{"id":78250,"date":"2024-08-28T08:16:53","date_gmt":"2024-08-28T06:16:53","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78250"},"modified":"2024-08-27T09:37:44","modified_gmt":"2024-08-27T07:37:44","slug":"hernias-inguinales-actualizacion-en-el-diagnostico-y-manejo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hernias-inguinales-actualizacion-en-el-diagnostico-y-manejo\/","title":{"rendered":"Hernias inguinales: Actualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y manejo"},"content":{"rendered":"

Hernias inguinales: Actualizaci\u00f3n en el diagn\u00f3stico y manejo<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Manuel Enrique Su\u00e1rez Gonz\u00e1lez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 16; 665<\/p>\n

Inguinal hernias: Update on diagnosis and management<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 02\/08\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 665<\/p>\n

Autor: Manuel Enrique Su\u00e1rez Gonz\u00e1lez<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 M\u00e9dico General, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Resumen:<\/p>\n

Las hernias inguinales est\u00e1n causadas por un defecto de la pared abdominal en la zona de la ingle, siendo m\u00e1s frecuentes en los hombres. Aunque en los hombres las hernias inguinales se diagnostican f\u00e1cilmente mediante exploraci\u00f3n f\u00edsica, en las mujeres suele ser necesario realizar estudios de imagen. Los pacientes con esta patolog\u00eda pueden presentar dolor, sensaci\u00f3n de masa e incomodidad en la zona e inclusive ser asintom\u00e1ticos, siendo posible un diagn\u00f3stico incidental, debiendo siempre realizarse diagn\u00f3stico diferencial. Existe la posibilidad de un tratamiento conservador y uno quir\u00fargico, escogiendo el tipo de abordaje a seguir mediante caracter\u00edsticas cl\u00ednicas, de forma individualizada para cada paciente.<\/p>\n

Palabras clave: hernia, inguinal, femoral, Hesselbach, laparosc\u00f3pico, malla.<\/p>\n

Abstract:<\/p>\n

Inguinal hernias are caused by a defect of the abdominal wall in the groin area, being more frequent in men. Although in men inguinal hernias are easily diagnosed by physical examination, in women it is usually necessary to perform imaging studies. Patients with this pathology may present pain, mass sensation and discomfort in the area and may even be asymptomatic, being possible an incidental diagnosis, and a differential diagnosis should always be made. There is the possibility of conservative and surgical treatment, choosing the type of approach to be followed according to clinical characteristics, in an individualized manner for each patient.<\/p>\n

Keywords: hernia, inguinal, femoral, Hesselbach, laparoscopic, mesh.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n y generalidades<\/u><\/p>\n

Las hernias son una causa com\u00fan por la cual los m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria remiten a los pacientes para intervenci\u00f3n quir\u00fargica, siendo en el abdomen o la ingle donde se originan la mayor\u00eda de los diversos tipos de hernias.1<\/sup><\/p>\n

El concepto de hernia inguinal abarca tres variedades de hernias seg\u00fan su ubicaci\u00f3n con respecto al tri\u00e1ngulo inguinal (Hesselbach): hernia inguinal directa, hernia inguinal indirecta y hernia femoral. La hernia inguinal directa se caracteriza por la protrusi\u00f3n de tejido a trav\u00e9s de la pared posterior del canal inguinal, en una posici\u00f3n medial a los vasos epig\u00e1stricos inferiores. Por otro lado, la hernia inguinal indirecta se manifiesta por la protrusi\u00f3n a trav\u00e9s del anillo inguinal interno, en una posici\u00f3n lateral a los vasos epig\u00e1stricos inferiores. La hernia femoral se define como la protrusi\u00f3n de tejido debajo del ligamento inguinal, en una posici\u00f3n medial al f\u00e9mur y a los vasos femorales.2<\/sup><\/p>\n

Anualmente, en los Estados Unidos se realizan aproximadamente 1,6 millones de diagn\u00f3sticos de hernias inguinales y 700.000 de hernias femorales. Se reparan quir\u00fargicamente alrededor de 700.000 hernias inguinales. La incidencia de hernias inguinales a lo largo de la vida es del 27% en el g\u00e9nero masculino y del 3% en el g\u00e9nero femenino. El porcentaje de reparaci\u00f3n de hernias inguinales se incrementa desde el 0,25% en pacientes de 18 a\u00f1os hasta el 4,2% en pacientes de 75 a 80 a\u00f1os.3,4<\/sup><\/p>\n

Factores de riesgo<\/u><\/p>\n

Se han descritos diversos factores de riesgo para las hernias inguinales, como lo es la edad avanzada, antecedentes familiares de enfermedad sist\u00e9mica del tejido conectivo, bajo \u00edndice de masa corporal, sexo masculino y antecedentes de prostatectom\u00eda radical o radioterapia.5<\/sup> En las mujeres, las hernias inguinales tambi\u00e9n han sido vinculadas con la altura elevada, la presencia de tos cr\u00f3nica, hernia umbilical y vivir en zonas rurales. No se ha establecido ninguna relaci\u00f3n entre el h\u00e1bito de fumar, el consumo de alcohol y la presencia de hernias.1<\/sup><\/p>\n

Presentaci\u00f3n<\/u><\/p>\n

Los pacientes con hernia inguinal pueden experimentar la presencia de una protuberancia en la regi\u00f3n inguinal que aumenta gradualmente con el paso del tiempo. La mayor\u00eda de los pacientes con hernias inguinales experimentan dolor o molestias vagas, mientras que hasta un tercio de ellos son asintom\u00e1ticos. Los s\u00edntomas pueden agravarse al realizar esfuerzos, al ponerse de pie, levantar peso o al toser. Estos movimientos provocan un aumento en la presi\u00f3n intraabdominal, lo que resulta en la protrusi\u00f3n del contenido a trav\u00e9s de un defecto herniario.6<\/sup><\/p>\n

Los pacientes pueden describir que experimentan s\u00edntomas \u00fanicamente al finalizar el d\u00eda o despu\u00e9s de una actividad prolongada, y el bulto se reduce al estar en posici\u00f3n horizontal\/acostados. No obstante, la falta de una masa que se pueda reducir o de un defecto palpable no descarta la presencia de una hernia. 1,6<\/sup><\/p>\n

En un subgrupo de pacientes, el dolor en la regi\u00f3n inguinal o p\u00e9lvica puede ser causado por una hernia inguinal no detectada. En caso de que se presente dolor inguinal, este se caracteriza por ser una sensaci\u00f3n sorda, un tir\u00f3n o una sensaci\u00f3n de quemaz\u00f3n. La incomodidad espec\u00edfica puede surgir debido al estiramiento o desgarro del tejido en la zona del defecto herniario o en sus alrededores. A medida que esto sucede, la hernia tiende a aumentar de tama\u00f1o. El dolor intenso puede ser un indicativo de que la hernia se ha estrangulado, lo cual podr\u00eda necesitar una cirug\u00eda de emergencia. De igual forma, es posible detectar una hernia inguinal de forma incidental durante un examen f\u00edsico.1<\/sup><\/p>\n

Examen f\u00edsico<\/u><\/p>\n

En el caso de los varones, el examen cl\u00ednico debe iniciarse con el paciente de pie y el m\u00e9dico ubicado frente a \u00e9l en posici\u00f3n sentada. Es necesario realizar una inspecci\u00f3n de la regi\u00f3n inguinal en busca de posibles protuberancias visibles. Durante la maniobra de Valsalva, es fundamental que el m\u00e9dico est\u00e9 atento a cualquier protuberancia expansiva en el paciente. La hernia indirecta com\u00fanmente presenta una forma piriforme, siendo m\u00e1s ancha en el escroto y m\u00e1s estrecha en la mitad medial del ligamento inguinal. La hernia directa se caracteriza por presentar una forma globular en la mitad medial del ligamento inguinal y generalmente no protruye hacia el escroto.1,6<\/sup><\/p>\n

En caso de que no se pueda observar la presencia de una hernia, es necesario llevar a cabo maniobras complementarias. Para examinar adecuadamente el escroto, el m\u00e9dico debe utilizar el dedo \u00edndice para palpar la base del mismo y proceder a invaginar suavemente la piel redundante hacia el canal inguinal en direcci\u00f3n al tub\u00e9rculo p\u00fabico. El dedo permanece junto al cord\u00f3n esperm\u00e1tico, de manera que la yema del dedo se ubicar\u00e1 precisamente en el anillo externo. Posteriormente, se solicita al paciente que realice esfuerzo o tosa, mientras el m\u00e9dico realiza la palpaci\u00f3n en busca de un abombamiento blando, indicativo de una hernia. En las mujeres, las hernias inguinales generalmente no se manifiestan con una protrusi\u00f3n visible. No obstante, en ocasiones es posible identificar una prominencia al presionar directamente durante la maniobra de Valsalva.1,6<\/sup><\/p>\n

Diagn\u00f3stico diferencial<\/u><\/p>\n

Al evaluar a los pacientes que consultan por sintomatolog\u00eda y examen f\u00edsico compatible con hernia inguinal, siempre debe tomarse en cuenta el diagn\u00f3stico diferencial de esta patolog\u00eda. En el caso de pacientes que acuden solamente por dolor cercano a zona inguinal, se deben recordar causas viscerales (s\u00edndrome adherencial, apendicitis, diverticulosis, torsiones testiculares, varicocele, hernias no inguinales), infecciosas (absceso, diverticulitis, infecci\u00f3n por herpes, osteomielitis, artritis s\u00e9ptica, infecci\u00f3n del tracto urinario), inflamatorias (endometriosis, epididimitis, orquitis, s\u00edndrome de intestino irritable, enfermedad p\u00e9lvica inflamatoria, prostatitis, sinovitis), traum\u00e1ticas (contusi\u00f3n muscular, factura por estr\u00e9s, avulsi\u00f3n tendinosa), neurol\u00f3gicas (compresi\u00f3n nerviosa, dolor referido) y asociadas a patolog\u00eda en cadera (necrosis avascular, osteoartritis, s\u00edndrome de la banda iliotibial, desgarro del rodete acetabular, atrapamiento femoroacetabular); de igual forma, recordar realizar diagn\u00f3stico diferencial en caso de dolor cercano a la zona inguinal con masa a nivel escrotal (epididimitis, adenopat\u00eda femoral e inguinal, aneurisma femoral, hematoma, hidradenitis, hidrocele, lipoma, linfoma, neoplasia metast\u00e1sica, absceso en el psoas, quiste seb\u00e1ceo, torsi\u00f3n testicular, varicocele y ectopia testicular).1,5,6<\/sup><\/p>\n

Pruebas de imagen<\/u><\/p>\n

En el caso de los hombres, el diagn\u00f3stico generalmente no necesita pruebas de imagen.1<\/sup> No obstante, en el caso de las mujeres7<\/sup>, el diagn\u00f3stico por imagen es frecuentemente requerido y puede resultar beneficioso en situaciones como una hernia recurrente, complicaciones postoperatorias tras la reparaci\u00f3n u otras causas de dolor en la ingle, como una masa inguinal o hidrocele.8<\/sup> La ultrasonograf\u00eda es la modalidad de imagen de elecci\u00f3n en general y para detectar hernias ocultas, ya que se ha observado que presenta una sensibilidad y especificidad mayor que la tomograf\u00eda computarizada y la resonancia magn\u00e9tica, siendo eso s\u00ed dependiente de la experiencia y habilidad del radi\u00f3logo que realiza el estudio.8<\/sup><\/p>\n

Tratamiento conservador<\/u><\/p>\n

En hombres, la opci\u00f3n de vigilancia expectante es considerada como una alternativa razonable y segura, siempre y cuando el dolor y las molestias no limiten las actividades habituales del paciente, as\u00ed como no existir dificultad para reducir la hernia. La cirug\u00eda debe ser considerada en caso del que paciente aqueje dolor.9<\/sup><\/p>\n

En mujeres no embarazadas, no se aconseja la vigilancia expectante debido a la mayor incidencia de hernias femorales, las cuales est\u00e1n relacionadas con un incremento en el riesgo de estrangulamiento. En los casos de hernias sintom\u00e1ticas, no se recomienda tampoco esta estrategia debido al incremento en el riesgo de encarcelamiento.9,10<\/sup><\/p>\n

La incarceraci\u00f3n puede ocurrir cuando el contenido abdominal queda atrapado en el saco herniario, siendo un riesgo cuando se decide adoptar una conducta de vigilancia expectante. Con el transcurso del tiempo, esto puede obstaculizar el flujo sangu\u00edneo en el contenido herniado que se encuentra atrapado\/estrangulado. \u00a0La hernia de Richter es una complicaci\u00f3n poco com\u00fan con una alta tasa de mortalidad, en la cual una porci\u00f3n del intestino queda atrapada y estrangulada dentro del saco herniario.11<\/sup><\/p>\n

Se recomienda que los m\u00e9dicos informen a los pacientes que presentan hernias inguinales asintom\u00e1ticas o m\u00ednimamente sintom\u00e1ticas sobre la evoluci\u00f3n natural de la enfermedad y los riesgos que se puede presentar de una cirug\u00eda de emergencia.9<\/sup><\/p>\n

Los m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria pueden decidir entre derivar a los pacientes a un cirujano o mantener un control dual con el especialista en cirug\u00eda durante el tratamiento conservador, el cual implica un seguimiento peri\u00f3dico para monitorear la progresi\u00f3n de los s\u00edntomas y los diagn\u00f3sticos subyacentes que podr\u00edan haber influido en la hernia. El intervalo \u00f3ptimo de seguimiento durante la observaci\u00f3n cuidadosa no ha sido definido con certeza.10<\/sup><\/p>\n

La vigilancia expectante es com\u00fanmente empleada en mujeres embarazadas, ya que la inflamaci\u00f3n en la ingle puede ser originada por varices autolimitadas en el ligamento redondo. El uso del Doppler de flujo en color puede ser beneficioso para diferenciar entre una hernia verdadera y las varices del ligamento redondo. En el caso de las hernias inguinales reducibles en mujeres embarazadas, parece ser una estrategia segura y costo efectiva postergar la reparaci\u00f3n hasta despu\u00e9s del parto.10,12<\/sup><\/p>\n

Tratamiento quir\u00fargico<\/u><\/p>\n

La selecci\u00f3n de la t\u00e9cnica quir\u00fargica para corregir una hernia inguinal est\u00e1 condicionada por diversos factores, tales como la disponibilidad de anestesia, la experiencia y elecci\u00f3n del cirujano, las preferencias del paciente, el costo, la disponibilidad de materiales como las mallas y consideraciones log\u00edsticas adicionales. Se recomienda la familiarizaci\u00f3n con los diferentes tipos de intervenciones quir\u00fargicas comunes por parte de los m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria, ya les permite brindar mejores cuidados postoperatorios efectivos y prevenci\u00f3n de complicaciones, como la recurrencia.13<\/sup><\/p>\n

Las intervenciones quir\u00fargicas se pueden categorizar en reparaci\u00f3n anterior abierta, reparaci\u00f3n posterior abierta, reparaci\u00f3n con malla sin tensi\u00f3n y reparaci\u00f3n laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

A nivel internacional, las t\u00e9cnicas sin malla contin\u00faan siendo aceptadas, a pesar de haber perdido popularidad en Estados Unidos. Se recomienda el uso de t\u00e9cnicas con malla de manera recurrente en comparaci\u00f3n con las t\u00e9cnicas sin malla. En ausencia de material de refuerzo, la utilizaci\u00f3n de la t\u00e9cnica abierta anterior sin malla se considera como alternativa favorable.13,14<\/sup><\/p>\n

Existen dos tipos de abordajes quir\u00fargicos laparosc\u00f3picos para tratar esta condici\u00f3n, el abordaje extraperitoneal total y el abordaje preperitoneal transabdominal. En ambos enfoques, la malla es posicionada en el espacio preperitoneal, sin embargo, el punto de acceso inicial difiere anat\u00f3micamente.14<\/sup><\/p>\n

La reparaci\u00f3n laparosc\u00f3pica de las hernias inguinales es preferible a la t\u00e9cnica abierta debido a su mayor eficacia en el proceso de recuperaci\u00f3n. Se ha comprobado que la utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas laparosc\u00f3picas es m\u00e1s efectiva que la reparaci\u00f3n con malla sin tensi\u00f3n en t\u00e9rminos de los resultados del dolor postoperatorio.14<\/sup><\/p>\n

Las directrices recomiendan realizar cirug\u00edas laparosc\u00f3picas en mujeres con el fin de disminuir el riesgo de dolor cr\u00f3nico y prevenir la omisi\u00f3n de hernias femorales. Los abordajes laparosc\u00f3picos tambi\u00e9n pueden ser utilizados en pacientes con hernias previas que hayan sido reparadas mediante un abordaje abierto, con el objetivo de minimizar la formaci\u00f3n de cicatrice y adherencias. La cirug\u00eda laparosc\u00f3pica, aunque requiere m\u00e1s tiempo y presenta un mayor riesgo de lesiones vesicales, vasculares y col\u00f3nicas, se relaciona con una recuperaci\u00f3n m\u00e1s r\u00e1pida, un retorno a las actividades diarias m\u00e1s expedito, menor dolor y menores \u00edndices de recurrencia.9,14<\/sup><\/p>\n

Cuidados postquir\u00fargicos<\/u><\/p>\n

Tradicionalmente, los cirujanos han prescrito un per\u00edodo de reposo de cuatro a seis semanas despu\u00e9s de la cirug\u00eda de reparaci\u00f3n de hernia inguinal. No obstante, no existe evidencia que indique que la pr\u00e1ctica de ejercicio f\u00edsico en etapas tempranas incremente la probabilidad de reca\u00edda, sin importar el enfoque quir\u00fargico utilizado. La mayor\u00eda de los pacientes sometidos a cirug\u00eda laparosc\u00f3pica deben ser incentivados a retomar la actividad f\u00edsica entre tres y cinco d\u00edas despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n. No hay evidencia que respalde el uso prolongado de analg\u00e9sicos ni de incapacidades medicas extendidas.1,9,10<\/sup><\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/p>\n

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                              \n
                            1. Chen J, Glasgow RE. What is the Best Inguinal Hernia Repair? Adv Surg. Septiembre 2022;56(1):247-258.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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