{"id":78226,"date":"2024-08-27T09:48:34","date_gmt":"2024-08-27T07:48:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78226"},"modified":"2024-08-26T09:54:12","modified_gmt":"2024-08-26T07:54:12","slug":"trombosis-venosa-profunda-extensa-flegmasia-cerulea-dolens","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/trombosis-venosa-profunda-extensa-flegmasia-cerulea-dolens\/","title":{"rendered":"Trombosis venosa profunda extensa: flegmas\u00eda cer\u00falea dolens"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Trombosis venosa profunda extensa: flegmas\u00eda cer\u00falea dolens<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Ana G\u00f3mez Mart\u00ednez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 16; 657<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Extensive deep vein thrombosis: phlegmasia cerulea dolens<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 31\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/08\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 657<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ana G\u00f3mez Mart\u00ednez<sup>1<\/sup>, Beatriz Dom\u00ednguez Lagranja<sup>2<\/sup>, Jorge S\u00e1nchez Melus<sup>3<\/sup>, Rosa Garc\u00eda Fenoll<sup>4<\/sup>, Valeria Estefan\u00eda Delgado Pinos<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup>Servicio de Hematolog\u00eda del Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, Espa\u00f1a).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup>Servicio de Radiodiagn\u00f3stico del Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, Espa\u00f1a).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3<\/sup>Servicio de Urgencias del Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, Espa\u00f1a).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4<\/sup>Servicio de Medicina Interna del Hospital de Alca\u00f1iz, Alca\u00f1iz (Teruel, Espa\u00f1a).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La trombosis venosa profunda forma parte del espectro cl\u00ednico de la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa y es la forma m\u00e1s com\u00fan de presentaci\u00f3n de dicha patolog\u00eda. Cursa con una elevada morbimortalidad, siendo la tercera causa de mortalidad cardiovascular en nuestro medio. Existen formas graves de esta patolog\u00eda como es la flegmas\u00eda cer\u00falea dolens, presentaci\u00f3n infrecuente, aunque de extrema gravedad y fatalidad con elevada morbimortalidad secundaria a la obstrucci\u00f3n completa del retorno venoso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de este trabajo es el de revisar una forma de presentaci\u00f3n infrecuente, pero de extrema gravedad de trombosis venosa profunda, a trav\u00e9s de la exposici\u00f3n de un caso cl\u00ednico con diagn\u00f3stico de sospecha inicial de dicha patolog\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>trombosis venosa profunda, enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa, flegmas\u00eda cer\u00falea dolens.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Deep vein thrombosis is part of the clinical spectrum of venous thromboembolic disease and is the most common form of presentation of this pathology. It has a high morbimortality, being the third cause of cardiovascular mortality in our environment. There are severe forms of this pathology such as phlegmasia cerulea dolens, an infrequent presentation, although extremely serious and fatal with high morbidity and mortality secondary to complete obstruction of venous return.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The aim of this work is to review a form of infrequent but extremely serious presentation of DVT through the presentation of a clinical case with a diagnosis of initial suspicion of this pathology.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>deep vein thrombosis, venous thromboembolic disease, phlegmasia cerulea dolens.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La trombosis venosa profunda (TVP) es una patolog\u00eda englobada dentro del espectro de patolog\u00edas que constituyen la enfermedad tromboemb\u00f3lica venosa (ETEV). Presenta una incidencia anual nada despreciable, as\u00ed como una mortalidad cardiovascular no desde\u00f1able en pa\u00edses desarrollados, siendo la tercera causa de mortalidad cardiovascular. El diagn\u00f3stico de certeza de forma precoz es importante para evitar la aparici\u00f3n de complicaciones agudas secundarias como es el tromboembolismo pulmonar (TEP) y tambi\u00e9n de tipo cr\u00f3nicas, de menor mortalidad pero que influyen en la calidad de vida de los pacientes, como es el s\u00edndrome postromb\u00f3tico. La t\u00e9cnica de elecci\u00f3n diagn\u00f3stica actualmente sigue siendo la ecograf\u00eda venosa por compresi\u00f3n, prueba no invasiva y accesible en la mayor\u00eda de los centros hospitalarios. Existen situaciones especiales y formas de presentaci\u00f3n de esta patolog\u00eda como son el embarazo, la retrombosis o las formas graves de trombosis extensas como es la flegmas\u00eda cer\u00falea dolens (FCD) que dificultan el diagn\u00f3stico y generan cuadros sist\u00e9micos graves fulminantes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, se expone el caso cl\u00ednico de un paciente con diagn\u00f3stico de TVP extensa y con sospecha de progresi\u00f3n y posible cuadro de FCD.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente de 66 a\u00f1os independiente para las actividades b\u00e1sicas de la vida diaria, no fumador, diab\u00e9tico tipo 2 (en tratamiento con metformina) sin otros antecedentes m\u00e9dicos de inter\u00e9s; que acude al Servicio de Urgencias de nuestro centro por dolor en extremidad inferior izquierda (EII) y edema asociado hasta rodilla acompa\u00f1ado de eritema y calor en abril de 2024. No refer\u00eda dolor tor\u00e1cico, disnea ni palpitaciones. Negaba fiebre o datos de infecci\u00f3n. No presentaba s\u00edndrome constitucional ni otros datos de alarma. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica \u00fanicamente destacaba un edema importante en EII, con aumento de temperatura local e hiperemia, empastamiento y aumento de per\u00edmetro de dicha extremidad desde ra\u00edz del muslo hasta el pie con pulsos femorales presentes, pero m\u00e1s d\u00e9biles en EII comparativamente con la extremidad inferior derecha. Durante su estancia en el Servicio de Urgencias se realiz\u00f3 electrocardiograma objetiv\u00e1ndose ritmo sinusal a 72lpm, PR sin alteraciones, QRS estrecho; radiograf\u00eda de t\u00f3rax sin alteraciones pleuroparenquimatosas de evoluci\u00f3n aguda y ecodoppler de miembros inferiores venoso donde se inform\u00f3 de extensa TVP: TVP de EII que afecta a vena femoral com\u00fan (VFC), vena femoral superficial (VFS), vena popl\u00edtea, extremo proximal de safena interna (VSI), vena femoral profunda (VFP), troncos tibioperoneos y ramas gemelares. Se inici\u00f3 entonces tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) con Tinzaparina ajustada a peso a dosis terap\u00e9uticas (Tinzaparina 18.000UI), medias de compresi\u00f3n y tratamiento antiinflamatorio. Tras consultar en dos ocasiones por persistencia de dolor y edema en EII se realiz\u00f3 una tomograf\u00eda computarizada (TC) abdominal en el Servicio de Urgencias, donde se objetivaron signos indirectos que suger\u00edan trombosis de vena iliaca com\u00fan y externa izquierda. Se mantuvo el tratamiento anticoagulante a dosis plenas y tras mejor\u00eda cl\u00ednica fue dado de alta con reevaluaci\u00f3n ambulatoria posterior. Acudi\u00f3 dos semanas m\u00e1s tarde con empeoramiento cl\u00ednico por aumento de edema y dolor a nivel de EII tras ser valorado en su centro de salud al Servicio de Urgencias. Se realiz\u00f3 nuevamente un ecodoppler de miembros inferiores venoso de control que informaba de persistencia de TVP extensa en las VFC, VFS y VFP de la EII, que mostraban aumento de calibres, ocupaci\u00f3n endoluminal por material tromb\u00f3tico, ausencia de relleno endoluminal en modo Doppler color y falta de compresibilidad con el transductor, con recuperaci\u00f3n de calibre, compresibilidad y ausencia de TVP aguda en la vena popl\u00edtea izquierda y sin datos de tromboflebitis superficial. Ante situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente y diagn\u00f3stico de TVP extensa de mala evoluci\u00f3n ingres\u00f3 en nuestro centro para completar estudio y ajustar tratamiento anticoagulante ante sospecha posible FCD. Se suspendi\u00f3 Tinzaparina e inici\u00f3 tratamiento con Bemiparina a dosis terap\u00e9uticas. Se complet\u00f3 estudio con TC toracoabdominal para descartar enfermedad neopl\u00e1sica asociada o patolog\u00eda compresiva a nivel abdomino-p\u00e9lvico sin hallazgos relevantes (hallazgos de trombosis de vena il\u00edaca primitiva izquierda que se extend\u00eda a venas il\u00edacas interna, externa y femorales izquierdas, sin masas asociadas que ejercieran compresi\u00f3n extr\u00ednseca). Tras valoraci\u00f3n por parte de los servicios de Cirug\u00eda Vascular y Radiolog\u00eda Intervencionista, al no tratarse de un cuadro agudo, se decidi\u00f3 continuar con manejo conservador y tratamiento anticoagulante de forma ambulatoria. Tras un mes de tratamiento con HPBM a dosis terap\u00e9uticas se inici\u00f3 anticoagulaci\u00f3n oral con anticoagulantes orales directos (ACOD) con Dabigatr\u00e1n (dosis de 150mg\/12h). Actualmente contin\u00faa con tratamiento anticoagulante oral, presenta mejor\u00eda cl\u00ednica progresiva y se encuentra pendiente de reevaluaci\u00f3n para recanalizaci\u00f3n venosa por parte del Servicio de Radiolog\u00eda Intervencionista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La TVP forma parte del espectro cl\u00ednico de ETEV y es la forma m\u00e1s com\u00fan de presentaci\u00f3n de dicha patolog\u00eda. Tiene una incidencia anual de 1-2 episodios por cada 1.000 habitantes dentro de la poblaci\u00f3n general. Cursa con una elevada morbimortalidad, siendo la tercera causa de mortalidad cardiovascular en nuestro medio (por detr\u00e1s del infarto agudo de miocardio y el ictus).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cl\u00ednicamente la TVP cursa con edema (con o sin f\u00f3vea), enrojecimiento o rubor, aumento de temperatura local o calor a nivel de la regi\u00f3n afectada, sensibilidad y en ocasiones colateralidad de las venas superficiales. Otras formas especiales de ETEV como son el TEP presentan de forma brusca disnea o empeoramiento de la disnea existente, dolor tor\u00e1cico, s\u00edncope o mareo debido a hipotensi\u00f3n o shock, hemoptisis, taquicardia o taquipnea.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico de TVP basado exclusivamente en signos y s\u00edntomas cl\u00ednicos es poco fiable dada la inespecificidad de \u00e9stos en muchas ocasiones. La prevalencia de ETEV entre los pacientes con sospecha cl\u00ednica de \u00e9sta es de alrededor del 20% (4-44% seg\u00fan el medio y el entorno cl\u00ednico), por lo que no siempre es rentable la realizaci\u00f3n de pruebas de imagen para confirmar o descartar esta entidad. Por todo ello, el diagn\u00f3stico de ETEV se basa en algoritmos en funci\u00f3n de la probabilidad cl\u00ednica y la determinaci\u00f3n del d\u00edmero D. Actualmente, se utilizan escalas de probabilidad cl\u00ednica, como es la escala de Wells que eval\u00faa diez \u00edtems (neoplasia activa\/par\u00e1lisis, paresia o inmovilizaci\u00f3n reciente de extremidad inferior\/estancia en cama reciente &gt;3 d\u00edas o cirug\u00eda mayor en las \u00faltimas 4 semanas\/molestias en el trayecto del sistema venoso profundo\/edema de toda la pierna\/aumento del per\u00edmetro de la pantorrilla de &gt;3cm respecto a la pierna contralateral\/edema con f\u00f3vea mayor en la pierna sintom\u00e1tica\/venas colaterales superficiales no varicosas\u2026). Sin embargo, las escalas de probabilidad cl\u00ednica tienen una capacidad moderada de predicci\u00f3n y en ning\u00fan caso sustituyen al juicio cl\u00ednico. En aquellos pacientes con baja probabilidad cl\u00ednica de ETEV, niveles de d\u00edmero D normales puede excluir dicho diagn\u00f3stico. Esto supone que casi el 33% de los pacientes con sospecha inicial de ETEV no precisar\u00e1n pruebas de imagen y probablemente menos del 1% de todos ellos presentar\u00e1n posteriormente un diagn\u00f3stico de confirmaci\u00f3n de TVP o TEP en los pr\u00f3ximos meses.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Respecto al tratamiento de la ETEV, de acuerdo con las recomendaciones, existen diferentes periodos de este. El periodo inicial, durante las 3 primeras semanas desde el evento agudo, abarca la terapia anticoagulante inicial, uso de terapia trombol\u00edtica y\/o colocaci\u00f3n de filtro de vena cava inferior si es preciso seg\u00fan la gravedad del cuadro y situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente. El tratamiento primario contin\u00faa con la terapia anticoagulante, generalmente basada en anticoagulantes orales (dicumar\u00ednicos o ACOD) durante 3-6 meses. Actualmente se recomienda uso de ACODs sobre dicumar\u00ednicos a excepci\u00f3n de situaciones especiales (insuficiencia renal con aclaramientos de creatinina &lt;30mL\/min, hepatopat\u00eda moderada-severa o s\u00edndrome antifosfol\u00edpido). El periodo final de tratamiento abarca el tratamiento de prevenci\u00f3n secundaria, generalmente de duraci\u00f3n indefinida cuando est\u00e1 indicado, aunque precisa de reevaluaci\u00f3n individualizada peri\u00f3dica de cada paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras formas especiales de presentaci\u00f3n de esta entidad como son la TVP extensa tipo FCD son formas mucho m\u00e1s agresivas y con repercusi\u00f3n sist\u00e9mica. En nuestro caso, el paciente presentaba una TVP extensa con mala evoluci\u00f3n cl\u00ednica, por lo que ante posible refractariedad al tratamiento y posible progresi\u00f3n de la TVP inicial se sospech\u00f3 incluso esta entidad inicialmente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La FCD es una forma grave de ETEV. Cursa con una incidencia mayor en mujeres que en hombres (ratio hombre\/mujer 3:4) y con una edad de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuente entorno a los 50 a 60 a\u00f1os de vida. Generalmente afecta a las extremidades inferiores, siendo infrecuente la afectaci\u00f3n de miembros superiores. Afecta m\u00e1s com\u00fanmente a la extremidad inferior izquierda que a la derecha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fisiopatol\u00f3gicamente la FCD cursa con bloqueo u obstrucci\u00f3n del retorno venoso de forma completa y masiva provocando alteraci\u00f3n de los gradientes de presi\u00f3n que conducen a la isquemia del miembro afecto, dando lugar a un cuadro de mayor gravedad que la TVP cl\u00e1sica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cl\u00ednicamente se considera una emergencia m\u00e9dica, dada la fatalidad del cuadro y su elevada mortalidad. Se caracteriza por la tr\u00edada de edema, dolor y cianosis, siendo el dolor un s\u00edntoma constante. En ocasiones puede cursar con formaci\u00f3n de bullas superficiales. Cuando aparece gangrena venosa superficial los pulsos pueden estar presentes, aunque suelen ser d\u00e9biles, sin embargo, desaparecen cuando es de tipo profunda. En estos casos puede ser preciso incluso la amputaci\u00f3n del miembro afecto, presentando esta entidad unas tasas de amputaci\u00f3n del 12% al 35%. Adem\u00e1s, la ausencia de un diagn\u00f3stico precoz puede suponer la progresi\u00f3n del cuadro con afectaci\u00f3n sist\u00e9mica, fallo renal y shock. En ocasiones se puede asociar a TEP, lo que supone un aumento de la morbimortalidad de este cuadro (entorno al 30%).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al igual que ocurre en todas las entidades englobadas dentro de ETEV, el diagn\u00f3stico principal es ecogr\u00e1fico, aunque la realizaci\u00f3n de otras pruebas de imagen como son el TC o la venograf\u00eda por resonancia magn\u00e9tica ofrecen m\u00e1s informaci\u00f3n acerca de la extensi\u00f3n de la trombosis. Sin embargo, estas pruebas no siempre est\u00e1n disponibles en los distintos centros hospitalarios, por lo que no son consideradas pruebas est\u00e1ndar diagn\u00f3sticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento en estos casos debe ser precoz, agresivo y multidisciplinar. Los objetivos principales del mismo son la limitaci\u00f3n del compromiso sist\u00e9mico y la estabilizaci\u00f3n del paciente, la restauraci\u00f3n de la circulaci\u00f3n del miembro afecto y evitar la progresi\u00f3n de la trombosis con la propagaci\u00f3n del trombo propiamente y\/o aparici\u00f3n de TEP. Es importante la instauraci\u00f3n de la terapia anticoagulante precozmente, aunque el tratamiento con heparina suele ser insuficiente. En la mayor\u00eda de las ocasiones es necesario la realizaci\u00f3n de trombectom\u00eda endovascular (trombectom\u00eda percut\u00e1nea con fragmentaci\u00f3n y tromboaspiraci\u00f3n, tromb\u00f3lisis local con fibrinol\u00edticos e implante de stent) o quir\u00fargica (trombectom\u00eda con o sin fasciotom\u00edas), siendo los m\u00e9todos m\u00e1s empleados la fibrin\u00f3lisis local o sist\u00e9mica, aunque hoy en d\u00eda no existe un tratamiento estandarizado. La realizaci\u00f3n de los diferentes procedimientos depender\u00e1 de la experiencia y recursos del centro hospitalario, as\u00ed como de los factores de riesgo del paciente y la situaci\u00f3n de estabilidad o inestabilidad hemodin\u00e1mica en ese momento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro caso, el paciente presentaba dolor refractario inicialmente y durante el ingreso con el cambio de anticoagulaci\u00f3n y tratamiento antiinflamatorio mejor\u00f3. Se confirm\u00f3 el diagn\u00f3stico de TVP extensa, sin embargo, se descart\u00f3 el diagn\u00f3stico inicial de sospecha de FCD ante estabilidad cl\u00ednica y hemodin\u00e1mica del paciente y ausencia de progresi\u00f3n de la trombosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La TVP es una patolog\u00eda con una elevada morbimortalidad. Formas especiales de mayor gravedad cursan con una mortalidad a\u00fan mayor, como es la FCD, por lo que un diagn\u00f3stico precoz es necesario para instaurar medidas terap\u00e9uticas que minimicen el riesgo de amputaci\u00f3n del miembro afecto, el shock sist\u00e9mico o incluso el fallecimiento del paciente. Por lo tanto, el diagn\u00f3stico y manejo multidisciplinar de estos pacientes es absolutamente necesario para reducir la tasa de mortalidad ya que actualmente no existen protocolos ni tratamientos estandarizados de esta patolog\u00eda dada su baja incidencia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Ortel TL, Neumann I, Ageno W, Beyth R, Clark NP, Cuker A, et al. American Society of Hematology 2020 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Treatment of Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism. Blood Adv. 2 de octubre de 2020;4(19):4693-738.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"2\">\n<li>Di Nisio M, Van Es N, B\u00fcller HR. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Lancet. diciembre de 2016;388(10063):3060-73.<\/li>\n<li>Bernardi E, Camporese G. Diagnosis of deep-vein thrombosis. Thromb Res. marzo de 2018;163:201-6.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"4\">\n<li>Mu\u00f1oz Rodr\u00edguez FJ. Diagn\u00f3stico de la trombosis venosa profunda. Rev Cl\u00ednica Esp. 1 de noviembre de 2020;220:41-9.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"5\">\n<li>Gonzalez-Urquijo M, Cassagne G, Fabiani MA. Flegmas\u00eda cer\u00falea dolens bilateral de origen desconocido. Arch Cardiol M\u00e9xico. 2021;91(4):510-1.<\/li>\n<\/ol>\n<ol style=\"text-align: justify;\" start=\"6\">\n<li>Bravo Molina A, Ros Vidal R, Ros D\u00ede E. Flegmasia cer\u00falea dolens como presentaci\u00f3n de aneurisma il\u00edaco. Angiolog\u00eda. mayo de 2015;67(3):228-30.<\/li>\n<\/ol>\n<ol start=\"7\">\n<li style=\"text-align: justify;\">Gabriel Botella F, Labi\u00f3s G\u00f3mez M, Portol\u00e9s Reparaz O, Ib\u00e1\u00f1ez Gadea L. Tratamiento de la trombosis venosa profunda iliofemoral y del s\u00edndrome postromb\u00f3tico. Angiolog\u00eda. 1 de noviembre de 2013;65(6):218-27.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F , et al. Value of assessment of pretest probability of deep vein trombosis in clinical Management. Lancet 1997;350:1795-1798.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Trombosis venosa profunda extensa: flegmas\u00eda cer\u00falea dolens Autora principal: Ana G\u00f3mez Mart\u00ednez Vol. XIX; n\u00ba 16; 657<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[43,109],"tags":[],"class_list":["post-78226","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cardiologia","category-hematologia-hemoterapia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Trombosis venosa profunda extensa: flegmas\u00eda cer\u00falea dolens<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Trombosis venosa profunda extensa: flegmas\u00eda cer\u00falea dolens Autora principal: Ana G\u00f3mez Mart\u00ednez Vol. XIX; 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