{"id":78272,"date":"2024-08-28T09:26:30","date_gmt":"2024-08-28T07:26:30","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78272"},"modified":"2024-08-27T10:23:16","modified_gmt":"2024-08-27T08:23:16","slug":"enfermedad-arterial-periferica-una-revision-exhaustiva","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-arterial-periferica-una-revision-exhaustiva\/","title":{"rendered":"Enfermedad arterial perif\u00e9rica: una revisi\u00f3n exhaustiva"},"content":{"rendered":"

Enfermedad arterial perif\u00e9rica: una revisi\u00f3n exhaustiva<\/strong><\/p>\n

Autor principal: Bryan Francisco Salas Ram\u00edrez<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 16; 672<\/p>\n

Peripheral artery disease: an exhaustive revision<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/08\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 672<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Dr. Bryan Francisco Salas Ram\u00edrez, Licenciado en Medicina y Cirug\u00eda, investigador independiente, Heredia, Costa Rica.<\/p>\n

Dr. Jonathan Josu\u00e9 Jim\u00e9nez, Licenciado en Medicina y Cirug\u00eda, investigador independiente, Alajuela, Costa Rica.<\/p>\n

Dr. Jos\u00e9 Daniel Moreira Barrantes, Licenciado en Medicina y Cirug\u00eda, investigador independiente, Heredia, Costa Rica.<\/p>\n

Dr. Oscar Felipe Alvarado Alfaro, Licenciado en Medicina y Cirug\u00eda, investigador independiente, Heredia, Costa Rica.<\/p>\n

Dra. Shantal Naomy Mes\u00e9n Berty, Licenciada en Medicina y Cirug\u00eda, investigador independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Dr. Joshua Santana Segura, Licenciado en Medicina y Cirug\u00eda, Universidad Hispanoamericana Escuela de Medicina y Cirug\u00eda, San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La enfermedad arterial perif\u00e9rica forma parte de un grupo importante de causas de morbilidad y mortalidad en la poblaci\u00f3n mundial, pues comparte la misma fisiopatolog\u00eda de las enfermedades cardiovasculares. Es por esto mismo que genera un problema de salud p\u00fablica a nivel de pa\u00edses tanto desarrollados como en v\u00edas de desarrollo. En este art\u00edculo se abordar\u00e1n las principales manifestaciones la enfermedad arterial perif\u00e9rica, as\u00ed como su diagn\u00f3stico y manejo.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> enfermedad arterial perif\u00e9rica, l\u00edpidos, claudicaci\u00f3n intermitente, isquemia.<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Peripheral arterial disease is part of an important group of causes of morbidity and mortality in the world population, as it shares the same pathophysiology as cardiovascular diseases. This is why it generates a public health problem in both developed and developing countries. This article will address the main manifestations of peripheral arterial disease, as well as its diagnosis and management.<\/p>\n

Keywords:<\/strong>\u00a0peripheral artery disease, lipids, intermittent claudication, ischemia.<\/p>\n

Introducci\u00f3n <\/strong><\/p>\n

La enfermedad arterial perif\u00e9rica (EAP) es una patolog\u00eda de origen cardiovascular m\u00e1s com\u00fanmente causada por ateroesclerosis, cuando la placa de ateroesclerosis es lo suficientemente grande como para ocluir la totalidad del lumen arterial y as\u00ed interrumpir el flujo sangu\u00edneo del tejido irrigado por ese vaso. (1)<\/p>\n

Su s\u00edndrome principal que es la claudicaci\u00f3n intermitente fue descrito por primera vez en caballos por el veterinario franc\u00e9s Bouley, donde estos animales presentaban cojera progresiva causada por co\u00e1gulos fibrosos que oclu\u00edan las arterias femorales de sus extremidades posteriores. En humanos, fue notado por primera vez por Brodie, pero fue Charcot quien en 1858 defini\u00f3 claramente y describi\u00f3 este s\u00edndrome, denomin\u00e1ndolo como \u201dclaudicaci\u00f3n intermitente\u201d caracterizado principalmente por dolor en las extremidades al realizar actividad f\u00edsica. De hecho, su tratamiento en esa \u00e9poca iba orientado principalmente a aliviar estos dolores y mejorar la capacidad funcional de los enfermos. (2)<\/p>\n

En 1950, Stammers y Allen observaron que los pacientes con claudicaci\u00f3n asociaban una mayor mortalidad con relaci\u00f3n a los pacientes sanos y que era un predictor de futuro de eventos cerebrales y cardiacos. En 1858 el pat\u00f3logo alem\u00e1n Rudolf Virchow encontr\u00f3 c\u00e9lulas inflamatorias en las placas vasculares, y Sir William Osler en 1908 descubri\u00f3 que la inflamaci\u00f3n estaba implicada en la patog\u00e9nesis de la ateroesclerosis, aunque esta hip\u00f3tesis fue ignorada casi por un siglo hasta la actualidad que se conoce su papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular. (2)<\/p>\n

Al reconocer factores de riesgo importantes para el desarrollo de la EAP, se comenzaron a desarrollar terapias enfocadas a atacar estos factores, para intentar disminuir los efectos secundarios mayores de la enfermedad. En diversos estudios se demostr\u00f3 la efectividad del cese del fumado, as\u00ed como de la realizaci\u00f3n de actividad f\u00edsica para disminuir tanto la incidencia como la morbilidad- mortalidad por EAP. Asociado a esto se han recomendado buenos controles de presi\u00f3n arterial, l\u00edpidos en sangre y un adecuado control glic\u00e9mico, con buenos resultados en el curso de la enfermedad. (3)<\/p>\n

\u00a0La mayor\u00eda de los pacientes cursan asintom\u00e1ticos, aunque algunos cursan con claudicaci\u00f3n intermitente con dolor al caminar. Suele estar asociada a otras entidades patol\u00f3gicas como lo vienen a ser la enfermedad cerebrovascular y la enfermedad arterial coronaria. A los 5 a\u00f1os de su diagn\u00f3stico, se dice que aproximadamente un 10-15% de los pacientes que cursan con claudicaci\u00f3n intermitente llegan a fallecer por alg\u00fan evento de \u00edndole cardiovascular. (4)<\/p>\n

Se han desarrollado, a lo largo del tiempo, diferentes m\u00e9todos para llegar al diagn\u00f3stico de la EAP de manera temprana para prevenir sus complicaciones. El primer cuestionario fue creado por Rose et al, el cual ya no se encuentra en uso por haber sido modificado, llam\u00e1ndose actualmente \u201cSan Diego Claudication Questionnaire\u201d y \u201cEdinburgh Claudication Questionnaire\u201d, los que tienen m\u00e1s sensibilidad y una excelente especificidad para detectar EAP. (5)<\/p>\n

La utilizaci\u00f3n del sistema de ultrasonido Doppler, como dice Cheatle, vino a revolucionar la investigaci\u00f3n de la enfermedad arterial perif\u00e9rica, y en la actualidad es probablemente, la herramienta m\u00e1s utilizada por la mayor\u00eda de los cirujanos vasculares. Este dispositivo permite medir el flujo sangu\u00edneo por las arterias, dando un panorama m\u00e1s claro del estado de la circulaci\u00f3n de la estructura examinada, siendo de f\u00e1cil acceso y no invasivo. (6)<\/p>\n

Anteriormente se us\u00f3 el s\u00edntoma caracter\u00edstico de la enfermedad, la claudicaci\u00f3n intermitente, como indicador epidemiol\u00f3gico para determinar incidencia, prevalencia y otros marcadores de esta enfermedad, por lo que la misma era subestimada en los informes epidemiol\u00f3gicos ya que como se dijo antes, en su mayor\u00eda suele ser asintom\u00e1tica. Por lo cual se tom\u00f3 la decisi\u00f3n de hacer su diagn\u00f3stico con el \u00edndice de tobillo-brazo el cual tiene mayor sensibilidad para detectar la presencia de enfermedad arterial perif\u00e9rica en individuos sin s\u00edntomas o con s\u00edntomas leves, siendo un m\u00e9todo no invasivo y m\u00e1s objetivo. (7)<\/p>\n

Definici\u00f3n de enfermedad arterial perif\u00e9rica <\/strong><\/p>\n

La enfermedad arterial perif\u00e9rica se define como una patolog\u00eda que conlleva la oclusi\u00f3n o el deterioro parcial o total de las arterias del cuerpo, excluyendo las pertenecientes al coraz\u00f3n y el cerebro, con consecuente alteraci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo e isquemia de la zona afectada. (8)<\/p>\n

<\/a>Etiolog\u00eda y factores de riesgo<\/strong><\/p>\n

La etiolog\u00eda de la enfermedad arterial perif\u00e9rica proviene de la ateroesclerosis de los vasos sangu\u00edneos, la cual es desarrollada y exacerbada por factores de riesgo modificables y no modificables. (9)<\/p>\n

Existen otras etiolog\u00edas no ateroescler\u00f3ticas como lo son variaciones anat\u00f3micas, enfermedad qu\u00edstica de la adventicia, endofibrosis y vasculitis, las cuales son sumamente raras. (10)<\/p>\n

La edad juega un papel importante, el riesgo comienza a aumentar a partir de los 40 a\u00f1os, teniendo su pico aproximadamente a los 70 a\u00f1os. Uno de los factores de riesgo relevantes en esta patolog\u00eda es el tabaquismo, se dice que aumenta de dos a cuatro veces las probabilidades de desarrollar EAP. (11)<\/p>\n

Enfermedades cr\u00f3nicas como la diabetes mellitus y la hipertensi\u00f3n arterial tienen un rol fundamental en la EAP, en su mayor\u00eda cuando tienen un mal control de estas a lo largo del tiempo. La dislipidemia se asocia tambi\u00e9n a este padecimiento, incluyendo los niveles altos de colesterol total, lipoprote\u00ednas de alta densidad y triglic\u00e9ridos. (10)<\/p>\n

Com\u00fanmente la enfermedad arterial perif\u00e9rica hab\u00eda presentado un mayor predominio en el sexo masculino, sin embargo, hace varios a\u00f1os se ha visto un predominio\u00a0 del sexo femenino tanto en incidencia como en prevalencia, por lo que se toma como un factor de riesgo el mismo. Otros factores de riesgo, de mayor importancia en la mujer, son hipotiroidismo, osteoporosis, antecedentes de trastornos hipertensivos en el embarazo, enfermedad renal cr\u00f3nica, particularmente en estad\u00edo final y niveles elevados de marcadores s\u00e9ricos como prote\u00edna C reactiva, homociste\u00edna y cistatina C. \u00a0(12)<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda de la enfermedad vascular perif\u00e9rica<\/strong><\/p>\n

Para comprender el desarrollo de la enfermedad arterial perif\u00e9rica es necesario conocer el proceso de la ateroesclerosis, la cual es la causante de las manifestaciones cl\u00ednicas de las diversas presentaciones de la enfermedad arterial perif\u00e9rica.<\/p>\n

Las mol\u00e9culas de colesterol de baja densidad (por sus siglas en ingles LDL-C\u00a0 \u201clow density lipoprotein cholesterol\u201d) son quienes llevan el papel fundamental en el desarrollo de la ateroesclerosis.\u00a0 Se dice que la exposici\u00f3n acumulativa de estas mol\u00e9culas a trav\u00e9s de los a\u00f1os es determinantes en el inicio y la progresi\u00f3n ateroescler\u00f3tica. (13)<\/p>\n

Las part\u00edculas de LDL-C oxidadas provocan la formaci\u00f3n de especias reactivas de ox\u00edgeno en la t\u00fanica intima. Adem\u00e1s, los macr\u00f3fagos fagocitan LDL-C por medio de receptores llamados \u201cscavengers\u201d, convirti\u00e9ndose en las llamadas c\u00e9lulas espumosas. Junto a esto, estos radicales libres de ox\u00edgeno funcionan como neo-ep\u00edtopos que estimulan la inmunidad humoral y adaptativa favoreciendo la inflamaci\u00f3n. (13)<\/p>\n

Las mol\u00e9culas de LDL-C se pueden depositar en la pared de las arterias, retenidas en la t\u00fanica \u00edntima por la matriz extracelular y tambi\u00e9n tienen la capacidad de entrar en el musculo liso, propiciando as\u00ed la formaci\u00f3n de un engrosamiento que conforme avanza se convertir\u00e1 en la placa ateroescler\u00f3tica causante de la patolog\u00eda obstructiva. (13)<\/p>\n

Patolog\u00edas como la diabetes mellitus, la hipertensi\u00f3n arterial, la obesidad y condiciones como la resistencia a la insulina, la obesidad y la hipertrigliceridemia son factores de riesgo para el desarrollo de la ateroesclerosis, debido a que todas estas tienen en com\u00fan que provocan un estado pro inflamatorio por liberaci\u00f3n de citoquinas y mediadores inflamatorios que tiene efectos sist\u00e9micos, afectando a la capa m\u00e1s interna de las arterias. (13)<\/p>\n

Se ha visto que la respuesta inmunol\u00f3gica tiene un rol importante en la aterog\u00e9nesis. La apolipoprote\u00edna B, la cual forma parte del LDL-C, junto con otros ant\u00edgenos parece ser la mol\u00e9culas que son reconocidas por las c\u00e9lulas del sistema inmune como los linfocitos T CD4+, los cuales desencadenan una instrucci\u00f3n para las c\u00e9lulas mieloides para la s\u00edntesis de anticuerpos espec\u00edficos. (14)<\/p>\n

El conjunto de los factores de riesgo mencionados recientemente asociado a la producci\u00f3n de c\u00e9lulas espumosas depositadas en la pared vascular es causante de una disfunci\u00f3n endotelial, que resulta en una alteraci\u00f3n en la producci\u00f3n de factores vasodilatadores como el \u00f3xido n\u00edtrico, que m\u00e1s adelante se discutir\u00e1 su papel en la fisiopatolog\u00eda propiamente de la enfermedad obstructiva de miembros inferiores la cual es la objetivo en este trabajo. (13)<\/p>\n

Conforme pasa el tiempo, ocurre una calcificaci\u00f3n de las placas ateroescler\u00f3ticas por una desregulaci\u00f3n de los dep\u00f3sitos de minerales de calcio, colaborando as\u00ed a la estabilidad y persistencia de las mismas. (13)<\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas, diagn\u00f3stico y abordaje de la enfermedad arterial perif\u00e9rica <\/strong><\/p>\n

Enfermedad arterial perif\u00e9rica de miembros inferiores<\/u><\/p>\n

Un gran porcentaje de pacientes con EAP cursan asintom\u00e1ticos, rondando el 50 %. Por ende no est\u00e1n diagnosticados en su mayor\u00eda. El sexo femenino se presenta con m\u00e1s frecuencia asintom\u00e1tico o con presentaciones at\u00edpicas, confundi\u00e9ndose con padecimientos frecuentes en este sexo como lo es la artritis u osteoporosis. Cuando se presentan las manifestaciones cl\u00ednicas de la EAP se pueden dividir en dos grandes grupos: agudas y cr\u00f3nicas. (15)<\/p>\n

La Isquemia aguda corresponde al inicio s\u00fabito la disminuci\u00f3n de la perfusi\u00f3n sangu\u00ednea, con consecuente desarrollo de s\u00edntomas o exacerbaci\u00f3n de s\u00edntomas ya preexistentes. Este cuadro puede tener diferentes etiolog\u00edas, siendo m\u00e1s com\u00fan en pacientes con EAP previa ya sea o no sintom\u00e1tica.<\/p>\n

Una de las causas comunes de la isquemia aguda de miembros inferiores son las placas ateroescler\u00f3ticas ya existentes en las arterias. Pueden ocurrir por la progresi\u00f3n de estas, cuando se llega a obstruir por completo el flujo sangu\u00edneo con consecuente estasis y eventual trombosis o por sangrado dentro de la misma placa que ocasiona hipercoagulabilidad local. Las manifestaciones cl\u00ednicas de esta etiolog\u00eda suelen ser menos severas que las causadas por embolismos ya que al haberse desarrollado la placa ateroescler\u00f3tica por un tiempo prolongado se ha desarrollado circulaci\u00f3n colateral que suple de manera m\u00ednima el requerimiento de ox\u00edgeno de los tejidos afectados. (16)<\/p>\n

Otras causas importantes de isquemia aguda son embolismos arteriales, trombosis de aneurismas como los aneurismas popl\u00edteos, disecciones arteriales, hipercoagulabilidad independientemente de su causa, trauma vascular, entre otros. (17)<\/p>\n

La sintomatolog\u00eda es caracterizada por dolor de inicio agudo y repentino. Asocia cambios cut\u00e1neos como palidez y cambios de temperatura de la regi\u00f3n comprometida, con ausencia o disminuci\u00f3n de pulsos distales a la lesi\u00f3n. Se pueden experimentar s\u00edntomas neurol\u00f3gicos como parestesias, y en casos de isquemia m\u00e1s avanzada, par\u00e1lisis. (18)<\/p>\n

Por su parte en la isquemia cr\u00f3nica cuando se habla de isquemia cr\u00f3nica, se debe evaluar si a extremidad afectada se encuentra amenazada por su poco flujo sangu\u00edneo o no. Esto se puede diferenciar tanto con la cl\u00ednica como con medidas no invasivas para medir la presi\u00f3n arterial y la presi\u00f3n de ox\u00edgeno del miembro afectado. (15)<\/p>\n

Cuando se trata de una isquemia cr\u00f3nica en la cual no se encuentra amenazada la extremidad, el cuadro cl\u00ednico descrito como t\u00edpico es la denominada claudicaci\u00f3n intermitente. Esta se define como la fatiga, discomfort o dolor de los m\u00fasculos de las extremidades inferiores como los de las pantorrillas, desencadenados por el ejercicio y que alivian con el reposo usualmente en menos de 10 minutos. La severidad de la claudicaci\u00f3n va a depender del grado de estenosis que haya en las arterias que perfunden el sitio afectado.\u00a0 (19)<\/p>\n

Sin embargo, en la poblaci\u00f3n general aproximadamente un 10 % de los pacientes conocidos con EAP se presentan claudicaci\u00f3n intermitente, mientras que un 50 % presentan s\u00edntomas en miembros inferiores no compatibles con claudicaci\u00f3n intermitente. Estos s\u00edntomas at\u00edpicos de la EAP son por ejemplo el dolor que s\u00ed es desencadenado con el ejercicio pero que no alivia la reposo, no involucra las pantorrillas o no resuelve en 10 minutos de reposo. Estos son m\u00e1s frecuentes en pacientes con alg\u00fan tipo de afectaci\u00f3n de la sensibilidad como la neuropat\u00eda en diab\u00e9ticos, o en pacientes que no pueden deambular o ejercitarse mucho como por ejemplo en condiciones cl\u00ednicas como insuficiencia cardiaca. (19)<\/p>\n

Por otra parte, cuando la extremidad se encuentra amenazada o comprometida, la sintomatolog\u00eda difiere bastante con la anterior antes expuesta. Esto se suele definir como isquemia cr\u00edtica de las extremidades y consiste en el dolor en reposo de la extremidad que se exacerba con la elevaci\u00f3n de la misma y se puede asociar a heridas o lesiones que no sanan o a gangrenas. Los s\u00edntomas tienen una duraci\u00f3n de m\u00e1s de 2 semanas, lo que la diferencia de la isquemia aguda de miembros inferiores. Esta presentaci\u00f3n podr\u00eda categorizarse como un estad\u00edo avanzado de la enfermedad arterial perif\u00e9rica. (20)<\/p>\n

Otros hallazgos cl\u00ednicos presentes en la isquemia cr\u00f3nica son pulsos disminuidos o ausentes de las arterias de miembros inferiores, con o sin se\u00f1al doppler. Se puede apreciar un aumento en el tiempo del llenado capilar, asociados a cambios cut\u00e1neos como piel delgada, atrofia muscular, u\u00f1as quebradizas y p\u00e9rdida del vello en el sitio. Adem\u00e1s, puede haber p\u00e9rdida de tejidos que van desde peque\u00f1as \u00falceras hasta grandes gangrenas que en algunos casos se sobre infectan, aumentando el riesgo de amputaci\u00f3n del miembro. (21)<\/p>\n

El diagn\u00f3stico, independientemente de su presentaci\u00f3n, siempre va a requerir una historia cl\u00ednica completa y detallada de la sintomatolog\u00eda as\u00ed como de factores de riesgo para desarrollar EAP o inclusive para exacerbarla. Una presentaci\u00f3n cl\u00ednica junto con un buen examen f\u00edsico debe orientarnos hacia el siguiente paso para confirmar nuestro diagn\u00f3stico. (22)<\/p>\n

En la isquemia debemos ir a buscar los cambios ya mencionados en el examen f\u00edsico y complementarlo con un ultrasonido doppler para evaluar el flujo sangu\u00edneo a trav\u00e9s de las arterias del miembro afectado. Este m\u00e9todo diagn\u00f3stico es el preferido ya que tiene un bajo costo con una alta tasa de efectividad y adem\u00e1s es no invasivo y permite una evaluaci\u00f3n r\u00e1pida del paciente para definir un manejo adecuado en la mayor brevedad posible. (18)<\/p>\n

La tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) y la resonancia magn\u00e9tica (RM) podr\u00edan ser \u00fatiles en el diagn\u00f3stico de la isquemia aguda de miembros inferiores, pero tienen algunas desventajas, ya que son invasivos, costosos o contraindicados en condiciones especiales como uso de marcapasos en caso de la RM adem\u00e1s su alto costo econ\u00f3mico y tiempo demandado. (23)<\/p>\n

La angiograf\u00eda fue el m\u00e9todo diagn\u00f3stico de elecci\u00f3n por mucho tiempo, y aunque es muy \u00fatil con alta sensibilidad y especificidad, es un m\u00e9todo muy invasivo por lo que no debe reemplazar el ultrasonido doppler en la evaluaci\u00f3n inicial de la isquemia aguda. Se suele usar de manera complementaria en el manejo de la oclusi\u00f3n aguda ya que usualmente es requerida para el planeamiento de la cirug\u00eda cuando se opta por el manejo quir\u00fargico. Su efectividad radica en que permite la visualizaci\u00f3n exacta de la ubicaci\u00f3n de la oclusi\u00f3n. (24)<\/p>\n

Una vez confirmado el diagnostico de oclusi\u00f3n aguda, se procede a clasificar su estad\u00edo. Esto se puede hacer por medio de la clasificaci\u00f3n de Rutherford para isquemia la cual nos describe 3 estad\u00edos con base en la p\u00e9rdida de sensibilidad, debilidad muscular y se\u00f1al doppler. Dependiendo de la categor\u00eda, orienta el pron\u00f3stico del paciente y permite definir un manejo adecuado.<\/p>\n

La categor\u00eda 1 consiste en un miembro viable, sin afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica ni debilidad muscular y una se\u00f1al doppler audible. La categor\u00eda 2 habla de una extremidad que puede ser rescatable si se da un tratamiento pronto. Esta a su vez se divide en 2, la 2-a que posee poca o nula afectaci\u00f3n en la sensibilidad y sin debilidad muscular, junto con una se\u00f1al doppler audible en la parte venosa pero no en la arterial y la 2-b que es una extremidad que puede ser salvada con revascularizaci\u00f3n inmediata y se presenta con m\u00e1s afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica y con leve o moderada debilidad muscular, con una se\u00f1al doppler igual a la 2-a. La \u00faltima categor\u00eda es la numero 3 y esta consiste en un da\u00f1o permanente a la extremidad, con anestesia y par\u00e1lisis de la misma y sin ninguna se\u00f1al doppler. (25)<\/p>\n

En cuanto al diagn\u00f3stico de la isquemia cr\u00f3nica debe comenzar desde el examen f\u00edsico y la historia cl\u00ednica.\u00a0 El m\u00e9todo diagn\u00f3stico y de tamizaje principal en todo el mundo es el \u00edndice tobillo-brazo. Este consiste en una proporci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial m\u00e1s alta en el brazo y en el tobillo, la cual es indicativa de reducci\u00f3n de flujo sangu\u00edneo a la extremidad. Un resultado normal de este test es mayor a 0.9, aunque un \u00edndice mayor a 1.4 tampoco es normal ya que nos habla de un posible falso negativo o de una calcificaci\u00f3n grave de las arterias examinadas. (25)<\/p>\n

El ultrasonido doppler es sumamente \u00fatil ya que es poco costoso y bastante accesible y provee de informaci\u00f3n tanto fisiol\u00f3gica como anat\u00f3mica. De hecho, el ultrasonido doppler puede utilizar como \u00fanica imagen para plantear revascularizaci\u00f3n endovascular o bypass, teniendo buenos desenlaces a largo plazo. (25)<\/p>\n

La angiograf\u00eda por tomograf\u00eda computarizada aceptada como t\u00e9cnica principal para el diagn\u00f3stico de la isquemia cr\u00f3nica. Es muy sensible y espec\u00edfica para detectar enfermedad oclusiva, llegando casi a los niveles de la angiograf\u00eda por sustracci\u00f3n digital. Su desventaja es la exposici\u00f3n a radiaci\u00f3n y la posibilidad de da\u00f1o renal por el medio de contraste. (25)<\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica posee un amplio rango de sensibilidad y especificidad para la detecci\u00f3n de EAP, esto por la cantidad de manera de obtener la resonancia y la interpretaci\u00f3n de la misma, adem\u00e1s es mucho m\u00e1s costosa y demanda m\u00e1s trabajo por lo que no es tan accesible como otros m\u00e9todos diagn\u00f3sticos. Inclusive en algunos casos podr\u00eda verse afectada por sombras de calcificaci\u00f3n como en arterias tibiales.<\/p>\n

La angiograf\u00eda por sustracci\u00f3n digital continua siendo el est\u00e1ndar de oro para diagn\u00f3stica isquemia cr\u00f3nica, aunque sus complicaciones suelen limitar su uso por el riesgo de hematomas, f\u00edstulas arterio-venosas, disecciones y embolizaciones. Su uso se guarda para casos muy espec\u00edficos donde este justificado que su uso proveer\u00e1 una mejor evoluci\u00f3n cl\u00ednica del paciente. (25)<\/p>\n

En la isquemia aguda independientemente de la estratificaci\u00f3n que se otorgue al evento isqu\u00e9mico agudo, se recomienda comenzar con terapia anticoagulante para evitar eventos oclusivos secundarios, siempre y cuando no haya una contraindicaci\u00f3n para la misma. Puede administrarse heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular como anticoagulante. Adem\u00e1s, se recomienda dar manejo analg\u00e9sico e hidrataci\u00f3n, siempre vigilando la funci\u00f3n renal por un posible da\u00f1o renal post reperfusi\u00f3n causado por mioglobinuria. (22)<\/p>\n

La categor\u00eda 1 de Rutherford se dice que se puede manejar \u00fanicamente con terapia anticoagulante y programar de una manera electiva alguna intervenci\u00f3n quir\u00fargica, ya sea revascularizaci\u00f3n o endovascular. Estos pacientes con sintomatolog\u00edas menores a 14 d\u00edas son buenos candidatos a someterse a tromb\u00f3lisis dirigida por cat\u00e9ter, con buenas respuestas y menores complicaciones posterior al procedimiento. (26) Puede complementarse con otros m\u00e9todos como trombectom\u00edas mec\u00e1nicas percut\u00e1neas o aspiraci\u00f3n percut\u00e1nea.<\/p>\n

La categor\u00eda 2 es un poco m\u00e1s severa y va a requerir de intervenciones m\u00e1s tempranas. El manejo de la 2-a depende del tiempo de inicio de los s\u00edntomas, si es menor a 2 semanas los estudios respaldan el manejo endovascular con trombectom\u00eda ya sea farmacol\u00f3gica o f\u00e1rmaco-mec\u00e1nico, y si es mayor a este tiempo se recomienda manejo quir\u00fargico invasivo. La 2-b por su lado, requiere un manejo inmediato y la t\u00e9cnica quir\u00fargica es la terapia preferida, sin embargo, los manejos endovasculares por medio de cat\u00e9ter o trombectom\u00edas f\u00e1rmaco-mec\u00e1nicas han avanzado y requieren menos tiempo.\u00a0 Cuando se trata de la categor\u00eda 3, el manejo en este caso ir\u00e1 orientado en su mayor\u00eda a considerar la amputaci\u00f3n de la extremidad afectada debido a la necrosis por isquemia. (22)<\/p>\n

Como antes se mencionaron, existen varias alternativas para restablecer el flujo sangu\u00edneo de la extremidad afectada por la oclusi\u00f3n. La tromb\u00f3lisis dirigida por cat\u00e9ter consiste en un m\u00e9todo endovascular en la cual se inyectan bajas dosis de un trombol\u00edtico como uroquinasa o estreptoquinasa directamente sobre el lugar de la lesi\u00f3n guiada por medio de un cat\u00e9ter para lisar el trombo oclusivo. Este m\u00e9todo se prefiere en pacientes con compromisos leves y que no ameriten un manejo inmediato y en pacientes en cuales sus s\u00edntomas tienen menos de 2 semanas de inicio. (18)<\/p>\n

Otro m\u00e9todo de reperfusi\u00f3n endovascular es la trombo-aspiraci\u00f3n percut\u00e1nea el cual puede combinarse con la tromb\u00f3lisis farmacol\u00f3gica para mejores resultados. La trombectom\u00eda percut\u00e1nea consiste en la destrucci\u00f3n directa de forma mec\u00e1nica del trombo para una r\u00e1pida revascularizaci\u00f3n. Este \u00faltimo m\u00e9todo es preferido en pacientes estad\u00edo Rutherford 2-b en los cuales urge reestablecer el flujo sangu\u00edneo. (18)<\/p>\n

Por \u00faltimo, el manejo con cirug\u00eda abierta es m\u00e1s invasivo y por esto se reserva para casos en donde este contraindicado el manejo endovascular o se trate de un miembro inviable o comprometido que amerite tratamiento inmediato, a\u00fan m\u00e1s cuando los s\u00edntomas est\u00e1n presentes hace m\u00e1s de 2 semanas. (18)<\/p>\n

En la isquemia cr\u00f3nica el prop\u00f3sito del tratamiento es principalmente el alivio del dolor y sanar las heridas para mantener un miembro funcional y proveer una mejor calidad de vida a los pacientes. Adem\u00e1s del manejo que se mencionar\u00e1 a continuaci\u00f3n, hay aspectos que si bien no pertenecen propiamente a la EAP, complican su cuadro cl\u00ednico. Se debe valorar si hay presencia de celulitis, la cual si est\u00e1 presente suele ser polimicrobiano y son tratados con antibi\u00f3ticos de amplio espectro. (20)<\/p>\n

En caso de que exista una lesi\u00f3n abscedada debe drenarse as\u00ed como debridar tejido necr\u00f3tico por gangrenas. Una vez controlado el proceso infeccioso se puede proceder a intentar restablecer el flujo sangu\u00edneo a los miembros afectados. Tambi\u00e9n se debe tomar en cuenta que estos pacientes al tener un gran riesgo cardiovascular, se debe prevenir estos eventos, por lo que se recomienda un manejo multidisciplinario asociado a una buena rehabilitaci\u00f3n. (20)<\/p>\n

En lo que respecta al tratamiento m\u00e9dico, es importante no solo en su manejo, sino en la prevenci\u00f3n del avance de la enfermedad. Se debe hacer \u00e9nfasis en la prevenci\u00f3n primaria de la enfermedad, dando buen control a comorbilidades que contribuyen al desarrollo de la EAP y que est\u00e1n ya bien identificadas. (27)<\/p>\n

Se recomienda el uso de estatinas de alta intensidad, como atorvastatina. Existen otros medicamentos para el control de l\u00edpidos como el ezetimibe, el cual es \u00fatil cuando hay un riesgo cardiovascular muy alto o un LDL mayor a 70 mg\/dl a pesar del tratamiento con estatinas a dosis m\u00e1ximas toleradas u inhibidores de la PCSK9 (proprotein convertase subtilisin\/kexin type 9) como el locumab.<\/p>\n

La terapia antiplaquetaria es uno de los pilares en el desarrollo y el manejo de la EAP, ya que esta se caracteriza por una hiperagregaci\u00f3n y aumento de la adhesi\u00f3n plaquetaria. La aspirina es el medicamento antiplaquetario quiz\u00e1 mas conocido y usado, ha demostrado ser \u00fatil en reducci\u00f3n de la mortalidad en pacientes con EAP. Se habla que tiene mayor impacto en pacientes con EAP sintom\u00e1tica, sin embargo, su uso est\u00e1 recomendado en pacientes asintom\u00e1ticos con alto riesgo cardiovascular. El clopidogrel ha demostrado inclusive ser m\u00e1s efectivo en la reducci\u00f3n de riesgos que la aspirina, a\u00fan asi, las gu\u00edas no lo recomiendan sobre la aspirina. No se recomienda doble anti agregaci\u00f3n por riesgo de sangrado en estos pacientes. (27)<\/p>\n

La anticoagulaci\u00f3n de igual forma ha sido evaluada, comparando warfarina con la aspirina, no demostrando una reducci\u00f3n significativa en los desenlaces primarios de la patologia y m\u00e1s bien con un aumento del riesgo de sangrado. Otros anticoagulantes como el rivaroxaban, aunque tiene menor riesgo de sangrado, no se recomienda su uso. (27)<\/p>\n

Se debe dar manejo a la presi\u00f3n arterial, recomend\u00e1ndose cifras tensionales de menos de 140 mmHg de presi\u00f3n sist\u00f3lica y 90 mmHg de presi\u00f3n diast\u00f3lica. Se recomienda administrar antihipertensivos como inhibidores de la enzima covertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina 2 (ARA-II), ya que son los que han demostrado disminuir tantos presi\u00f3n arterial como los desencelaces primarios como muerte de origen vascular, eventos cerebrovasculares o infartos. (9)<\/p>\n

Sumado a todos estos f\u00e1rmacos, debe enfatizarse la importancia del cese del tabaquismo as\u00ed como preescribir ejercicio. La realizaci\u00f3n de ejercicio al menos 30 minutos al aumenta la capacidad de caminar sin dolor en pacientes con claudicaci\u00f3n intermitente. (27)<\/p>\n

En cuanto al manejo quir\u00fargico las gu\u00edas de la Sociedad Europea de Cirug\u00eda Vascular proponen distintos manejos con base a la sintomatolog\u00eda cl\u00ednica del paciente y su grado de obstrucci\u00f3n arterial. Existen dos formas de realizar los procedimientos necesarios, de manera endovascular el que comprende t\u00e9cnicas como angioplastia con bal\u00f3n, colocaci\u00f3n de stent, colocaci\u00f3n de bal\u00f3n o stents con f\u00e1rmaco y aterectom\u00eda. Por otro lado existe la t\u00e9cnica denominada bypass para una cirug\u00eda abierta. Cada uno tiene sus indicaciones y sus limitaciones, las cuales ser\u00e1n mencionadas a continuaci\u00f3n. (20)<\/p>\n

Las desventajas de la cirug\u00eda invasiva en comparaci\u00f3n a la t\u00e9cnica endovascular son una mayor tasa de complicaciones perioperatorias con mayor riesgo de infecci\u00f3n, sangrados, riesgos anest\u00e9sicos. Se opta por este manejo cuando la revascularizaci\u00f3n endovascular no es posible ya sea por condiciones m\u00e9dicas que imposibilitan la cirug\u00eda como por el grado de las lesiones a tratar. (20)<\/p>\n

En pacientes que poseen una isqu\u00e9mica cr\u00f3nica que amenaza las extremidades inferiores se debe dar manejo del dolor, curar heridas si existen y dar antibi\u00f3ticos en caso de que sea necesario y drenaje, as\u00ed como tratar factores de riesgo. Si el paciente es candidato a revascularizaci\u00f3n se debe realizar una prueba de imagen urgente para valorar la posibilidad de revascularizar. En caso de que sea factible y las oclusiones sean cortas, se debe dar manejo endovascular primero, el cual si falla puede realizarse de nuevo un tratamiento endovascular u optar por cirug\u00eda abierta. Si las oclusiones son largas y el paciente es apto para cirug\u00eda se recomienda elegir la cirug\u00eda abierta con bypass. En caso de que falle esta primera ocasi\u00f3n y falle de nuevo en una segunda oportunidad, debe valorarse la necesidad de una amputaci\u00f3n. (9)<\/p>\n

Algunos pacientes con riesgo que proh\u00edba la cirug\u00eda, enfermedades terminales, sepsis que comprometan la vida, enfermedad arterial donde no sea posible reconstruir las arterias, en necrosis que no permitan salvar los tejidos y la revascularizaci\u00f3n sea imposible, se debe valorar la necesidad de recurrir a la amputaci\u00f3n de los tejidos afectados. (9)<\/p>\n

Arteriopat\u00eda carotidea <\/u><\/p>\n

La estenosis carotidea se define como el estrechamiento de m\u00e1s del 50% del lumen de la arteria car\u00f3tida interna extracraneal y puede cursar asintom\u00e1tica o desarrollar s\u00edntomas. (Aboyans et\u00a0al., 2018). La estenosis carotidea asintom\u00e1tica puede describirse como una estenosis significativa hemodin\u00e1micamente la cual no ha causado s\u00edntomas neurol\u00f3gicos previamente. Esta es usualmente detectada por la auscultaci\u00f3n de un soplo carot\u00eddeo o cuando se realiza un ultrasonido d\u00faplex carotideo para evaluar el lado contralateral. (28)<\/p>\n

En la enfermedad sintom\u00e1tica, la cl\u00ednica caracter\u00edstica son las isquemias cerebrales transitorias, las cuales consisten en episodios de menos de 24 horas de p\u00e9rdida focal de funciones neurol\u00f3gicas sin secuelas posteriores. Estos episodios pueden verse agravados o desencadenados por esfuerzos o por sobrecarga hemodin\u00e1mica y por lo com\u00fan ocurren despu\u00e9s de periodos cortos de actividad f\u00edsica, en el periodo posprandial o despu\u00e9s de tomar un ba\u00f1o caliente. (29)<\/p>\n

Los accidentes cerebrales isqu\u00e9micos ocasionados por ateroesclerosis carotidea suelen ser m\u00e1s graves que los causados por otras etiolog\u00edas. Esto porque el grado de oclusi\u00f3n provoca infartos de mayor tama\u00f1o. Su localizaci\u00f3n es frecuente en \u00e1reas cortico-subcorticales de predominio en arteria cerebral media. Por esta raz\u00f3n adem\u00e1s de los s\u00edntomas cl\u00e1sicos motores y sensitivos, se presentan signos corticales como afasias, negligencia, anosognosia y alteraciones visuoespaciales. (29)<\/p>\n

Un signo cl\u00ednico relevante y distintivo en esta afectaci\u00f3n es la amaurosis fugaz o la ceguera monocular transitoria ipsilateral a la ateroesclerosis carot\u00eddea. Esta se caracteriza por una sensaci\u00f3n de perdida de la visi\u00f3n en forma de un tel\u00f3n o cortina que afecta r\u00e1pidamente solo un ojo hasta producir la amaurosis, con corta duraci\u00f3n por lo com\u00fan menor a 10 minutos. (29)<\/p>\n

Una vez establecida la sospecha por la cl\u00ednica del paciente, la prueba m\u00e1s \u00fatil para el diagn\u00f3stico es el ultrasonido doppler de arterias car\u00f3tidas. Este nos permite determinar de forma indirecta la gravedad de la estenosis por medio de la velocidad de flujo de la sangre. Se dice que, a mayor velocidad, mayor grado de estenosis. (8) Una ventaja de este m\u00e9todo es que es el \u00fanico que valora de forma fisiol\u00f3gica la estenosis carotidea, ya que los otros estudios de imagen son esencialmente anat\u00f3micos.<\/p>\n

Existen otros m\u00e9todos diagn\u00f3sticos que son \u00fatiles como lo son la tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) o la resonancia magn\u00e9tica (RM). Una ventaja de la TAC es que nos permite valorar otras estructuras como hueso y tejidos blandos, adem\u00e1s de ver si existen calcificaciones arteriales. Puede valorar adem\u00e1s arco a\u00f3rtico y par\u00e9nquima cerebral y es un buen estudio para planear manejos quir\u00fargicos. La RM posee una utilidad similar con la ventaja de que evita la radiaci\u00f3n ionizante de la TAC, sin embargo, en situaciones de flujo turbulento podr\u00eda sesgar el estudio haciendo parecer m\u00e1s grave la estenosis de lo que es. (30) Por mucho tiempo se utiliz\u00f3 la angiograf\u00eda convencional, la cual fue desplazada por el ultrasonido por ser menos invasivo y evitar la nefropat\u00eda inducida por medio de contraste, con una excelente sensibilidad y especificidad. (31)<\/p>\n

Se dice que todo paciente que presente s\u00edntomas neurol\u00f3gicos compatibles con estenosis carotidea o tengan un diagn\u00f3stico definitivo de esta misma por cualquiera de los m\u00e9todos antes expuestos debe ser referido a un servicio de cirug\u00eda vascular para su valoraci\u00f3n. Su manejo se puede dividir seg\u00fan su cl\u00ednica. (28)<\/p>\n

En los pacientes asintom\u00e1ticos lo m\u00e1s importante es el control de sus comorbilidades que le favorezcan una progresi\u00f3n acelerada como lo son la hipertensi\u00f3n y la diabetes mellitus, as\u00ed como el cese del fumado, ejercicio y una modificaci\u00f3n en la dieta. Adjunto a los cambios en el estilo de vida, se debe dar manejo farmacol\u00f3gico con antiplaquetarios, siendo la m\u00e1s recomendada la aspirina, ya que tiene un bajo costo y una buena eficacia. Adem\u00e1s, dosis altas de estatinas como rosuvastatina han demostrado efectividad en disminuir los eventos cerebrovasculares en esta patolog\u00eda. (32)<\/p>\n

El manejo quir\u00fargico en la estenosis carot\u00eddea asintom\u00e1tica aun es motivo de debate. Se toma como punto de corte una estenosis del 80% del lumen arterial para definir su manejo. Los pacientes que presenten un estrechamiento mayor a este valor deben ser referidos para valorar la necesidad de cirug\u00eda. Por otro lado, pacientes con menos del 80% de estenosis se dice que no es necesaria referirlos, sino que se debe dar seguimiento anual con ultrasonido carotideo para evaluar la progresi\u00f3n de la patolog\u00eda y definir su manejo. (28)<\/p>\n

En lo que respecta a la estenosis carotidea sintom\u00e1tica, el manejo m\u00e1s adecuado consiste en la endarterectom\u00eda carotidea. Se han realizado varios estudios los cuales demuestran el beneficio del manejo quir\u00fargico asociado a la farmacoterapia en comparaci\u00f3n al manejo \u00fanicamente con terapia antiplaquetaria. Se debe realizar la cirug\u00eda lo m\u00e1s pronto posible posterior al primer evento de sintomatolog\u00eda ocasionada por estenosis carotidea, ya que en las pr\u00f3ximas 2-6 semanas es el periodo de mayor riesgo de re-embolizaci\u00f3n y eventos cerebrovasculares asociados. Adem\u00e1s de la cirug\u00eda, se debe administrar aspirina como f\u00e1rmaco antiplaquetaria para prevenir futuros eventos. (28)<\/p>\n

Arteriopat\u00eda mesent\u00e9rica <\/u><\/p>\n

Esta patolog\u00eda est\u00e1 causada por la reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo a nivel intestinal y tiene dos caracterizaciones o presentaciones, la forma aguda y la forma cr\u00f3nica. Esta entidad es com\u00fanmente denominada angina mesent\u00e9rica. Su etiolog\u00eda principal corresponde a la ateroesclerosis principalmente de arteria celiaca o de la arteria mesent\u00e9rica superior. Existen otras causas como iatrog\u00e9nicas o m\u00e1s raras como displasia fibromuscular, disecci\u00f3n mesent\u00e9rica o vasculitis. (33)<\/p>\n

La mayor\u00eda de los pacientes portadores de isquemia mesent\u00e9rica cr\u00f3nica debido a ateroesclerosis no presentan s\u00edntomas, esto por la gran cantidad de circulaci\u00f3n colateral que existe a nivel intestinal por lo que es compensado su deprivaci\u00f3n sangu\u00ednea. Por otro lado, los pacientes que desarrollan s\u00edntomas son com\u00fanmente personas mayores de 60 a\u00f1os con predominio femenino y con los factores de riesgo ya expuestos anteriormente. (33)<\/p>\n

Su cl\u00ednica consiste en dolor epig\u00e1strico de caracter\u00edsticas posprandiales y de 30 minutos a una hora de duraci\u00f3n, esto es a lo que se le conoce como se mencion\u00f3 anteriormente como angina mesent\u00e9rica. Adem\u00e1s de este dolor, los pacientes se pueden presentar con diarrea cr\u00f3nica, ulceras p\u00e9pticas o colitis, los pacientes evitan comer o comen porciones peque\u00f1as debido a que esto les genera menos dolor. (34)<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de esta enfermedad se debe realizar en conjunto de un examen f\u00edsico con s\u00edntomas compatibles con la patolog\u00eda y complementarse con pruebas de imagen. La angiograf\u00eda por tomograf\u00eda computarizada es la imagen de elecci\u00f3n para evaluar presencia de obstrucci\u00f3n en arterias mesent\u00e9ricas con una sensibilidad de 100% y una especificidad de hasta 95%. (35)<\/p>\n

Cuando no est\u00e9 disponible la angiograf\u00eda, la segunda prueba de imagen corresponde a la angioresonancia magn\u00e9tica, la cual no es tan sensible y especifica como la tomograf\u00eda, pero \u00fatil en pacientes al\u00e9rgicos al medio de contraste o con deterioro renal. Otra alternativa es el ultrasonido doppler el cual se puede inclusive utilizar como tamizaje para diagnosticar una estenosis mesent\u00e9rica. (35)<\/p>\n

Se puede brindar un manejo conservador, con un adecuado control de patolog\u00edas cr\u00f3nicas para frenar el avance de la ateroesclerosis, como por ejemplo diabetes, hipertensi\u00f3n, dislipidemia y modificaciones de estilo de vida. Este tipo de manejo est\u00e1 indicado en pacientes asintom\u00e1ticos. (36) Cuando se presenten s\u00edntomas de oclusi\u00f3n intestinal, se debe valorar la revascularizaci\u00f3n para alivio del dolor as\u00ed como para mejorar la calidad de vida de los enfermos. Un abordaje pronto reduce el riesgo de infartos intestinales por isquemia cr\u00f3nica.<\/p>\n

Por mucho tiempo el abordaje quir\u00fargico abierto ha sido el m\u00e9todo de elecci\u00f3n. Sin embargo a trav\u00e9s de los a\u00f1os el desarrollo de t\u00e9cnicas endovasculares han venido sustituyendo este manejo. Se recomienda, mientras no est\u00e9 contraindicado, el manejo endovascular el cual tiene buenos resultados comparables con los de la cirug\u00eda abierta. (37) Algunas contraindicaciones son el compromiso de segmentos arteriales de gran tama\u00f1o, ausencia de personal, vasos distales de poco di\u00e1metro y calcificaci\u00f3n grave de los vasos sangu\u00edneos. Existen menos complicaciones reportadas posterior a revascularizaci\u00f3n endovascular que en cirug\u00eda abierta y las tasas de \u00e9xito son muy similares. (37)<\/p>\n

Enfermedad de las arterias renales<\/u><\/p>\n

La estenosis renal se define como la obstrucci\u00f3n o la disminuci\u00f3n del lumen de las arterias renales o de sus ramas. En casi el 90% de los casos de estenosis renal, la etiolog\u00eda es la enfermedad ateroescler\u00f3tica. Existen otras causas como displasia fibromuscular, vasculitis, compresi\u00f3n extr\u00ednseca entre otras, pero son poco frecuentes. Posee una fuerte asociaci\u00f3n con otras arteriopat\u00edas ateroescler\u00f3ticas como la enfermedad arterial coronaria y enfermedad arterial de miembros inferiores. (38)<\/p>\n

La estenosis renal se caracteriza por causar una hipertensi\u00f3n marcada, persistente y severa , la cual con frecuencia es resistente al tratamiento antihipertensivo. Se debe sospechar cuando esta aparezca antes de los 30 a\u00f1os o despu\u00e9s de los 55 de forma grave, cuando exista una lesi\u00f3n renal aguda posterior al uso de antagonistas del sistema renina angiotensina aldosterona, asimetr\u00eda renal por ecograf\u00eda, elevaci\u00f3n inexplicable en creatinina s\u00e9rica y enfermedad renal cr\u00f3nica asociada con otro tipo de ateroesclerosis. En casos de un inicio agudo del cuadro con una obstrucci\u00f3n severa de una o ambas arterias renales, podr\u00eda manifestarse como un edema pulmonar agudo. (39)<\/p>\n

Los pacientes al examen f\u00edsico podr\u00edan presentar alg\u00fan soplo a nivel abdominal, ya sea sist\u00f3lico o diast\u00f3lico. Adem\u00e1s puede asociar deterioro a nivel ocular con datos de retinopat\u00eda hipertensiva entre otras afectaciones de otros lugares del cuerpo donde exista ateroesclerosis como en coraz\u00f3n, cerebro, intestino o extremidades. Desde el punto de vista qu\u00edmico pueden desarrollar hipopotasemia con alcalosis metab\u00f3lica por el hiperaldosteronismo. (39)<\/p>\n

No existe un m\u00e9todo de tamizaje para pacientes asintom\u00e1ticos. En pacientes sintom\u00e1ticos est\u00e1 indicado realizar una arteriograf\u00eda renal como primera opci\u00f3n para confirmar si existen alg\u00fan grado de estenosis a nivel de las arterias renales. Seg\u00fan el resultado de la misma se puede clasificar la enfermedad en tres estad\u00edos basados en el grado de estenosis, siendo leve de menos del 50%, moderada del 50-70% y severa de m\u00e1s del 70%. Se puede optar por m\u00e9todos como lo son la angiograf\u00eda renal por tomograf\u00eda computarizada, resonancia magn\u00e9tica o ultrasonido doppler. Adem\u00e1s la cintigrafia renal se puede realizar para valorar la funci\u00f3n renal posterior a la administraci\u00f3n de captopril, esta es \u00fatil para definir el manejo de la estenosis. (40)<\/p>\n

<\/a>Esta indicado como en la otras patolog\u00edas ateroescler\u00f3ticas el control de los factores de riesgo como diabetes mellitus, hipertensi\u00f3n y dislipidemia as\u00ed como cambios en estilo de vida. Se debe tener precauci\u00f3n con el uso de los antagonistas del sistema renina angiotensina aldosterona ya que pueden desencadenar un da\u00f1o renal agudo por lo que se debe seguir de cerca la funci\u00f3n renal. (41)<\/p>\n

En cuanto al manejo propiamente de la estenosis renal, se deben valorar los resultados de los estudios diagn\u00f3sticos. Cuando exista una estenosis de menos del 50% o entre 50-70% con cintigrafia negativa se puede dar manejo conservador con control cada 6 meses y tratamiento de los factores de riesgo. En casos de que la estenosis sea de 50-70% con cintigraf\u00eda positiva o mayor al 70% est\u00e1 justificada su intervenci\u00f3n, haya o no compromiso de la funci\u00f3n renal. Adem\u00e1s se justifica intervenir pacientes con deterioro renal progresivo asociado a la estenosis renal, datos de insuficiencia cardiaca, con angina inestable y pacientes asintom\u00e1ticos con deterioro renal. (42)<\/p>\n

El m\u00e9todo de elecci\u00f3n actualmente corresponde a la angioplastia de la arteria renal con colocaci\u00f3n de stent, a\u00fan sobre la revascularizaci\u00f3n abierta. La abierta se reserva para pacientes en los cuales falla la cirug\u00eda endovascular o en aquellos que se dificulta esta misma por alteraciones anat\u00f3micas u otras complicaciones. (38)<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
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