{"id":78131,"date":"2024-08-22T10:33:56","date_gmt":"2024-08-22T08:33:56","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78131"},"modified":"2024-08-22T10:09:41","modified_gmt":"2024-08-22T08:09:41","slug":"actualizacion-en-el-diagnostico-y-tratamiento-de-la-hidradenitis-supurativa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/actualizacion-en-el-diagnostico-y-tratamiento-de-la-hidradenitis-supurativa\/","title":{"rendered":"Actualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y tratamiento de la hidradenitis supurativa"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Actualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y tratamiento de la hidradenitis supurativa<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Mar\u00eda S\u00e1nchez Salamero<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 16; 627<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Update on diagnosis and treatment of Hidradenitis suppurativa<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 08\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 19\/08\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 627<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES: <\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Mar\u00eda S\u00e1nchez Salamero. Residente Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Alejandra Nasarre Puyuelo. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Violeta Bergua D\u00edez. M\u00e9dico adjunto Urgencias Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Jos\u00e9 Mar\u00eda Ferreras Amez. M\u00e9dico adjunto Urgencias Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Angela S\u00e1nchez- Luis Jim\u00e9nez. Residente Neurofisiolog\u00eda Cl\u00ednica Hospital Universitario Miguel Servet. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Julia Aramburu Claver\u00eda. Residente Oftalmolog\u00eda Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Espa\u00f1a.<\/li>\n<li>Sara Patricia Canales Villa. Residente Medicina Familiar y Comunitaria del Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Espa\u00f1a.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">RESUMEN:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica de la piel que se caracteriza por presentar for\u00fanculos, n\u00f3dulos o abscesos con material purulento, dolorosos y recurrentes en las zonas de flexi\u00f3n. Se estima que la HS se presenta en el rango de 0,00033-4,1% de la poblaci\u00f3n mundial. La HS presenta una etiopatogenia compleja, se cree que la posible causa de la enfermedad es la hiperqueratosis y el taponamiento del fol\u00edculo piloseb\u00e1ceo, provocando una dilataci\u00f3n de la unidad piloseb\u00e1cea, rotura y salida del contenido a la dermis lo que conlleva una reacci\u00f3n inflamatoria. Existen diferentes factores desencadenantes de la enfermedad cono la fricci\u00f3n, rasurado del vello &#8230; El diagn\u00f3stico de la HS es cl\u00ednico, en la mayor\u00eda de los casos existe un retraso en el diagn\u00f3stico. \u00a0El tratamiento de la HS es un verdadero reto terap\u00e9utico. El abordaje multidisciplinar e integral del paciente resulta esencial.\u00a0 Los diferentes tratamientos para la HS deben utilizarse en funci\u00f3n de la gravedad de las lesiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">PALABRAS CLAVE:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hidradenitis supurativa; Diagn\u00f3stico; Tratamiento; Patog\u00e9nesis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ABSTRACT:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hidradenitis suppurativa (HS) is a chronic inflammatory skin disease characterized by painful, recurrent boils, nodules or abscesses with purulent material in the flexion areas. It is estimated that HS occurs in the range of 0.00033-4.1% of the world population. HS presents a complex etiopathogenesis; it is believed that the possible cause of the disease is hyperkeratosis and plugging of the pilosebaceous follicle, causing dilation of the pilosebaceous unit, rupture, and leakage of the contents into the dermis, which entails an inflammatory reaction. There are different triggering factors for the disease such as friction, hair shaving&#8230; The diagnosis of HS is clinical, in most cases there is a delay in diagnosis. The treatment of HS is a true therapeutic challenge. The multidisciplinary and comprehensive approach to the patient is essential. Different treatments for HS should be used depending on the severity of the lesions.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">KEYWORDS:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hidradenitis suppurativa; Diagnosis; Treatment; Pathogenesis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">INTRODUCCION<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria cr\u00f3nica de la piel, concretamente del fol\u00edculo piloseb\u00e1ceo, que se caracteriza por presentar for\u00fanculos, n\u00f3dulos o abscesos con material purulento, dolorosos y recurrentes en en las zonas de flexi\u00f3n. Se trata de una enfermedad autoinmune que en personas gen\u00e9ticamente predispuestas y con diferentes factores desencadenantes puede llegar a cronificarse y complicarse. \u00a0Resulta de verdadera importancia un diagn\u00f3stico y tratamiento r\u00e1pido y eficaz ya que esta enfermedad supone un gran impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Para ello, un aborde multidisciplinar es primordial. \u00a0Los diferentes tratamiento posibles deben utilizarse en funci\u00f3n de la gravedad <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe una gran variabilidad en la literatura acerca de su prevalencia. Se estima que la HS se presenta en el rango de 0,00033-4,1% de la poblaci\u00f3n mundial. Los datos registrados en EE. UU. demuestran que se trata de una enfermedad m\u00e1s frecuente en poblaci\u00f3n afroamericana (0,3%) y birraciales (0,2%) que entre la poblaci\u00f3n blanca (0,1%). En la poblaci\u00f3n cauc\u00e1sica se ha observado un mayor n\u00famero de casos en mujeres que en hombres, siendo as\u00ed la proporci\u00f3n 3:1. Dicha patolog\u00eda suele iniciarse tras la pubertad, pero se da con m\u00e1s frecuencia entre la tercera y cuarta d\u00e9cada de vida.\u00a0 Se estima un retraso en el diagn\u00f3stico entre 7 y 10 a\u00f1os desde el inicio de los s\u00edntomas, es por ello por lo que siempre debemos tenerla en cuenta ante la cl\u00ednica caracter\u00edstica <sup>2,3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">ETIOPATOGENIA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La HS presenta una etiopatogenia compleja y existe poca evidencia acerca de \u00e9sta. Se cree que la posible causa es la hiperqueratosis y el taponamiento del fol\u00edculo piloseb\u00e1ceo, provocando una dilataci\u00f3n de la unidad piloseb\u00e1cea, rotura y salida del contenido a la dermis provocando una reacci\u00f3n inflamatoria . Dicha reacci\u00f3n provoca un aumento de la interleucina 1 (IL-1) y del factor de necrosis tumoral (TNF-alfa), ambos son la diana terap\u00e9utica de algunos de los posibles tratamientos actuales.\u00a0 Se ha observado relaci\u00f3n entre los niveles de IL-1, TNF-alfa y la gravedad de los s\u00edntomas. Se entiende que una colonizaci\u00f3n bacteriana podr\u00eda facilitar la actividad de dicha cascada inflamatoria. \u00a0Los cultivos de n\u00f3dulos o abscesos supurativos pueden revelar una mezcla de especies de\u00a0Staphylococcus\u00a0comensales y una flora anaer\u00f3bica polimicrobiana.\u00a0 Si bien no se puede establecer la causalidad, el hallazgo de ciertos tipos de microbiomas en las lesiones de HS puede ayudar con la selecci\u00f3n de la terapia antimicrobiana adecuada <sup>1,3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">COMORBILIDADES<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Tabaco<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe una clara relaci\u00f3n entre el tabaquismo y la HS, hasta el 90% de los pacientes de la poblaci\u00f3n occidental son fumadores actuales o exfumadores. La nicotina induce hiperplasia epid\u00e9rmica a trav\u00e9s de receptores de acetilcolina presentes en el infund\u00edbulo folicular y que facilitan la infiltraci\u00f3n de c\u00e9lulas inmunes, incluida la quimiotaxis de neutr\u00f3filos y las respuestas de las c\u00e9lulas TH\u00a0. Adem\u00e1s fumar tambi\u00e9n puede afectar el microbioma de la piel, cuyos cambios son menos pronunciados en los exfumadores, lo que sugiere cierto nivel de reversibilidad <sup>2<\/sup> .<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Obesidad<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">As\u00ed como el tabaco, la obesidad tambi\u00e9n presenta una clara relaci\u00f3n con la HS. El 50% de los pacientes occidentales con HS son obesos; en la poblaci\u00f3n asi\u00e1tica estas cifras suelen ser m\u00e1s bajas. Se cree que la fricci\u00f3n de los pliegues cut\u00e1neos presente en los pacientes obesos puede contribuir a la obstrucci\u00f3n folicular. Adem\u00e1s, la obesidad promueve un estado inflamatorio sist\u00e9mico a trav\u00e9s de niveles altos de citocinas proinflamatorias <sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>C\u00e1ncer<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El carcinoma de c\u00e9lulas escamosas es una de las complicaciones que pueden sufrir estos pacientes. Se trata de una manifestaci\u00f3n rara que se da en lesiones cr\u00f3nicas perianales, gl\u00fateas y genitales como consecuencia de una inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica prolongada en el tiempo. Suelen tratarse de lesiones poco agresivas (son carcinomas bien diferenciados a nivel histol\u00f3gico). Se han relacionado con la infecci\u00f3n por el virus del papiloma humano <sup>2,3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Trastornos de salud mental<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los pacientes presentan un importante estigma social y bajo autoestima. La HS tiene un gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes debido al dolor, mal olor, drenaje de secreciones y \u00a0repercusi\u00f3n est\u00e9tica que todo ello supone, promoviendo alteraci\u00f3n emocional y aislamiento social de los pacientes. \u00a0Patolog\u00eda psiqui\u00e1trica como depresi\u00f3n, ansiedad y trastornos de personalidad, entre otros, son mucho m\u00e1s frecuentes en estos pacientes. La prevalencia de la depresi\u00f3n en estos pacientes llega hasta el 26%. El abuso de otras sustancias, adem\u00e1s del tabaco, como el alcohol y opioides tambi\u00e9n es m\u00e1s frecuente en dichos enfermos <sup>2,3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Otras enfermedades autoinmunes<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existe clara asociaci\u00f3n con el desarrollo de otras enfermedades inflamatorias inmunomediades tales como enfermedad inflamatoria intestinal, espondiloartritis y psoriasis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se ha visto clara relaci\u00f3n entre la HS y la Enfermedad de Crohn con una prevalencia del 0,8 al 2,5% entre los pacientes con HS; el Crohn suele diagnosticarse alrededor de 5 a\u00f1os antes que la HS. Sin embargo en el caso de la psoriasis y la espondiloartropat\u00eda suelen desarrollarse despu\u00e9s del diagn\u00f3stico de HS <sup>2,3<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">CLINICA<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La HS presenta gran heterogeneidad en su presentaci\u00f3n cl\u00ednica.\u00a0 Suele manifestarse mediante lesiones inflamatorias como n\u00f3dulos dolorosos, abscesos, tractos supurativos y comedones dobles que presentan en su interior material purulento pudiendo provocar mal olor y secreci\u00f3n purulenta. Dichas lesiones suelen localizarse en \u00e1reas intertriginosas: regi\u00f3n axilar, regi\u00f3n mamaria, zona inguinal, perineal, perianal y \u00a0regi\u00f3n gl\u00fatea.\u00a0\u00a0 Esta localizaci\u00f3n suele variar en funci\u00f3n del sexo: en varones son m\u00e1s frecuentes la regi\u00f3n gl\u00fatea, perianal y zonas at\u00edpicas (nuca, retroauricular\u2026) y en mujeres la regi\u00f3n inframamaria, axilar e inguinal.\u00a0 La cronicidad de estas lesiones (recurrencia de las lesiones en un periodo de tiempo menor a seis meses) es otra de las caracter\u00edsticas t\u00edpicas de la enfermedad, provocando que la piel vaya fibros\u00e1ndose y formando cicatrices con el paso del tiempo.\u00a0 Las cicatrices queloideas \u201cen puente\u201d son caracter\u00edsticas de la HS. Existen varias escalas para clasificar la HS, la escala de Hurley es la m\u00e1s utilizada para clasificar las lesiones en funci\u00f3n de la gravedad. Dicha escala clasifica en 3 estadios la enfermedad: estadio I, abscesos simples o m\u00faltiples sin tractos fistulosos o cicatrices; estadio II, abscesos m\u00faltiples, cicatrices y f\u00edstulas separadas por piel de apariencia normal; estadio III, abscesos m\u00faltiples con cicatrices y f\u00edstulas confluyentes que afectan a toda un \u00e1rea anat\u00f3mica.\u00a0 Esta clasificaci\u00f3n presenta ciertas limitaciones, entre ellas la ineficacia para evaluar la progresi\u00f3n de la enfermedad <sup>1\u20133<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">DIAGNOSTICO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico de la HS es cl\u00ednico. Como bien se ha nombrado, se estima un retraso en el diagn\u00f3stico entre 7 y 10 a\u00f1os desde el inicio de los s\u00edntomas, lo que supone un gran impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes. Se debe realizar una correcta anamnesis incluyendo antecedentes familiares, comorbilidades asociadas, posibles lesiones existentes compatibles con la enfermedad, episodios previos\u2026 Adem\u00e1s de la anamnesis, la exploraci\u00f3n f\u00edsica localizando todas las lesiones y observando sus caracter\u00edsticas resulta clave para el diagn\u00f3stico de \u00e9sta. Para un correcto diagn\u00f3stico deben de cumplirse 3 par\u00e1metros: existencia de lesiones t\u00edpicas de la enfermedad (n\u00f3dulos dolorosos, abscesos, cicatrices\u2026), localizaci\u00f3n de \u00e9stas en \u00e1reas intertriginosas y que se traten de lesiones recurrentes. En la actualidad, la ecograf\u00eda presenta un papel importante en dicho diagn\u00f3stico. Resulta \u00fatil para definir mejor la morfolog\u00eda y la profundidad de las lesiones, identificar lesiones subcl\u00ednicas, as\u00ed como para lograr un tratamiento m\u00e1s dirigido. La biopsia cut\u00e1nea o toma de cultivo de las lesiones no est\u00e1 indicada. Los an\u00e1lisis histol\u00f3gicos muestran inflamaci\u00f3n linfoc\u00edtica infundibular, hiperplasia e hiperqueratosis epid\u00e9rmica folicular en las lesiones tempranas; en lesiones avanzadas se puede observar rotura folicular y fibrosis d\u00e9rmica. \u00a0En el diagn\u00f3stico diferencial debemos incluir patolog\u00edas como piodermitis locales (celulitis, foliculitis, abscesos\u2026), manifestaciones cut\u00e1neas de enfermedad de Crohn (f\u00edstulas perianales), neoplasias, linfogranuloma ven\u00e9reo\u2026 <sup>1,3,4<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">TRATAMIENTO<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se trata de un verdadero reto terap\u00e9utico. El abordaje multidisciplinar e integral del paciente resulta esencial para lograr un buen manejo terap\u00e9utico. El manejo de la enfermedad debe adaptarse a cada paciente. Las medidas generales est\u00e1n destinadas a disminuir las situaciones desencadenantes de un nuevo brote.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cambios en el estilo de vida como el abandono del h\u00e1bito tab\u00e1quico en los pacientes fumadores y la p\u00e9rdida de peso en los pacientes obesos han demostrado mejor\u00eda cl\u00ednica significativa de la enfermedad. Adem\u00e1s, disminuir el roce de las lesiones evitando el uso de ropa ajustada, el rasurado del vello en zonas problem\u00e1ticas e irritantes locales como desodorantes y otras cremas, resulta de gran importancia para impedir un nuevo brote de la enfermedad.\u00a0 Todo ello debe ir de la mano de una gran ayuda psicol\u00f3gica <sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Tratamiento sintom\u00e1tico<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El s\u00edntoma principal de la HS es el dolor, para ello se suele emplear tratamiento analg\u00e9sico habitual como paracetamol, antiinflamatorios t\u00f3picos y AINEs, adem\u00e1s de medidas b\u00e1sicas como hielo local.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Tratamiento farmacol\u00f3gico<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento de elecci\u00f3n depende de la clasificaci\u00f3n de Hurley.\u00a0 En los estadios Hurley I y Hurley II, la primera l\u00ednea es la clindamicina t\u00f3pica al 0,1% aplicada cada doce horas. En un estudio aleatorizado y doble-ciego se compar\u00f3 este tratamiento con tetraciclina v\u00eda oral sin encontrar diferencias significativas. En segunda l\u00ednea existen varias opciones, en primer lugar, el resorcinol t\u00f3pico al 15% en emulsi\u00f3n dos veces al d\u00eda en los brotes y una vez al d\u00eda de mantenimiento, actuando como queratol\u00edtico, antis\u00e9ptico y antiinflamatorio. En segundo lugar, los corticoides intralesionales son el tratamiento por excelencia puesto que reducen la inflamaci\u00f3n de las lesiones. La infiltraci\u00f3n puede repetirse a las 3-6 semanas teniendo en cuenta los posibles efectos secundarios de los corticoides: atrofia cut\u00e1nea, alteraciones de la pigmentaci\u00f3n, telangiectasias&#8230;Por \u00faltimo, en el estadiaje III de Hurley existen diferentes opciones. Los tratamientos biol\u00f3gicos con anticuerpos monoclonales tienen gran importancia hoy en d\u00eda. El Adalimumab \u00a0es un anticuerpo monoclonal anti-TNF humano recombinante que se une y bloquea la citoquina proinflamatoria TNF-alfa. Es el f\u00e1rmaco biol\u00f3gico m\u00e1s espec\u00edfico de la HS y que m\u00e1s evidencia tiene con respecto a sus beneficios. Antes de iniciar el tratamiento con \u00e9ste hay que descartar diferentes infecciones activas como VHB, VHC, VIH, s\u00edfilis y tuberculosis. Ciertos inmunosupresores como la ciclosporina o metrotexato tienen efecto sin\u00e9rgico con el tratamiento biol\u00f3gico. \u00a0El antibi\u00f3tico oral de elecci\u00f3n en cualquier estadio de Hurley (principalmente en moderada-grave) es el uso combinado de clindamicina 300 mg y rifampicina 300 mg, ambos por v\u00eda oral, cada 12 horas durante 10 semanas. Se sabe que esta pauta es eficaz, con una mejor\u00eda parcial o total entre el 60-70% de los pacientes. Como \u00faltimo escal\u00f3n terap\u00e9utico y para los casos refractarios y extensos se realiza el tratamiento quir\u00fargico. No suele recomendarse como opci\u00f3n terap\u00e9utica aislada sino como t\u00e9cnica de apoyo en ciertas lesiones con el resto de tratamiento farmacol\u00f3gico. Existen diferentes t\u00e9cnicas, la escisi\u00f3n amplia que se define como la escisi\u00f3n de la lesi\u00f3n con un margen lateral de tejido libre de enfermedad es la t\u00e9cnica que se asocia con una menor tasa de recidiva, pero con una mayor morbilidad postoperatoria. En un gran n\u00famero de casos las heridas deben cerrar por segunda intenci\u00f3n y esto supone gran impacto en la calidad de vida del paciente <sup>1,4\u20136<\/sup>. \u00a0\u00a0Puesto que la HS es una enfermedad cr\u00f3nica dif\u00edcil de distinguir de un proceso infeccioso primario, se debe tener en cuenta que en esta enfermedad la presencia de eritema, rubor, edema y supuraci\u00f3n no tienen por qu\u00e9 suponer la existencia de una infecci\u00f3n activa, sin embargo, la fiebre, el mal estado general del paciente, la taquicardia y alteraciones en el hemograma son signos que deber\u00edan orientarnos a la existencia de una infecci\u00f3n bacteriana.\u00a0 Esto se debe tener en consideraci\u00f3n a la hora de iniciar tratamiento con antibi\u00f3tico sist\u00e9mico ya que un uso incorrecto de \u00e9stos puede favorecer la aparici\u00f3n de ciertas resistencias antibi\u00f3ticas \u00a0\u00a0<sup>1,5<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">BIBLIOGRAF\u00cdA<\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sales MB, Bort GP, Mira MJM, P\u00e1ez ER, Bag\u00e1n MR. 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