{"id":78297,"date":"2024-08-28T10:46:50","date_gmt":"2024-08-28T08:46:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78297"},"modified":"2024-08-28T10:10:07","modified_gmt":"2024-08-28T08:10:07","slug":"absceso-cerebral-revision-de-tema-fisiopatologia-epidemiologia-clinica-diagnostico-microbiologia-y-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/absceso-cerebral-revision-de-tema-fisiopatologia-epidemiologia-clinica-diagnostico-microbiologia-y-tratamiento\/","title":{"rendered":"Absceso cerebral: revisi\u00f3n de tema, fisiopatolog\u00eda, epidemiolog\u00eda, cl\u00ednica, diagn\u00f3stico, microbiolog\u00eda y tratamiento"},"content":{"rendered":"

Absceso cerebral: revisi\u00f3n de tema, fisiopatolog\u00eda, epidemiolog\u00eda, cl\u00ednica, diagn\u00f3stico, microbiolog\u00eda y tratamiento<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Sof\u00eda Rosales Morales<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 16; 680<\/p>\n

Brain abscess: literature review, pathophysiology, epidemiology, clinical features, diagnosis, microbiology and treatment<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/08\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 26\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 680<\/p>\n

Autora Principal: <\/strong>Dra. Sof\u00eda Rosales Morales. M\u00e9dico general, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0000-0002-1146-4420<\/a><\/p>\n

Autores: <\/strong>Dra. Ana Luisa Torres Espinoza. M\u00e9dico general, investigadora independiente, San Jos\u00e9, Costa Rica. https:\/\/orcid.org\/0009-0005-8410-5946<\/a><\/p>\n

Resumen <\/strong><\/p>\n

El absceso cerebral consiste en una infecci\u00f3n intraparenquimatosa caracterizada por una colecci\u00f3n de pus rodeada por una c\u00e1psula vascularizada. La disponibilidad de datos sobre la epidemiolog\u00eda de abscesos cerebrales es limitada dada su baja incidencia. La identificaci\u00f3n temprana del pat\u00f3geno causal del absceso cerebral es pertinente para la optimizaci\u00f3n terap\u00e9utica, valorar necesidad de estudios adicionales y prevenci\u00f3n secundaria.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Absceso cerebral \u2013 resonancia magn\u00e9tica \u2013 d\u00e9ficit neurol\u00f3gico \u2013 drenaje quir\u00fargico \u2013 antibi\u00f3tico<\/p>\n

Abstract<\/strong><\/p>\n

Brain abscess is an intraparenchymal infection characterized by a collection of pus surrounded by a vascularized capsule. Data on the epidemiology of brain abscesses are limited due to their low incidence. Early identification of the causative pathogen of brain abscess is relevant for therapeutic optimization, assessing the need for additional studies, and secondary prevention.<\/p>\n

Keywords: <\/strong>Brain abscess \u2013 MRI \u2013 neurological deficit \u2013 surgical drainage \u2013 antibiotic<\/p>\n

Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong> Los autores de este manuscrito declaran que: todos ellos han participado en su elaboracio\u0301n y no tienen conflictos de intereses, la investigacio\u0301n se ha realizado siguiendo las pautas e\u0301ticas internacionales para la investigacio\u0301n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de<\/p>\n

Organizaciones Internacionales de las Ciencias Me\u0301dicas (CIOMS) en colaboracio\u0301n con la Organizacio\u0301n Mundial de la Salud (OMS), el manuscrito es original y no contiene plagio, el manuscrito no ha sido publicado en ningu\u0301n medio y no esta\u0301 en proceso de revisio\u0301n en otra revista, han obtenido los permisos necesarios para las ima\u0301genes y gra\u0301ficos utilizados, han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El absceso cerebral consiste en una infecci\u00f3n intraparenquimatosa caracterizada por una colecci\u00f3n de pus rodeada por una c\u00e1psula vascularizada (1, 2). Al ser una patolog\u00eda poco frecuente, es importante conocer las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas que orientes a su diagn\u00f3stico. En este art\u00edculo se describir\u00e1n el proceso fisiopatol\u00f3gico que lleva al desarrollo de los abscesos cerebrales, las principales causas y caracter\u00edsticas cl\u00ednicas. Por \u00faltimo, se desarrollar\u00e1 el manejo m\u00e9dico y quir\u00fargico utilizado en la actualidad.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La formaci\u00f3n del absceso completamente encapsulado se da por un periodo de aproximadamente 14 d\u00edas y est\u00e1n descritas cuatro etapas de formaci\u00f3n (1, 2, 3). La fase inicial de cerebritis temprana se da en los primeros 3 d\u00edas, donde se inocula el microorganismo, se produce la respuesta inmune y edema. La cerebritis tard\u00eda cursa hasta el noveno d\u00eda, con la formaci\u00f3n del centro necr\u00f3tico. Por \u00faltimo, las etapas temprana y tard\u00eda de la formaci\u00f3n capsular se evidencia gliosis perif\u00e9rica, fibrosis y la formaci\u00f3n de la c\u00e1psula vascularizada. (3).<\/p>\n

Los abscesos cerebrales se conforman histol\u00f3gicamente por el centro necr\u00f3tico, c\u00e9lulas inflamatorias, fibroblastos, macr\u00f3fagos, la c\u00e1psula de col\u00e1geno, una capa de neovascularizaci\u00f3n y la zona m\u00e1s externa con astrogliosis y edema cerebral (1).<\/p>\n

Dentro de la etiolog\u00eda de la formaci\u00f3n del absceso cerebral, est\u00e1n de la invasi\u00f3n de microorganismos de infecciones contiguas, trauma craneoencef\u00e1lico, complicaciones posteriores a neurocirug\u00eda o diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena. (1, 4, 5). Los microorganismos causales var\u00edan desde bacterias, micobacterias, hongos y par\u00e1sitos; sin embargo, hasta el 95% de los abscesos est\u00e1n causados por infecciones bacterianas (1, 6). En contraste, los pacientes portadores de infecci\u00f3n por VIH, el agente etiol\u00f3gico principal es el Toxoplasma gondii, t\u00edpicamente present\u00e1ndose con m\u00faltiples abscesos (2, 5).<\/p>\n

Las infecciones que producen diseminaci\u00f3n por contig\u00fcidad suelen ser sinusitis, otitis o mastoiditis.\u00a0 La diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena por infecciones dentales, pulmonares y endocarditis ocurre en hasta un tercio de los casos de abscesos cerebrales. (1, 5, 7).<\/p>\n

La identificaci\u00f3n temprana del pat\u00f3geno causal del absceso cerebral es pertinente para la optimizaci\u00f3n terap\u00e9utica, valorar necesidad de estudios adicionales y prevenci\u00f3n secundaria (1, 5). Sin embargo, se ha descrito que hasta en un 19% de los casos no se logra identificar una condici\u00f3n predisponente (1, 6).<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

La disponibilidad de datos sobre la epidemiolog\u00eda de abscesos cerebrales es limitada dada su baja incidencia. En m\u00faltiples estudios se describe una incidencia anual aproximadamente de 0.3 a. 0.9 por 100 000 habitantes, inclusive se estima cifras m\u00e1s altas de hasta un 1.3 por 100 000 habitantes, especialmente en grupos de riesgos y portadores VIH. (1, 5, 7).<\/p>\n

Asimismo, m\u00faltiples an\u00e1lisis sistem\u00e1ticos de reportes de casos describen una prevalencia de abscesos cerebrales mayor en pacientes masculinos, con una relaci\u00f3n de 2:1 hasta 3:1 hombres por cada mujer (1, 2, 5, 7). La edad media de presentaci\u00f3n es a partir de la segunda d\u00e9cada, principalmente entre los 30-40 a\u00f1os (2, 5, 7)<\/p>\n

Caracter\u00edsticas cl\u00ednicas <\/strong><\/p>\n

Hist\u00f3ricamente, se describe la sintomatolog\u00eda de pacientes con abscesos cerebrales como una triada de cefalea, fiebre y focalizaci\u00f3n neurol\u00f3gica, sin embargo, \u00fanicamente en alrededor de 20% de los casos se dan de manera simult\u00e1nea (7).\u00a0 La presentaci\u00f3n cl\u00ednica var\u00eda seg\u00fan la ubicaci\u00f3n, tama\u00f1o del absceso y condiciones sist\u00e9micas asociadas (2, 3). La manifestaci\u00f3n sindr\u00f3mica de un absceso est\u00e1 dada por efecto de masa local, aumento de la presi\u00f3n intracraneal, destrucci\u00f3n difusa o d\u00e9ficit neurol\u00f3gico focal (2).<\/p>\n

Los s\u00edntomas suelen presentarse en un promedio de 8.3 d\u00edas previos al diagn\u00f3stico (1, 7). La cefalea es el s\u00edntoma m\u00e1s prevalente, seguido por la fiebre; m\u00e1s de un 50% de los pacientes pueden presentar un d\u00e9ficit focal neurol\u00f3gico que var\u00eda seg\u00fan el sitio del absceso cerebral (1, 3). Otros hallazgos cl\u00ednicos frecuentes son las convulsiones, alteraci\u00f3n del estado de consciencia, n\u00e1useas y v\u00f3mitos (7, 2).<\/p>\n

Dentro de las complicaciones de un absceso cerebral se hallan la hipertensi\u00f3n intracraneal, la ventriculitis y la hidrocefalia obstructiva (3, 7). La aparici\u00f3n repentina de somnolencia, estupor, letargia, n\u00e1useas y v\u00f3mitos orientan a aumento de la presi\u00f3n intracraneal (3). El inicio s\u00fabito o empeoramiento de cefalea y la aparici\u00f3n de Novo de signos men\u00edngeos, orienta a una ruptura del absceso hacia el espacio ventricular (3,7). La ventriculitis asocia un riesgo aumentado del desarrollo hidrocefalia obstructiva y es una complicaci\u00f3n que conlleva una alta mortalidad de hasta 85% (7).<\/p>\n

Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n

El principal m\u00e9todo diagn\u00f3stico para el absceso cerebral es por medio de m\u00e9todos de imagen, en primera instancia la tomograf\u00eda axial computarizada o por sus siglas, la TAC (5, 7). La TAC siempre se debe realizar ante la sospecha cl\u00ednica; sin embargo, la resonancia magn\u00e9tica o RNM por sus siglas, se prefiere para diferenciar de otras lesiones similares, como lo son los tumores o lesiones qu\u00edsticas intracerebrales (5,7).<\/p>\n

En la TAC con contraste, los abscesos cerebrales aparecen como lesiones encapsuladas caracterizadas por un centro hipodenso, \u00e1rea de necrosis, delimitado por un anillo hiperdenso y rodeado por una zona hipodensa correspondiente al edema circundante (1, 7). \u00a0Los abscesos suelen ser \u00fanicos y localizados frecuentemente en los l\u00f3bulos frontal o temporal (1, 7).<\/p>\n

La resonancia magn\u00e9tica es de utilidad ya que permite una mejor resoluci\u00f3n de las lesiones e identificar los abscesos de manera m\u00e1s temprana, adem\u00e1s el uso de contraste con gadolinio implica menos toxicidad (7). Las im\u00e1genes ponderadas en T1 demuestran un centro necr\u00f3tico hipointenso, la c\u00e1psula externa, compuesta por col\u00e1geno y macr\u00f3fagos, hiperintensa y el edema vasog\u00e9nico hipodenso (8). Posterior a la administraci\u00f3n intravenosa de gadolinio, se evidencia el realce en anillo correspondiente a la c\u00e1psula del absceso (8). Por lo contrario, en las im\u00e1genes ponderadas en T2, se observa la lesi\u00f3n con un centro y edema adyacente hiperintensos y la c\u00e1psula circundante hipointensa (8).<\/p>\n

Las caracter\u00edsticas por imagen de los abscesos cerebrales, como lo es el realce en anillo y edema circundante, suelen ocurrir tambi\u00e9n en otras lesiones como glioblastomas necr\u00f3ticos, gliomas c\u00edsticos o met\u00e1stasis. Por lo cual, se ha desarrollado t\u00e9cnicas avanzadas de las RNM para su diferenciaci\u00f3n (9, 10). \u00a0Por ejemplo, en la secuencia de difusi\u00f3n de imagen o DWI, por sus siglas en ingl\u00e9s, el absceso aparece hiperintenso (8, 9, 11). Sin embargo, dada la restricci\u00f3n de agua que ocurre en la zona central necr\u00f3tica, el coeficiente de difusi\u00f3n aparente (ADC), a diferencia del ADC en tumores necr\u00f3ticos, que tiene altos valores (8, 9, 11). Asimismo, la RNM tambi\u00e9n permite un an\u00e1lisis metab\u00f3lico del tejido, mostrando un pico de l\u00edpidos, lactato y amino\u00e1cidos en el centro necr\u00f3tico (8).<\/p>\n

Existen distintos an\u00e1lisis retrospectivos que se plantean m\u00e9todos utilizando la RNM para diferenciar los abscesos cerebrales de lesiones tumorales.\u00a0 Lai et. determinaron el uso de la secuencia de susceptibilidad magn\u00e9tica, SWI por sus siglas, es de utilidad para diferenciar entre gliomas de alto grado de los abscesos (9). La SWI permite visualizar vasculatura venosa que est\u00e1 presente en la angiog\u00e9nesis de los glioblastomas, por otro lado, los abscesos tienen baja neovascularidad (9). Bo et. al, en su estudio retrospectivo, evidenciaron el uso de un modelo de radi\u00f3mica de RNM convencional es \u00fatil para diferenciar gliomas qu\u00edsticos de abscesos cerebrales (10).<\/p>\n

Usualmente para el tratamiento de abscesos cerebrales se requiere tanto de manejo m\u00e9dico con antibioticoterapia y manejo quir\u00fargico, para drenaje y para guiar terapia seg\u00fan el cultivo del pus obtenido (11).\u00a0 Se ha reportado la incidencia de cultivos positivos var\u00eda entre el 41% y 73% (11). Por lo anterior, se sugiere que pacientes con riesgo quir\u00fargico elevado o cultivos negativos, se prefiera un manejo m\u00e9dico (11). Toh et. al describen en su an\u00e1lisis retrospectivo una posible correlaci\u00f3n entre valores bajos de coeficientes de difusi\u00f3n (ADC) en la RNM con valores positivos en el cultivo de abscesos. (11). Dicho an\u00e1lisis podr\u00eda ser de utilidad para guiar el manejo en situaciones en que se optar\u00eda el manejo quir\u00fargico solo con el fin de tomar cultivos (11).<\/p>\n

Microbiolog\u00eda <\/strong><\/p>\n

Los agentes causales evidenciados en muestras de abscesos cerebrales van a depender de m\u00faltiples factores; como por ejemplo el estado inmunol\u00f3gico del paciente y el sitio primario de infecci\u00f3n (12). Entre los principales organismos que se demuestran est\u00e1n bacterias anaer\u00f3bicas y hongos. En varios estudios se ha demostrado que dentro de las especies m\u00e1s comunes destacan los hongos, anaerobios, enterobacterias, estafilococos y estreptococos, espec\u00edficamente los del grupo milleri<\/em> (7, 12, 13, 14). A pesar de que los abscesos cerebrales pueden ser causados por un solo agente etiol\u00f3gico, en varios estudios se ha evidenciado la presencia de muestras polimicrobianos (7, 12). Es importante tomar en cuenta que los pacientes en los que se tom\u00f3 muestra de cultivo posterior a inicio del tratamiento antibi\u00f3tico, la confiabilidad del cultivo disminuye (7, 12).<\/p>\n

Tratamiento <\/strong><\/p>\n

Respecto al manejo \u00f3ptimo de abscesos cerebrales, es importante tomar en cuenta el probable agente etiol\u00f3gico, la duraci\u00f3n y caracter\u00edsticas de los s\u00edntomas, tama\u00f1o del absceso y complicaciones asociadas (12). Una vez documentado el absceso cerebral, el manejo adecuado, en la mayor\u00eda de los casos, incluye drenaje quir\u00fargico y antibioticoterapia prolongada de 4-8 semanas; en pacientes inmunocompetentes con etiolog\u00eda bacteriana, se recomienda una duraci\u00f3n de 6 semanas (7,12).<\/p>\n

El tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico debe iniciarse lo m\u00e1s pronto posible y cubrir anaerobios estrictos, enterobacterias, estafilococos y estreptococos (7). El tratamiento emp\u00edrico recomendado es la combinaci\u00f3n de una penicilina o cefalosporina de tercera generaci\u00f3n m\u00e1s metronidazol (12). Debido a la gran proporci\u00f3n de abscesos cerebrales polimicrobianos, no se recomienda des escalonar el tratamiento una vez obtenido el resultado microbiol\u00f3gico (7).<\/p>\n

Hist\u00f3ricamente, el abordaje quir\u00fargico se consideraba controversial, sin embargo, en la actualidad se considera apropiado la combinaci\u00f3n de escisi\u00f3n o aspiraci\u00f3n junto con la terapia farmacol\u00f3gica (12, 15). Las t\u00e9cnicas quir\u00fargicas utilizadas se incluye trepanaci\u00f3n, craniectom\u00eda, craneotom\u00eda y cirug\u00eda estereot\u00e1ctica (7, 14). \u00a0En los casos espec\u00edficos en los que se considera la craneotom\u00eda como primera elecci\u00f3n son: abscesos cerebrales grandes multilobulados y pacientes con hipertensi\u00f3n intracraneana severa (7). En los abscesos cerebrales iguales o mayores a 1 cent\u00edmetro, se recomienda la cirug\u00eda esterot\u00e1cica por aspiraci\u00f3n (7) y en los abscesos menores a 2.5 cent\u00edmetros la aspiraci\u00f3n se da principalmente para diagn\u00f3stico (12). En el caso de los abscesos iguales o mayores a 2.5 cent\u00edmetros tienen indicaci\u00f3n de drenaje o aspiraci\u00f3n (7, 12).<\/p>\n

Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

Los abscesos cerebrales son una patolog\u00eda poco com\u00fan con causas multifactoriales. Es importante sospechar este diagn\u00f3stico en pacientes con antecedentes de infecciones contiguas al sistema nervioso central, traumas o procedimientos neuroquir\u00fargicos, con s\u00edntomas sugestivos, como por ejemplo, fiebre, cefalea y focalizaci\u00f3n neurol\u00f3gica.<\/p>\n

El inicio del tratamiento debe ser pronto y oportuno, combinando el abordaje quir\u00fargico ya sea con drenaje y\/o escisi\u00f3n junto con antibioticoterapia emp\u00edrica combinada con penicilina, cefalosporinas de tercera generaci\u00f3n y metronidazol.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

    \n
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