{"id":78110,"date":"2024-08-22T09:23:25","date_gmt":"2024-08-22T07:23:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78110"},"modified":"2024-08-22T09:17:16","modified_gmt":"2024-08-22T07:17:16","slug":"trastorno-afectivo-bipolar-definicion-epidemiologia-patogenia-factores-de-riesgo-manifestaciones-clinicas-diagnostico-diagnostico-diferencial-tratamiento-revision-sistematica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/trastorno-afectivo-bipolar-definicion-epidemiologia-patogenia-factores-de-riesgo-manifestaciones-clinicas-diagnostico-diagnostico-diferencial-tratamiento-revision-sistematica\/","title":{"rendered":"Trastorno afectivo bipolar: definici\u00f3n, epidemiolog\u00eda, patogenia, factores de riesgo, manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico, diagn\u00f3stico diferencial, tratamiento. Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica"},"content":{"rendered":"

Trastorno afectivo bipolar: definici\u00f3n, epidemiolog\u00eda, patogenia, factores de riesgo, manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico, diagn\u00f3stico diferencial, tratamiento. <\/strong>Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica <\/strong><\/p>\n

Autora principal: Daniela Vargas Chac\u00f3n<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 16; 620<\/p>\n

Bipolar affective disorder: definition, epidemiology, pathogenesis, risk factors, clinical manifestations, diagnosis, differential diagnosis, treatment. Systematic review<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 620<\/p>\n

Autores: <\/strong>Dra. Daniela Vargas Chac\u00f3n1<\/sup>, Dr. Mauricio Ulloa Vasquez2<\/sup>, Dra. Daniela Fern\u00e1ndez Vinocour 3\u00a0 <\/sup>Jos\u00e9 Juli\u00e1n Piedra Solano 4 <\/sup>Priscila Vargas Rodr\u00edguez 5<\/sup><\/p>\n

1<\/sup>M\u00e9dico General, Sistam\u00e9dica. Investigador independiente. Alajuela, Costa Rica.\u00a0 https:\/\/orcid.org\/0000-0001-8483-2047<\/a><\/p>\n

2<\/sup>Medico general, Interm\u00e9dica, Investigador independiente. San Jos\u00e9. Costa Rica https:\/\/orcid.org\/0000-0001-5979-8916<\/a><\/p>\n

3<\/sup>M\u00e9dico general, Investigador independiente. San Jos\u00e9. Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0003-7784-2724<\/a><\/p>\n

4<\/sup>M\u00e9dico general, Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). Investigador independiente, Cartago. Costa Rica https:\/\/orcid.org\/0009-0001-4412-1379<\/a><\/p>\n

5 <\/sup>M\u00e9dico general, Investigador independiente, Alajuela. Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0006-5854-1442<\/a><\/p>\n

Resumen:\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n

El trastorno bipolar puede ser cr\u00f3nico, causando fluctuaciones\u00a0 en el estado de \u00e1nimo, energ\u00eda y concentraci\u00f3n. Se identifican tres tipos principales: Bipolar I, Bipolar II, y ciclotimia. La prevalencia global es generalmente inferior al 1%, siendo similar entre hombres y mujeres, aunque con diferencias en la manifestaci\u00f3n de los s\u00edntomas. El riesgo de suicidio es significativamente mayor en estos pacientes. La etiolog\u00eda del trastorno bipolar es multifactorial, con un fuerte componente gen\u00e9tico y alteraciones en la se\u00f1alizaci\u00f3n celular. Estudios han identificado varias regiones cromos\u00f3micas implicadas en la predisposici\u00f3n al trastorno. Cl\u00ednicamente, el trastorno se manifiesta con episodios man\u00edacos y depresivos similares a los trastornos depresivos mayores. El diagn\u00f3stico requiere una evaluaci\u00f3n exhaustiva y longitudinal de los episodios de man\u00eda e hipoman\u00eda. El tratamiento var\u00eda seg\u00fan la fase del trastorno. Para la man\u00eda aguda, se utilizan antipsic\u00f3ticos y estabilizadores del estado de \u00e1nimo. En la depresi\u00f3n bipolar, se prefieren combinaciones de eutimizantes y antidepresivos espec\u00edficos. El tratamiento de mantenimiento es crucial para prevenir reca\u00eddas, generalmente incluyendo una combinaci\u00f3n de farmacoterapia y terapia psicosocial.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Trastorno bipolar, episodios man\u00edacos, depresi\u00f3n, diagn\u00f3stico, antipsic\u00f3ticos, estabilizadores del estado de \u00e1nimo.<\/p>\n

Abstract:<\/strong><\/p>\n

Bipolar disorder can be chronic, causing fluctuations in mood, energy, and concentration. Three main types are identified: Bipolar I, Bipolar II, and cyclothymia. The global prevalence is generally less than 1%, being similar between men and women, although with differences in symptom manifestations. The risk of suicide is significantly higher in these patients. The etiology of bipolar disorder is multifactorial, with a strong genetic component and alterations in cellular signaling. Studies have identified several chromosomal regions implicated in the predisposition to the disorder. Clinically, the disorder manifests with manic and depressive episodes similar to major depressive disorders. Diagnosis requires a thorough and longitudinal evaluation of mania and hypomania episodes. Treatment varies according to the phase of the disorder. For acute mania, antipsychotics and mood stabilizers are used. In bipolar depression, combinations of mood stabilizers and specific antidepressants are preferred. Maintenance treatment is crucial to prevent relapses, generally including a combination of pharmacotherapy and psychosocial therapy.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Bipolar disorder, manic episodes, depression, diagnosis, antipsychotic, mood stabilizers<\/p>\n

Declaraciones: <\/strong><\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nSe han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nSe han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

El trastorno bipolar, es una enfermedad mental mayor, compleja en la cual se experimentan episodios depresivos alternados con per\u00edodos de s\u00edntomas man\u00edacos.1 <\/sup>Durante un episodio depresivo, el individuo suele tener un \u00e1nimo bajo, caracterizado por tristeza, irritabilidad o vac\u00edo, adem\u00e1s de una disminuci\u00f3n del placer o inter\u00e9s en actividades que sol\u00edan ser gratificantes, durante la mayor parte del d\u00eda y casi todos los d\u00edas.1<\/sup> Los s\u00edntomas de la man\u00eda pueden abarcar desde una euforia intensa o irritabilidad hasta un incremento en la actividad o energ\u00eda. Otros s\u00edntomas man\u00edacos pueden incluir un aumento en la locuacidad, pensamientos acelerados, mayor autoestima, reducci\u00f3n de la necesidad de dormir, distracci\u00f3n y comportamientos impulsivos o imprudentes.1<\/sup><\/p>\n

En esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, nos proponemos explicar\u00a0 los avances m\u00e1s recientes en la comprensi\u00f3n general del trastorno afectivo bipolar. Abordaremos aspectos clave como la epidemiolog\u00eda, etiolog\u00eda y los factores de riesgo, las estrategias de diagn\u00f3stico y evaluaci\u00f3n, y las intervenciones terap\u00e9uticas m\u00e1s efectivas.<\/p>\n

El objetivo de esta revisi\u00f3n es ofrecer una visi\u00f3n completa y actualizada del trastorno afectivo bipolar, destacando la importancia de ampliar nuestro conocimiento para mejorar las intervenciones y el apoyo a los afectados y a su entorno. 2<\/sup><\/p>\n

Definici\u00f3n <\/strong><\/p>\n

El trastorno bipolar es un trastorno mental que puede ser cro\u0301nico o episo\u0301dico (lo que significa que ocurre ocasionalmente y a intervalos irregulares). Puede ocasionar cambios inusuales, a menudo extremos y fluctuantes en el estado de a\u0301nimo, el nivel de energi\u0301a y de actividad, y la concentracio\u0301n.2<\/sup><\/p>\n

Existen tres tipos principales de trastorno bipolar, todos los cuales implican cambios significativos en el estado de \u00e1nimo, la energ\u00eda y los niveles de actividad.2<\/sup> Estos cambios pueden variar desde episodios man\u00edacos, caracterizados por un comportamiento optimista y elevado, hasta episodios depresivos, donde predominan la tristeza y la falta de energ\u00eda.2<\/sup> Adem\u00e1s, las personas con trastorno bipolar pueden experimentar per\u00edodos de estado de \u00e1nimo normal (eut\u00edmico) que se alternan con episodios de depresi\u00f3n.2<\/sup><\/p>\n

El trastorno bipolar I se caracteriza por episodios man\u00edacos que duran al menos siete d\u00edas o que requieren hospitalizaci\u00f3n debido a su gravedad, junto con episodios depresivos que suelen durar dos semanas o m\u00e1s, y tambi\u00e9n pueden presentarse s\u00edntomas mixtos. 2,3<\/sup>Por otro lado, el trastorno bipolar II implica episodios hipoman\u00edacos y depresivos, pero sin llegar a los episodios man\u00edacos severos.2,3 <\/sup>Finalmente, el trastorno ciclot\u00edmico, o ciclotimia, se define por s\u00edntomas hipoman\u00edacos y depresivos persistentes, aunque menos intensos y de menor duraci\u00f3n, que se presentan durante al menos dos a\u00f1os en adultos y un a\u00f1o en ni\u00f1os y adolescentes. 2,3 <\/sup>Esta revisi\u00f3n se centrar\u00e1 en el trastorno bipolar tipo I.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

La Imagen 1 ilustra la prevalencia del trastorno bipolar en la poblaci\u00f3n de Estados Unidos, mostrando las tasas de prevalencia de diversas formas cl\u00ednicas de la enfermedad (ver imagen 1 en anexos).4 <\/sup>Generalmente, la incidencia anual del trastorno bipolar se sit\u00faa por debajo del 1 %. A nivel mundial, se estima que la incidencia var\u00eda entre el 0,3 % y el 1,2 % seg\u00fan el pa\u00eds.4<\/sup> No obstante, es complicado calcular estas cifras con precisi\u00f3n, ya que las formas m\u00e1s leves del trastorno bipolar suelen pasarse por alto.1,4<\/sup><\/p>\n

A diferencia del trastorno depresivo mayor, el trastorno bipolar I tiene una prevalencia similar en hombres y mujeres.4<\/sup> Los episodios de man\u00eda son m\u00e1s comunes en los hombres, mientras que las mujeres experimentan con mayor frecuencia episodios depresivos.4<\/sup> Adem\u00e1s, cuando las mujeres presentan episodios de man\u00eda, a menudo est\u00e1n asociados con un cuadro mixto (man\u00eda y depresi\u00f3n) m\u00e1s frecuentemente que en los hombres.<\/p>\n

El trastorno bipolar I puede comenzar entre los 5 y 50 a\u00f1os, con una edad promedio de aparici\u00f3n alrededor de los 30 a\u00f1os.4<\/sup> En adolescentes, la prevalencia es del 2 % entre los 13 y 14 a\u00f1os, aumentando al 4 % a los 18 a\u00f1os.<\/strong>En relaci\u00f3n al riesgo de suicidio, se calcula que los pacientes con trastorno bipolar tienen 15 veces m\u00e1s probabilidades de suicidarse en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general.3,4<\/sup><\/p>\n

Patogenia<\/strong><\/p>\n

La causa exacta del trastorno bipolar es desconocida.1<\/sup> Sin embargo, hay evidencia y teor\u00edas que explican la etiolog\u00eda del trastorno bipolar. 5<\/sup> Una hip\u00f3tesis sugiere que el litio, un tratamiento eficaz, interact\u00faa con dos v\u00edas importantes de se\u00f1alizaci\u00f3n celular: la se\u00f1alizaci\u00f3n dependiente de trifosfato de inositol y la v\u00eda Wnt, la cual inhibe la s\u00edntesis de gluc\u00f3geno quinasa 3-beta (GSK3B).5<\/sup> La v\u00eda Wnt\/GSK3 es significativa en el trastorno bipolar porque es un punto de acci\u00f3n para varios psicotr\u00f3picos, no solo el litio, y porque ciertos genes asociados con la esquizofrenia y la bipolaridad tambi\u00e9n afectan esta v\u00eda.5<\/sup> Adem\u00e1s, otras posibles causas del trastorno bipolar incluyen la se\u00f1alizaci\u00f3n del calcio, alteraciones neuropatol\u00f3gicas, enfermedades mitocondriales, la funci\u00f3n mitocondrial, el estr\u00e9s oxidativo y las alteraciones del ciclo circadiano.5<\/sup><\/p>\n

En relaci\u00f3n con la neurobiolog\u00eda, se ha observado que los trastornos bipolares, al igual que los trastornos depresivos, presentan una mayor cantidad de hiperintensidades an\u00f3malas en las regiones subcorticales, periventriculares, ganglios basales y el t\u00e1lamo.4<\/sup><\/p>\n

Adem\u00e1s, numerosos estudios han demostrado que el trastorno bipolar tiene una fuerte componente familiar.6 <\/sup>Ya que los familiares de primer grado de personas con esta condici\u00f3n tienen un riesgo de desarrollar el trastorno entre 7 y 10 veces mayor que la poblaci\u00f3n general.5 <\/sup>Las investigaciones del genoma completo han revelado numerosos loci asociados con el trastorno bipolar, indicando un patr\u00f3n de riesgo polig\u00e9nico donde m\u00faltiples loci tienen efectos peque\u00f1os pero acumulativos. Estos estudios han identificado varias regiones cromos\u00f3micas implicadas, especialmente 18q y 22q.4,5<\/sup><\/p>\n

Es importante destacar que muchos de los genes asociados con el trastorno bipolar tambi\u00e9n est\u00e1n relacionados con otros trastornos psiqui\u00e1tricos graves, especialmente la esquizofrenia, y est\u00e1n implicados en el neurodesarrollo y en los canales de calcio dependientes de voltaje. 4,5<\/sup><\/p>\n

Presentaci\u00f3n cl\u00ednica: <\/strong><\/p>\n

Los trastornos bipolares se caracterizan por presentar depresi\u00f3n en un extremo y man\u00eda en el otro. En estado de man\u00eda, los pacientes exhiben agitaci\u00f3n, verborrea y frecuente hiperactividad.4<\/sup> Su habla es r\u00e1pida, fuerte y dif\u00edcil de interrumpir, siendo este un rasgo caracter\u00edstico del estado man\u00edaco. El n\u00facleo de la man\u00eda es un estado de \u00e1nimo elevado, ya sea euf\u00f3rico o irritable.4<\/sup> Es com\u00fan la fluctuaci\u00f3n entre euforia inicial e irritabilidad.4<\/sup> Experimentan pensamientos acelerados, se distraen con facilidad y su funcionamiento cognitivo se caracteriza por un flujo de ideas incontrolado y acelerado. Adem\u00e1s, en este estado se desvanece la capacidad de concentraci\u00f3n y aparecen fugas de ideas, asociaciones sonoras y neologismos.4,7<\/sup><\/p>\n

Durante episodios de man\u00eda, los pacientes a menudo tienen pensamientos relacionados con una confianza excesiva en s\u00ed mismos y una sensaci\u00f3n de grandeza personal. En casos extremos, cuando presentan s\u00edntomas psic\u00f3ticos y desorganizaci\u00f3n, pueden requerir medidas f\u00edsicas para contenerlos y administraci\u00f3n de sedantes por v\u00eda intramuscular. 4,8<\/sup><\/p>\n

Los pacientes en estado de man\u00eda muestran varias caracter\u00edsticas cl\u00ednicas significativas\u00a0 tales como,\u00a0 comportamientos de incumplimiento de normas sobre el uso de tarjetas de cr\u00e9dito, actividades sexuales inseguras, entre otras. 4 <\/sup>Adem\u00e1s, estos pacientes carecen de conciencia acerca de su trastorno.4<\/sup> Su falta de inhibici\u00f3n puede resultar en decisiones imprudentes, como realizar llamadas en momentos inapropiados, desvestirse en lugares p\u00fablicos y vestirse con combinaciones extravagantes de ropa y joyas brillantes. Tambi\u00e9n suelen presentar falta de atenci\u00f3n a los detalles, como olvidar colgar el tel\u00e9fono.4<\/sup><\/p>\n

El 75 % de los pacientes experimentan agresividad o amenazas durante episodios de man\u00eda. Estas personas tienen un riesgo elevado de suicidio, especialmente cuando est\u00e1n deprimidas, a pesar de que tambi\u00e9n es com\u00fan que durante la man\u00eda recurran al consumo excesivo de alcohol, posiblemente como forma de automedicaci\u00f3n. 4,5<\/sup><\/p>\n

Los episodios depresivos del trastorno bipolar son similares a los de los trastornos depresivos mayores. En la imagen 2, se muestran algunas caracter\u00edsticas que distinguen los s\u00edntomas depresivos en el trastorno bipolar en comparaci\u00f3n con el trastorno depresivo mayor.7<\/sup>\u00a0 Por otro lado, algunas caracter\u00edsticas distintivas como hipersomnia, retraso psicomotor, s\u00edntomas psic\u00f3ticos, antecedentes de episodios posparto, historial familiar de trastorno bipolar I y experiencia previa de hipoman\u00eda inducida por antidepresivos pueden llevar a que pacientes inicialmente diagnosticados con depresi\u00f3n sean posteriormente diagnosticados con trastorno bipolar I, tal como se explica en la imagen 3.4,8<\/sup><\/p>\n

Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n

Los an\u00e1lisis m\u00e9dicos son esenciales en casos de aparici\u00f3n at\u00edpica o abrupta de enfermedades, especialmente con s\u00edntomas neurol\u00f3gicos o enfermedades concomitantes.10<\/sup> Las neuroim\u00e1genes, resonancia magn\u00e9tica y la tomograf\u00eda axial computarizada, electroencefalograma, ayudan a descartar\u00a0 enfermedad org\u00e1nica.9,10<\/sup><\/p>\n

El diagn\u00f3stico del trastorno bipolar requiere una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica exhaustiva para identificar episodios actuales o pasados de man\u00eda, hipoman\u00eda, mixtos o episodios depresivos mayores.\u00a0 Un aspecto frecuentemente ignorado es la necesidad de una evaluaci\u00f3n longitudinal. Incluso con una historia cl\u00ednica completa, puede ser complicado llegar a un diagn\u00f3stico definitivo durante un episodio agudo. Por ejemplo, un paciente deprimido puede no recordar per\u00edodos de hipoman\u00eda y afirmar que siempre ha estado deprimido.9<\/sup><\/p>\n

En la imagen 4, se muestra un esquema de evaluaci\u00f3n para sospecha de trastorno bipolar (ver imagen en anexos).7<\/sup> En la cual se explica que es crucial recopilar una historia detallada que incluya episodios actuales y pasados de depresi\u00f3n e hipoman\u00eda, ya que basar el diagn\u00f3stico s\u00f3lo en los s\u00edntomas presentes puede llevar a errores. Un diagn\u00f3stico preciso de trastorno bipolar\u00a0 debe considerar episodios hist\u00f3ricos de man\u00eda e hipoman\u00eda.7<\/sup><\/p>\n

La CIE-10 y el DSM-IV establecen criterios diagn\u00f3sticos para el trastorno bipolar, pero no son exactamente iguales. Las diferencias principales radican en la cantidad de episodios necesarios para el diagn\u00f3stico y en la distinci\u00f3n entre los trastornos bipolares tipo I y tipo II. En la imagen 5, 6, 7\u00a0 se explican\u00a0 los criterios diagn\u00f3sticos seg\u00fan DSM-5 y CIE-10 del trastorno bipolar tipo I, tipo II, ciclotimia (ver im\u00e1genes en anexos al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Por \u00faltimo, hay distintas herramientas que se utilizan para el diagn\u00f3stico del trastorno bipolar como por ejemplo: El Mood Disorder Questionnaire (MDQ), una herramienta basada en criterios del DSM para evaluar man\u00eda y depresi\u00f3n, tiene baja sensibilidad (28%) y alta especificidad (98%) comparado con el SCID.10<\/sup> Tanto el MDQ como la Bipolar Spectrum Diagnostic Scale son m\u00e1s \u00fatiles para descartar trastornos cuando el resultado es negativo. Otras herramientas recientes incluyen la Diagnostic Interview for Genetic Studies (DIGS) y la Affective Disorders Evaluation (ADE).10<\/sup><\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/strong><\/p>\n

Se debe tomar en cuenta, cuando un paciente con trastorno bipolar I tiene un episodio depresivo, el diagn\u00f3stico diferencial es similar al de un trastorno depresivo mayor. Sin embargo, durante un episodio de man\u00eda, el diagn\u00f3stico diferencial es m\u00e1s amplio e incluye otros trastornos del estado de \u00e1nimo, trastornos psiqui\u00e1tricos, condiciones m\u00e9dicas y consumo de sustancias. 4,10<\/sup> La hipoman\u00eda puede confundirse con la labilidad emocional de los trastornos de personalidad, especialmente el trastorno l\u00edmite, ya que ambos pueden causar alteraciones significativas en la vida del paciente.4,10<\/sup><\/p>\n

Distinguir un episodio man\u00edaco de la psicosis aguda puede ser dif\u00edcil, pero la euforia, el discurso acelerado y la hiperactividad apoyan el diagn\u00f3stico de man\u00eda. Los antecedentes familiares y la aparici\u00f3n r\u00e1pida del episodio tambi\u00e9n son \u00fatiles. Es importante evaluar antecedentes de episodios man\u00edacos o depresivos y tener en cuenta que los s\u00edntomas man\u00edacos pueden diagnosticarse err\u00f3neamente como esquizofrenia en la minor\u00eda de las veces. En la tabla 1. se\u00a0 enumeran algunos de estos diagn\u00f3sticos diferenciales de man\u00eda que pueden ayudar al diagn\u00f3stico de trastorno bipolar. (Ver tabla 1 en anexos).4,10<\/sup><\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

Para establecer el plan terap\u00e9utico \u00f3ptimo para el paciente con trastorno bipolar, primero debemos determinar con certeza si la persona presenta un episodio agudo de man\u00eda, depresi\u00f3n, hipoman\u00eda, o mixto. Esto debido a que el tratamiento ser\u00e1 distinto seg\u00fan la fase de la enfermedad en la que se encuentre.11 <\/sup>Previo a establecer un plan terap\u00e9utico, es importante tomar en cuenta la presencia de factores negativos que pueden dificultar el proceso terap\u00e9utico. Entre estos, poca motivaci\u00f3n, comorbilidades y resistencia del paciente al uso de medicamentos, sea por experiencias negativas previas, creencias equ\u00edvocas o poca consciencia sobre su padecimiento.11 <\/sup><\/p>\n

Por otro lado, un pilar para optimizar la eficacia del tratamiento es la adherencia al mismo. Por este motivo, el cl\u00ednico debe procurar desarrollar una alianza con la persona e, idealmente, con su familia.11 <\/sup>El compromiso del paciente en el proceso terap\u00e9utico es un elemento clave que definir\u00e1 en buena medida la evoluci\u00f3n, positiva o negativa, de la enfermedad.<\/p>\n

Man\u00eda aguda: <\/strong><\/p>\n

El objetivo principal, y lo que guiar\u00e1 el tratamiento agudo, es el conseguir la m\u00e1s pronta resoluci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda del paciente. Se debe de tener presente el riesgo que pueden correr estas personas, o sus allegados, debido a las alteraciones conductuales caracter\u00edsticas de estos episodios.12 <\/sup>La Food And Drugs Administration (FDA) aprueba el uso de litio, aripiprazol, cariprazina, clorpromazina, asenapina, ziprasidona, olanzapina, valproato, risperidona, quetiapina y carbamazepina. De primera l\u00ednea se consideran: litio, valproato y antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos como olanzapina, risperidona, quetiapina y aripiprazol. De segunda l\u00ednea se cuenta con haloperidol, carbamazepina, oxcarbazepina, paliperidona, asenapina y ziprasidona. De tercera l\u00ednea se dispone de Clozapina.11,12<\/sup><\/p>\n

La piedra angular del tratamiento agudo de la man\u00eda la constituyen los f\u00e1rmacos antipsic\u00f3ticos y estabilizadores del estado de \u00e1nimo. Se ha demostrado una mejor respuesta al tratamiento con el uso combinado, en particular en los casos de mayor severidad. De igual manera, est\u00e1 comprobada su efectividad en monoterapia. Se recomienda plantearse el cambio del esquema terap\u00e9utico cuando, posterior a 1 o 2 semanas, no se observa respuesta al tratamiento inicial.11,12<\/sup> Si se presenta un paciente en fase de man\u00eda, que no se encontraba previamente con tratamiento de primera l\u00ednea, se recomienda iniciar con valproato, litio, o un antipsic\u00f3tico at\u00edpico.11 <\/sup>Tambi\u00e9n se puede optar por el uso de dos medicamentos de primera l\u00ednea, tomando en consideraci\u00f3n que litio y valproato tienen un inicio m\u00e1s retardado de acci\u00f3n y que los antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos act\u00faan m\u00e1s prontamente. El haloperidol act\u00faa incluso m\u00e1s r\u00e1pidamente, pero debido al riesgo de depresi\u00f3n y de generar efectos extrapiramidales en el paciente, su uso es limitado.11<\/sup><\/p>\n

En casos en los que la persona se encuentre con agitaci\u00f3n psicomotora, est\u00e1 indicado iniciar por medio de v\u00eda oral con terapia antipsic\u00f3tica o un tratamiento que incluya un antipsic\u00f3tico y una benzodiazepina.11 <\/sup>Cuando la sintomatolog\u00eda severa persista, se debe emplear un antipsic\u00f3tico y\/o una benzodiazepina por v\u00eda intramuscular, siempre optando por el uso de un \u00fanico medicamento, en la medida de lo posible.11<\/sup> Para la man\u00eda aguda resistente al tratamiento, la terapia electroconvulsiva, aplicada en monoterapia o utilizada junto a medicamentos es una alternativa efectiva. Esto toma particular validez en casos que incluyen sintomatolog\u00eda catat\u00f3nica o psic\u00f3tica.11<\/sup> Adicionalmente, este es el tratamiento indicado durante la gestaci\u00f3n. Por otro lado, se ha comprobado la eficiencia de la estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal repetitiva aplicada sobre la corteza prefrontal derecha, para tratar episodios agudos de man\u00eda en adultos.11<\/sup>\u00a0<\/strong><\/p>\n

Depresi\u00f3n aguda:<\/strong><\/p>\n

El abordaje medicamentoso en esta fase de la enfermedad est\u00e1 dirigida a la recuperaci\u00f3n del funcionamiento general del paciente, lo cual se logra al tratar la sintomatolog\u00eda del paciente. Los f\u00e1rmacos avalados por la Gu\u00eda Espa\u00f1ola de Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica son, de primera l\u00ednea, litio, lamotrigina, quetiapina de liberaci\u00f3n inmediata\u00a0 y prolongada. De segunda l\u00ednea se cuenta con valproato o inhibidores selectivos de recaptaci\u00f3n de serotonina, que deben ir combinados con litio, valproato, quetiapina u olanzapina.11,12<\/sup><\/p>\n

Se advierte en contra del uso de antidepresivos como terapia \u00fanica debido al riesgo aumentado del paciente de hacer transici\u00f3n a un episodio de man\u00eda.11<\/sup> Por este motivo, lo indicado es iniciar con un medicamento estabilizador del estado de \u00e1nimo y posteriormente complementarlo con un antidepresivo (seg\u00fan la Sociedad Internacional para los Trastornos Bipolares, los ISRS y el bupropi\u00f3n son los antidepresivos que menos provocan transici\u00f3n a man\u00eda aguda).11<\/sup> No se recomienda el uso en monoterapia de ziprazidona o aripiprazol.11<\/sup> En el escenario de una persona sin un tratamiento estabilizador de base previamente implementado,\u00a0 se aconseja iniciar con quetiapina liberaci\u00f3n inmediata\u00a0 y prolongada.\u00a0 Si el paciente estaba tomando una terapia estabilizadora anteriormente establecida, entonces se deben optimizar las dosis.11<\/sup> Cuando incluso tras esta medida, no se ha conseguido una mejor\u00eda adecuada, se aconseja a\u00f1adir quetiapina cuando el tratamiento constaba de litio, valproato o lamotrigina.11<\/sup><\/p>\n

Por otro lado, si ya utilizaba quetiapina y no se consigue una respuesta adecuada, se debe a\u00f1adir litio, lamotrigina o ISRS. Otra opci\u00f3n v\u00e1lida es cambiar a olanzapina m\u00e1s ISRS. Si se usaba un antipsic\u00f3tico diferente a quetiapina, se aconseja hacer este cambio.11<\/sup> Si a pesar de las medidas anteriores, no se consigue una mejor\u00eda sintom\u00e1tica, se aconseja el cambio o la agregaci\u00f3n del tratamiento de primera y segunda l\u00ednea. 11 <\/sup>Finalmente, cuando el paciente persiste sin mejor\u00eda cl\u00ednica, lo indicado es utilizar terapia electroconvulsiva, estimulaci\u00f3n magn\u00e9tica transcraneal repetitiva , estimulaci\u00f3n del nervio vago o\u00a0 la estimulaci\u00f3n cerebral profunda.11<\/sup><\/p>\n

Tratamiento de mantenimiento: <\/strong><\/p>\n

La terapia a largo plazo combina tratamiento farmacol\u00f3gico, psicol\u00f3gico y educativo, que incentiva un estilo de vida saludable con un objetivo preventivo. Partiendo del hecho de que, por motivo del curso cr\u00f3nico caracter\u00edstico de la enfermedad, el tratamiento se enfoca en evitar nuevos episodios agudos de la misma. Para esto, es clave el saber reconocer los signos de reca\u00edda y los estresores particulares que puedan desencadenar un episodio.<\/p>\n

El litio se ha establecido como uno de los f\u00e1rmacos m\u00e1s eficaces y es considerado el \u00fanico tratamiento de primera l\u00ednea para el mantenimiento, a pesar de sus amplios efectos secundarios. 11,12 <\/sup>Adicionalmente se ha demostrado que este medicamento como tratamiento \u00fanico, o en combinaci\u00f3n con valproato, es m\u00e1s efectivo que utilizar solo valproato.11<\/sup> El tratamiento suele establecerse por un m\u00ednimo de 5 a\u00f1os, aunque usualmente se utiliza de manera indefinida.11<\/sup> Adem\u00e1s, se establecer\u00e1 el f\u00e1rmaco tambi\u00e9n en funci\u00f3n de la polaridad predominante de la enfermedad. Si los episodios de man\u00eda son los m\u00e1s frecuentes, existe mejor respuesta con litio, valproato y antipsic\u00f3ticos at\u00edpicos como olanzapatina, aripiparzol, quetiapina.11<\/sup> En caso contrario, generalmente se utiliza litio, lamotrigina o quetiapina.11<\/sup> Cuando no se consigue una adecuada mejor\u00eda inicialmente, el siguiente paso es optimizar la dosis del tratamiento usado. Por \u00faltimo, casos refractarios al tratamiento, se plantea a\u00f1adir un medicamento de primera o segunda l\u00ednea.11<\/sup><\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

    \n
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