{"id":78122,"date":"2024-08-22T10:03:51","date_gmt":"2024-08-22T08:03:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78122"},"modified":"2024-08-22T09:41:56","modified_gmt":"2024-08-22T07:41:56","slug":"colitis-colagena-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/colitis-colagena-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Colitis col\u00e1gena a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Colitis<\/strong> col\u00e1gena a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Sara Patricia Canales Villa<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 16; 624<\/p>\n

Collagenous colitis: A case report <\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 08\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 624<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Sara Patricia Canales Villa1<\/sup>.<\/p>\n

Alejandra Nasarre Puyuelo1<\/sup>.<\/p>\n

Jos\u00e9 Mar\u00eda Ferreras Amez2<\/sup>.<\/p>\n

Violeta Bergua D\u00edez2<\/sup>.<\/p>\n

Julia Aramburu Claver\u00eda3<\/sup>.<\/p>\n

\u00c1ngela S\u00e1nchez-Luis Jim\u00e9nez4<\/sup>.<\/p>\n

Mar\u00eda S\u00e1nchez Salamero1<\/sup>.<\/p>\n

Centro de Trabajo actual <\/strong><\/p>\n

1<\/sup>M\u00e9dica interno residente Atenci\u00f3n Primaria sector III. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

2<\/sup>Urgencias Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

3<\/sup>M\u00e9dica interna residente Oftalmolog\u00eda Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

4<\/sup>M\u00e9dica interna residente Neurofisiolog\u00eda Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La colitis col\u00e1gena es una enfermedad inflamatoria intestinal cr\u00f3nica que, junto con la colitis linfoc\u00edtica, se incluye en las colitis microsc\u00f3picas. Debe sospecharse sobre todo en mujeres mayores de 60 a\u00f1os con diarrea cr\u00f3nica acuosa sin productos patol\u00f3gicos una vez descartadas otras causas m\u00e1s frecuentes. La etiolog\u00eda es desconocida. La anal\u00edtica sangu\u00ednea es inespec\u00edfica, y el diagn\u00f3stico se confirma tras estudio histol\u00f3gico ante una colonoscopia macrosc\u00f3picamente normal. Respecto al tratamiento, los corticoides han proporcionado los mejores resultados, aunque no queda definida la duraci\u00f3n del tratamiento. Cabe destacar que, es importante realizar un buen diagn\u00f3stico diferencial y descartar todas las causas org\u00e1nicas de diarrea cr\u00f3nica antes de catalogar el cuadro como posible enfermedad de origen funcional.<\/p>\n

Palabras clave <\/strong><\/p>\n

Diarrea cr\u00f3nica, colitis microsc\u00f3pica, colitis col\u00e1gena.<\/p>\n

Abstract <\/strong><\/p>\n

Collagenous colitis is a chronic inflammatory bowel disease that, together with lymphocytic colitis, is included in microscopic colitis. It should be suspected especially in women over 60 years of age with chronic watery diarrhea without pathological products once other more common causes have been ruled out. The etiology is unknown. The blood analysis is nonspecific, and the diagnosis is confirmed after histological study in the presence of a macroscopically normal colonoscopy. Regarding treatment, corticosteroids have provided the best results, although the duration of treatment is not defined. It should be noted that it is important to make a good differential diagnosis and rule out all organic causes of chronic diarrhea before classifying the condition as a possible disease of functional origin.<\/p>\n

Keywords<\/strong><\/p>\n

Chronic diarrhea, microscopic colitis, collagenous colitis.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La colitis microsc\u00f3pica se considera una enfermedad inflamatoria intestinal caracterizada por la presencia de diarrea acuosa sin sangre, cr\u00f3nica o intermitente, con mucosa c\u00f3lica macrosc\u00f3picamente normal o con cambios m\u00ednimos. Dentro de ella distinguimos dos grandes subtipos, la colitis col\u00e1gena y la colitis linfoc\u00edtica, similares cl\u00ednicamente, pero diferentes por la presencia, en esta primera, de un engrosamiento subepitelial, que corresponde a una banda de cola\u0301geno.<\/p>\n

Esta enfermedad se da con mayor frecuencia entre los 50 y 60 a\u00f1os, sobre todo en mujeres en una relaci\u00f3n 4:1, y aunque inicialmente fue considerada una enfermedad rara, hoy en d\u00eda su incidencia va en aumento con 4.1 casos por cada 100000 pacientes aproximadamente por todo el mundo1<\/sup>. Incluso recientemente tambi\u00e9n se ha descrito alg\u00fan reporte de casos en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica2<\/sup>.<\/p>\n

Entre los principales factores de riesgo est\u00e1n la edad avanzada y el sexo femenino. \u00a0Sin embargo, tambi\u00e9n se ha observado su asociaci\u00f3n con el tabaquismo, el alcohol, la presencia de determinadas enfermedades autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto, artritis reumatoide, s\u00edndrome de Sj\u00f6gren, celiaqu\u00eda y el lupus sist\u00e9mico2,3<\/sup>. Adem\u00e1s, se ha relacionado con el consumo prolongado de ciertos medicamentos como los antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores selectivos de la recaptacio\u0301n de serotonina, los inhibidores de la bomba de protones, los antagonistas del receptor de histamina-2, estatinas, etc4<\/sup>.\u00a0 De igual forma, algunos agentes infecciosos como Escherichia coli, Clostridium, Campylobacter y Yersinia enterocolitica tambi\u00e9n podr\u00edan estar relacionados ya que la colitis col\u00e1gena algunas veces se ha visto que responde al tratamiento con antibi\u00f3ticos3,4<\/sup>. Se cree que, en cierta forma, todos los anteriores factores mencionados podr\u00edan desencadenar un cuadro inflamatorio en el colon y con ello predisponer y colaborar con la aparici\u00f3n de la colitis.<\/p>\n

Su fisiopatolog\u00eda a\u00fan no ha sido determinada, pero se cree que se debe a una alteraci\u00f3n en la respuesta del sistema inmune a algunos agentes luminales y de la mucosa del intestino en personas que est\u00e1n predispuestas gene\u0301ticamente4<\/sup>.<\/p>\n

Esta revisi\u00f3n tiene como objetivo dar a conocer una patolog\u00eda frecuente subdiagnosticada a trav\u00e9s de un caso cl\u00ednico visto en la consulta de atenci\u00f3n primaria, y as\u00ed facilitar un enfoque diagn\u00f3stico y terap\u00e9utico con informaci\u00f3n actualizada.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de una mujer de 60 a\u00f1os sin antecedentes de inter\u00e9s, salvo hipertensi\u00f3n arterial, dislipemia, episodios de taquicardia sinusal e intervenida de colecistectom\u00eda hace m\u00e1s de 20 a\u00f1os.\u00a0 Antecedentes familiares de c\u00e1ncer colorrectal en madre a los 51 a\u00f1os. No fumadora, no h\u00e1bitos t\u00f3xicos. \u00danicamente toma tratamiento antilipemiante con estatinas.<\/p>\n

Acude al servicio de atenci\u00f3n primaria consultado por episodios frecuentes de diarrea cr\u00f3nica desde hace unos 4 meses. Relata sensaci\u00f3n de urgencia defecatoria y tenesmo rectal, llegando a realizar aproximadamente cinco o seis deposiciones al d\u00eda, con heces de caracter\u00edsticas l\u00edquidas acuosas sin objetivar productos patol\u00f3gicos como mucosidad o restos hem\u00e1ticos. Respetaban el sue\u00f1o nocturno y no se relacionaban con transgresiones diet\u00e9ticas, consumo excesivo de az\u00facares fermentables ni con viajes recientes. Adem\u00e1s, la mujer comenta aparici\u00f3n de dolor abdominal tipo c\u00f3lico acompa\u00f1ante que consigue aliviar con la deposici\u00f3n. En ning\u00fan momento se acompa\u00f1a de nauseas, v\u00f3mitos ni fiebre. Durante unos 10 d\u00edas la paciente nos refiere que prob\u00f3 con modificaciones de la dieta e incluso con el empleo de loperamida, pero ninguna medida mejor\u00f3 s\u00edntomas.\u00a0 En cuanto al peso, nos comenta una p\u00e9rdida ponderal de aproximadamente 3 kilogramos desde el inicio de los s\u00edntomas. No otra sintomatolog\u00eda.<\/p>\n

Se le realiz\u00f3 una anamnesis y exploraci\u00f3n exhaustiva.\u00a0 Paciente consciente, orientada, normohidratada, normocoloreada. Eupneica en reposo. Buen estado general. Afebril. Tensi\u00f3n arterial 110\/70. Auscultaci\u00f3n cardiaca con tonos r\u00edtmicos a unos 70 latidos por minuto sin soplos ni extratonos. Auscultaci\u00f3n pulmonar con normoventilaci\u00f3n en ambos campos pulmonares. Abdomen blando, depresible con cierta molestia a la palpaci\u00f3n en flanco izquierdo, sin masas ni megalias, ruidos a\u00e9reos presentes, blumberg y murphy negativo, cicatriz de colecistectom\u00eda previa de buen aspecto, no signos de irritaci\u00f3n peritoneal. Extremidades inferiores con pulsos presentes, sin edemas, ni signos de trombosis venosa profunda. Tacto rectal con esf\u00ednter anal normot\u00f3nico, no doloroso, ampolla rectal vac\u00eda y dedil limpio sin restos hem\u00e1ticos.<\/p>\n

En primer momento, dada la estabilidad del paciente se decide solicitar anal\u00edtica sangu\u00ednea completa con hemograma, metabolismo del hierro (\u00edndice de saturaci\u00f3n de transferrina y ferritina), prote\u00edna C reactiva, velocidad de sedimentaci\u00f3n globular, electrolitos s\u00e9ricos, funci\u00f3n renal, funci\u00f3n hep\u00e1tica, tasa de protrombina, prote\u00ednas totales, alb\u00famina y colesterol. Tambi\u00e9n se solicit\u00f3 estudio de la funci\u00f3n tiroidea para descartar hipertiroidismo ante diarrea y con episodios de taquicardia, niveles de \u00e1cido f\u00f3lico, vitamina B12, vitamina D ante posible cuadro de malabsorci\u00f3n por antecedentes quir\u00fargicos y anticuerpos antitransglutaminasa tisular de tipo IgA y niveles s\u00e9ricos de IgA total para el despistaje inicial de la enfermedad celiaca que salieron normales.<\/p>\n

Al mismo tiempo, se complet\u00f3 con un estudio de las heces. El estudio microbiol\u00f3gico con coprocultivo y par\u00e1sitos result\u00f3 normal. Se solicit\u00f3 tambi\u00e9n test inmunol\u00f3gico de sangre oculta en heces que result\u00f3 negativa ante la presencia de antecedentes familiares de c\u00e1ncer colorrectal y al comenzar los s\u00edntomas a una edad mayor de 50 a\u00f1os. La elastasa fecal, a pesar de no contexto claro de sospecha de insuficiencia exocrina pancre\u00e1tica fue normal.<\/p>\n

El \u00fanico valor alterado fue a la calprotectina fecal que sali\u00f3 por encima de 100 mg\/kg en dos determinaciones solicitadas (224 mg\/kg, 230 mg\/kg respectivamente), lo que aumenta la sospecha de una enfermedad inflamatoria intestinal.<\/p>\n

Ante los resultados, y dado la existencia de s\u00edntomas de alarma como el comienzo de la diarrea en una edad mayor a los 50 a\u00f1os, junto con antecedentes de c\u00e1ncer colorrectal por parte materna se decide solicitar una colonoscopia. La colonoscopia macrosc\u00f3picamente resulta normal, por lo que se toman biopsias para descartar patolog\u00eda microsc\u00f3pica, unas dos muestras por separado de cada uno de los segmentos c\u00f3licos explorados (colon ascendente, transverso y descendente y colon sigmoideo).\u00a0 La pieza histol\u00f3gica es informada por anatom\u00eda patol\u00f3gica como un aumento de linfocitos intraepiteliales y de la l\u00e1mina propia col\u00f3nica junto con la presencia de una banda de cola\u0301geno subepitelial engrosada (mayor a 10 \u03bcm), lo que nos hace llegar al diagn\u00f3stico de que nuestra paciente presenta una colitis col\u00e1gena.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la colitis col\u00e1gena esta\u0301 basado en criterios cl\u00ednicos e histol\u00f3gicos. Entre los criterios cl\u00ednicos tiene que haber una presencia de diarrea cr\u00f3nica acuosa intermitente con colonoscopia macrosc\u00f3picamente normal3<\/sup>. Sin embargo, hasta en un 20% de los casos pueden tener alteraciones inespec\u00edficas visibles macrosc\u00f3picamente en forma de eritema, ulceraciones lineales, pseudomembranas, patrones de irregularidad vascular, petequias, edema leve de localizaci\u00f3n focal y otras alteraciones de la textura de superficie3,5<\/sup>.<\/p>\n

Se consideran necesarias la realizaci\u00f3n de varias biopsias, recomend\u00e1ndose conseguir unas dos muestras por separado de cada uno de los segmentos c\u00f3licos explorados (colon ascendente, transverso y descendente y colon sigmoideo)4<\/sup>.<\/p>\n

Respecto al diagn\u00f3stico histol\u00f3gico, en ambos subtipos se evidencia un aumento de linfocitos intraepiteliales y de la l\u00e1mina propia (m\u00e1s de 20 linfocitos por cada 100 c\u00e9lulas epiteliales), tanto en el epitelio superficial como en el epitelio de las criptas. Es la presencia de una banda de col\u00e1geno subepitelial engrosada (mayor a 10 \u03bcm el criterio) en la colitis col\u00e1gena lo que la diferencia de la colitis linfoci\u0301tica2<\/sup>. Recientemente se ha descripto la colitis microsc\u00f3pica incompleta, un nuevo subtipo, menor que los otros dos, que se caracteriza por inflamaci\u00f3n de la l\u00e1mina propia, pero con capa de col\u00e1geno (>5 um) y linfocitos intraepiteliales (>5 por 100 c\u00e9lulas epiteliales). Sin embargo, esta no puede ser diagnosticada como colitis microsc\u00f3pica solo con este hallazgo 6,7<\/sup>.<\/p>\n

En lo que refiere a la calprotectina fecal, esta puede estar aumentada en un 65-70% de estos pacientes. Sin embargo, no es espec\u00edfica de la colitis col\u00e1gena, y por tanto no sirve para diagn\u00f3stico, ni para descartar la enfermedad o seguimiento, ya que en otros muchos casos puede tener niveles normales2<\/sup>. Por lo tanto, en las recomendaciones actuales no le dan utilidad para el diagn\u00f3stico, si bien podr\u00eda ser \u00fatil para diferenciarlo con el s\u00edndrome de intestino irritable2<\/sup>.<\/p>\n

Por otra parte, cabe destacar la importancia del diagnostico diferencial de esta enfermedad con otras patolog\u00edas como el s\u00edndrome del intestino irritable, otras enfermedades inflamatorias intestinales, como la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa y la infecciosa en la que la mucosa col\u00f3nica macrosc\u00f3picamente est\u00e1 frecuentemente afectada. Lo que puede resultar m\u00e1s complicado es el diagn\u00f3stico diferencial entre la colitis col\u00e1gena y la linfoc\u00edtica. \u00a0A excepci\u00f3n de la presencia de la banda de col\u00e1geno subepitelial en la primera, ambas presentan mismas alteraciones histol\u00f3gicas con infiltrado linfocitario intraepitelial. Adem\u00e1s, en algunos casos de seguimiento histol\u00f3gico se ha visto que determinados pacientes pueden presentar ambas enfermedades en diferentes momentos del curso de la enfermedad y realizar una conversi\u00f3n histol\u00f3gica entre colitis col\u00e1gena y linfoc\u00edtica y viceversa8<\/sup>. Por ello, todav\u00eda es origen de debate si ambas formen parte del espectro de la misma enfermedad o si son entidades distintas, pero hoy en d\u00eda la balanza se inclina m\u00e1s a pensar y considerarlas como enfermedades independientes, pero similares2<\/sup>.<\/p>\n

En relaci\u00f3n con el tratamiento de la colitis col\u00e1gena, hay que indicar que en la mayor\u00eda de los casos suele ser emp\u00edrico y tiene un objetivo principalmente de mejorar la sintomatolog\u00eda del paciente. Dado el car\u00e1cter no progresivo de la enfermedad no busca la resoluci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n histol\u00f3gica sino el control de los s\u00edntomas. \u00a0Adem\u00e1s, no existen diferencias apreciables entre el tratamiento de ambos subtipos de colitis microsc\u00f3picas. Eso si, se ha documentado que el grado de engrosamiento de la l\u00e1mina propia en la en la colitis col\u00e1gena es un predictor significativo del grado de respuesta de los si\u0301ntomas9<\/sup>. Inicialmente, se debe insistir en eliminar los factores de riesgo, si existen, como el tabaquismo, los medicamentos posibles, cuyos componentes podr\u00edan estar originando los s\u00edntomas, el consumo de cafe\u00edna y de lactosa entre otros muchos. Es cuando esto falla, cuando se procede a plantear iniciar un tratamiento farmacolo\u0301gico2,9<\/sup>. Dentro de este, la mejor opci\u00f3n terap\u00e9utica es el uso de los corticoides orales especialmente la budesonida, con acci\u00f3n localmente activa y altamente efectiva para este tipo de pacientes, bien tolerada, con baja absorci\u00f3n y acci\u00f3n sist\u00e9mica y por lo tanto bajos efectos adversos4<\/sup>. Es el medicamento m\u00e1s usado para la colitis col\u00e1gena3<\/sup>.\u00a0 La dosis recomendada es de 9 mg\/d\u00eda para la inducci\u00f3n durante 6-8 semanas, disminuyendo a 6 mg\/d\u00eda durante seis meses en el mantenimiento2<\/sup>, aunque existen diversas pautas posibles y no queda bien definida la duraci\u00f3n del tratamiento3<\/sup>.<\/p>\n

En el caso de la colitis col\u00e1gena se ha observado que el tratamiento con prednisona a dosis de 1mg por kg al d\u00eda puede ser efectivo, aunque no se recomienda en pacientes adultos debido a sus efectos secundarios4<\/sup>. Otras opciones terap\u00e9uticas incluyen antidiarreicos como loperamida y difenoxilato, as\u00ed como subsalicilato de bismuto. En casos de falta de mejor\u00eda, se pueden considerar tratamientos con mesalazina o una combinaci\u00f3n de mesalazina y colestiramina, pero esta opci\u00f3n de tratamiento, sobre todo en la fase de inducci\u00f3n es inferior a la budesonida4<\/sup>. En situaciones de resistencia al tratamiento, la cirug\u00eda puede ser una opci\u00f3n, aunque son escasos los casos que llegan a estas situaciones10<\/sup>.<\/p>\n

Nuestra paciente mejor\u00f3 con budesonida 9 mg diario durante 3 meses. Tras 1 semana de tratamiento se normaliz\u00f3 el n\u00famero y la consistencia de las deposiciones y ces\u00f3 por completo la cl\u00ednica a nivel abdominal. Actualmente la paciente se encuentra en pauta descendente de budesonida (6 mg\/d\u00eda) con buena respuesta.<\/p>\n

Respecto a su evoluci\u00f3n y pron\u00f3stico, la colitis col\u00e1gena es considerada una enfermedad con historia natural benigna, no progresiva, que tiende a seguir un curso variable. La mayor\u00eda de los pacientes presentan un \u00fanico episodio, pero un 30% aproximadamente presenta un curso cr\u00f3nico con s\u00edntomas recurrentes, con episodios de remisiones y recidivas2<\/sup>. Ocasiona un deterioro en la calidad de vida de muchos que la padecen y en aproximadamente un 10% de las ocasiones remiten espont\u00e1neamente2<\/sup>. La refractariedad tras el tratamiento adecuado se sit\u00faa en un 7% y la reca\u00edda se presenta en el 60% al 85% de los pacientes que suspenden la budesonida, pero al reiniciar el tratamiento puede obtenerse la remisi\u00f3n cl\u00ednica y mantenerse con dosis m\u00e1s bajas9<\/sup>. Cuando se obtiene la remisi\u00f3n cl\u00ednica el curso es benigno y la mayor\u00eda de los pacientes permanecen sin s\u00edntomas durante un periodo largo de tiempo9<\/sup>.<\/p>\n

Es importante recalcar tambi\u00e9n que la presencia de colitis col\u00e1gena en un paciente implica aumento del riesgo de c\u00e1ncer colorrectal ni extracol\u00f3nico2<\/sup>.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Como conclusi\u00f3n, insistir en que, ante la presencia de diarrea cr\u00f3nica acuosa sin sangre, especialmente en mujeres mayores de 50 a\u00f1os, fumadoras, tomadoras de IBP, AINES, IRSS, estatinas (como nuestra paciente), o en celiacos en quienes la diarrea persiste a pesar de una dieta libre de gluten se debe sospecha colitis col\u00e1gena.\u00a0 Sin embargo, no se debe olvidar que lo m\u00e1s importante ante una diarrea cr\u00f3nica (>4 semanas) y de nueva aparici\u00f3n en paciente de dicha edad, nuestros estudios deben ir encaminados a descartar en primer lugar un posible c\u00e1ncer colorrectal, y una vez esto, pensar ya en otras posibles patolog\u00edas causantes del cuadro como la enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable, celiaqu\u00eda, parasitosis o la colitis microsc\u00f3pica.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    \n
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