{"id":78229,"date":"2024-08-27T09:58:28","date_gmt":"2024-08-27T07:58:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78229"},"modified":"2024-08-26T10:02:19","modified_gmt":"2024-08-26T08:02:19","slug":"dermatitis-atopica-puntos-claves-de-fisiopatologia-y-su-asociacion-con-un-adecuado-manejo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/dermatitis-atopica-puntos-claves-de-fisiopatologia-y-su-asociacion-con-un-adecuado-manejo\/","title":{"rendered":"Dermatitis at\u00f3pica. Puntos claves de Fisiopatolog\u00eda y su asociaci\u00f3n con un adecuado manejo"},"content":{"rendered":"

Dermatitis at\u00f3pica. Puntos claves de Fisiopatolog\u00eda y su asociaci\u00f3n con un adecuado manejo<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Tifany Molina Cruz<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 16; 658<\/p>\n

Atopic dermatitis. <\/strong>Key points of Pathophysiology and its association with adequate management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 01\/08\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 658<\/p>\n

Autoras:<\/strong><\/p>\n

Tifany Molina Cruz (1), Mar\u00eda Nazareth Chaves Chavarr\u00eda (2)<\/p>\n

    \n
  1. M\u00e9dico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0000-0002-9664-2459<\/u><\/a><\/li>\n
  2. M\u00e9dico General. Caja Costarricense del Seguro Social. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica. ORCID ID: https:\/\/orcid.org\/0009-0009-8916-5867<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    Resumen<\/strong><\/p>\n

    La dermatitis at\u00f3pica (DA) es una enfermedad cut\u00e1nea cr\u00f3nica que se manifiesta por inflamaci\u00f3n y prurito, y afecta a una proporci\u00f3n significativa de la poblaci\u00f3n, especialmente en la infancia. La patog\u00e9nesis de la DA es multifactorial, involucrando tanto factores gen\u00e9ticos como ambientales. Entre los factores ambientales, el microbioma cut\u00e1neo juega un papel crucial. M\u00e1s del 90% de los pacientes con DA est\u00e1n colonizados por Streptococcus aureus<\/em>, y la severidad de la enfermedad se correlaciona con la densidad de esta bacteria. Adem\u00e1s, la disfunci\u00f3n de IgE y las alteraciones en la barrera cut\u00e1nea, junto con cambios en la microbiota, contribuyen al desarrollo y exacerbaci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

    La DA no solo afecta la piel, sino que tambi\u00e9n puede predisponer a los pacientes a otros problemas al\u00e9rgicos, como rinitis, asma y alergias alimentarias, con un rango de riesgo reportado de entre 50% y 75% para estas enfermedades asociadas.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico de la DA se basa en criterios cl\u00ednicos establecidos por Hanifin y Rajka, actualizados por la Academia Americana de Dermatolog\u00eda. La evaluaci\u00f3n de la gravedad se realiza utilizando dos sistemas de puntuaci\u00f3n: el Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) y el Eczema Area and Severity Score (EASI). Complementariamente, el Patient-Oriented Eczema Measures (POEM) ofrece una perspectiva basada en la autoevaluaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n

    El tratamiento de la DA requiere un enfoque integral que abarca medidas generales y terapias espec\u00edficas, incluyendo tratamientos antiinflamatorios y antiinfecciosos, tanto t\u00f3picos como sist\u00e9micos, dependiendo de la severidad de la enfermedad.<\/p>\n

    Palabras clave <\/strong><\/p>\n

    Dermatitis at\u00f3pica<\/p>\n

    Prurito<\/p>\n

    Emolientes<\/p>\n

    Corticoesteroides<\/p>\n

    Disfunci\u00f3n de barrera<\/p>\n

    Microbiota<\/p>\n

    Asma<\/p>\n

    Patogenia multfactorial<\/p>\n

    Abstract <\/strong><\/p>\n

    Atopic dermatitis (AD) is a chronic skin disease manifested by inflammation and pruritus, and affects a significant proportion of the population, especially in childhood. The pathogenesis of AD is multifactorial, involving both genetic and environmental factors. Among environmental factors, the skin microbiome plays a crucial role. More than 90% of AD patients are colonized by Streptococcus aureus, and the severity of the disease correlates with the density of this bacteria. Furthermore, IgE dysfunction and alterations in the skin barrier, together with changes in the microbiota, contribute to the development and exacerbation of the disease.<\/p>\n

    AD not only affects the skin, but can also predispose patients to other allergic problems, such as rhinitis, asthma, and food allergies, with a reported risk range of between 50% and 75% for these associated diseases.<\/p>\n

    The diagnosis of AD is based on clinical criteria established by Hanifin and Rajka, updated by the American Academy of Dermatology. Severity assessment is performed using two scoring systems: the Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) and the Eczema Area and Severity Score (EASI). Complementarily, the Patient-Oriented Eczema Measures (POEM) offers a perspective based on patient self-assessment.<\/p>\n

    The treatment of AD requires a comprehensive approach that encompasses general measures and specific therapies, including anti-inflammatory and anti-infective treatments, both topical and systemic, depending on the severity of the disease.<\/p>\n

    Keywords<\/strong><\/p>\n

    Atopic dermatitis<\/p>\n

    Pruritus<\/p>\n

    Emollients<\/p>\n

    Corticosteroids<\/p>\n

    Barrier dysfunction<\/p>\n

    Microbiota<\/p>\n

    Astha<\/p>\n

    Multifactorial pathogenesis<\/p>\n

    Abreviaturas<\/strong><\/p>\n

    Da:\u00a0 Dermatitis At\u00f3pica<\/p>\n

    CS: Corticosteroides<\/p>\n

    EASI: Eczema Area and Severity Index<\/p>\n

    EC:\u00a0 Estrato corneo<\/p>\n

    FHN: Factor humectante natural<\/p>\n

    IgE: Inmunoglobulina E<\/p>\n

    POEM: Patient-Oriented Eczema Measures<\/p>\n

    SORAD: Scoring of Atopic Dermatitis<\/p>\n

    S. Aureus: Staphylococcus Aureus <\/em><\/p>\n

    UPD: Unidad de la punta del dedo<\/p>\n

    UV:\u00a0 Ultravioleta<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas <\/strong><\/p>\n

    Las autoras de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todas ellas han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Conflictos de inter\u00e9s<\/strong><\/p>\n

    Las autoras declaran que no existen conflictos de inter\u00e9s ni beneficios econ\u00f3micos al realizar este art\u00edculo.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    La dermatitis at\u00f3pica (DA) es una enfermedad cut\u00e1nea cr\u00f3nica caracterizada por inflamaci\u00f3n y prurito, que afecta a una proporci\u00f3n significativa de la poblaci\u00f3n, especialmente en la infancia. Se ha evidenciado que la DA puede ser un precursor de problemas al\u00e9rgicos en otros \u00f3rganos, como rinitis, asma y alergias alimentarias, con estudios indicando que entre el 50% y el 75% de los pacientes con DA desarrollan estas condiciones.<\/p>\n

    La patog\u00e9nesis de la DA es multifactorial, involucrando una combinaci\u00f3n de factores gen\u00e9ticos, ambientales y alteraciones autoinmunes que conducen a la disfunci\u00f3n de la barrera cut\u00e1nea. Este proceso inflamatorio y disfuncional compromete la capacidad de la piel para actuar como una barrera protectora eficaz.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico de DA se basa en criterios cl\u00ednicos desarrollados por Hanifin y Rajka y actualizados por la Academia Americana de Dermatolog\u00eda. La evaluaci\u00f3n de la gravedad de la enfermedad se realiza utilizando dos sistemas de puntuaci\u00f3n: el Scoring of Atopic Dermatitis (SCORAD) y el Eczema Area and Severity Score (EASI). Adem\u00e1s, el Patient-Oriented Eczema Measures (POEM) proporciona una perspectiva desde el punto de vista del paciente, complementando la evaluaci\u00f3n cl\u00ednica.<\/p>\n

    El manejo de la DA requiere un enfoque integral que incluye medidas generales para la protecci\u00f3n y mantenimiento de la piel, as\u00ed como tratamiento m\u00e9dico antiinflamatorio y antiinfeccioso, que puede ser t\u00f3pico o sist\u00e9mico, dependiendo de la severidad de la enfermedad. Este enfoque multifac\u00e9tico es esencial para controlar los s\u00edntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes.<\/p>\n

    Materiales y m\u00e9todos <\/strong><\/p>\n

    Este art\u00edculo se concret\u00f3 mediante una exhaustiva b\u00fasqueda de art\u00edculos en revistas cient\u00edficas, publicaciones, metaan\u00e1lisis y revisiones sistem\u00e1ticas, tanto en ingl\u00e9s, portugu\u00e9s como en espa\u00f1ol. La investigaci\u00f3n se llev\u00f3 a cabo utilizando bases de datos reconocidas, tales como Scielo, UptoDate, Cochrane, Reserchgate, ClinicalKey, Elsevier, PubMed y Google Scholar. Para acotar la b\u00fasqueda de manera efectiva, se emplearon t\u00e9rminos espec\u00edficos que incluyen \u00abDermatitis at\u00f3pica\u00bb, \u00abpacientes pedi\u00e1tricos\u00bb, \u00abeccema t\u00f3pico\u00bb, \u00abcorticoesteroides\u00bb y \u00abfisiopatolog\u00eda at\u00f3pica\u00bb.<\/p>\n

    Con el prop\u00f3sito de garantizar la actualidad y relevancia de la informaci\u00f3n recopilada, se decidi\u00f3 restringir la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica a un per\u00edodo comprendido entre 2012 y 2023. Se hizo una excepci\u00f3n para un texto considerado de suma importancia para esta investigaci\u00f3n, permitiendo as\u00ed un an\u00e1lisis detenido de su contribuci\u00f3n. Adem\u00e1s, se excluy\u00f3 informaci\u00f3n desactualizada, focalizando la atenci\u00f3n en avances y perspectivas contempor\u00e1neas.<\/p>\n

    Epidemiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

    La prevalencia de la dermatitis at\u00f3pica en la poblaci\u00f3n general de los pa\u00edses desarrollados se ha estimado en un 15%, de los cuales el 30% corresponde a la poblaci\u00f3n infantil. El 60% de los casos se diagnostican antes del primer a\u00f1o de vida, en el rango de 3 a 6 meses, y el 80% se manifiesta antes de los 5 a\u00f1os. Posteriormente, alrededor del 60% de los pacientes experimentan una remisi\u00f3n durante la adolescencia. En los adultos, la dermatitis at\u00f3pica puede continuar desde la etapa infantil, aunque tambi\u00e9n se observa un inicio tard\u00edo en algunos casos.1<\/sup><\/p>\n

    La incidencia es similar en ambos sexos, pero se ha observado que la prevalencia en familiares de primer y segundo grado con dermatitis at\u00f3pica puede alcanzar el 39% y el 19%, respectivamente. Esto sugiere una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica significativa, influenciada por factores ambientales que modulan el desarrollo de la enfermedad.2<\/sup><\/p>\n

    La incidencia de DA est\u00e1 en aumento, especialmente en los pa\u00edses desarrollados, donde tambi\u00e9n se observa un incremento de enfermedades at\u00f3picas, con una prevalencia del 15%. En contraste, en los pa\u00edses en desarrollo, la prevalencia es inferior al 5%. Estos datos est\u00e1n asociados al estilo de vida, ya que los ni\u00f1os que emigran a pa\u00edses desarrollados pueden verse afectados por factores ambientales y socioculturales del pa\u00eds de acogida.3<\/sup><\/p>\n

    El 40% de los ni\u00f1os con DA desarrollan asma o rinitis al\u00e9rgica. La gravedad de la DA tambi\u00e9n se correlaciona con la probabilidad de desarrollar asma: el 70% de los pacientes con DA grave presentan asma, mientras que, en los casos leves, la incidencia es del 20-30%. Adem\u00e1s, se ha demostrado que los portadores de mutaciones en el gen de la filagrina tienen un mayor riesgo de desarrollar asma.4<\/sup><\/p>\n

    Fisiopatolog\u00eda de Dermatitis at\u00f3pica <\/strong><\/p>\n

    Difusi\u00f3n de la barrera cut\u00e1nea <\/strong><\/p>\n

    Una de las principales teor\u00edas fisiopatol\u00f3gicas de la dermatitis at\u00f3pica es la disfunci\u00f3n de la piel como barrera natural. Este problema es predominantemente de origen intr\u00ednseco.5<\/sup><\/p>\n

    La integridad funcional de la barrera cut\u00e1nea comienza con el estrato c\u00f3rneo (EC). Las funciones b\u00e1sicas del EC incluyen actuar como una barrera permeable que previene la p\u00e9rdida de agua transepid\u00e9rmica y proporciona una barrera antimicrobiana, adem\u00e1s de fomentar la colonizaci\u00f3n por flora bacteriana no pat\u00f3gena. El espacio extracelular del EC est\u00e1 compuesto por altas concentraciones de ceramidas, colesterol y \u00e1cidos grasos libres. Estas mol\u00e9culas hidrof\u00f3bicas son cruciales para prevenir la p\u00e9rdida de agua a trav\u00e9s de la piel.5<\/sup><\/p>\n

    La medici\u00f3n del d\u00e9ficit de la barrera cut\u00e1nea se realiza cuantificando la p\u00e9rdida de agua transepid\u00e9rmica, la cual est\u00e1 aumentada en los pacientes con dermatitis at\u00f3pica. Un componente crucial de esta barrera es la prote\u00edna filagrina, que al ser procesada por diversas proteasas, constituye el factor humectante natural (FHN), responsable de retener el agua en el EC.2<\/sup><\/p>\n

    En DA, se ha demostrado que aproximadamente el 30% de los pacientes presentan mutaciones en el gen de la filagrina (FLG). Estas mutaciones son moduladas a la baja por las citocinas Th2 IL-4 e IL-13, lo que confiere un mayor riesgo de padecer la enfermedad.2<\/sup>,<\/sup>4<\/sup><\/p>\n

    Otra causa de la disfunci\u00f3n de la barrera es una regulaci\u00f3n inadecuada de los genes epid\u00e9rmicos que codifican proteasas y antiproteasas, que cause la p\u00e9rdida de adhesi\u00f3n entre los desmosomas y alteraciones en las ceramidas. Todos estos factores contribuyen a la colonizaci\u00f3n microbiana, el rascado y la exposici\u00f3n a al\u00e9rgenos portadores de proteasas, resultando en una disfunci\u00f3n de la barrera cut\u00e1nea en pacientes con dermatitis at\u00f3pica, tanto de origen gen\u00e9tico como adquirido.2<\/sup><\/p>\n

    Factores inmunol\u00f3gicos<\/strong><\/p>\n

    Los principales efectores de la respuesta inmune en la dermatitis at\u00f3pica son las c\u00e9lulas T. Las lesiones agudas y cr\u00f3nicas se diferencian por el perfil de c\u00e9lulas Th y las citoquinas involucradas, lo cual es crucial para determinar el manejo adecuado de cada tipo de lesi\u00f3n.1<\/sup><\/p>\n

    En la DA, hay un predominio de las c\u00e9lulas Th2, que se caracteriza por una mayor producci\u00f3n de IL-4 y una disminuci\u00f3n de IFN-\u03b3. Este desequilibrio induce una mayor producci\u00f3n de inmunoglobulina E (IgE), ya que las c\u00e9lulas Th2 estimulan a los linfocitos B a producir IgE.6<\/sup> Por otro lado, el ambiente Th2 desarrolla un d\u00e9ficit de filagrina adquirida, al disminuir la reducci\u00f3n significativa en su expresi\u00f3n y de otras prote\u00ednas del EC.5<\/sup><\/p>\n

    Adem\u00e1s, se ha identificado que el gen miembro de la familia de kinesinas 3A (KIF3A) est\u00e1 asociado tanto con el asma como con el eccema, lo que sugiere que las asociaciones de KIF3A con el asma pueden estar influenciadas por la comorbilidad con el eccema. Sin embargo, el asma tambi\u00e9n tiene una alta tasa de comorbilidad con la rinitis, lo que hace necesario considerar los efectos tanto de la rinitis como del eccema.7<\/sup><\/p>\n

    La comorbilidad at\u00f3pica m\u00e1s frecuente en los pacientes pedi\u00e1tricos con DA es el asma, presente en un tercio de los casos, mientras que en los pacientes adultos la rinitis es la comorbilidad predominante.8<\/sup>,<\/sup>4<\/sup><\/p>\n

    Microbiota cut\u00e1nea\u00a0 <\/strong><\/p>\n

    El microbioma cut\u00e1neo es uno de los factores ambientales m\u00e1s importantes en la DA. La evaluaci\u00f3n del microbioma cut\u00e1neo en pacientes con dermatitis at\u00f3pica ha demostrado cambios significativos en comparaci\u00f3n con individuos sanos, especialmente durante las exacerbaciones de la enfermedad. Estos cambios en la composici\u00f3n microbiana de la piel pueden influir en la gravedad y la frecuencia de los brotes de DA.9<\/sup><\/p>\n

    El microbioma cut\u00e1neo comparte similitudes con el microbioma intestinal en cuanto a la composici\u00f3n de grupos bacterianos principales, aunque con abundancias relativas diferentes. Los principales grupos bacterianos presentes son Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacterias y Proteobacterias. La distribuci\u00f3n de estas especies bacterianas var\u00eda seg\u00fan la regi\u00f3n del cuerpo. Las especies de Propionibacterium<\/em> predominan en regiones seb\u00e1ceas, como la cara, el \u00e1rea retroauricular y el dorso. Por otro lado, las especies de Staphylococcus<\/em> y Corynebacterium<\/em> son m\u00e1s abundantes en regiones h\u00famedas, como las axilas.9<\/sup><\/p>\n

    Las densidades bacterianas son significativamente mayores en la piel lesionada de pacientes con DA en comparaci\u00f3n con la piel sana, y este aumento est\u00e1 directamente relacionado con una menor diversidad microbiana y niveles elevados de Enterobacteriaceae<\/em>. En ni\u00f1os, se ha observado principalmente un aumento significativo de la abundancia de Staphylococcus aureus<\/em> en la piel lesionada de pacientes con DA.10<\/sup>,<\/sup>11<\/sup><\/p>\n

    M\u00e1s del 90% de los pacientes con DA est\u00e1n colonizados por Staphylococcus aureus<\/em>, y la gravedad de la enfermedad se correlaciona con la densidad bacteriana. Se ha observado in vitro que la piel sana es capaz de inhibir las prote\u00ednas bacterianas de adhesi\u00f3n, y que la filagrina tambi\u00e9n puede inhibir esta expresi\u00f3n. Por lo tanto, las mutaciones gen FLG en pacientes con DA predisponen a una mayor colonizaci\u00f3n por S. aureus<\/em>, lo que altera la barrera cut\u00e1nea y aumenta la expresi\u00f3n de prote\u00ednas bacterianas de adhesi\u00f3n. Adem\u00e1s, el entorno de Th2 en la DA inhibe la expresi\u00f3n de p\u00e9ptidos antimicrobianos, contribuyendo a la colonizaci\u00f3n bacteriana.5<\/sup><\/p>\n

    Cuadro cl\u00ednico, diagn\u00f3stico y clasificaci\u00f3n de severidad <\/strong><\/p>\n

    El diagn\u00f3stico se fundamenta en el cuadro cl\u00ednico descrito por Hanifin y Rajka, posteriormente revisado por la Academia Americana de Dermatolog\u00eda. Estos criterios se dividen en dos categor\u00edas: mayores y menores, seg\u00fan la tabla 1.3<\/sup>,<\/sup>12<\/sup>,<\/sup>13<\/sup> Para establecer el diagn\u00f3stico, es necesario cumplir al menos tres criterios mayores y tres criterios menores.12<\/sup><\/p>\n

    El sistema de puntaje para la dermatitis at\u00f3pica (Scoring of Atopic Dermatitis [SCORAD]) es el instrumento m\u00e1s adecuado para evaluar los signos y s\u00edntomas de la dermatitis at\u00f3pica. Se ha observado que una puntuaci\u00f3n alta en este sistema se correlaciona con una mayor abundancia de Streptococcus.<\/em>10<\/sup>,<\/sup>12<\/sup> Adem\u00e1s, el sistema de evaluaci\u00f3n de la gravedad del \u00e1rea de eccema (Eczema Area and Severity Score [EASI]) permite la valoraci\u00f3n cl\u00ednica de las lesiones sin depender de la evaluaci\u00f3n subjetiva de los s\u00edntomas. Utilizando ambos \u00edndices, los grados de gravedad de la dermatitis at\u00f3pica se clasifican de la siguiente manera:12<\/sup>,<\/sup>13<\/sup><\/p>\n