{"id":78247,"date":"2024-08-28T08:06:04","date_gmt":"2024-08-28T06:06:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78247"},"modified":"2024-08-27T09:32:40","modified_gmt":"2024-08-27T07:32:40","slug":"utilidad-de-los-anticuerpos-monoclonales-en-el-tratamiento-de-la-artritis-reumatoide","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/utilidad-de-los-anticuerpos-monoclonales-en-el-tratamiento-de-la-artritis-reumatoide\/","title":{"rendered":"Utilidad de los Anticuerpos Monoclonales en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Utilidad de los Anticuerpos Monoclonales en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Edgar Josu\u00e9 Escobar Rojas<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 16; 664<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Uses of monoclonal antibodies on the treatment of rheumatoid arthritis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 02\/08\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/08\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 664<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Autores:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Edgar Josu\u00e9 Escobar Rojas. M\u00e9dico General. San Jos\u00e9, Costa Rica. orcid.org\/0009-0000-0468-3935<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Paola Alegr\u00eda De Arco. M\u00e9dica General. San Jos\u00e9, Costa Rica. orcid.org\/0009-0002-1303-8721<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alberto Arrieta Villarreal. M\u00e9dico General. San Jos\u00e9, Costa Rica. orcid.org\/0009-0006-2105-8588<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Daniel Alberto Montero Mora. M\u00e9dico General. San Jos\u00e9, Costa Rica.orcid.org\/0009-0001-5077-9855<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Paula Rodr\u00edguez Alfaro. M\u00e9dica General. San Jos\u00e9, Costa Rica.orcid.org\/0009-0007-2932-1114<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La artritis reumatoide es una enfermedad compleja que se describe principalmente por un dolor en las articulaciones debido a un proceso autoinmune liderado por la inflamaci\u00f3n y los autoanticuerpos creados por el organismo. Dicha proliferaci\u00f3n celular se ha utilizado como herramienta diagn\u00f3stica por su alta especificidad de la patolog\u00eda. La terapia con anticuerpos monoclonales tiene como objetivo principal intervenir en los mecanismos de propagaci\u00f3n de la enfermedad a trav\u00e9s de un blanco celular espec\u00edfico; dentro de estos se observan el CD20, el TNF y el receptor de IL-6. Este tratamiento se divide en 4 grupos seg\u00fan su estructura: los quim\u00e9ricos, los murinos, los humanizados y los humanos. Los anticuerpos monoclonales que interact\u00faan con el TNF tienden a ser los m\u00e1s utilizados, un ejemplo de estos es el adalimumab, el cual ha demostrado gran mejor\u00eda cl\u00ednica y ha tenido gran efectividad en la reducci\u00f3n de la progresi\u00f3n de la patolog\u00eda al unirse con el TNF-a. Dentro de los mecanismos que interact\u00faan con la IL-6 el tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que evita el inicio de la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n celular al bloquear los receptores de IL-6. Cabe destacar que los pacientes deben cumplir ciertos criterios para ser tratados con estos medicamentos, en cada caso se debe de individualizar el paciente y hacer una comparaci\u00f3n del riesgo y el beneficio que presenta cada tratamiento. Dichas condiciones son propuestas por la complejidad del mecanismo por el que act\u00faan los anticuerpos monoclonales, los numerosos efectos adversos y las interacciones farmacol\u00f3gicas que se pueden presentar en pacientes con m\u00faltiples medicamentos. Se obtiene como conclusi\u00f3n que el uso de anticuerpos monoclonales lleva consigo una disminuci\u00f3n de la evoluci\u00f3n de la enfermedad, sin embargo, estos deben ser administrados junto a FARMEr&#8217;s convencionales y no como monoterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Palabras Clave:<\/strong> anticuerpos monoclonales, artritis reumatoide, tratamiento reumatol\u00f3gico, tratamiento biol\u00f3gico<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Abstract<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Rheumatoid arthritis is a complex disease that is mainly described by joint pain due to an autoimmune process led by inflammation and autoantibodies created by the body. This cell proliferation has been used as a diagnostic tool because of its high specificity when the pathology is present. The main objective of monoclonal antibody therapy is to intervene in the disease propagation mechanisms through a specific cellular target; among these are CD20, TNF and IL-6 receptors. This treatment is divided into 4 groups according to their structure: chimeric, murine, humanized and human. Monoclonal antibodies that interact with TNF tend to be the most used, an example of which is adalimumab, which has shown great clinical improvement and has had major effectiveness in reducing the progression of the pathology by binding with TNF-a. Among the mechanisms that interact with IL-6 tocilizumab is a humanized monoclonal antibody that prevents the onset of the cell signaling pathway by blocking IL-6 receptors. It should be noted that patients must meet certain criteria to be treated with these drugs, each case must individualize the patient and the risk and benefit of each treatment should be compared. These conditions have been proposed because of the complexity of the mechanism by which monoclonal antibodies act, the numerous adverse effects and the pharmacological interactions that can occur in patients that are being treated with multiple medications. It is concluded that the use of monoclonal antibodies leads to a decrease in the evolution of the disease, however, these should be administered together with conventional rDMARDs and not as monotherapy.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Keywords:<\/strong> monoclonal antibodies, rheumatoid arthritis, rheumatologic treatment, biological treatment<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La artritis reumatoide es una enfermedad reumatol\u00f3gica que afecta al 0.5-1% de la poblaci\u00f3n en general, su evoluci\u00f3n patol\u00f3gica tiende a ser degenerativa y afectar de manera considerable la calidad de vida del paciente afectado.<sup>1<\/sup> Se han establecido tratamientos anti reumatoideos espec\u00edficos para esta enfermedad, sin embargo, el surgimiento de anticuerpos monoclonales como alternativa terap\u00e9utica ha incrementado el uso y la investigaci\u00f3n de esta terapia biol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El inter\u00e9s acerca de los anticuerpos monoclonales surge debido a que el mecanismo farmacol\u00f3gico de estos biol\u00f3gicos est\u00e1 altamente relacionado con el sistema inmune, el cual se encuentra alterado en la artritis reumatoide. Adem\u00e1s, se ha documentado que el uso de los anticuerpos monoclonales ha beneficiado la calidad de vida de las personas afectadas incluso llegando a obtener remisi\u00f3n de los s\u00edntomas. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo radica en investigar la utilidad y los beneficios de los anticuerpos monoclonales como tratamiento de la artritis reumatoide.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Materiales y m\u00e9todos <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica se consult\u00f3 bases de datos como los son Scielo, ScienceDirect, PubMed y UpToDate para la obtenci\u00f3n de art\u00edculos tanto en ingl\u00e9s como en espa\u00f1ol, el acceso a estas bases de datos fue realizado mediante la Biblioteca Enrique Pag\u00e9s de UCIMED y el Sistema de Bibliotecas, documentaci\u00f3n e informaci\u00f3n (SIBDI) de la Universidad de Costa Rica, se utilizaron palabras claves como anticuerpos monoclonales, terapia biol\u00f3gica, tratamiento reumatol\u00f3gico y artritis reumatoide para la b\u00fasqueda de la informaci\u00f3n requerida para esta publicaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los art\u00edculos seleccionados para la elaboraci\u00f3n de esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica deb\u00edan cumplir con un m\u00e1ximo de 10 a\u00f1os de publicaci\u00f3n y ser art\u00edculos de revisi\u00f3n, investigaci\u00f3n, metaan\u00e1lisis o gu\u00edas cl\u00ednicas relacionadas al tratamiento de la artritis reumatoide.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Obteniendo lo anterior, se procedi\u00f3 a recopilar la informaci\u00f3n pertinente acerca de la utilidad y los beneficios de los anticuerpos monoclonales como terapia alternativa y\/o complementaria contra la artritis reumatoide<strong>.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fisiopatolog\u00eda de la Artritis Reumatoide<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque la causa u origen de la artritis reumatoide (AR) es desconocida, se conoce que es un proceso autoinmune, el cual se da a cabo cuando las glicoprote\u00ednas de reconocimiento no coinciden con las sustancias normales del cuerpo y son atacadas.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La patolog\u00eda se desencadena por una secuencia de eventos la cual est\u00e1 dirigida por una infiltraci\u00f3n de c\u00e9lulas inflamatorias que afecta principalmente al tejido articular. Los linfocitos secretan interleucina-17 (IL-17) la cual promueve la liberaci\u00f3n de macr\u00f3fagos, los cuales producen a nivel de la membrana sinovial la IL-1, IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa). Estos productos promueven la s\u00edntesis de glucosaminoglicanos, la secreci\u00f3n de metaloproteinasas, la diferenciaci\u00f3n de los osteoclastos y la degradaci\u00f3n de proteoglicanos. Todos los procesos descritos promueven la inflamaci\u00f3n y destrucci\u00f3n del tejido cartilaginoso y \u00f3seo.<sup>2<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El entorno creado por las c\u00e9lulas proinflamatorias conduce a la proliferaci\u00f3n de los mastocitos y los fibroblastos sinoviales resultando en una sinovitis y tejido proliferativo adicional que destruye el tejido articular. Las c\u00e9lulas de este entorno tienen la habilidad de migrar a otras articulaciones debido a la angiog\u00e9nesis que puede ocurrir al aumentar la adhesi\u00f3n de mol\u00e9culas y la permeabilidad vascular, as\u00ed ocasionando una artritis sim\u00e9trica.<sup>3,14 <\/sup>Adem\u00e1s, en el l\u00edquido sinovial se presentan altos niveles de autoanticuerpos espec\u00edficos conocidos como el factor reumatoide (FR), estos autoanticuerpos promueven la inflamaci\u00f3n debido a que estimulan la formaci\u00f3n de citoquinas proinflamatorias. Otras prote\u00ednas que se han destacado son los anticuerpos antip\u00e9ptidos c\u00edclicos citrulinados (anti-CCP), estas tienen efectos similares al FR porque adem\u00e1s de que estimulan las citoquinas encargadas de la pro-inflamaci\u00f3n tambi\u00e9n promueven la liberaci\u00f3n de autoant\u00edgenos. <sup>3<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cl\u00ednica de la Artritis Reumatoide<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La artritis reumatoide es una enfermedad cuyas manifestaciones cl\u00ednicas suelen causar un gran impacto en la vida del paciente, incluso antes del mismo diagn\u00f3stico, ya que con mucha frecuencia el inicio de los s\u00edntomas es larvado y su desarrollo es progresivo, por lo que pueden pasar meses para que el paciente acuda al m\u00e9dico, atribuyendo sus s\u00edntomas tanto a causas mec\u00e1nicas como procesos de deterioro.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor parte de los pacientes con AR despliegan un curso insidioso, inicialmente se manifiestan con s\u00edntomas generales como astenia, anorexia, debilidad generalizada y s\u00edntomas m\u00fasculo esquel\u00e9ticos inespec\u00edficos, hasta que se evidencia la sinovitis. En estadios tempranos de la enfermedad es dif\u00edcil establecer un diagn\u00f3stico ya que su cl\u00ednica es muy inespec\u00edfica, conforme avanza la enfermedad aparecen s\u00edntomas m\u00e1s caracter\u00edsticos como la afecci\u00f3n poliarticular, en especial de manos, mu\u00f1ecas, rodillas y pies; usualmente siguiendo una distribuci\u00f3n sim\u00e9trica.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Habitualmente se ven comprometidas las articulaciones metacarpofal\u00e1ngicas, las mu\u00f1ecas, y las articulaciones metatarsofal\u00e1ngicas. Su principal s\u00edntoma es el dolor en la articulaci\u00f3n afectada, otras manifestaciones tales como tumefacci\u00f3n y sensibilidad pueden no situarse espec\u00edficamente en las articulaciones. Es frecuente la rigidez generalizada sobre todo en periodos de inactividad. Adem\u00e1s, como caracter\u00edstica casi invariable, se presenta rigidez matutina. Al principio el dolor y la inflamaci\u00f3n reducen la capacidad de movimiento articular, gradualmente evoluciona a deformidad, y en etapas avanzadas o formas agresivas origina incapacidad.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al ser una enfermedad multiorg\u00e1nica, la AR puede comprometer cualquier sistema, dando como resultado manifestaciones extraarticulares que pueden ocurrir durante el curso de la enfermedad como anemia, fatiga, n\u00f3dulos subcut\u00e1neos, pleuropericarditis, enfermedades pulmonares obstructivas y parenquimales, neuropat\u00eda, epiescleritis, escleritis, esplenomegalia, s\u00edndrome de Sj\u00f6gren, vasculitis y enfermedad renal. <sup>4<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Diagn\u00f3stico en la Artritis Reumatoide<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe sospechar artritis reumatoide (AR) en el paciente adulto que presente poliartritis inflamatoria. La evaluaci\u00f3n inicial de estos pacientes requiere una historia cl\u00ednica cuidadosa y un examen f\u00edsico, junto con pruebas de laboratorio seleccionadas para identificar caracter\u00edsticas que son t\u00edpicas de la AR o que sugieren un diagn\u00f3stico alternativo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los siguientes componentes de la evaluaci\u00f3n m\u00e9dica son \u00fatiles para hacer un diagn\u00f3stico cl\u00ednico de AR, tanto para la identificaci\u00f3n de hallazgos caracter\u00edsticos como para la exclusi\u00f3n de otros diagn\u00f3sticos: <sup>5<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Una historia cl\u00ednica completa, con especial atenci\u00f3n al dolor en las articulaciones, la rigidez y las dificultades funcionales asociadas, un examen f\u00edsico completo para evaluar la sinovitis, el movimiento articular limitado y las manifestaciones de enfermedades extraarticulares.<\/li>\n<li>Pruebas de laboratorio b\u00e1sicas y seleccionadas, incluidos ensayos de reactivos de fase aguda (tasa de sedimentaci\u00f3n de eritrocitos [ESR] y prote\u00edna C reactiva [PCR]), factor reumatoide (FR), anticuerpos pept\u00eddicos anti citrulinados (anti-CCP) y anticuerpos antinucleares (ANA).<\/li>\n<li>Estudios de imagen seleccionados, incluidas radiograf\u00edas bilaterales de manos, mu\u00f1ecas y pies.<\/li>\n<li>Artrocentesis, si hay incertidumbre diagn\u00f3stica, para establecer la presencia de un proceso inflamatorio dentro de la articulaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">El diagn\u00f3stico de AR se puede hacer en un paciente con artritis inflamatoria que involucra tres o m\u00e1s articulaciones, FR positivo y\/o anti-CCP, duraci\u00f3n de la enfermedad de m\u00e1s de seis semanas y PCR o ESR elevada, pero sin evidencia de enfermedades con caracter\u00edsticas cl\u00ednicas similares. <sup>5<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anticuerpos monoclonales: Mecanismo de Acci\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los anticuerpos monoclonales son inmunoglobulinas modificadas que est\u00e1n espec\u00edficamente dise\u00f1adas para actuar frente a dianas concretas e interrumpir un determinado proceso patol\u00f3gico, estimular una acci\u00f3n celular determinada o desviar un mecanismo celular hacia una v\u00eda de inter\u00e9s.<sup>5<\/sup> Estas se elaboran mediante la tecnolog\u00eda del hibridoma que permite obtener c\u00e9lulas h\u00edbridas resultantes de la fusi\u00f3n de un linfocito B, que produce el anticuerpo espec\u00edfico de inter\u00e9s, con c\u00e9lulas cancerosas inmortales de reproducci\u00f3n r\u00e1pida (mielomas). Despu\u00e9s de seleccionar los hibridomas que producen el anticuerpo deseado, se procede a la proliferaci\u00f3n para obtener el anticuerpo monoclonal, espec\u00edfico para reconocer a un \u00fanico determinante antig\u00e9nico.<sup>6<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como ejemplo de anticuerpos monoclonales tenemos los f\u00e1rmacos modificadores de la enfermedad (FAMEs), que interfieren con signos y s\u00edntomas de la enfermedad reum\u00e1tica, mejorando la funci\u00f3n f\u00edsica e inhibiendo la progresi\u00f3n del da\u00f1o articular; se distinguen dos grandes grupos: sint\u00e9ticos y biol\u00f3gicos que, \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 a su vez, se subdividen en convencionales, dirigidos e inhibidores del TNF, IL-6, del coestimulador de c\u00e9lulas T y depleci\u00f3n de c\u00e9lulas B respectivamente.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente el mecanismo de los FAMEs convencionales sigue sin conocerse, mientras que los dirigidos a diferencia de los antes mencionados, fueron creados espec\u00edficamente para tener de objetivo un paso clave en la inducci\u00f3n de respuesta inflamatoria por citoquinas llamado v\u00eda JAK-STAT.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De los FAMEs biol\u00f3gicos aprobados se tienen 4 mecanismos de acci\u00f3n subyacentes: 1) la neutralizaci\u00f3n del TNF-\u03b1 o el receptor TNF, 2) neutralizaci\u00f3n directa de IL-6 o bloqueo de se\u00f1alizaci\u00f3n inflamatoria asociada, 3) inhibici\u00f3n de la coestimulaci\u00f3n de c\u00e9lulas T por CPAs (c\u00e9lulas presentadoras de ant\u00edgenos) y 4) la depleci\u00f3n de c\u00e9lulas B. <sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anticuerpos Monoclonales: Clasificaci\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los anticuerpos monoclonales se dividen seg\u00fan su estructura en 4 grupos, los cuales ser\u00edan:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Murinos:<\/u><\/strong> Es un anticuerpo monoclonal que deriva \u00fanicamente de prote\u00ednas de rat\u00f3n, el mismo puede ser detectado como un ant\u00edgeno por el sistema inmune de otras especies que no sean el propio rat\u00f3n. Su principio activo corresponde a ibritumomab tiuxetan, su diana farmacol\u00f3gica son las c\u00e9lulas CD20 y su mayor utilidad es en el \u00e1rea oncol\u00f3gica. <sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Quim\u00e9ricos:<\/u><\/strong> Este anticuerpo est\u00e1 constituido por una regi\u00f3n variable con actividad antig\u00e9nica que proviene del rat\u00f3n y se encuentra unida a la regi\u00f3n constante de las cadenas humanas ligeras y pesadas. Este tipo de anticuerpos tienen bastantes principios activos, por lo cual tienen diferentes dianas. Tienen mucha utilidad en \u00e1reas como cardiolog\u00eda, neurolog\u00eda, oncolog\u00eda, reumatolog\u00eda, hematolog\u00eda, entre otros.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Humanizados:<\/u><\/strong> Son aquellos que mantienen \u00fanicamente las regiones determinantes de complementariedad del rat\u00f3n (regiones hipervariables), por lo cual el 90% de la mol\u00e9cula es de origen humano. Al igual que los quim\u00e9ricos, estos anticuerpos presentan varios principios activos y varias dianas farmacol\u00f3gicas. Son de gran utilidad en \u00e1reas como oncolog\u00eda, neumolog\u00eda, neurolog\u00eda, oftalmolog\u00eda, reumatolog\u00eda y hematolog\u00eda.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><u>Humanos: <\/u><\/strong>Estos anticuerpos est\u00e1n constituidos por prote\u00ednas de origen 100% humano, por lo que se minimiza al m\u00e1ximo el riesgo de reacciones inmunol\u00f3gicas al f\u00e1rmaco a diferencia de los otros grupos.<sup>8<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para una complementaci\u00f3n de la clasificaci\u00f3n de estos biol\u00f3gicos se podr\u00e1 ver ejemplificaciones de estos en la tabla 1.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Anticuerpos monoclonales m\u00e1s utilizados en Artritis Reumatoide<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los inhibidores del TNF-a incluyen propiamente anticuerpos monoclonales neutralizantes como el adalimumab, adem\u00e1s de otros f\u00e1rmacos como fragmentos humanizados de anticuerpos monoclonales como el certolizumab pegol o incluso prote\u00ednas recombinantes como el etanercept. <sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El adalimumab es un anticuerpo monoclonal humano IgG1 que se une al TNF-\u03b1, es efectivo en los pacientes con AR y se administra cada dos semanas de manera inyectable. A trav\u00e9s de estudios aleatorizados ha demostrado tener alta efectividad cl\u00ednica, adem\u00e1s de reducir mayormente la progresi\u00f3n radiol\u00f3gica de la enfermedad al compararlo con metotrexate como terapia inicial.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otro anticuerpo utilizado es el infliximab, sin embargo, su uso como monoterapia no es recomendado, ya que los pacientes tienen mayor probabilidad de desarrollar anticuerpos anti quim\u00e9ricos humanos cuando este compuesto quim\u00e9rico se administra sin otras drogas inmunosupresoras.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, se tiene el certolizumab pegol, el cual consiste en un fragmento de anticuerpo monoclonal conjugado con polietilenglicol para extender su vida media, por lo tanto, este f\u00e1rmaco representa una alternativa razonable al adalimumab y al infliximab, adem\u00e1s demuestra una probabilidad reducida de generar anticuerpos contra el f\u00e1rmaco, a diferencia de los anteriores.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen tambi\u00e9n los anti receptor IL-6, los cuales bloquean la v\u00eda proinflamatoria inducida por el mediador. Adicionalmente, se crearon los anti IL-6 que directamente neutralizan la interleucina 6, pero no han sido aprobados como tratamiento de la AR. <sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El m\u00e1s utilizado de este grupo es el tocilizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado que se une al receptor y evita que se inicie la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n. El principal problema que existe con este grupo de f\u00e1rmacos es que al saturar los receptores de IL- 6 resulta en niveles elevados de la misma en suero, dicho esto, los est\u00e1ndares de eficacia y de seguridad son bastante similares en comparaci\u00f3n con los inhibidores del TNF-\u03b1.<sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Igualmente se encuentra el rituximab, un anticuerpo monoclonal IgG1 con reactividad contra la mol\u00e9cula de superficie CD20 de los linfocitos B. Este f\u00e1rmaco fue dise\u00f1ado originalmente para tratar las malignidades asociadas a c\u00e9lulas B como el linfoma no-hodgkin. En pacientes tratados con rituximab, se ha visto disminuci\u00f3n efectiva de las c\u00e9lulas B que portan el CD20 por tres v\u00edas, citotoxicidad dependiente de anticuerpo, citotoxicidad mediada por complemento y apoptosis. <sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Estudios demuestran que ante un fallo terap\u00e9utico por un inhibidor del TNF-\u03b1 se obtienen mejores resultados al cambiar la terapia por rituximab en comparaci\u00f3n al uso de un segundo inhibidor del TNF-\u03b1. Cl\u00ednicamente se recomienda la combinaci\u00f3n de ciclofosfamida o metotrexato con el rituximab. <sup>7<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00a0<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Criterios para el uso de anticuerpos monoclonales en Artritis Reumatoide<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los criterios cl\u00ednicos principales para considerar la administraci\u00f3n de terapia biol\u00f3gica son los siguientes:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Paciente en el cual el uso de metotrexato (MTX) o alg\u00fan otro FAREs cuyo estado de artritis reumatoide se considere refractario, es decir, donde no haya una mejor\u00eda de forma documentada.<\/li>\n<li>Paciente en el cual la evoluci\u00f3n de la enfermedad se encuentre muy avanzada y discapacitante en el inicio del diagn\u00f3stico, o durante el uso inefectivo de MTX o alg\u00fan otro FAREs <sup>1, <\/sup><sup>10<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ahora bien, antes de iniciar el tratamiento con terapia biol\u00f3gica en los pacientes que as\u00ed lo requieran, se debe considerar el estado basal del paciente, si este presenta una patolog\u00eda cr\u00f3nico-degenerativa o infecciosa de fondo, una neoplasia o compromiso oncol\u00f3gico y todos aquellos laboratorios de car\u00e1cter inmunol\u00f3gico necesarios para realizar un estudio adecuado y completo del paciente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cabe destacar la importancia de brindar una adecuada informaci\u00f3n al paciente con respecto al uso de anticuerpos monoclonales, se debe informar aspectos como el costo econ\u00f3mico, la eficacia, seguridad y conveniencia del uso de anticuerpos monoclonales, adem\u00e1s de tomar en consideraci\u00f3n el historial de medicamentos FARE\u2019s que haya utilizado anteriormente e informar de los riesgos y beneficios del uso de esta terapia biol\u00f3gica. <sup>1,10, 11<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Evoluci\u00f3n de la artritis reumatoide con el uso de anticuerpos monoclonales<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La terapia con anticuerpos monoclonales va a afectar en la evoluci\u00f3n de la enfermedad y va a tener un efecto prolongado en esta. Esto se nota m\u00e1s que todo en la progresi\u00f3n radiol\u00f3gica de la artritis reumatoide.<sup>12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido al impacto de la enfermedad de la artritis reumatoide (AR) y de los novedosos tratamientos existentes y en desarrollo, se encuentran innumerables ensayos cl\u00ednicos que demuestran los efectos beneficiosos y adversos que tiene la inmunoterapia en la AR obteniendo resultados donde se observan m\u00e1s beneficios que posibles efectos adversos al usar el tratamiento.<sup>12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inicialmente el tratamiento biol\u00f3gico con anticuerpos monoclonales de la AR presenta un problema y es que la cin\u00e9tica de los anticuerpos monoclonales debido a su gran peso molecular es m\u00e1s lenta que la de otros f\u00e1rmacos tradicionales como el metotrexato o la sulfadiazina. <sup>12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En estos momentos la terapia biol\u00f3gica no ha logrado controlar la actividad de la enfermedad en la totalidad de los pacientes. Espec\u00edficamente un 30% de los pacientes no responde a este tratamiento y se desconoce el mecanismo por el cual no responden. Tampoco existe ning\u00fan biomarcador que permita evidenciar la respuesta en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. <sup>12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los efectos adversos al usar esta terapia se pueden dividir seg\u00fan la probabilidad de que aparezcan, en frecuentes, como eritema y prurito en el \u00e1rea de aplicaci\u00f3n; medianamente frecuentes, como s\u00edntomas digestivos e infecciones pulmonares y, poco frecuentes y raros como es el caso de linfomas. (Ver tabla 2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de todos estos posibles efectos adversos, existen m\u00faltiples beneficios. Entre los encontrados en los ensayos cl\u00ednicos est\u00e1 el logro en la remisi\u00f3n de los signos y s\u00edntomas. Adem\u00e1s, se ha observado un retraso en la progresi\u00f3n del da\u00f1o articular y detenci\u00f3n de la progresi\u00f3n radiogr\u00e1fica, as\u00ed como una disminuci\u00f3n de la actividad de los factores del hemograma analizados en el laboratorio.<sup>12<\/sup> De manera general, se observa una disminuci\u00f3n en el \u00edndice de discapacidad junto con un aumento de la funcionalidad de los pacientes.<sup>12<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No se recomienda la monoterapia con anticuerpos monoclonales sobre la monoterapia con metotrexato, sin embargo, se ha evidenciado que, en ciertos pacientes con AR resistente a tratamiento convencional con metotrexato en su dosis m\u00e1xima, la adici\u00f3n de un anticuerpo monoclonal al tratamiento ha logrado reducir el progreso de la enfermedad y sus s\u00edntomas, adem\u00e1s es condicionalmente recomendada sobre la terapia triple con tratamiento convencional (metotrexato, sulfadiazina e hidroxicloroquina).<sup>13 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay evidencia de baja certeza que sugiere el tocilizumab e inhibidores de JAK-STAT como monoterapia por encima de la monoterapia con metotrexato sin embargo estos estudios no fueron concluyentes. Adem\u00e1s, la <em>Food and Drug Association (FDA)<\/em> no avala el uso de de medicamentos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad de origen biol\u00f3gico (bDMARDS) por sus siglas en ingl\u00e9s, sobre el uso de los medicamentos sint\u00e9ticos antirreum\u00e1ticos modificadores de la enfermedad sint\u00e9ticos convencionales (CsDMARDS por sus siglas en ingl\u00e9s) en pacientes que nunca han utilizado un alguno de estos \u00faltimos. <sup>13<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a los beneficios del uso de estos f\u00e1rmacos, se evidencia la efectividad de los antagonistas del TNF-a con respecto a la actividad inflamatoria y la progresi\u00f3n radiol\u00f3gica de estos f\u00e1rmacos. Se ha demostrado que presentan mejores resultados en uso combinado con otros DMARDs como el metotrexate, adem\u00e1s de disminuir la formaci\u00f3n de anticuerpos capaces de neutralizar los f\u00e1rmacos, los cuales se relacionan con un mayor riesgo de discontinuaci\u00f3n del tratamiento y de reacciones de hipersensibilidad.<sup>9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En un ensayo cl\u00ednico fue significativamente menor la progresi\u00f3n radiol\u00f3gica con la adici\u00f3n de un antagonista TNF-a, sin embargo, se recomienda reservar el uso de la terapia biol\u00f3gica posterior a la respuesta insuficiente al metotrexato, ya que el efecto de rescate y mayor eficacia terap\u00e9utica se logra al combinar un f\u00e1rmaco biol\u00f3gico con metotrexate en lugar de continuar la monoterapia con este. De igual manera se recomienda el uso de otro DMARD sint\u00e9tico distinto del metotrexato en combinaci\u00f3n con uno biol\u00f3gico.<sup>9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, se debe destacar que la recomendaci\u00f3n inicial es combinar terapia sint\u00e9tica con terapia biol\u00f3gica, pero en el panorama de intolerancia o contraindicaci\u00f3n a un DMARD sint\u00e9tico se recomienda el uso de uno biol\u00f3gico como monoterapia, cualquiera de las opciones puede ser utilizada, pero existe como preferencia el tocilizumab, ya que tiene mejores probabilidades de ser eficaz en estos pacientes y muestra una eficacia similar al metotrexate. En el caso de fracaso a un primer f\u00e1rmaco biol\u00f3gico se recomienda utilizar otro biol\u00f3gico con el mismo o diferente mecanismo de acci\u00f3n.<sup>9<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal efecto adverso para considerar su uso es el riesgo aumentado de infecciones respiratorias, cut\u00e1neas y de tracto urinario, incluso la reactivaci\u00f3n de tuberculosis ha sido descrita, debido a esto se han generado una serie de recomendaciones que pueden ayudar a la prevenci\u00f3n de estas como lo son la aplicaci\u00f3n de vacunas y el cribado y tratamiento de tuberculosis latente.<sup>15 <\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se detall\u00f3 al inicio de esta revisi\u00f3n, la artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune cr\u00f3nico degenerativa, la cual, si no se hace un diagn\u00f3stico temprano de la misma, los s\u00edntomas empeoran paulatinamente teniendo como resultado una afectaci\u00f3n de la movilidad y calidad de vida del paciente afectado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de la existencia de FARME\u00b4s convencionales, el uso de los anticuerpos monoclonales ha sido de gran utilidad como terapia alternativa y complementaria a aquellas personas cuya enfermedad y remisi\u00f3n de s\u00edntomas no son las esperables con el tratamiento convencional.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Continuando con lo anterior, existen diferentes tipos de anticuerpos monoclonales dependiendo de su origen biol\u00f3gico de fabricaci\u00f3n o por su objetivo molecular terap\u00e9utico, en el caso de la artritis reumatoide, la terapia biol\u00f3gica m\u00e1s utilizada son los anticuerpos monoclonales anti-TNF-\u03b1, teniendo como ejemplo el adalimumab.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con respecto a la utilidad y beneficio del uso de terapia biol\u00f3gica contra la AR, se destacan el retraso en la progresi\u00f3n del da\u00f1o articular y detenci\u00f3n de la progresi\u00f3n radiogr\u00e1fica, as\u00ed como una disminuci\u00f3n de la actividad de los factores del hemograma analizados en el laboratorio.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En conclusi\u00f3n, a pesar de encontrar una informaci\u00f3n robusta y coincidente acerca de la utilidad y beneficios de anticuerpos monoclonales, la mayor\u00eda de las investigaciones, gu\u00edas y revisiones concuerdan que estos f\u00e1rmacos no deben ser utilizados como monoterapia e instan a implementarlos junto con FARME\u00b4s convencionales para as\u00ed incrementar los beneficios de la terapia biol\u00f3gica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Alp\u00edzar-Campos Ra\u00fal, D\u00edaz-Coto Jos\u00e9 Francisco, Vega-Ortiz Jos\u00e9 Manuel, Monge-Zeled\u00f3n Pablo, Arrieta-Vega Dina, S\u00e1enz-Castro Ricardo. Gu\u00edas de manejo de artritis reumatoide Consenso 2016 Asociaci\u00f3n Costarricense de Reumatolog\u00eda. Acta m\u00e9d. costarric [Internet]. 2017 Sep [cited 2022 Mar 12] ;\u00a0 59(3): 103-109.<\/li>\n<li>Gamero D. Artritis reumatoide, epidemiolog\u00eda, fisiopatolog\u00eda, criterios diagn\u00f3sticos y tratamiento. Revista de Medicina e Investigaci\u00f3n. 2018 Octubre 16. 6(2):53\u201361.<\/li>\n<li>Volkov M, Schie KA, Woude D. Autoantibodies and B Cells: The ABC of rheumatoid arthritis pathophysiology. Immunological Reviews. 2019 Dec 16;294(1):148\u201363.<\/li>\n<li>Kurowska, W., Kuca-Warnawin, E. H., Radzikowska, A., y Ma\u015bli\u0144ski, W. (2017). The role of anti-citrullinated protein antibodies (ACPA) in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Central-European journal of immunology, 42(4), 390\u2013398. doi: 10.5114\/ceji.2017.72807<\/li>\n<li>L\u00f3pez, AM (2013). Artritis Reumatoide. Revista M\u00e9dica de Costa Rica y Centroam\u00e9rica. 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Med Clin (Barc). 2014. http:\/\/dx.doi.org\/ 10.1016\/j.medcli.2013.11.011<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANEXOS <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 1: <\/strong>Ejemplos de los distintos tipos de anticuerpos monoclonales. <sup>8<\/sup><\/p>\n<table width=\"678\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"172\"><strong>Tipo de anticuerpo<\/strong><\/td>\n<td width=\"149\"><strong>Principio activo<\/strong><\/td>\n<td width=\"149\"><strong>Diana farmacol\u00f3gica<\/strong><\/td>\n<td width=\"208\"><strong>Aplicaci\u00f3n <\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"172\"><strong>Quim\u00e9rico<\/strong><\/td>\n<td width=\"149\">Infliximab<\/td>\n<td width=\"149\">TNF: factor de necrosis tumoral<\/td>\n<td width=\"208\"><strong>Reumatolog\u00eda<\/strong>, digestivo y dermatolog\u00eda<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"172\"><strong>Quim\u00e9rico<\/strong><\/td>\n<td width=\"149\">Rituximab<\/td>\n<td width=\"149\">CD20<\/td>\n<td width=\"208\">Hematolog\u00eda y <strong>reumatolog\u00eda<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"172\"><strong>Humanizado<\/strong><\/td>\n<td width=\"149\">Tocilizumab<\/td>\n<td width=\"149\">RIL-6 (receptor para interleukina 6)<\/td>\n<td width=\"208\">Reumatolog\u00eda<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"172\"><strong>Humano<\/strong><\/td>\n<td width=\"149\">Adalimumab<\/td>\n<td width=\"149\">TNF (Factor de necrosis tumoral)<\/td>\n<td width=\"208\"><strong>Reumatolog\u00eda<\/strong>, digestivo y piel.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tabla adaptada de: Garc\u00eda Ramos SE, Garc\u00eda Poza P, Ramos D\u00edaz F.Utilizaci\u00f3n terap\u00e9utica de los anticuerpos monoclonales. Ars Pharmaceutica\u00a0 [Internet]. 2011 [consultado el 17 de marzo del 2022]; 52 (3): 46-47. Disponible en: <a href=\"about:blank\">Art.Especial.ARS Pharm 2011;52(3)46-57-pdf-627.pdf (ugr.es)<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 2:<\/strong> Frecuencia de efectos adversos con uso de terapia biol\u00f3gica en AR.<sup>12<\/sup><\/p>\n<table width=\"778\">\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"99\">Frecuencia de aparici\u00f3n<\/td>\n<td width=\"149\">Frecuente.<\/td>\n<td width=\"150\">Medianamente frecuente.<\/td>\n<td width=\"198\">Poco frecuente.<\/td>\n<td width=\"182\">Raro.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"99\">&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Efectos adversos.<\/td>\n<td width=\"149\">\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Reacci\u00f3n en lugar de infecci\u00f3n: Prurito, eritema dolor y tumefacci\u00f3n<\/td>\n<td width=\"150\">\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Infecci\u00f3n del tracto respiratorio<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 infecciones por virus bacterias y hongos<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mialgia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Fiebre.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cefalea.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 V\u00f3mitos.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 N\u00e1usea.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 V\u00e9rtigo.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Trastornos sensitivos.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00dalceras en la boca.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Aumento de enzimas hep\u00e1ticas<\/td>\n<td width=\"198\">\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Infecciones graves.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Trombocitopenia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Pancitopenia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hipertensi\u00f3n.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Anemia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alteraciones del gusto.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Dificultades en la visi\u00f3n.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Inflamaci\u00f3n o infecci\u00f3n en ojos.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Edema pod\u00e1lico.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Riesgo de padecer lupus, insuficiencia cardiaca congestiva y depresi\u00f3n<\/td>\n<td width=\"182\">\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Linfoma.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tumores s\u00f3lidos malignos.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hiponatremia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Hipernatremia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Alteraciones de la tiroides.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Proteinuria.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Trombocitopenia.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Problemas cardiacos.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Pancreatitis.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>\u25cf\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Glaucoma.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">Elaboraci\u00f3n propia<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Utilidad de los Anticuerpos Monoclonales en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide Autor principal: Edgar Josu\u00e9 Escobar Rojas Vol. XIX; 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