{"id":78125,"date":"2024-08-22T10:13:24","date_gmt":"2024-08-22T08:13:24","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78125"},"modified":"2024-08-26T09:19:26","modified_gmt":"2024-08-26T07:19:26","slug":"articulo-de-revision-avances-en-el-tratamiento-y-comprension-integral-de-la-psoriasis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/articulo-de-revision-avances-en-el-tratamiento-y-comprension-integral-de-la-psoriasis\/","title":{"rendered":"Art\u00edculo de Revisi\u00f3n: Avances en el Tratamiento y Comprensi\u00f3n Integral de la Psoriasis"},"content":{"rendered":"

Art\u00edculo de Revisi\u00f3n: Avances en el Tratamiento y Comprensi\u00f3n Integral de la Psoriasis<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Sofia Angelica Albertazzi Pinto<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 16; 625<\/p>\n

Review Article: Advances in the Treatment and Comprehensive Understanding of Psoriasis<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 22\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 625<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Autora principal:<\/strong><\/p>\n

Dra. Sofia Angelica Albertazzi Pinto.<\/p>\n

CCSS, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

https:\/\/orcid.org\/0009-0007-7930-1170<\/a><\/p>\n

Autoras colaboradoras:<\/strong><\/p>\n

Dra. Steicy Jouseph Esquivel Bola\u00f1os.<\/p>\n

M\u00e9dica general, investigadora independiente, Alajuela, Costa Rica.<\/p>\n

Dra. Sof\u00eda Hern\u00e1ndez Cuevas.<\/p>\n

Amherst, medicina de empresa, Heredia, Costa Rica.<\/p>\n

Dra. Adriana Carolina S\u00e1enz Rojas.<\/p>\n

M\u00e9dica general, investigadora independiente, Heredia, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen:<\/h2>\n

El trastorno de la psoriasis se caracteriza por la presencia de placas escamosas en la piel, generalmente en \u00e1reas como codos, rodillas y cuero cabelludo. Su origen se relaciona con una disfunci\u00f3n en el sistema inmunol\u00f3gico que provoca una aceleraci\u00f3n en la renovaci\u00f3n de las c\u00e9lulas de la piel. Aunque se desconoce la causa exacta, se sabe que factores gen\u00e9ticos y ambientales pueden contribuir a su desarrollo. Existen diferentes formas cl\u00ednicas de psoriasis, como la psoriasis en placas, que es la m\u00e1s com\u00fan, y otras variantes menos frecuentes como la psoriasis en gotas, pustulosa y eritrod\u00e9rmica. Los s\u00edntomas pueden variar desde leves hasta graves y pueden impactar significativamente la calidad de vida de quienes la padecen. El diagn\u00f3stico de la psoriasis se basa en la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica. El manejo de la enfermedad incluye una combinaci\u00f3n de tratamientos t\u00f3picos, sist\u00e9micos y terapias biol\u00f3gicas, dependiendo de la severidad cl\u00ednica. La investigaci\u00f3n actual se centra en entender mejor los mecanismos patog\u00e9nicos subyacentes y en desarrollar nuevas opciones terap\u00e9uticas. Las terapias biol\u00f3gicas han mostrado ser efectivas en el tratamiento de formas graves, y el enfoque hacia la medicina personalizada promete mejorar el manejo de la enfermedad en el futuro.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> psoriasis en placas, psoriasis en gotas, psoriasis eritrod\u00e9rmica, psoriasis pustulosa, tratamiento.<\/p>\n

Summary:<\/h2>\n

Psoriasis is characterized by the presence of scaly plaques on the skin, typically in areas such as the elbows, knees, and scalp. Its origin is related to a dysfunction in the immune system that causes an acceleration in the renewal of skin cells. Although the exact cause is unknown, genetic and environmental factors are known to contribute to its development. There are different clinical forms of psoriasis, such as plaque psoriasis, which is the most common, and less common variants like guttate, pustular, and erythrodermic psoriasis. Symptoms can range from mild to severe and can significantly impact the quality of life of those affected. The diagnosis of psoriasis is based on clinical evaluation. Management of the disease includes a combination of topical treatments, systemic treatments, and biological therapies, depending on the clinical severity. Current research focuses on better understanding the underlying pathogenic mechanisms and developing new therapeutic options. Biological therapies have proven effective in treating severe forms, and the move towards personalized medicine promises to improve disease management in the future.<\/em><\/p>\n

Keywords:<\/em><\/strong> plaque psoriasis, guttate psoriasis, erythrodermic psoriasis, pustular psoriasis, treatment.<\/em><\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/h2>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses. La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/h2>\n

La psoriasis es una enfermedad autoinmune cr\u00f3nica, caracterizada por la formaci\u00f3n de placas eritematosas y escamosas, asociada con la desregulaci\u00f3n de la funci\u00f3n inmunol\u00f3gica y la inflamaci\u00f3n en la piel (1, 2, 3). Histol\u00f3gicamente, se observa hiperqueratosis, acantosis y un infiltrado inflamatorio predominante de linfocitos (1). La psoriasis tambi\u00e9n se relaciona con comorbilidades como la artritis psori\u00e1sica, enfermedades cardiovasculares y trastornos psicol\u00f3gicos, lo cual afecta la calidad de vida de los pacientes (1, 2, 3).<\/p>\n

El Estudio de la Carga Global de Enfermedades (GBS, por sus siglas en ingl\u00e9s, de Global Burden of Disease<\/em>) estim\u00f3 que la psoriasis represent\u00f3 5.6 millones de a\u00f1os de vida ajustados por discapacidad en 2016, lo cual subraya la necesidad de mejorar el manejo y tratamiento de esta enfermedad. La Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS) reconoci\u00f3 a la psoriasis como una enfermedad grave no transmisible, y destac\u00f3 el impacto del diagn\u00f3stico err\u00f3neo y el tratamiento inadecuado en la calidad de vida de los pacientes (2).<\/p>\n

Metodolog\u00eda:<\/h2>\n

Para llevar a cabo esta revisi\u00f3n sobre psoriasis, se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda sistem\u00e1tica de la literatura cient\u00edfica, se utilizaron varias bases de datos electr\u00f3nicas, como PubMed, Cochrane Library, Scopus y SciELO. Los t\u00e9rminos de b\u00fasqueda utilizados incluyeron \u00abpsoriasis\u00bb, \u00abepidemiology<\/em>\u00ab, \u00abpathogenesis<\/em>\u00ab, \u00abclinical manifestations<\/em>\u00ab, \u00abtreatment<\/em>\u00ab, entre otros, combinados con operadores booleanos y filtros para limitar los resultados a estudios publicados entre 2020 y 2024.<\/p>\n

Los criterios de inclusi\u00f3n para la selecci\u00f3n de estudios abarcaron art\u00edculos originales, revisiones sistem\u00e1ticas, metaan\u00e1lisis y ensayos cl\u00ednicos que abordaban aspectos relevantes de la psoriasis, tanto en contextos cl\u00ednicos como de investigaci\u00f3n. Se excluyeron estudios no pertinentes, as\u00ed como aquellos publicados fuera del rango temporal especificado o en idiomas diferentes al ingl\u00e9s y el espa\u00f1ol.<\/p>\n

Los datos relevantes extra\u00eddos de los estudios seleccionados fueron analizados y sintetizados para proporcionar una visi\u00f3n integral de la epidemiolog\u00eda, patogenia, manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3sticos diferenciales, abordaje y tratamiento, adem\u00e1s de consideraciones futuras en el manejo de la psoriasis. Esta metodolog\u00eda asegura la relevancia de la revisi\u00f3n, y proporciona una base s\u00f3lida para la discusi\u00f3n y conclusiones presentadas en este art\u00edculo.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda:<\/h2>\n

Se estima que 60 millones de personas en todo el mundo padecen psoriasis, lo que representa aproximadamente el 2% de la poblaci\u00f3n global (2). En Estados Unidos y Canad\u00e1, la incidencia se sit\u00faa entre el 4.6% y el 4.7%, mientras que en poblaciones africanas, afroamericanas, laponas noruegas y asi\u00e1ticas, la incidencia var\u00eda entre el 0.4% y el 0.7% (1). En Taiw\u00e1n, la prevalencia es de aproximadamente 0.05%, en Australia alcanza el 1.88%, y en el Reino Unido afecta al 1.52% de la poblaci\u00f3n general. Se destaca que la psoriasis es m\u00e1s com\u00fan en \u00e1reas de ingresos altos y en poblaciones de mayor edad (2).<\/p>\n

Esta enfermedadpuede comenzar a cualquier edad, desde la lactancia hasta la octava d\u00e9cada de la vida, con dos per\u00edodos de incidencia m\u00e1xima: uno entre los 20 y 30 a\u00f1os y otro entre los 50 y 60 a\u00f1os (1). Aunque las mujeres tienden a presentar un inicio m\u00e1s temprano, la edad de inicio muestra una distribuci\u00f3n bimodal, con picos a los 30-39 a\u00f1os y 60-69 a\u00f1os en hombres, y 10 a\u00f1os antes en mujeres (2). Se estima que entre el 35% y el 90% de los pacientes con psoriasis tiene antecedentes familiares, lo que indica que los factores gen\u00e9ticos influyen en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de la enfermedad (1).<\/p>\n

Un estudio poblacional revel\u00f3 que el 73% de las personas afectadas tiene psoriasis leve o moderada, mientras que el 27% sufre una afectaci\u00f3n m\u00e1s grave. Adem\u00e1s, el 39% de los pacientes report\u00f3 haber experimentado remisiones que var\u00edan entre 1 y 54 a\u00f1os (1).<\/p>\n

Patogenia:<\/h2>\n

La psoriasis es una enfermedad con una patog\u00e9nesis multifactorial, que implica una fuerte predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, especialmente en casos de inicio temprano (<40 a\u00f1os), con m\u00e1s de 60 loci<\/em> de susceptibilidad identificados (2). La enfermedad se caracteriza por una disfunci\u00f3n en la respuesta inmune que involucra linfocitos T, c\u00e9lulas dendr\u00edticas, linfocitos T NK, T gamma delta, p\u00e9ptidos antimicrobianos, c\u00e9lulas linfoides innatas, que secretan citocinas y quimiocinas proinflamatorias, TNF-\u03b1, IL-23, IL-17, IL-22 y STAT3. El eje IL-23\/Th17 es fundamental en la activaci\u00f3n inmune, inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica y proliferaci\u00f3n de queratinocitos, y contribuye significativamente a la patog\u00e9nesis de la psoriasis (1, 2, 3).<\/p>\n

Las citocinas Th1 como IFN-\u03b3 e IL-2 est\u00e1n elevadas, mientras que IL-10 est\u00e1 reducida. IL-12, IL-23 e IL-15 son cruciales en la enfermedad, y el anticuerpo monoclonal ustekinumab contra IL-12 e IL-23 evidencia la importancia de estas citocinas. La IL-17A, producida tanto por c\u00e9lulas inmunitarias adaptativas como innatas, tiene un rol patog\u00e9nico cr\u00edtico (1, 4).<\/p>\n

Por otro lado, en la psoriasis, la disfunci\u00f3n de la barrera f\u00edsica de la epidermis se manifiesta tambi\u00e9n por medio de hiperproliferaci\u00f3n y diferenciaci\u00f3n anormal de los queratinocitos, que resulta en lesiones cut\u00e1neas y da\u00f1o estructural en la epidermis. Adem\u00e1s, la desregulaci\u00f3n de la barrera inmunitaria cut\u00e1nea se caracteriza por una respuesta inflamatoria exacerbada, donde las c\u00e9lulas inmunes innatas liberan citocinas proinflamatorias, mencionadas previamente, las cuales activan respuestas inmunitarias adaptativas. Esta respuesta inflamatoria es la que promueve la hiperproliferaci\u00f3n de queratinocitos, que producen autoant\u00edgenos y citocinas, lo que intensifica la inflamaci\u00f3n. Vale mencionar que, aunque los autoant\u00edgenos pueden potenciar las respuestas inmunitarias, no est\u00e1 claro si son responsables de desencadenar la inflamaci\u00f3n psori\u00e1sica o si la autoinmunidad es secundaria a otros mecanismos (5).<\/p>\n

La psoriasis puede ser desencadenada por diversos factores externos y sist\u00e9micos, dentro de los que se incluye al fen\u00f3meno de Koebner, que refiere la aparici\u00f3n de lesiones psori\u00e1sicas tras traumatismos cut\u00e1neos como quemaduras solares o exantemas v\u00edricos, con una latencia de 2 a 6 semanas (1). Las infecciones bacterianas, especialmente las estreptoc\u00f3cicas, est\u00e1n vinculadas a hasta el 45% de los casos y pueden agravar la enfermedad, mientras que la infecci\u00f3n por VIH y la hipocalcemia tambi\u00e9n son factores desencadenantes importantes. El estr\u00e9s psic\u00f3geno, al elevar los niveles de cortisol, y diversos f\u00e1rmacos como el litio, interferones, betabloqueadores y antipal\u00fadicos, as\u00ed como un descenso r\u00e1pido de corticoides sist\u00e9micos, pueden contribuir a la aparici\u00f3n o agravamiento de la psoriasis. El estr\u00e9s, la obesidad, el consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo tambi\u00e9n est\u00e1n relacionados con la enfermedad, cuya prevalencia disminuye con la eliminaci\u00f3n de estos h\u00e1bitos y cambios en el estilo de vida (1, 2).<\/p>\n

Resulta importante mencionar que el estr\u00e9s oxidativo juega un papel importante en la psoriasis y sus condiciones asociadas, especialmente en la salud cardiometab\u00f3lica. Se sugiere que los biomarcadores de estr\u00e9s oxidativo podr\u00edan ser \u00fatiles para el diagn\u00f3stico temprano y la evaluaci\u00f3n de la progresi\u00f3n de la enfermedad. Sin embargo, se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n para explorar completamente su potencial en estudios prospectivos (6).<\/p>\n

Cl\u00ednica:<\/h2>\n

La psoriasis en placas cr\u00f3nica es la forma m\u00e1s frecuente de psoriasis vulgar, la cual se manifiesta con lesiones eritematosas bien delimitadas. Estas placas pueden variar en tama\u00f1o y suelen presentar un halo p\u00e1lido conocido como anillo de Woronoff. Las lesiones pueden adoptar formas circulares, ovales o multilobuladas, y durante las exacerbaciones, suelen presentar picaz\u00f3n. Adem\u00e1s, pueden mostrar caracter\u00edsticas como p\u00e1pulas puntiformes y bordes activos con eritema m\u00e1s intenso, las cuales son indicativas de una fase inestable (1).<\/p>\n

Existen varias variantes de la psoriasis, cada una con caracter\u00edsticas distintivas. La psoriasis en placas se destaca por sus placas rosadas con escamas blancas plateadas, localizadas principalmente en superficies extensoras, el tronco y el cuero cabelludo. Por otro lado, la psoriasis en gotas se presenta con erupciones en forma de gota, a menudo precedidas por infecciones estreptoc\u00f3cicas, y puede evolucionar a psoriasis en placas. En casos raros, puede aparecer psoriasis eritrod\u00e9rmica, que cubre casi toda la superficie corporal y puede ser potencialmente mortal debido a complicaciones como la hipotermia (2).<\/p>\n

Las lesiones psori\u00e1sicas se asocian con cambios histol\u00f3gicos como capilares dilatados, acantosis epid\u00e9rmica y queratinizaci\u00f3n an\u00f3mala, que se manifiestan cl\u00ednicamente con el signo de Auspitz, caracterizado por hemorragias puntiformes al retirar las escamas (1). Adem\u00e1s, hasta el 50% de los pacientes puede presentar afectaci\u00f3n ungueal, que se muestra con s\u00edntomas como pitting<\/em>, onicolisis y manchas de aceite (2). Cabe mencionar que las lesiones tienden a involucionar comenzando en el centro, lo cual forma lesiones anulares (1).<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se profundiza un poco m\u00e1s en sus principales tipos, localizaciones especiales, trastornos relacionados y comorbilidades:<\/p>\n

Psoriasis en placas<\/h3>\n

Se caracteriza por una distribuci\u00f3n relativamente sim\u00e9trica de lesiones descamativas, eritematosas y bien delimitadas. Las zonas m\u00e1s afectadas incluyen el cuero cabelludo, codos, rodillas, regi\u00f3n lumbosacra, manos y pies. Hasta un 45% de los pacientes puede presentar afectaci\u00f3n en los genitales. Las placas pueden persistir en las mismas localizaciones durante meses o a\u00f1os. Aunque la evoluci\u00f3n de la psoriasis en placas es cr\u00f3nica, se observan per\u00edodos de remisi\u00f3n completa. Aproximadamente el 15% de los pacientes ha documentado remisiones de hasta cinco a\u00f1os (1). Lo anterior indica que, a pesar de la persistencia de la enfermedad, hay momentos en que los s\u00edntomas pueden desaparecer por completo, lo que proporciona un alivio significativo para quienes la padecen.<\/p>\n

Psoriasis en gotas<\/h3>\n

Es m\u00e1s frecuente en ni\u00f1os y adolescentes y suele aparecer tras una infecci\u00f3n de las v\u00edas respiratorias altas. En m\u00e1s del 50% de los pacientes, se observa un aumento en los niveles de antiestreptolisina O, anti-ADNasa B o estreptozima, lo que indica una infecci\u00f3n estreptoc\u00f3cica reciente (1).<\/p>\n

Psoriasis eritrod\u00e9rmica<\/h3>\n

Se manifiesta con un eritema generalizado y descamaci\u00f3n, que puede comenzar de manera gradual o repentina. El diagn\u00f3stico se basa en la presencia de placas previas en \u00e1reas habituales, cambios ungueales caracter\u00edsticos y la falta de afectaci\u00f3n facial (1).<\/p>\n

Variantes pustulosas<\/h3>\n

La psoriasis pustulosa generalizada se distingue por p\u00fastulas est\u00e9riles y un eritema intenso debido a la infiltraci\u00f3n de neutr\u00f3filos. Esta forma rara puede ser desencadenada por el embarazo, reducci\u00f3n r\u00e1pida de corticoides, hipocalcemia, infecciones y, en casos localizados, por irritantes t\u00f3picos, adem\u00e1s de mostrar similitudes con otros trastornos autoinflamatorios hereditarios. Existen varios tipos: el tipo Von Zumbusch se inicia abruptamente con eritema y p\u00fastulas dolorosas que desaparecen en unos d\u00edas, y deja descamaci\u00f3n; el tipo anular presenta lesiones en forma de anillo con p\u00fastulas en el borde y curaci\u00f3n central; el tipo exantem\u00e1tico se caracteriza por p\u00fastulas peque\u00f1as que aparecen y desaparecen r\u00e1pidamente, frecuentemente tras infecciones o medicamentos; y el tipo localizado ocurre en p\u00fastulas dentro de placas psori\u00e1sicas preexistentes, especialmente tras la aplicaci\u00f3n de irritantes t\u00f3picos (1).<\/p>\n

Localizaciones especiales<\/h3>\n

La psoriasis del cuero cabelludo suele presentar lesiones individuales que pueden confundirse con dermatitis seborreica y pueden extenderse a cara y nuca, causan a veces alopecia y lesiones similares en dermatomiositis. La psoriasis en pliegues se manifiesta con placas delgadas, rosadas o rojizas, y una fisura central, predomina en \u00e1reas como pliegues retroauriculares e inguinales. Esta forma, tambi\u00e9n conocida como psoriasis \u00abinversa\u00bb, puede ser desencadenada por infecciones o irritantes (1).<\/p>\n

Por otra parte, en pacientes con acrodermatitis continua de Hallopeau o psoriasis pustulosa generalizada, pueden aparecer lesiones eritematosas anulares con escamas blancas hidratadas, principalmente en la lengua y la mucosa oral. La psoriasis ungueal afecta hasta el 80% de los pacientes, causa cambios en las u\u00f1as como depresiones puntiformes y manchas de aceite, y puede ser agravada por la limpieza en\u00e9rgica (1).<\/p>\n

La artritis psori\u00e1sica, sin pruebas serol\u00f3gicas espec\u00edficas, se diagnostica mediante cambios erosivos en radiograf\u00edas y es m\u00e1s com\u00fan en pacientes con psoriasis severa. Los factores de riesgo para una forma m\u00e1s grave incluyen edad temprana, sexo femenino y predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, y la afectaci\u00f3n ungueal puede predecir la artritis psori\u00e1sica. El diagn\u00f3stico precoz es esencial para prevenir da\u00f1o articular irreversible (1).<\/p>\n

Trastornos relacionados<\/h3>\n

Varios trastornos comparten caracter\u00edsticas con la psoriasis, pero se diferencian en aspectos gen\u00e9ticos, epidemiol\u00f3gicos y cl\u00ednicos.<\/p>\n

El nevo epid\u00e9rmico verrugoso inflamatorio lineal se presenta con lesiones psoriasiformes lineales que siguen las l\u00edneas de Blaschko. Estas lesiones son placas eritematosas con descamaci\u00f3n y se distinguen de la psoriasis lineal por su cronicidad y resistencia al tratamiento (1).<\/p>\n

La artritis reactiva se caracteriza por uretritis, artritis, alteraciones oculares, \u00falceras orales y lesiones cut\u00e1neas psoriasiformes. Es m\u00e1s frecuente en hombres y rara en ni\u00f1os, con uretritis frecuentemente causada por Chlamydia trachomatis<\/em>. Las manifestaciones oculares incluyen conjuntivitis y uve\u00edtis, mientras que las articulares m\u00e1s comunes son poliartritis y sacroile\u00edtis. Alrededor del 5% de los pacientes presentan lesiones cut\u00e1neas como queratodermia blenorr\u00e1gica, y la condici\u00f3n est\u00e1 asociada con el HLA-B27. Aunque generalmente es autolimitada, puede convertirse en cr\u00f3nica y es m\u00e1s prevalente en pacientes con VIH (1).<\/p>\n

La enfermedad de Sneddon-Wilkinson, o dermatosis pustulosa subc\u00f3rnea, se caracteriza por lesiones anulares o polic\u00edclicas que comienzan en los pliegues y presentan p\u00fastulas est\u00e9riles superficiales. La enfermedad sigue un patr\u00f3n c\u00edclico de aparici\u00f3n y desaparici\u00f3n de las p\u00fastulas, con descamaci\u00f3n superficial. La respuesta a la dapsona y la presencia de p\u00fastulas subc\u00f3rneas ayudan a diferenciarla de la psoriasis pustulosa, aunque su estatus como entidad independiente es debatido. Para su diferenciaci\u00f3n con el p\u00e9nfigo IgA, se requieren estudios de inmunofluorescencia (1).<\/p>\n

Comorbilidades<\/h3>\n

La psoriasis tiene un impacto considerable que va m\u00e1s all\u00e1 de las manifestaciones cut\u00e1neas, con una notable asociaci\u00f3n con diversas comorbilidades. Hasta un 30% de los pacientes desarrolla artritis psori\u00e1sica, especialmente aquellos con distrofia ungueal o psoriasis localizada. Los pacientes con psoriasis grave enfrentan un riesgo significativamente aumentado de enfermedades cardiovasculares, como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, en gran parte debido al s\u00edndrome metab\u00f3lico. Esta condici\u00f3n tambi\u00e9n se asocia con una mayor concentraci\u00f3n de prote\u00edna C reactiva, factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares. Adem\u00e1s, se observa un mayor riesgo de tromboembolia venosa y una prevalencia elevada de esteatohepatitis no alcoh\u00f3lica. Cabe mencionar que, las altas tasas de trastornos mentales, como ansiedad y depresi\u00f3n, subrayan el impacto psicosocial significativo que esta enfermedad implica (1, 2, 7).<\/p>\n

En t\u00e9rminos de dermopat\u00edas, los pacientes con psoriasis presentan una menor incidencia de enfermedades cut\u00e1neas al\u00e9rgicas, como dermatitis at\u00f3pica, asma y urticaria, en comparaci\u00f3n con la poblaci\u00f3n general. Sin embargo, en casos de psoriasis at\u00edpica o resistente al tratamiento, la dermatitis de contacto al\u00e9rgica puede ser un factor desencadenante. La psoriasis puede confundirse con dermatitis seborreica, y en ocasiones resulta en una condici\u00f3n mixta conocida como \u00absebopsoriasis\u00bb cuando ambas caracter\u00edsticas est\u00e1n presentes (1).<\/p>\n

En relaci\u00f3n con infecciones, aunque la psoriasis raramente presenta impetiginizaci\u00f3n, debido a una producci\u00f3n elevada de p\u00e9ptidos antibacterianos como las defensinas, hay una mayor prevalencia de onicomicosis en estos pacientes, con una frecuencia de aproximadamente un 18%. Las infecciones por Candida<\/em> son comunes en la psoriasis de pliegues y pueden actuar como desencadenantes adicionales (1).<\/p>\n

En cuanto al c\u00e1ncer, los pacientes con psoriasis que han recibido m\u00e1s de 200 tratamientos con PUVA tienen un riesgo elevado de desarrollar carcinomas espinocelulares (CEC). El uso de ciclosporina tambi\u00e9n se asocia con un incremento en la aparici\u00f3n y cantidad de CEC en estos pacientes (1).<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos diferenciales:<\/h2>\n

La dermatitis seborreica y el liquen simple cr\u00f3nico pueden coexistir con psoriasis, y es crucial considerar el CEC localizado si hay placas eritematosas resistentes al tratamiento, las cuales requerir\u00edan an\u00e1lisis histol\u00f3gico. La micosis fungoide puede confundirse con psoriasis, especialmente por sus caracter\u00edsticas cl\u00ednicas. La dermatomiositis tambi\u00e9n puede parecer psoriasis al afectar \u00e1reas similares. La psoriasis en gotas se debe diferenciar de parapsoriasis, pitiriasis liquenoide cr\u00f3nica y s\u00edfilis secundaria. La psoriasis en pliegues puede confundirse con dermatitis seborreica, candidiasis y otras condiciones (1).<\/p>\n

En lactantes, se debe considerar la histiocitosis de c\u00e9lulas de Langerhans. La presencia de p\u00fastulas diseminadas puede indicar erupci\u00f3n medicamentosa pustulosa o psoriasis pustulosa generalizada. La eosinofilia sugiere una erupci\u00f3n medicamentosa. En pacientes con pustulosis palmoplantar, se debe descartar infecci\u00f3n por dermatofitos. El diagn\u00f3stico diferencial de psoriasis pustulosa anular incluye enfermedad de Sneddon-Wilkinson. Adem\u00e1s, en pacientes con lesiones psoriasiformes y artritis, se debe considerar artritis reactiva (1).<\/p>\n

Abordaje y tratamiento:<\/h2>\n

El tratamiento de la psoriasis debe abordar tanto las manifestaciones cut\u00e1neas como las comorbilidades asociadas, dado que no existe una cura definitiva. El manejo se enfoca en controlar los s\u00edntomas y mejorar la calidad de vida del paciente. La elecci\u00f3n entre f\u00e1rmacos t\u00f3picos, sist\u00e9micos y fototerapia debe ser individualizada, donde se ha de considerar la extensi\u00f3n de la enfermedad y su impacto en la calidad de vida. Es crucial adoptar un enfoque a largo plazo para evitar medidas dr\u00e1sticas que puedan empeorar la condici\u00f3n (1).<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n de la psoriasis se realiza mediante herramientas como el \u00cdndice de Severidad de \u00c1rea Psori\u00e1sica (PASI), que mide la extensi\u00f3n del \u00e1rea afectada y la severidad de los s\u00edntomas. Aunque no hay cura, se emplean diversas opciones terap\u00e9uticas, que incluyen cremas t\u00f3picas, medicamentos sist\u00e9micos y fototerapia, como se mencion\u00f3 anteriormente. La atenci\u00f3n debe considerar el impacto psicol\u00f3gico y las multimorbilidades, por lo que requiere un enfoque multidisciplinario con varios especialistas para un manejo integral (2).<\/p>\n

Los an\u00e1logos de la vitamina D y los corticosteroides son las primeras l\u00edneas de tratamiento t\u00f3picas. La fototerapia y los agentes sist\u00e9micos como metotrexato, ciclosporina e infliximab se utilizan para casos m\u00e1s severos. La fototerapia se utiliza en casos resistentes, ya que modula la barrera cut\u00e1nea y promueve la apoptosis de queratinocitos y c\u00e9lulas T. En casos refractarios o m\u00e1s graves, se consideran terapias biol\u00f3gicas, efectivas para la psoriasis moderada a severa, as\u00ed como inhibidores de peque\u00f1as mol\u00e9culas orales como apremilast. La selecci\u00f3n del tratamiento debe adaptarse a las necesidades espec\u00edficas de cada paciente (2, 5).<\/p>\n

La psoriasis pustulosa, que se presenta en formas como la psoriasis pustulosa generalizada (PPG), acrodermatitis continua de Hallopeau (ACH) y pustulosis palmoplantar (PPP), requiere una atenci\u00f3n especial. Los avances en la comprensi\u00f3n de las mutaciones en IL36RN han impulsado el desarrollo de inhibidores del receptor IL-36, actualmente en fase de ensayo, para abordar la resistencia a los tratamientos convencionales (2).<\/p>\n

Dentro de los tratamientos t\u00f3picos tambi\u00e9n se incluyen inhibidores de calcineurina y queratol\u00edticos, siendo menos efectivos que otras opciones, pero convenientes y con pocos efectos adversos. Las terapias biol\u00f3gicas son m\u00e1s efectivas, dirigidas a citocinas clave como IL-17, IL-23 y TNF-\u03b1, y los pacientes suelen reportar mayor satisfacci\u00f3n con estos tratamientos. Los emolientes tambi\u00e9n son beneficiosos como tratamiento adyuvante, ya que restauran la funci\u00f3n de la barrera cut\u00e1nea y mejoran la efectividad de los esteroides t\u00f3picos (5).<\/p>\n

A continuaci\u00f3n, se desarrollan, un poco m\u00e1s a profundidad, las opciones de tratamiento disponibles actualmente, as\u00ed como los tratamientos futuros:<\/p>\n

Tratamientos t\u00f3picos<\/h3>\n

La American Academy of Dermatology<\/em> ha establecido directrices para el tratamiento t\u00f3pico de la psoriasis, que incluyen diversas opciones seg\u00fan la gravedad y ubicaci\u00f3n de la enfermedad. Los corticoides t\u00f3picos son la primera l\u00ednea de tratamiento para casos leves a moderados, especialmente en \u00e1reas sensibles. Disponibles en pomadas, cremas y lociones, las pomadas son las m\u00e1s efectivas, y su eficacia se mantiene con aplicaciones diarias o intermitentes para evitar taquifilaxia y efecto rebote. Aproximadamente el 80% de los pacientes logra remisi\u00f3n con corticoides t\u00f3picos muy potentes, y su combinaci\u00f3n con an\u00e1logos de la vitamina D3 puede ofrecer beneficios adicionales (1).<\/p>\n

Los an\u00e1logos de la vitamina D3, como el calcipotriol, son eficaces al inhibir la proliferaci\u00f3n epid\u00e9rmica y promover una diferenciaci\u00f3n normal de la piel. Su uso en combinaci\u00f3n con corticoides puede reducir el \u00edndice PASI en alrededor del 70%, y en el caso de la psoriasis del cuero cabelludo, la presentaci\u00f3n en gel puede inducir remisi\u00f3n o enfermedad m\u00ednima en aproximadamente el 70% de los pacientes (1).<\/p>\n

La antralina tiene efectos antihiperproliferativos y es eficaz en la inhibici\u00f3n de la proliferaci\u00f3n de linfocitos T y neutr\u00f3filos. Aunque su uso ha disminuido, sigue siendo efectiva, especialmente en tratamientos ambulatorios en Europa, donde m\u00e1s del 80% de los pacientes logra remisi\u00f3n total con un tratamiento de 3 a 5 semanas. Su combinaci\u00f3n con corticoides puede mejorar los resultados (1).<\/p>\n

El tazaroteno, un retinoide t\u00f3pico, es \u00fatil al disminuir la proliferaci\u00f3n epid\u00e9rmica e inhibir la diferenciaci\u00f3n asociada a la psoriasis. Aunque se usa como tratamiento de segunda l\u00ednea debido a su limitada eficacia en monoterapia, su combinaci\u00f3n con corticoides puede mejorar los resultados. La irritaci\u00f3n cut\u00e1nea puede limitar su uso, y se recomienda tratar solo el 10-20% de la superficie corporal (1).<\/p>\n

Para las placas psori\u00e1sicas con escamas gruesas, es importante reducirlas para mejorar la penetraci\u00f3n de los f\u00e1rmacos t\u00f3picos y la eficacia de la luz ultravioleta. El \u00e1cido salic\u00edlico y el alquitr\u00e1n de hulla son opciones \u00fatiles, aunque este \u00faltimo debe usarse con precauci\u00f3n debido a su potencial mut\u00e1geno. Los inhibidores de la calcineurina tambi\u00e9n han demostrado ser eficaces y seguros para la psoriasis facial y en pliegues (1).<\/p>\n

Foto(quimio)terapia y f\u00e1rmacos sist\u00e9micos<\/h3>\n

El tratamiento de la psoriasis moderada a grave sigue un enfoque escalonado que incluye fototerapia y f\u00e1rmacos sist\u00e9micos. La fototerapia utiliza luz ultravioleta B (UVB) de banda ancha o estrecha y la fotoquimioterapia con UVA. Actualmente, la UVB de banda estrecha (311 nm) y el l\u00e1ser exc\u00edmero (308 nm) son m\u00e1s recomendados para placas psori\u00e1sicas (1).<\/p>\n

El metotrexato (MTX) sigue siendo una opci\u00f3n clave, muestra una reducci\u00f3n del 75% en el \u00edndice PASI en el 24-60% de los pacientes tras 12-16 semanas. A pesar de su hepatotoxicidad potencial, es eficaz a largo plazo con el uso de \u00e1cido f\u00f3lico. La ciclosporina, que bloquea la activaci\u00f3n de linfocitos T, logra reducciones significativas del PASI (35%-86%) pero puede ser nefrot\u00f3xica y aumentar el riesgo de CEC (1).<\/p>\n

Los retinoides sist\u00e9micos, como la acitretina, son efectivos especialmente en psoriasis eritrod\u00e9rmica y pustulosa, y muestran respuestas positivas en el 70% de los pacientes. Debido a su teratogenicidad, las mujeres en edad f\u00e9rtil deben usar anticonceptivos durante el tratamiento. Los f\u00e1rmacos biol\u00f3gicos incluyen inhibidores del TNF-\u03b1, como adalimumab y etanercept, y anticuerpos anti-IL-17A, como secukinumab, que muestran mayor eficacia, aunque se necesita m\u00e1s investigaci\u00f3n para su comparaci\u00f3n directa con otros tratamientos. El apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa 4, es menos frecuente, pero puede mejorar el PASI en un tercio de los pacientes con psoriasis en placas (1).<\/p>\n

La vitamina D y sus derivados han mostrado respuestas cl\u00ednicas positivas en pacientes con psoriasis, aunque los niveles de 25(OH)D son significativamente m\u00e1s bajos en estos pacientes en comparaci\u00f3n con controles sanos. Sin embargo, no se ha establecido una relaci\u00f3n causal clara entre la hipovitaminosis D y la psoriasis. La vitamina D desempe\u00f1a un papel crucial en la modulaci\u00f3n de la respuesta inmune y la reducci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n, y su deficiencia puede contribuir a la patog\u00e9nesis de la psoriasis (8).<\/p>\n

A pesar de la suplementaci\u00f3n con vitamina D, que no ha mostrado mejoras significativas en el \u00edndice PASI, se sugiere que otros factores como la absorci\u00f3n de vitamina D, la microbiota intestinal y la suplementaci\u00f3n de magnesio y vitamina K2 podr\u00edan influir en su eficacia. Adem\u00e1s, se han observado niveles elevados de PTH en pacientes psori\u00e1sicos, lo que podr\u00eda estar relacionado con el metabolismo de la vitamina D (8).<\/p>\n

Tratamientos futuros<\/h3>\n

El tratamiento de la psoriasis ha evolucionado a un enfoque escalonado que comienza con terapias t\u00f3picas y avanza hacia fototerapia, f\u00e1rmacos sist\u00e9micos y biol\u00f3gicos. Aunque los agentes biol\u00f3gicos, como los inhibidores de IL-17A e IL-23, est\u00e1n transformando el tratamiento, se anticipan futuros avances con nuevos agentes dirigidos, mol\u00e9culas peque\u00f1as orales o t\u00f3picas y biomarcadores que mejoren la eficacia y la relaci\u00f3n costo-efectividad de las terapias (1). No obstante, la falta de consenso sobre las definiciones de psoriasis leve, moderada y grave complica la estandarizaci\u00f3n del tratamiento. La psoriasis leve afecta menos del 3-5% de la superficie corporal, la moderada entre el 3-10%, y la grave m\u00e1s del 10%. Los tratamientos t\u00f3picos, como corticosteroides y an\u00e1logos de vitamina D, son adecuados para casos leves, mientras que los tratamientos sist\u00e9micos y biol\u00f3gicos se reservan para formas moderadas a graves (9).<\/p>\n

A pesar de los avances, las opciones actuales presentan limitaciones. Los inhibidores de IL-23, como mirikizumab, y los inhibidores de IL-36, como spesolimab, han demostrado ser efectivos en formas severas de psoriasis, como la pustulosa generalizada. Los inhibidores de JAK y TYK2, como deucravacitinib, tambi\u00e9n son prometedores, aunque han planteado preocupaciones sobre la seguridad. Adem\u00e1s, las innovaciones en tratamientos t\u00f3picos, como el uso de microagujas y nanopart\u00edculas, han mejorado la penetraci\u00f3n de medicamentos (5, 9).<\/p>\n

La identificaci\u00f3n de biomarcadores, como LCE3D y HLA-C*06:02, es crucial para la personalizaci\u00f3n del tratamiento. La investigaci\u00f3n en interacciones inmunitarias, incluyendo c\u00e9lulas B reguladoras, y la medicina de g\u00e9nero son \u00e1reas emergentes que destacan la necesidad de adaptar los tratamientos a las diferencias de g\u00e9nero y asegurar la seguridad durante el embarazo (10, 11). Por otro lado, aunque los medicamentos biol\u00f3gicos han mejorado la calidad de vida en casos severos, el alto costo limita su uso. Se est\u00e1n desarrollando anticuerpos modificados y enfoques de medicina personalizada que podr\u00edan optimizar la selecci\u00f3n de tratamientos y reducir costos (5).<\/p>\n

Mientras se exploran nuevas direcciones en el tratamiento de la psoriasis, lo que incluye la identificaci\u00f3n de nuevos objetivos terap\u00e9uticos y el desarrollo de tratamientos m\u00e1s accesibles y eficaces, la continua investigaci\u00f3n en biomarcadores y medicina personalizada promete avanzar hacia tratamientos m\u00e1s efectivos y econ\u00f3micos (5, 9).<\/p>\n

Discusi\u00f3n:<\/h2>\n

La psoriasis es una enfermedad autoinmune cr\u00f3nica que afecta a una proporci\u00f3n significativa de la poblaci\u00f3n mundial, con una prevalencia variable seg\u00fan las regiones geogr\u00e1ficas y los grupos \u00e9tnicos. La patogenia de la psoriasis es compleja y multifac\u00e9tica, implica tanto predisposici\u00f3n gen\u00e9tica como factores ambientales que desencadenan y agravan la enfermedad. A pesar de los avances en el entendimiento de sus mecanismos subyacentes y en el desarrollo de tratamientos, la psoriasis sigue representando un desaf\u00edo significativo para los pacientes y los profesionales de la salud debido a su impacto en la calidad de vida y la asociaci\u00f3n con comorbilidades importantes.<\/p>\n

Debido a que se trata de una enfermedad compleja, con una patog\u00e9nesis multifactorial, requiere un enfoque integral en su diagn\u00f3stico y tratamiento. La comprensi\u00f3n de los mecanismos subyacentes y la gesti\u00f3n de las comorbilidades son cruciales para mejorar los resultados para los pacientes y minimizar el impacto de la enfermedad en su vida diaria.<\/p>\n

Conclusiones:<\/h2>\n

La psoriasis se revela como una enfermedad compleja con una base patog\u00e9nica multifactorial y un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. Esta enfermedad autoinmune cr\u00f3nica se manifiesta principalmente en forma de placas eritematosas y escamosas, refleja una disfunci\u00f3n en la respuesta inmune y la inflamaci\u00f3n de la piel. A pesar de su prevalencia global significativa, que afecta a aproximadamente el 2% de la poblaci\u00f3n, contin\u00faa representando un desaf\u00edo cl\u00ednico y terap\u00e9utico considerable.<\/p>\n

Los estudios actuales han subrayado la importancia de comprender las diversas facetas de la psoriasis, desde su epidemiolog\u00eda y patogenia hasta sus manifestaciones cl\u00ednicas y comorbilidades. La enfermedad se asocia con una amplia gama de manifestaciones cl\u00ednicas y variantes, que incluyen desde la psoriasis en placas cr\u00f3nica hasta formas m\u00e1s raras y severas como la psoriasis eritrod\u00e9rmica y pustulosa. Adem\u00e1s, la relaci\u00f3n entre la psoriasis y diversas comorbilidades, tales como enfermedades cardiovasculares y trastornos metab\u00f3licos, destaca la necesidad de un enfoque integral en su manejo.<\/p>\n

Aunque los tratamientos actuales, incluidos los inhibidores de TNF y otras terapias biol\u00f3gicas, han mostrado avances en la reducci\u00f3n de la inflamaci\u00f3n y el riesgo cardiovascular asociado, todav\u00eda existe una necesidad urgente de investigaci\u00f3n adicional. La comprensi\u00f3n de la influencia de factores como la deficiencia de vitamina D, estr\u00e9s oxidativo y microbiota intestinal podr\u00edan ofrecer nuevas perspectivas para el tratamiento y la prevenci\u00f3n de la psoriasis.<\/p>\n

Adem\u00e1s, la psoriasis no solo afecta la salud f\u00edsica, sino que tambi\u00e9n impone una carga significativa en la salud mental de los pacientes, evidenciada por las altas tasas de ansiedad y depresi\u00f3n. Esto enfatiza la necesidad de abordar los aspectos psicosociales junto con los aspectos f\u00edsicos de la enfermedad.<\/p>\n

En definitiva, mientras se avanza en la investigaci\u00f3n y el desarrollo de nuevas estrategias terap\u00e9uticas, es fundamental mantener un enfoque integral en el manejo de la psoriasis, que considere tanto los aspectos cl\u00ednicos como psicosociales. Esto permitir\u00e1 una mejor calidad de vida para los pacientes y un manejo m\u00e1s eficaz de esta compleja enfermedad.<\/p>\n

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  11. Guillet C, Seeli C, Nina M, Maul LV, Maul JT. The impact of gender and sex in psoriasis: What to be aware of when treating women with psoriasis. Int J Women’s Dermatol. 2022;8(2). doi:10.1097\/JW9.0000000000000010.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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