{"id":78104,"date":"2024-08-20T10:26:10","date_gmt":"2024-08-20T08:26:10","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78104"},"modified":"2024-08-19T10:33:22","modified_gmt":"2024-08-19T08:33:22","slug":"revision-de-tema-uso-de-ultrasonido-en-medicina-estetica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/revision-de-tema-uso-de-ultrasonido-en-medicina-estetica\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de Tema: Uso de Ultrasonido en Medicina Est\u00e9tica"},"content":{"rendered":"

Revisi\u00f3n de Tema: Uso de Ultrasonido en Medicina Est\u00e9tica<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Roberto Antonio Hidalgo Ramos<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 16; 618<\/p>\n

Topic Review: Use of Ultrasound in Aesthetic Medicine<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 16\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 618\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Roberto Antonio Hidalgo Ramos. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0000-3994-5587<\/a><\/li>\n
  2. Isaac Hong Lo. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0000-4638-671X<\/a><\/li>\n
  3. Elieth Mar\u00eda de los \u00c1ngeles Pati\u00f1o Pereira. Investigador Independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-7256-9605<\/u><\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    –\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    –\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Resumen:<\/strong><\/p>\n

    La medicina est\u00e9tica ha crecido significativamente en las \u00faltimas d\u00e9cadas, aumentando la demanda de tratamientos m\u00ednimamente invasivos como los rellenos d\u00e9rmicos de \u00e1cido hialur\u00f3nico. Estos tratamientos, aunque efectivos, presentan riesgos de complicaciones vasculares y otras adversidades. Este art\u00edculo revisa el uso del ultrasonido en la medicina est\u00e9tica, destacando su papel en la mejora de la seguridad y eficacia de los procedimientos. Se aborda la anatom\u00eda de los rellenos, la importancia de las capas de tejido y el uso del ultrasonido Doppler para el mapeo vascular. Adem\u00e1s, se analizan estudios sobre la incidencia de obstrucci\u00f3n vascular, el tratamiento de complicaciones con hialuronidasa guiada por ultrasonido y estudios de seguimiento a largo plazo de rellenos. El ultrasonido se presenta como una herramienta esencial para visualizar estructuras faciales en tiempo real, optimizando resultados est\u00e9ticos y minimizando riesgos. La continua evoluci\u00f3n de la tecnolog\u00eda de ultrasonido promete expandir su uso en la medicina est\u00e9tica, ofreciendo nuevas oportunidades para mejorar la seguridad y los resultados de los tratamientos.<\/p>\n

    Palabras clave:<\/strong> Ultrasonido, medicina est\u00e9tica, rellenos d\u00e9rmicos, \u00e1cido hialur\u00f3nico, complicaciones vasculares, hialuronidasa, mapeo vascular<\/p>\n

    Abstract:<\/strong><\/p>\n

    Aesthetic medicine has grown significantly in recent decades, increasing demand for minimally invasive treatments such as hyaluronic acid dermal fillers. These treatments, although effective, present risks of vascular complications and other adversities. This article reviews the use of ultrasound in aesthetic medicine, highlighting its role in improving the safety and effectiveness of procedures. The \u201canatomy of fillers,\u201d the importance of tissue layers, and the use of Doppler ultrasound for vascular mapping are discussed. Additionally, studies on the incidence of vascular obstruction, treatment of complications with ultrasound-guided hyaluronidase, and long-term follow-up studies of fillers are discussed. Ultrasound is presented as an essential tool to visualize facial structures in real time, optimizing aesthetic results and minimizing risks. The continued evolution of ultrasound technology promises to expand its use in aesthetic medicine, offering new opportunities to improve the safety and outcomes of treatments.<\/p>\n

    Keywords:<\/strong> Ultrasound, aesthetic medicine, dermal fillers, hyaluronic acid, vascular complications, hyaluronidase, vascular mapping<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La medicina est\u00e9tica ha experimentado un crecimiento exponencial en las \u00faltimas d\u00e9cadas, con una creciente demanda de tratamientos m\u00ednimamente invasivos que ofrecen resultados naturales y seguros. Los rellenos d\u00e9rmicos, especialmente los de \u00e1cido hialur\u00f3nico, se han convertido en una herramienta esencial en este campo. Sin embargo, la seguridad de estos procedimientos sigue siendo una preocupaci\u00f3n primordial debido a la posibilidad de eventos adversos vasculares y otras complicaciones. En este contexto, el uso del ultrasonido se ha destacado como una t\u00e9cnica innovadora para mejorar la seguridad y eficacia de los tratamientos est\u00e9ticos. Este art\u00edculo revisa el papel del ultrasonido en la medicina est\u00e9tica, con un enfoque en su aplicaci\u00f3n para la administraci\u00f3n de rellenos d\u00e9rmicos.<\/p>\n

    Anatom\u00eda de los Rellenos y el Ultrasonido<\/strong><\/p>\n

    Anatom\u00eda de los Rellenos<\/strong><\/p>\n

    La anatom\u00eda de los rellenos es un concepto que se ha desarrollado para diferenciarla de otras formas de instrucci\u00f3n anat\u00f3mica, como la anatom\u00eda cadav\u00e9rica, quir\u00fargica o cl\u00ednica. Este enfoque se centra en la identificaci\u00f3n y comprensi\u00f3n de las estructuras subcut\u00e1neas relevantes para la inyecci\u00f3n de rellenos d\u00e9rmicos, utilizando im\u00e1genes de ultrasonido para evitar complicaciones como las inyecciones intraarteriales. El ultrasonido permite a los m\u00e9dicos visualizar las estructuras diferenciadas por su ecogenicidad entre grasa, m\u00fasculo o estructuras vasculares, y tambi\u00e9n la orientaci\u00f3n subcut\u00e1nea de estas estructuras. Esto facilita a los m\u00e9dicos el planificar de manera m\u00e1s segura los procedimientos y planos de inyecci\u00f3n (1,2).<\/p>\n

    Capas de Tejido y Seguridad<\/strong><\/p>\n

    El entendimiento y claridad sobre la disposici\u00f3n de las capas de tejido debajo de la epidermis y dermis es crucial para la aplicaci\u00f3n segura de los rellenos. La fascia muscular superficial (SMAS) divide el espacio subcut\u00e1neo en compartimentos superficiales y profundos. Los rellenos inyectados en los compartimentos superficiales de grasa son relativamente rutinarios, pero el grosor de estos espacios es variable y puede ser limitado. El uso del ultrasonido permite una colocaci\u00f3n precisa del relleno, evitando inyecciones en lugares no deseados como gl\u00e1ndulas par\u00f3tidas o m\u00fasculos, lo que podr\u00eda causar n\u00f3dulos o inflamaci\u00f3n (1,3).<\/p>\n

    Incidencia de Obstrucci\u00f3n Vascular con Rellenos<\/p>\n

    Estudios y Resultados<\/strong><\/p>\n

    Seg\u00fan la Sociedad Americana de Cirug\u00eda Pl\u00e1stica Est\u00e9tica, solo en Estados Unidos en 2016 se realizaron m\u00e1s de 2.4 millones de rellenos con \u00e1cido hialur\u00f3nico. En contraste, esa misma sociedad determin\u00f3 que en 2023 se realizaron m\u00e1s de 5.2 millones, m\u00e1s del doble, de rellenos con \u00e1cido hialur\u00f3nico, con un aumento del 8% comparado al a\u00f1o 2022. A pesar de este incremento exponencial, son pocos los estudios que se han realizado sobre la incidencia de eventos adversos vasculares con el uso de rellenos en tejidos blandos. Algunos de estos han estimado una incidencia de compromiso vascular entre 0.05% y 0.01% (2). Un estudio prospectivo realizado en el Departamento de Dermatolog\u00eda del Erasmus University Hospital evalu\u00f3 la incidencia de eventos adversos vasculares (EAVs) despu\u00e9s de inyecciones con rellenos de \u00e1cido hialur\u00f3nico o hidroxiapatita de calcio. En este estudio, se incluyeron 44 pacientes con VAEs inducidos por rellenos en un periodo de 25 meses. Los resultados mostraron que la incidencia de eventos adversos vasculares era de aproximadamente 1:6558 (0.015%). En este \u00faltimo estudio, los vasos en los que se detect\u00f3 obstrucci\u00f3n vascular fueron por orden de frecuencia la arteria labial inferior, arteria labial superior y columelar, arteria angular y arteria\u00a0 submental. Es importante recalcar que este n\u00famero puede ir en aumento a medida que m\u00e1s profesionales en salud realizan estos procedimientos y tambi\u00e9n debido a que existe un infraregistro de estos incidentes. Estos hallazgos subrayan la importancia de la detecci\u00f3n temprana y el tratamiento adecuado de estas complicaciones para evitar secuelas graves como necrosis cut\u00e1nea o ceguera (3, 4, 5, 6, 7).<\/p>\n

    Tratamiento de Complicaciones<\/strong><\/p>\n

    El tratamiento de las complicaciones relacionadas con los rellenos de \u00e1cido hialur\u00f3nico puede mejorarse significativamente con el uso de ultrasonidos. En casos de obstrucci\u00f3n vascular, el ultrasonido permite identificar el relleno y guiar la inyecci\u00f3n de hialuronidasa directamente en el dep\u00f3sito de relleno, facilitando una resoluci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida y efectiva de la complicaci\u00f3n (8).<\/p>\n

    Uso del Ultrasonido para Mejorar la Seguridad<\/strong><\/p>\n

    Mapeo Vascular y Evaluaci\u00f3n de Rellenos Previos<\/strong><\/p>\n

    El ultrasonido no solo se utiliza para tratar complicaciones, sino tambi\u00e9n para prevenirlas. Antes de realizar un tratamiento con rellenos, se puede utilizar el ultrasonido para visualizar tratamientos anteriores y realizar un mapeo vascular detallado. Todos los rellenos con \u00e1cido hialur\u00f3nico son capaces de unirse al agua, por lo que son hidrof\u00edlicos, y por resto pueden visualizarse en la pantalla de ultrasonido como anecoicos o hipoecoicos en ultrasonido. De esta forma se pueden distinguir rellenos previos y estructuras vasculares cercanas. Esto ayuda a evitar inyecciones en \u00e1reas con alto riesgo de complicaciones vasculares. Adem\u00e1s, el ultrasonido puede detectar dislocaciones, abscesos y otros problemas relacionados con tratamientos anteriores, lo que permite a los m\u00e9dicos planificar el tratamiento actual de manera m\u00e1s segura (5).<\/p>\n

    Procedimientos Guiados por Ultrasonido<\/strong><\/p>\n

    El ultrasonido se ha utilizado para guiar procedimientos de inyecci\u00f3n, mejorando la precisi\u00f3n y reduciendo el riesgo de complicaciones. Por ejemplo, al identificar estructuras vasculares y el relleno existente, los m\u00e9dicos pueden evitar \u00e1reas de riesgo y asegurar que el relleno se coloque en la capa adecuada del tejido. Algunos estudios han demostrado variaciones en el grosor de la capa grasa superficial seg\u00fan edad, sexo e inclusive \u00edndice de masa corporal, por lo que el ultrasonido ayuda a verificar este grosor y asegurar que se coloca el producto en el plano y profundidad que dar\u00e1 un mejor resultado al pacciente. Adem\u00e1s se ha el uso de rellenos en la mitad de la cara puede causar s\u00edndrome de sobrellenado facial si se colocan inyecciones superficiales en lugar de inyecciones profundas por lo que el plano se vuelve fundamental para un resultado est\u00e9tico favorable. De esta manera, el ultrasonido no solo mejora la seguridad del procedimiento, sino que tambi\u00e9n optimiza los resultados est\u00e9ticos al permitir una colocaci\u00f3n m\u00e1s precisa del relleno (9,10).<\/p>\n

    Uso del Ultrasonido Doppler<\/strong><\/p>\n

    El ultrasonido Doppler ha demostrado ser una herramienta eficaz para la detecci\u00f3n y mapeo de la vasculatura facial antes de la inyecci\u00f3n de rellenos de \u00e1cido hialur\u00f3nico. El conocimiento anat\u00f3mico sobre la trayectoria de venas y arterias en cara es crucial al aplicar rellenos, sin embargo siempre pueden existir variaciones anat\u00f3micas. Los equipos de ultrasonido doppler son una herramienta de imagen no invasiva que permite visualizar el flujo sangu\u00edneo en la pantalla en colores azules o rojos. Una de las zonas m\u00e1s riesgosas para inyecci\u00f3n con rellenos es el \u00e1rea de la glabela ya que ah\u00ed pasa la arteria supratroclear, en el 59% de los casos pasa lateral a las arurugas del entrecejo pero puede localizarse justo inferior a estas arrugas en cuyo caso el relleno de estas ser\u00eda extremadamente peligroso. Estas variaciones en el trayecto de las arterias pueden detectarse previo a la aplicaci\u00f3n del relleno y as\u00ed determinar el riesgo para cada paciente. De esta forma el ultrasonido doppler puede detectar estas estructuras vasculares previo al relleno, lo que permite evitar inyecciones en \u00e1reas peligrosas como la frente, el pliegue nasolabial y el \u00e1rea de la glabela, donde las complicaciones vasculares son m\u00e1s comunes. Por esto se recomienda el mapeo vascular con ultrasonido doppler antes de realizar inyecciones con relleno en estas zonas de alto riesgo (5, 11).<\/p>\n

    Ventajas del Ultrasonido en el Uso de Hialuronidasa<\/strong><\/p>\n

    Dentro de las complicaciones m\u00e1s preocupantes con el uso de rellenos inyectables est\u00e1n los eventos vasooclusivos y necrosis. La mayor\u00eda de eventos adversos no deseados por \u00e1cido hialur\u00f3nico se resuelven con hialuronidasa. La hialuronidasa es una endoglicosidasa que puede despolarizar el \u00e1cido hialur\u00f3nico y lleva a su degradaci\u00f3n en monosac\u00e1ridos al hidrolizar los disac\u00e1ridos en los enlaces hexosamin\u00eddicos \u03b2-1 a \u03b2-4. La hialuronidasa tiene un efecto inmediato con una vida media de 2 minutos pero una duraci\u00f3n de efecto que dura 24-48 horas. En el caso de oclusiones vasculares, se ha recomendado el uso de hialuronidasa en dosis de 450 a 1500 unidades en total con hasta 4 ciclos en un protocolo de alta dosis. Estas gu\u00edas hacen la salvedad de que en el caso de que se aplique con ultrasonido de alta frecuencia se recomiendan entre 35-50 unidades de hialuronidasa en un protocolo de baja dosis. As\u00ed se puede apreciar que hay una diferencia abismal en la cantidad de medicamento que se necesita, y que al aplicarse con ultrasonido se ahorra producto y tambi\u00e9n se resguarda al paciente de efectos adversos (5, 11, 12)<\/p>\n

    El uso de ultrasonidos para guiar la inyecci\u00f3n de hialuronidasa ha mostrado m\u00faltiples ventajas. Permite la disoluci\u00f3n precisa de los rellenos, evitando estructuras vitales como vasos sangu\u00edneos y nervios. Adem\u00e1s, el ultrasonido ayuda a reducir la cantidad de hialuronidasa necesaria y minimiza las molestias para el paciente. En algunos casos descritos, se puede tratar un evento adverso vascular con tan solo 150u de hialuronidasa, guiados gracias al ultrasonido hacia el dep\u00f3sito hipoecog\u00e9nico. Otros estudios recientes han confirmado que si se localiza precisamente la lesi\u00f3n vascular esta puede ser tratada con dosis bajas de hialuronidasa, por ejemplo reportaron un caso en el que utilizaron 75 unidades en barbilla para necrosis de la piel o 150 unidades para necrosis de labio, y ambos resolvieron efectivamente el da\u00f1o en piel sin causar efectos adversos adicionales.\u00a0 Adicionalmente, bajo gu\u00eda de un ultrasonido de alta frecuencia con una sola inyecci\u00f3n de hialuronidasa se puede dar una resoluci\u00f3n completa a una complicaci\u00f3n vascular, en comparaci\u00f3n con las inyecciones que se deben hacer en el transcurso de varias horas en el protocolo de alta dosis (13, 14, 15).<\/p>\n

    En otras complicaciones con \u00e1cido hialur\u00f3nico como lo son n\u00f3dulos o granulomas, tambi\u00e9n se han descrito que las inyecciones guiadas con ultrasonido de alta frecuencia pueden aumentar las probabilidades de respuesta a hialuronidasa. Esto debido a que un n\u00f3dulo inflamado o granulomas poseen una c\u00e1psula, en cuyo caso el ultrasonido puede mostrar que la aguja o c\u00e1nula haya penetrado esa c\u00e1psula antes de colocar el \u00e1cido hialur\u00f3nico. De esta forma el ultrasonido se vuelve una herramienta \u00fatil para disminuir la cantidad de hialuronidasa y riesgo para el paciente mientras que aumenta la efectividad de aplicaci\u00f3n del mismo producto (11).<\/p>\n

    Estudios de Seguimiento a Largo Plazo<\/strong><\/p>\n

    Un estudio de seguimiento a largo plazo utiliz\u00f3 el ultrasonido para monitorizar los cambios en la forma, distribuci\u00f3n y relaci\u00f3n de los rellenos de \u00e1cido hialur\u00f3nico con las estructuras anat\u00f3micas adyacentes durante un per\u00edodo de 180 d\u00edas. Los resultados mostraron que el ultrasonido es una herramienta eficaz para evaluar din\u00e1micamente los rellenos faciales a lo largo del tiempo, permitiendo una observaci\u00f3n detallada de los cambios en el relleno y su interacci\u00f3n con los tejidos circundantes (16).<\/p>\n

    Nomenclatura y Descripci\u00f3n Sonogr\u00e1fica<\/strong><\/p>\n

    La propuesta de una nomenclatura estandarizada para la descripci\u00f3n y el reporte sonogr\u00e1fico de los tejidos blandos es crucial para mejorar la comunicaci\u00f3n y la interpretaci\u00f3n de los resultados entre los profesionales de la salud. Los rellenos con \u00e1cido hialur\u00f3nico generalmente son descritos como dep\u00f3sitos anecoicos homog\u00e9neos con forma oval bien definida o redondeada, sin signos de ecos internos. Otros rellenos como la hidroxiapatita de calcio producen dep\u00f3sitos hiperecoicos bien definidos con sombra ac\u00fastica posterior. Las caracter\u00edsticas intr\u00ednsecas de cada relleno generan variaciones en su apariencia conforme evolucionan en el tiempo, en el caso del \u00e1cido hialur\u00f3nico estos dep\u00f3sitos tienen a modificar su forma, disminuir su tama\u00f1o y volverse m\u00e1s hipoecoicos con el paso del tiempo. Es importante tener en cuenta estas variaciones al realizar ultrasonidos, ya que los hallazgos ultrasonogr\u00e1ficos var\u00edan seg\u00fan el producto, la aplicaci\u00f3n del producto y el tiempo. Un sistema de clasificaci\u00f3n coherente y universalmente aceptado facilita la comparaci\u00f3n de estudios y el seguimiento de los tratamientos (17).<\/p>\n

    Equipos, Desaf\u00edos y Limitaciones del Ultrasonido en Medicina Est\u00e9tica<\/strong><\/p>\n

    A pesar de sus numerosos beneficios, el ultrasonido en medicina est\u00e9tica tambi\u00e9n presenta desaf\u00edos y limitaciones. Un grupo de m\u00e9dicos especializados en ultrasonido dermatol\u00f3gico, recomiendan el uso de ultrasonido doppler para todas las examinaciones ya que puede distinguir entre diferentes tipos de lesiones. El m\u00ednimo de frecuencia recomendada es de 15 MHz y el tiempo necesario para un mapeo var\u00eda entre 10 a 20 minutos. Los equipos de ultrasonido port\u00e1tiles tienen un costo m\u00e1s bajo en comparaci\u00f3n con los ultrasonidos tradicionales. Sin embargo, existen variaciones en la calidad de imagen entre diferentes equipos de ultrasonidos. Tambi\u00e9n se deben tomar en consideraci\u00f3n otras limitantes como el costo del equipo, tiempo y entrenamiento de cada profesional (15, 18).<\/p>\n

    Consideraciones Futuras y Desarrollo Tecnol\u00f3gico<\/strong><\/p>\n

    El avance continuo de la tecnolog\u00eda de ultrasonido, incluyendo el desarrollo de dispositivos port\u00e1tiles y m\u00e1s asequibles, promete ampliar a\u00fan m\u00e1s su uso en la medicina est\u00e9tica. La integraci\u00f3n de la inteligencia artificial para la interpretaci\u00f3n de im\u00e1genes podr\u00eda mejorar a\u00fan m\u00e1s la precisi\u00f3n y la eficiencia de los diagn\u00f3sticos y tratamientos (15).<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    El uso del ultrasonido en la medicina est\u00e9tica ha demostrado ser una herramienta valiosa para mejorar la seguridad y eficacia de los tratamientos con rellenos d\u00e9rmicos. Desde la planificaci\u00f3n previa al tratamiento hasta la gesti\u00f3n de complicaciones, el ultrasonido ofrece una visi\u00f3n detallada y precisa de las estructuras faciales, permitiendo a los m\u00e9dicos realizar procedimientos con mayor confianza y seguridad. La capacidad de visualizar los rellenos y las estructuras vasculares en tiempo real mejora significativamente los resultados est\u00e9ticos y minimiza el riesgo de complicaciones graves. A medida que la tecnolog\u00eda de ultrasonido contin\u00faa avanzando, es probable que su uso en la medicina est\u00e9tica se expanda a\u00fan m\u00e1s, ofreciendo nuevas oportunidades para mejorar la seguridad y los resultados de los tratamientos est\u00e9ticos con rellenos.<\/p>\n

    Referencias<\/strong><\/p>\n

      \n
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      \n. DOI: 10.1093\/asj\/sjaa086.<\/li>\n
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    5. American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS). 2023 ASPS Procedural Statistics Release. 2023. Disponible en: https:\/\/www.plasticsurgery.org\/documents\/news\/statistics\/2023\/plastic-surgery-statistics-report-2023.pdf<\/li>\n
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