedad tiroidea. 2022. Consultado el 22 de junio del 2024. Disponible en: <a href=\"https:\/\/medicinainterna.org.mx\/article\/pioderma-gangrenoso-asociado-con-hepatitis-autoinmunitaria-y-enfermedad-tiroidea\/\">https:\/\/medicinainterna.org.mx\/article\/pioderma-gangrenoso-asociado-con-hepatitis-autoinmunitaria-y-enfermedad-tiroidea\/<\/a><\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\"><span style=\"font-size: inherit;\">S\u00e1nchez-Mateos ER, P\u00e9rez AA, Cuba JS, Tapia LM. Protocolo diagn\u00f3stico y tratamiento del pioderma gangrenoso. Medicine &#8211; Programa de Formaci\u00f3n M\u00e9dica Continuada Acreditado. 2021 May;13(32):1861\u20134.<\/span><\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada del pioderma gangrenoso Autor principal: Juan Diego Mart\u00ednez Rodr\u00edguez Vol. XIX; n\u00ba 16; 615<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[71],"tags":[],"class_list":["post-78093","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-dermatologia-venereologia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada del pioderma gangrenoso<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica actualizada del pioderma gangrenoso Autor principal: Juan Diego Mart\u00ednez Rodr\u00edguez Vol. XIX; 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