{"id":78232,"date":"2024-08-27T10:08:00","date_gmt":"2024-08-27T08:08:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78232"},"modified":"2024-08-26T10:09:07","modified_gmt":"2024-08-26T08:09:07","slug":"linfohistiocitosis-hemofagocitica-secundaria-a-leishmaniosis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/linfohistiocitosis-hemofagocitica-secundaria-a-leishmaniosis\/","title":{"rendered":"Linfohistiocitosis hemofagoc\u00edtica secundaria a Leishmaniosis"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Linfohistiocitosis hemofagoc\u00edtica secundaria a Leishmaniosis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autora principal: Ana G\u00f3mez Mart\u00ednez<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 16; 659<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Hemophagocytic lymphohistiocytosis secundary to Leishmaniasis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 01\/08\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 23\/08\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 659<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ana G\u00f3mez Mart\u00ednez<sup>1<\/sup>, Beatriz Dom\u00ednguez Lagranja<sup>2<\/sup>, Jorge S\u00e1nchez Melus<sup>3<\/sup>, Rosa Garc\u00eda Fenoll<sup>4<\/sup>, Valeria Estefan\u00eda Delgado Pinos<sup>1<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>1<\/sup>Servicio de Hematolog\u00eda del Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, Espa\u00f1a).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>2<\/sup>Servicio de Radiodiagn\u00f3stico del Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, Espa\u00f1a).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>3<\/sup>Servicio de Urgencias del Hospital Ernest Lluch, Calatayud (Zaragoza, Espa\u00f1a).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><sup>4<\/sup>Servicio de Medicina Interna del Hospital de Alca\u00f1iz, Alca\u00f1iz (Teruel, Espa\u00f1a).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La linfohistiocitosis hemofagoc\u00edtica es un trastorno raro que tiene lugar debido a una sobreactivaci\u00f3n persistente y descontrolada de los linfocitos T CD8 y c\u00e9lulas natural killers, que da lugar a una secreci\u00f3n inadecuada de citoquinas y secundariamente a una activaci\u00f3n macrof\u00e1gica descontrolada, desencadenando inflamaci\u00f3n y da\u00f1o sist\u00e9mico. Se clasifica en dos subtipos: primaria\/familiar y secundaria a diferentes entidades como son enfermedades oncohematol\u00f3gicas, infecciosas o autoinmunes. Presenta numerosas alteraciones cl\u00ednicas y anal\u00edticas, por lo que es necesario un elevado \u00edndice de sospecha para una identificaci\u00f3n y un inicio del tratamiento precoz, dada la elevada mortalidad del cuadro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El objetivo de este trabajo es, a prop\u00f3sito de un caso, la revisi\u00f3n de la entidad de la linfohistiocitosis hemofagoc\u00edtica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras clave: <\/strong>linfohistiocitosis hemofagoc\u00edtica, leishmaniosis, hiperinflamaci\u00f3n, s\u00edndrome de activaci\u00f3n macrof\u00e1gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract:\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hemophagocytic lymphohistiocytosis is a rare disorder that occurs due to persistent and uncontrolled overactivation of \u00a0lymphocyte T CD8 and natural killer cells, resulting in inappropriate cytokine secretion and secondarily uncontrolled macrophage activation, triggering inflammation and systemic damage. It is classified into two subtypes: primary\/familiar and secondary to different entities such as oncohematological, infectious or autoimmune diseases. It presents numerous clinical and analytical alterations, so a high index of suspicion is necessary for early identification and initiation of treatment, given the high mortality of the disease.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">The aim of this paper is to review the entity of hemophagocytic lymphohistiocytosis in a case report.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords: <\/strong>hemophagocytic lymphohistiocytosis, leishmaniasis, hyperinflammation, macrophage activation syndrome.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La linfohistiocitosis hemofagoc\u00edtica (HLH) es una patolog\u00eda que abarca un espectro amplio de entidades caracterizadas por una respuesta inmune hiperinflamatoria secundaria a un desencadenante fisiol\u00f3gico. Es un trastorno de dif\u00edcil identificaci\u00f3n y por tanto complejidad diagn\u00f3stica, dada la inespecificidad de las manifestaciones cl\u00ednico-anal\u00edticas con las que cursa. Presenta elevada mortalidad, directamente dependiente de la precocidad con la que se instaure tratamiento dirigido, de soporte y\/o de la causa desencadenante. \u00a0A continuaci\u00f3n, se expone un caso cl\u00ednico y la posterior revisi\u00f3n de dicha patolog\u00eda propiamente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paciente de 51 a\u00f1os con antecedente de hipertensi\u00f3n arterial, sin otros factores de riesgo cardiovascular y de profesi\u00f3n granjero, que ingres\u00f3 en nuestro centro en abril de 2023 para estudio de fiebre de 38-39\u00baC de tres semanas de evoluci\u00f3n refractaria a tratamiento antibi\u00f3tico ambulatorio y tras ser valorado en el servicio de Urgencias en varias ocasiones sin objetivarse foco infeccioso. El paciente no refer\u00eda cl\u00ednica infecciosa de tipo respiratorio, digestivo ni urinaria. Relataba astenia moderada desde inicio del cuadro sin p\u00e9rdida de peso asociada. No presentaba s\u00edntomas B ni prurito y presentaba una exploraci\u00f3n f\u00edsica anodina. Ingres\u00f3 para estudio en el servicio de Medicina Interna por fiebre de origen desconocido (FOD). Al inicio del ingreso se extrajeron hemocultivos y urocultivo (sin datos de aislamiento microbiol\u00f3gico) y se inici\u00f3 cobertura antibi\u00f3tica emp\u00edrica con ceftriaxona y doxiciclina. Se solicitaron serolog\u00edas completas; todas negativas (VHB, VHC, VHA, VIH, Parvovirus, Brucelosis, L\u00faes, Coxiella Burnetti, Rickettsiosis, Leptospirosis, Legionella, Chlamydias, Myoplasma y Entamoeba histolytica), a excepci\u00f3n de la Leishamnia (IgG positiva) y CMV (IgG positivo, IgM negativo); con Quantiferon tambi\u00e9n negativo. Se complet\u00f3 el estudio mediante prueba de imagen con la realizaci\u00f3n de bodyTC donde \u00fanicamente se objetiv\u00f3 como hallazgo radiol\u00f3gico significativo una esplenomegalia de 170mm sin adenopat\u00edas toraco-abomino-p\u00e9lvicas asociadas; y posteriormente un PET-TC donde se confirm\u00f3 dicha esplenomegalia con hipermetabolismo asociado sin otros hallazgos relevantes. Cl\u00ednicamente el paciente presentaba fiebre persistente de 39\u00baC sin respuesta a antibioterapia iv, con buen estado general sin foco infeccioso claro, por lo que se suspendi\u00f3 dicha antibioterapia tras 5 d\u00edas de tratamiento y se inici\u00f3 cobertura con quinolonas iv para cubrir emp\u00edricamente bacterias at\u00edpicas. Anal\u00edticamente destacaba pancitopenia progresiva (Hb 8,9g\/dL, neutr\u00f3filos 0,9mil\/mm<sup>3<\/sup>, plaquetas 94xmil\/mm<sup>3<\/sup>; valores de referencia: Hb 13-17g\/dL, neutr\u00f3filos 1.5-mil\/mm3 y plaquetas 150-450mil\/mm<sup>3<\/sup>) con discreta elevaci\u00f3n de transaminasas (AST 110U\/L y ALT 134U\/L; valores de referencia AST\/ALT 0-50U\/L), patr\u00f3n de colestasis disociada (GGT 479U\/L y FA 217U\/L con bilirrubina normal (valores de referencia; GGT 8-61U\/L y FA 40-129U\/L), hiperferritinemia (ferritina s\u00e9rica 32.451\u03bcg\/L; valor referencia 30-400\u03bcg\/L) e hipertrigliceridemia (triglic\u00e9ridos 372mg\/dL; valor de referencia &lt;150mg\/dL), sin datos de hem\u00f3lisis ni alteraciones en el estudio de hemostasia b\u00e1sico. Ante estos hallazgos se decidi\u00f3 completar el estudio con aspirado medular y cultivo microbiol\u00f3gico medular, as\u00ed como estudio de citomorfolog\u00eda e inmunofenotipo y determinaci\u00f3n de actividad NK y receptor soluble de IL-2\/CD25 soluble; ante sospecha de posible cuadro de HLH de etiolog\u00eda no filiada. En aspirado medular se objetiv\u00f3 un mielograma hipercelular, de aspecto reactivo, con descenso de ratio mieloide\/eritroide, discretas anomal\u00edas madurativas e im\u00e1genes de hemofagocitosis en macr\u00f3fagos que supon\u00edan &lt;1% de la celularidad total sin observarse presencia de Leishmania u otros par\u00e1sitos (imagen 1). Dada la situaci\u00f3n cl\u00ednico-anal\u00edtica y ante sospecha de HLH por cumplirse en ese momento 6\/8 criterios (fiebre, esplenomegalia, citopenias, hipertrigliceridemia, hiperferritinemia y hemofagocitosis en m\u00e9dula \u00f3sea) se inici\u00f3 tratamiento corticoideo iv con dexametasona y traslado al Hospital de Referencia para monitorizaci\u00f3n estrecha. Se confirm\u00f3 descenso de actividad NK (CD3-CD56: 4%, consider\u00e1ndose descendida con valores &lt;5%) y elevaci\u00f3n del receptor IL-2\/CD25 soluble (2.309U\/mL; valores de referencia 158-623U\/mL) posteriormente, cumpliendo as\u00ed los 8 criterios de HLH. Ante resultados serol\u00f3gicos de Leishamia IgG positivos se solicit\u00f3 PCR en sangre perif\u00e9rica y se confirm\u00f3 dicha infecci\u00f3n entonces, instaur\u00e1ndose tratamiento con Anfotericina B liposomal. El paciente present\u00f3 buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica con desaparici\u00f3n de la fiebre y recuperaci\u00f3n hemoperif\u00e9rica, as\u00ed como normalizaci\u00f3n progresiva del resto de par\u00e1metros anal\u00edticos alterados. Como \u00fanica complicaci\u00f3n present\u00f3 insuficiencia renal aguda secundaria a la Anfotericina, que mejor\u00f3 con el ajuste posol\u00f3gico. Tras ser dado de alta contin\u00faa controles en nuestro centro de forma ambulatoria. Actualmente el paciente se encuentra asintom\u00e1tico y recuperado y se ha realizado estudio gen\u00e9tico para descartar etiolog\u00eda primaria, siendo este negativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DISCUSI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La HLH es un s\u00edndrome que tiene lugar debido a una sobreactivaci\u00f3n persistente y descontrolada de los linfocitos T CD8 y c\u00e9lulas NK, que da lugar a una secreci\u00f3n inadecuada de citoquinas y secundariamente a una activaci\u00f3n macrof\u00e1gica descontrolada. Todo ello desencadena inflamaci\u00f3n y da\u00f1o sist\u00e9mico dando lugar a una patolog\u00eda con elevada mortalidad. Fue descrita por primera vez en 1939 por Scott y Robb-Smith y posteriormente en 1952. Es una entidad que puede afectar a cualquier edad, aunque los pacientes de edad adulta suponen el 40% de los casos, con una edad media de aparici\u00f3n de 50 a\u00f1os. No presenta predominancia por ning\u00fan sexo (ratio hombre\/mujer 1:1). Este cuadro est\u00e1 desencadenado por una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica y una exposici\u00f3n a distintos factores, pudiendo ser primaria (familiar) o secundaria (adquirido). Se trata de una patolog\u00eda de baja incidencia en nuestro medio, con una incidencia en la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica de 1-225 por cada 300.000 nacimientos y en poblaci\u00f3n adulta desconocida (aunque superior a la pedi\u00e1trica) y probablemente infraestimada por la dificultad diagn\u00f3stica del s\u00edndrome en muchas ocasiones.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fisiol\u00f3gicamente, al encontrarse con una c\u00e9lula infectada por un virus o con una c\u00e9lula tumoral, los linfocitos T citot\u00f3xicos CD8 y las c\u00e9lulas NK liberan gr\u00e1nulos citol\u00edticos que contienen perforina (una prote\u00edna que forma poros en la c\u00e9lula diana, facilitando la entrada de granzimas y desestabilizando la membrana de la c\u00e9lula diana) y granzima (prote\u00ednas implicadas en el desencadenamiento de la apoptosis en la c\u00e9lula diana) que promueven la destrucci\u00f3n citol\u00edtica de la c\u00e9lula diana. La alteraci\u00f3n de este proceso a trav\u00e9s de mutaciones gen\u00e9ticas predispone al desarrollo del HLH primario o familiar, ya que la incapacidad de eliminar el est\u00edmulo antig\u00e9nico da lugar a la persistencia y amplificaci\u00f3n de la respuesta inmunitaria. El HLH secundario o adquirido puede ser el resultado de un est\u00edmulo maligno, infeccioso o autoinmune en ausencia de un desencadenante gen\u00e9tico subyacente identificable. \u00a0En muchos pacientes con HLH, se identifica un evento desencadenante que da lugar a la presentaci\u00f3n sostenida del ant\u00edgeno y a la activaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T CD8. Se cree que la liberaci\u00f3n sostenida de IFN-gamma por parte de las c\u00e9lulas T CD8 activadas impulsa la activaci\u00f3n de los macr\u00f3fagos\/monocitos tisulares, lo que da lugar a la liberaci\u00f3n de mediadores inflamatorios. Los macr\u00f3fagos\/monocitos se activan a\u00fan m\u00e1s por la inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica, la lesi\u00f3n tisular (a trav\u00e9s de la Il-1b y la IL-33) y la estimulaci\u00f3n del TLR de la infecci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La HLH se clasifica en dos subtipos: primaria\/familiar y secundaria. La de tipo primaria presenta asociada mutaciones gen\u00e9ticas, es de tipo autos\u00f3mica recesiva y suele aparecer en los primeros a\u00f1os de vida. En algunos casos el paciente presenta antecedentes familiares. Existen 5 subtipos en funci\u00f3n del gen alterado (tabla 1). La de tipo secundaria, sin embargo, no tiene una alteraci\u00f3n gen\u00e9tica asociada, aunque se piensa que s\u00ed que existe una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica en este tipo de pacientes. Est\u00e1 desencadenada por diferentes est\u00edmulos, por orden de frecuencia, estos ser\u00edan: tumoral (Linfoma no Hodgkin y leucemia aguda como causas m\u00e1s frecuentes en adultos), infecciones (VEB la m\u00e1s frecuente en poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica), enfermedades autoinmunes (artritis idiop\u00e1tica juvenil entre otras entidades) e idiop\u00e1ticas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico de esta entidad en muchas ocasiones puede retrasarse por confundirse con otros cuadros cl\u00ednicos como sepsis o hemopat\u00edas al ser una patolog\u00eda con una presentaci\u00f3n cl\u00ednica poco espec\u00edfica. En ocasiones puede solaparse al inicio con el cuadro de FOD, como en nuestro paciente (caracterizado cl\u00e1sicamente por fiebre superior a 38,3\u00baC en m\u00faltiples ocasiones, al menos 2 veces por semana durante al menos 3 semanas, de etiolog\u00eda desconocida no identificable tras 1 semana de estudio. Sin embargo, esta definici\u00f3n se consider\u00f3 demasiado estricta y se ha ido modificando con el tiempo, de tal forma, que actualmente se considera FOD cuadros febriles persistentes de etiolog\u00eda no filiada tras 3 d\u00edas de estudio hospitalario y\/o 3 visitas m\u00e9dicas ambulatorias). La HLH presenta numerosas alteraciones cl\u00ednicas y anal\u00edticas, por lo que es necesario un elevado \u00edndice de sospecha para una identificaci\u00f3n y un inicio del tratamiento precoz, dada la elevada mortalidad del cuadro. Requiere una adecuada historia cl\u00ednica en la que se haga hincapi\u00e9 en antecedentes familiares, infecciones recientes, enfermedades autoinmunes y una exploraci\u00f3n f\u00edsica dirigida a identificar foco infeccioso, sangrados, adenopat\u00edas, hepatoesplenomegalia o alteraci\u00f3n neurol\u00f3gica. Estudios anal\u00edticos b\u00e1sicos deben orientarnos ante hallazgos de marcadores de inflamaci\u00f3n (hiperferritinemia), hipertrigliceridemia y citopenias. Otros marcadores como el receptor CD163 \u201cscavenger\u201d de macr\u00f3fagos es un marcador habitualmente elevado en esta entidad, sin embargo, tambi\u00e9n puede estar elevado en otros procesos inflamatorios. La actividad de las c\u00e9lulas NK y el receptor CD25 soluble son estudios muy espec\u00edficos y no estandarizados en la mayor\u00eda de los centros, que requieren ser derivados a laboratorios de referencia, lo que demora su resultado y puede suponer un retraso diagn\u00f3stico si se espera a resultados definitivos. El diagn\u00f3stico de HLH se basa en criterios moleculares y cl\u00ednicos\/anal\u00edticos que ser\u00edan diagn\u00f3stico molecular o 5\/8 criterios siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Citopenias (al menos 2\/3 series afectadas)<\/li>\n<li>Hipertrigliceridemia y\/o hipofibrinogenemia.<\/li>\n<li>Hemofagocitosis en m\u00e9dula \u00f3sea, bazo, adenopat\u00edas o h\u00edgado (la presencia de hemofagocitosis es frecuente pero no necesario para diagn\u00f3stico).<\/li>\n<li>Actividad de NK descendida\/ausente.<\/li>\n<li>Hiperferritinemia &gt;500ng\/mL.<\/li>\n<li>Receptor IL-2\/CD25 soluble elevado.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otras alteraciones frecuentes, aunque no incluidas en los criterios diagn\u00f3sticos b\u00e1sicos, son: transaminitis, coagulopat\u00eda; hiponatremia; edema; rash cut\u00e1neo; hipoalbuminemia; LDH\/PCR\/D-D\u00edmero elevados, aumento de prote\u00ednas y celularidad en l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo y alteraci\u00f3n cl\u00ednica neurol\u00f3gica (en caso de sospecha de afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica ser\u00e1 necesario realizar una punci\u00f3n lumbar diagn\u00f3stica). Nuestro paciente cumpl\u00eda 6 de los 8 criterios inicialmente, aunque finalmente se confirmaron el resto. No obstante, se inici\u00f3 tratamiento con dexametasona sin demorar el diagn\u00f3stico dada la elevada mortalidad del cuadro y el alto \u00edndice de sospecha con un score HScore del 96%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los objetivos principales del tratamiento de la HLH son el control de la hiperinflamaci\u00f3n, la eliminaci\u00f3n de c\u00e9lulas inmunes activadas, el reemplazo del sistema inmune con TPH en pacientes refractarios o recurrentes, el tratamiento de posibles agentes infecciosos y de soporte, as\u00ed como de la causa desencadenante en los de tipo secundario. Existen muy pocos estudios prospectivos acerca del tratamiento en la actualidad. Cl\u00e1sicamente el tratamiento de primera l\u00ednea de esta entidad en paciente adulto ha sido extrapolado del tratamiento de la poblaci\u00f3n pedi\u00e1trica. El principal esquema quimioter\u00e1pico utilizado ese el \u201cEsquema HLH-94 y HLH-2004\u201d, considerados como tratamiento est\u00e1ndar, que se caracterizan por la administraci\u00f3n de etop\u00f3sido (bisemanal durante 2 semanas y posteriormente semanal a dosis de 150mg\/m<sup>2<\/sup> iv) en combinaci\u00f3n con dexametasona en pauta descendente durante 8 semanas (dosis diaria 10mg\/m<sup>2<\/sup> en las semanas 1-2, 5mg\/m<sup>2<\/sup> en las semanas 3-4, 2,5mg\/m<sup>2<\/sup> en las semanas 5-6, 1,25mg\/m<sup>2<\/sup> en la semana 7 y luego descenso y suspensi\u00f3n en la semana 8) y valoraci\u00f3n de pulsos cada dos semanas (dosis 10mg\/m<sup>2<\/sup>) posteriormente. Si existe afectaci\u00f3n del sistema nervioso central se administrar\u00e1 adem\u00e1s metotrexato e hidrocortisona intratecal. Se puede a\u00f1adir el uso de inhibidores de la calcineurina, Ciclosporina generalmente, en el tratamiento de mantenimiento puente al trasplante de progenitores hematopoy\u00e9ticos (TPH) a partir de la semana 9, aunque puede iniciarse antes a partir de la semana 3-4 (f\u00e1rmaco introducido en protocolo HLH-2004). Sin embargo, no ha demostrado mejor resultado con respecto a HLH-94 y s\u00ed que supone un aumento de efectos adversos (s\u00edndrome de encefalopat\u00eda reversible y nefrotoxicidad). Se recomienda valorar en pacientes hemodin\u00e1micamente estables, con enfermedad agresiva y realizando controles estrechos del nivel del f\u00e1rmaco, e incluso se aconseja uso de Tacr\u00f3limus en estos casos por presentar menor nefrotoxicidad. Respecto al tratamiento de segunda l\u00ednea, existen pocos datos al respecto y es limitado. Se recomienda uso esquemas quimioter\u00e1picos como son DEP (doxorrubicina, etop\u00f3sido y metilprednisolona) y L-DEP (DEP en combinaci\u00f3n con Asparaginasa Pegilado) que presentan una tasa de respuestas completas y parciales del 27% y 49% respectivamente en pacientes refractarios a primera l\u00ednea de tratamiento. Tambi\u00e9n existen datos acerca del uso de Alemtuzumab (anticuerpo monoclonal anti-CD52) con respuestas globales del 86% aunque con riesgo de reactivaci\u00f3n de CMV y uso de combinaci\u00f3n de f\u00e1rmacos con corticoterapia, ATG y ciclosporina. El TPH est\u00e1 indicado en los casos de HLH primaria o familiar, en episodios recurrentes de HLH adquirida o enfermedad progresiva (reca\u00edda\/refractaria) as\u00ed como en HLH con afectaci\u00f3n del sistema nervioso central. Se realiza aloTPH de donante emparentado HLA-id\u00e9ntico o donante no emparentado HLA-id\u00e9ntico si no se dispone de donante emparentado; y se prefiere la realizaci\u00f3n de acondicionamientos de intensidad reducida. Sin embargo, dada la elevada mortalidad relacionada con el procedimiento, la escasez de donantes ideales y el estado general del paciente reca\u00eddo o refractario es necesario individualizar cada caso y valorar igualmente el tratamiento del est\u00edmulo desencadenante de HLH puesto que el aloTPH podr\u00eda no erradicar la causa subyacente. En este caso, nuestro paciente presentaba una HLH secundaria a Leishmaniasis visceral, y el tratamiento con Anfotericina en combinaci\u00f3n con dexametasona seg\u00fan el esquema HLH-94\/2004 supuso la erradicaci\u00f3n de la infecci\u00f3n y resoluci\u00f3n del cuadro de hemofagocitosis desencadenado, sin presentar reca\u00edda o refractariedad. Por lo que no fue necesaria segunda l\u00ednea de tratamiento, ni tan siquiera tratamiento de primera l\u00ednea con etop\u00f3sido. Actualmente se est\u00e1n desarrollando tratamientos m\u00e1s espec\u00edficos y menos t\u00f3xicos, en particular para las formas no gen\u00e9ticas de HLH, en las que el control de la inflamaci\u00f3n aberrante y el tratamiento de los desencadenantes subyacentes pueden ser curativos. Estos son el uso de inhibidores JAK (Ruxolitinib) en monoterapia o en combinaci\u00f3n con doxorrubicina y el uso de anti-INF-gamma (Emapalumab), pendientes de aprobaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los protocolos de tratamiento HLH-94 y HLH-2004 han mejorado notablemente la supervivencia de pacientes con diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda. Sin embargo, el pron\u00f3stico para los adultos con HLH sigue siendo malo. Las tasas de mortalidad global oscilan entre el 42% y el 88%, siendo de entorno al 85% en aquellos casos que no reciben tratamiento. En poblaci\u00f3n adulta los resultados siguen siendo pobres, de tal forma que algunos estudios notifican una supervivencia del 31% con una mediana de seguimiento de 32 meses. Destaca que la HLH tumoral tiene peor pron\u00f3stico y adem\u00e1s existen unos factores predictores de mortalidad como son la edad avanzada, trombopenia severa, el s\u00edndrome linfoproliferativo cr\u00f3nico y recibir tratamiento de primera l\u00ednea sin etop\u00f3sido.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n, la HLH es una entidad que presenta una incidencia que va en aumento y que probablemente se encuentre infradiagnosticada dada la inespecificidad inicial del cuadro. Presenta por tanto un diagn\u00f3stico complejo y los pacientes que cursan con esta patolog\u00eda requieren de un manejo multidisciplinar. Es muy importante, ante la sospecha diagn\u00f3stica el inicio precoz del tratamiento, sin ser necesario cumplir todos los criterios diagn\u00f3sticos en ese momento, ya que esto es lo \u00fanico que disminuye notoriamente la mortalidad de estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/HLH-secundaria.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Al-Samkari H, Berliner N. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Annu Rev Pathol. 2018 Jan 24;13:27-49. doi: 10.1146\/annurev-pathol-020117-043625. Epub 2017 Sep 13. PMID: 28934563.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Bhatt NS, Oshrine B, An Talano J. Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Leuk Lymphoma. 2019 Jan; 60(1):19-28. doi: 10.1080\/10428194.2018.1482543. Epub 2018 Jul 3. PMID: 29966474.;1\u201310. doi:10.1080\/10428194.2018.1482543.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Campo M, Berliner N. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Adults. Hematol Oncol Clin North Am. 2015 Oct;29(5):915-25. doi: 10.1016\/j.hoc.2015.06.009. Epub 2015 Aug 14. PMID: 26461151.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Jordan MB, Allen CE, Weitzman S, Filipovich AH, McClain KL. How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis. 2011 Oct 13;118(15):4041-52. doi: 10.1182\/blood-2011-03-278127. Epub 2011 Aug 9. PMID: 21828139; PMCID: PMC3204727.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Schram AM, Berliner N. How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis in the adult patient. Blood. 2015 May 7;125(19):2908-14. doi: 10.1182\/blood-2015-01-551622. Epub 2015 Mar 10. PMID: 25758828.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Griffin G, Shenoi S, Hughes GC. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: An update on pathogenesis, diagnosis, and therapy. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2020 Aug;34(4):101515. doi: 10.1016\/j.berh.2020.101515. Epub 2020 May 7. PMID: 32387063.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Skinner J, Yankey B, Shelton BK. Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. AACN Adv Crit Care. 2019 Summer;30(2):151-164. doi: 10.4037\/aacnacc2019463. PMID: 31151946.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">La Ros\u00e9e P, Horne A, Hines M, von Bahr Greenwood T, Machowicz R, Berliner N, Birndt S, Gil-Herrera J, Girschikofsky M, Jordan MB, Kumar A, van Laar JAM, Lachmann G, Nichols KE, Ramanan AV, Wang Y, Wang Z, Janka G, Henter JI. Recommendations for the management of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Blood. 2019 Jun 6;133(23):2465-2477. doi: 10.1182\/blood.2018894618. Epub 2019 Apr 16. PMID: 30992265.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Kathleen R. Fever of Unkwon Origin. Medical Clinics of North America. 2024; 108(1); 79-92. <a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.mcna.2023.05.016\">org\/10.1016\/j.mcna.2023.05.016<\/a>.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Linfohistiocitosis hemofagoc\u00edtica secundaria a Leishmaniosis Autora principal: Ana G\u00f3mez Mart\u00ednez Vol. XIX; n\u00ba 16; 659<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[109],"tags":[],"class_list":["post-78232","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-hematologia-hemoterapia","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"<!-- This site is optimized with the Yoast SEO plugin v26.6 - https:\/\/yoast.com\/wordpress\/plugins\/seo\/ -->\n<title>Linfohistiocitosis hemofagoc\u00edtica secundaria a Leishmaniosis<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Linfohistiocitosis hemofagoc\u00edtica secundaria a Leishmaniosis Autora principal: Ana G\u00f3mez Mart\u00ednez Vol. XIX; 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