{"id":78328,"date":"2024-08-29T10:56:58","date_gmt":"2024-08-29T08:56:58","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78328"},"modified":"2024-09-01T09:10:42","modified_gmt":"2024-09-01T07:10:42","slug":"heridas-cronicas-abordaje-desde-la-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/heridas-cronicas-abordaje-desde-la-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Heridas cr\u00f3nicas: abordaje desde la atenci\u00f3n primaria"},"content":{"rendered":"

Heridas cr\u00f3nicas: abordaje desde la atenci\u00f3n primaria<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Gabriela Corrales Sol\u00eds<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 16; 689<\/p>\n

Chronic wounds: approach from primary care<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 07\/08\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 27\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 16 Segunda quincena de Agosto de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 16; 689\u00a0<\/strong><\/p>\n

Autores: <\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Gabriela Corrales Sol\u00eds1<\/sup><\/li>\n
  2. Sebasti\u00e1n de Jes\u00fas Azofeifa Quesada1<\/sup><\/li>\n
  3. Danaysi Garc\u00eda de la Torre1<\/sup><\/li>\n
  4. Laura Jimena Jara Rojas1<\/sup><\/li>\n
  5. Tyra Shanara Hall Funes1<\/sup><\/li>\n
  6. Juan Alberto Hern\u00e1ndez Bonilla1<\/sup><\/li>\n<\/ol>\n

    Centro de trabajo actual: <\/strong><\/p>\n

    1.M\u00e9dico general. Investigador independiente. San Jos\u00e9, Costa Rica.<\/p>\n

    Declaraci\u00f3n de buenas pr\u00e1cticas:<\/strong><\/p>\n

    Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n

    Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses.<\/p>\n

    La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/p>\n

    El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/p>\n

    El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/p>\n

    Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/p>\n

    Han preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

    Resumen<\/strong>:<\/p>\n

    Las heridas cr\u00f3nicas son un problema de salud p\u00fablica que va en aumento, de la mano con las enfermedades cr\u00f3nicas y el perfil de envejecimiento poblacional que llevan la mayor\u00eda de pa\u00edses del globo. Este padecimiento amerita un abordaje agresivo temprano\u00a0 para lograr una evoluci\u00f3n favorable; desde la atenci\u00f3n primaria se puede tener gran impacto logr\u00e1ndolo, teniendo la capacitaci\u00f3n adecuada.<\/p>\n

    El presente art\u00edculo, una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de car\u00e1cter narrativo, expone la fisiopatolog\u00eda de las heridas cr\u00f3nicas, enfoc\u00e1ndose en los cambios que presentan con respecto al proceso normal de curaci\u00f3n de heridas. Adem\u00e1s propone un abordaje y tratamiento actualizado de alta calidad, que se puede brindar en ambientes de incluso baja complejidad, siempre que se tenga la capacitaci\u00f3n adecuada.<\/p>\n

    Palabras clave: Curaci\u00f3n de heridas, Atenci\u00f3n primaria, epitelizaci\u00f3n de heridas<\/p>\n

    Abstract:<\/strong><\/p>\n

    Chronic wounds are an increasing public health issue, closely linked with chronic diseases and the aging population profile prevalent in many countries around the globe. This condition requires an aggressive early approach to achieve a favorable outcome; with proper training, primary care can have a significant impact on this. This article, a narrative literature review, outlines the pathophysiology of chronic wounds, focusing on the changes that occur compared to the normal wound healing process. It also proposes an updated, high-quality approach and treatment that can be provided even in low-complexity settings, provided that appropriate training is available.<\/p>\n

    Keywords: Wound Healing, Primary Care, Wound Epithelialization<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Las heridas de dif\u00edcil curaci\u00f3n, caracterizadas por no seguir el proceso normal de reparaci\u00f3n, se han convertido en un reto para los sistemas de salud y se reporta que utilizan hasta un 6% del\u00a0 presupuesto total de salud en pa\u00edses desarrollados. (1\u20135) En pa\u00edses desarrollados, se reporta una alta prevalencia: hasta 10 por cada 1000 personas, siendo esta mucho mayor en pacientes hospitalizados.\u00a0 De pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo no existen tantos datos, pero se reporta que las heridas cr\u00f3nicas suelen deberse a infecciones cr\u00f3nicas y quemaduras. En ambos casos\u00a0 la incidencia de estas est\u00e1 en aumento relacionadas con el aumento de la prevalencia de enfermedades cr\u00f3nicas como diabetes y el envejecimiento poblacional. \u00a0(6\u20139)<\/p>\n

    La mayor\u00eda de heridas cr\u00f3nicas son inicialmente atendidas en la atenci\u00f3n primaria, por lo que este personal debe estar capacitado para diagnosticar correctamente, planear un tratamiento hol\u00edstico y referir si es necesario. La evaluaci\u00f3n constante y detecci\u00f3n temprana de problemas en las heridas cr\u00f3nicas son determinantes importantes de la evoluci\u00f3n que estas tengan. (3,7)<\/p>\n

    El objetivo principal del presente art\u00edculo es generar una revisi\u00f3n actualizada sobre la fisiopatolog\u00eda y abordaje de las heridas cr\u00f3nicas desde la atenci\u00f3n primaria, ya que esta tiene un papel de impacto importante la reducci\u00f3n de las cargas asociadas a las mismas.\u00a0 Se busca mejorar el\u00a0 entendimiento de estas heridas para brindar un manejo cl\u00ednico m\u00e1s efectivo.<\/p>\n

    Metodologi\u0301a<\/strong><\/p>\n

    El presente art\u00edculo expone una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica de car\u00e1cter descriptivo. Se realiz\u00f3 la b\u00fasqueda de evidencia cient\u00edfica actualizada sobre las heridas cr\u00f3nicas partir de publicaciones en revistas cient\u00edficas en bases de datos como PubMed, ScienceDirect, IntraMed, Cochrane Library, SciELO, el buscador especializado Google Scholar y otras revistas de alto impacto. Para la bu\u0301squeda de la literatura se emplearon de descriptores espec\u00edficos: Heridas cr\u00f3nicas (Chronic wounds),\u00a0 Heridas dificiles de curar (Hard-to-heal wounds), Atenci\u00f3n primaria (Primary Care), Treatment (Treatment) y sistema de salud (Health system) con combinaciones utilizando como operadores booleanos AND y OR.<\/p>\n

    Se establecieron criterios de inclusi\u00f3n que comprenden: art\u00edculos que aborden directamente el tema de inter\u00e9s, investigaciones originales, revisiones sistem\u00e1ticas, metaan\u00e1lisis,\u00a0 art\u00edculos publicados en ingl\u00e9s y espa\u00f1ol, estudios publicados en los \u00faltimos cinco a\u00f1os con ciertas excepciones debido a la relevancia de los estudios, y pertinencia tem\u00e1tica enfocada hacia las ciencias de la salud y medicina. Se excluyeron reportes de casos y otras fuentes no acad\u00e9micas. A partir de los criterios de b\u00fasqueda anteriormente mencionados, se realiz\u00f3 un an\u00e1lisis cr\u00edtico de los t\u00edtulos y res\u00famenes por parte del\u00a0 autor y posteriormente se seleccionaron 34 art\u00edculos para la s\u00edntesis de esta revisi\u00f3n.<\/p>\n

    Definici\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Las heridas cr\u00f3nicas, tambi\u00e9n llamadas heridas de dif\u00edcil curaci\u00f3n, se definen como heridas que no siguen el proceso normal de reparaci\u00f3n y parecen no responder al tratamiento est\u00e1ndar. No hay consenso con respecto a su definici\u00f3n temporal, con un rango que va de m\u00e1s de 4 semanas a m\u00e1s de 3 meses. (1) (10\u201312) La nueva literatura recomienda reemplazar el uso del t\u00e9rmino heridas cr\u00f3nicas por heridas dif\u00edciles de curar, d\u00e1ndole importancia al potencial de \u00e9xito con las estrategias adecuadas. (13)<\/p>\n

    La etiolog\u00eda de estas es diversa, pero se puede clasificar en grandes categor\u00edas: las tres m\u00e1s comunes son las \u00falceras venosas, por presi\u00f3n o diab\u00e9ticas; pero tambi\u00e9n est\u00e1n las secundarias a isquemia arterial y heridas at\u00edpicas dif\u00edciles de cerrar. (14)<\/p>\n

    Proceso normal de curaci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    El proceso de curaci\u00f3n de heridas se da por medio de una\u00a0 serie de mecanismos complejos, r\u00e1pidos y eficientes, que aseguran un cierre r\u00e1pido de la barrera cut\u00e1nea. Son una cascada din\u00e1mica de se\u00f1ales celulares y eventos altamente regulados que ocurren simult\u00e1neamente y se suelen dividir en cuatro fases temporalmente sobrepuestas: hemostasia, inflamaci\u00f3n, proliferaci\u00f3n y remodelaci\u00f3n.\u00a0 El proceso requiere de la entrega de varias c\u00e9lulas inflamatorias, quimiocinas, citocinas, mol\u00e9culas de matriz y nutrientes en el sitio de la herida concordantes con el incremento en la demanda metab\u00f3lica. Numerosos nutrientes son importantes en la cicatrizaci\u00f3n, especialmente relevantes son el aporte de prote\u00ednas, vitaminas A, C y zinc. (2,8)<\/p>\n

    La hemostasia inicia inmediatamente posterior a la lesi\u00f3n, con vasoconstricci\u00f3n y pro coagulaci\u00f3n, previniendo as\u00ed las p\u00e9rdidas sangu\u00edneas y generando\u00a0 una matriz provisional para la migraci\u00f3n celular. Las plaquetas secretan factores de crecimiento y citoquinas que atraen fibroblastos, c\u00e9lulas endoteliales y c\u00e9lulas inmunes. La siguiente fase, de inflamaci\u00f3n, dura hasta 7 d\u00edas. En este fase predominan las c\u00e9lulas fagoc\u00edticas, como los neutr\u00f3filos y macr\u00f3fagos, que no solo son fundamentales por su funci\u00f3n de fagocitosis sino que liberan factores de crecimiento y citoquinas que reclutan fibroblastos, c\u00e9lulas endoteliales y queratinocitos para reparar los vasos sangu\u00edneos da\u00f1ados.\u00a0 Adem\u00e1s, los neutr\u00f3filos liberan especies reactivas de ox\u00edgeno (ROS) y proteasas que previenen la contaminaci\u00f3n bacteriana. Conforme subside la fase inflamatoria, se da la apoptosis de las c\u00e9lulas inmunes, y comienza la fase de proliferaci\u00f3n: caracterizada por granulaci\u00f3n tisular, angiog\u00e9nesis y reepitelizaci\u00f3n. La \u00faltima fase ocurre una vez que la herida ha cerrado y puede tardar 1-2 a\u00f1os o m\u00e1s. Durante esta fase la matriz provisional se remodela en haces organizados de col\u00e1geno. (2,10)<\/p>\n

    Fisiopatolog\u00eda heridas cr\u00f3nicas (generalidades, ox\u00edgeno, inflamaci\u00f3n, bacterias)<\/strong><\/p>\n

    El proceso de cicatrizaci\u00f3n cuenta con altos niveles de redundancia y mecanismos compensatorios que aseguran que fallas peque\u00f1as no alteren el proceso; pero una perturbaci\u00f3n suficiente puede llevar a aberraciones, y manifestarse como heridas cr\u00f3nicas, que se quedan en la fase inflamatoria que preclude la proliferaci\u00f3n. Los mecanismos subyacentes var\u00edan, pero incluyen factores que influencian el aporte sangu\u00edneo o funci\u00f3n inmune, f\u00e1rmacos y lesiones locales previas. Adem\u00e1s, influyen importantemente factores externos como presi\u00f3n sostenida, temperatura y humedad. (8,15)<\/p>\n

    Entre otros, la hipoxia tisular local, trauma repetitivo y una alta carga bacteriana, combinada con alteraci\u00f3n celular y respuestas sist\u00e9micas del hu\u00e9sped hacia el estr\u00e9s, perpet\u00faan un ciclo que instiga a la cronicidad, y explican la uniformidad del comportamiento de las heridas cr\u00f3nicas independientemente de su etiolog\u00eda. (2,15)<\/p>\n

    Es importante el papel que juega el aporte de ox\u00edgeno en el lecho de la herida. La hipoxia promueve cascadas inflamatorias, afecta la reepitelizaci\u00f3n, proliferaci\u00f3n de fibroblastos y s\u00edntesis de col\u00e1geno. Se ha descrito que los fen\u00f3menos de isquemia-reperfusi\u00f3n de manera repetitiva generan una carga inflamatoria suficiente para causar necrosis y ulceraci\u00f3n. Adem\u00e1s, las enzimas antimicrobianas y varios antioxidantes disminuyen en estados de hipoxia, contribuyendo as\u00ed a la colonizaci\u00f3n bacteriana y aumento desmedido de ROS.\u00a0 (8,15)<\/p>\n

    La inflamaci\u00f3n excesiva o persistente es uno de los contribuyentes claves de la patolog\u00eda, que perpet\u00faa la cronicidad de las heridas y predispone a progresi\u00f3n neopl\u00e1sica. La infiltraci\u00f3n neutrof\u00edlica excesiva parece ser un culpable cr\u00edtico en este ciclo, que genera una sobreproducci\u00f3n de ROS y liberan proteasas, ambos degradan la MEC, generando productos que promueven la inflamaci\u00f3n, autoperpetu\u00e1ndose. (2,10,15)<\/p>\n

    En las heridas agudas, los niveles de proteasas est\u00e1n reguladas estrictamente, mientras que en las heridas cr\u00f3nicas las proteasas exceden sus inhibidores, y degradan componentes de la MEC, factores de crecimiento y citocinas.(2,10)<\/p>\n

    Estas heridas tambi\u00e9n se caracterizan por la presencia de poblaciones senescentes de queratinocitos, c\u00e9lulas endoteliales, fibroblastos y macrofagos, que no responden a las se\u00f1ales t\u00edpicas de curaci\u00f3n y tienen un fenotipo hipersecretor con un secretoma rico en citoquinas pro inflamatorias y proteasas que adem\u00e1s aumentan la vulnerabilidad a infecciones, manteniendo as\u00ed a la herida en un ciclo continuo de reparaci\u00f3n inadecuada. (2,10)<\/p>\n

    La colonizaci\u00f3n por pat\u00f3genos se describe como parte de un continuum din\u00e1mico de las heridas, y ocurre como resultado de una funci\u00f3n inmune inadecuada, pobre perfusi\u00f3n y\/o la persistencia de una herida abierta. En las \u00falceras cr\u00f3nicas se encuentra una diversidad bacteriana mayor que la que se obtiene por t\u00e9cnicas de cultivo convencionales; por medio de diagn\u00f3sticos moleculares modernos se pueden encontrar \u2265100 especies. Algunas colonizantes como Staphylococcus epidermidis y Corynebacterium spp. viven en la piel y usualmente previenen la colonizaci\u00f3n de bacterias pat\u00f3genas. El efecto preciso de la colonizaci\u00f3n bacteriana en las heridas no es claro, y \u00a0heridas altamente colonizadas se pueden curar con adecuado aporte de ox\u00edgeno y energ\u00eda. (10,16,17) Las bacterias, adem\u00e1s del da\u00f1o directo al hu\u00e9sped, atraen leucocitos con la resultante amplificaci\u00f3n de las cascadas inflamatorias. (15)<\/p>\n

    En m\u00e1s del 90% de las heridas cr\u00f3nicas se ha reportado la presencia abundante de bacterias productoras de biofilms; como S. aureus que lo\u00a0 produce en las capas m\u00e1s superficiales, y P. aeruginosa que\u00a0 lo hace en la capas m\u00e1s profundas de las heridas. (10,17) La formaci\u00f3n de biofilms: agregados polimicrobianos de c\u00e9lulas dormantes, es uno de los factores m\u00e1s relacionados con la cronificaci\u00f3n; estos inician con bacterias planct\u00f3nicas atadas primero reversible y luego irreversiblemente a una superficie. Al pasar los d\u00edas el biofilm crece r\u00e1pidamente en grosor y exhibe m\u00e1xima resistencia a antibi\u00f3ticos, por lo que es imperante un diagn\u00f3stico y tratamiento oportuno. (16)<\/p>\n

    El biofilm, inicialmente retrasa la penetraci\u00f3n del antibi\u00f3tico actuando como una barrera a la difusi\u00f3n. Posteriormente, en los biofilms maduros, hay comunidades bacterianas de lento crecimiento que el antibi\u00f3tico no mata; y una vez que el antibi\u00f3tico se descontin\u00faa estas\u00a0 se activan metab\u00f3licamente y reinician la formaci\u00f3n de biofilm. Adem\u00e1s por mecanismos de transferencia g\u00e9nica horizontal se transfieren pl\u00e1smidos de resistencia de las bacterias que producen biofilm a la que no lo producen. La MIC de antibi\u00f3ticos necesaria para estas puede ser de 100-1000 veces mayor a la necesaria en bacterias planct\u00f3nicas. (16,17)<\/p>\n

    Abordaje<\/strong><\/p>\n

    Desde la atenci\u00f3n primaria, con el entrenamiento adecuado se puede disminuir la tasa de complicaciones y cronificaci\u00f3n de las heridas; esto con entrenamiento al personal de salud enfocado en la identificaci\u00f3n y tratamiento temprano de fallos o complicaciones en el proceso de cicatrizaci\u00f3n. Adem\u00e1s, del establecimiento de una estructura de referencia donde se env\u00eden los casos de mayor complejidad. Siempre\u00a0 es importante establecer la etiolog\u00eda de las lesiones, descartar malignidad y causas secundarias de cronicidad; el manejo m\u00e9dico\/hol\u00edstico del paciente debe ir de la mano con el manejo de la herida. En \u00e1reas con recursos limitados el diagn\u00f3stico de las heridas no puede depender de laboratorios o pruebas sofisticadas. (10,18)<\/p>\n

    Uno de los abordajes con resultados positivos es la atenci\u00f3n centrada en el paciente, donde se toma en cuenta la retroalimentaci\u00f3n del paciente y las posibles limitaciones para seguir el plan de tratamiento sugerido, y se prefiere una toma de decisi\u00f3n compartida entre el profesional de la salud y el paciente. (2,20\u201322) Evaluar situaciones como dolor, estr\u00e9s, aislamiento social, ansiedad, movilidad reducida y un estilo de vida restringido es importante pues permite orientar las intervenciones hacia una mejor asistencia del paciente. (1,7,14)<\/p>\n

    El abordaje del paciente debe iniciar con una historia cl\u00ednica exhaustiva para determinar comorbilidades, estado nutricional, posibles factores contribuyentes, historia de trauma, historia previa de heridas, medicaci\u00f3n actual y alergias. Es de suma importancia la exploraci\u00f3n vascular y en busca de neuropat\u00eda. Posterior a lavar el lecho de la herida, debe realizarse una evaluaci\u00f3n y documentaci\u00f3n que incluya localizaci\u00f3n, tama\u00f1o, estado, presencia de escara\/esfacelos\/tejido de granulaci\u00f3n, estado de epitelizaci\u00f3n, aspecto de los m\u00e1rgenes de la herida, tipo y cantidad de exudado y estado de tejido perilesional. Se debe sondear la herida para determinar su profundidad e identificar si afecta tejidos profundos, al tunelizaciones y socavaciones, las manecillas del reloj son una referencia \u00fatil. La evaluaci\u00f3n puede ser metodizada usando la estructura TIME, acr\u00f3nimo en ingl\u00e9s de: Tejido, Control de Infecci\u00f3n\/Inflamaci\u00f3n, Balance de Humedad y Avance Epitelial o bordes. Este m\u00e9todo ayuda a definir problemas con las heridas, y a desarrollar un plan de tratamiento, adem\u00e1s de registrar la evoluci\u00f3n de la herida. (2) (23)<\/p>\n

    La documentaci\u00f3n estandarizada de las caracter\u00edsticas de la herida permite un monitoreo regular del progreso. La herida debe ser evaluada, fotografiada y medida sistem\u00e1ticamente cada 1-2 semanas, si esta no mejora despu\u00e9s de 1 mes de tratamiento, y descartados infecci\u00f3n o pobre adherencia al tratamiento, se debe considerar la referencia a un especialista. (12,23) Para seguimiento que permite detectar el punto donde el proceso se estanca, pueden ser \u00fatiles las intervenciones tecnol\u00f3gicas como el telemonitoreo. (1,18,19)<\/p>\n

    Las t\u00e9cnicas de im\u00e1genes pueden brindar medidas de varios par\u00e1metros de la herida como tama\u00f1o, profundidad, flujo sangu\u00edneo, e inflamaci\u00f3n. Para la evaluaci\u00f3n de heridas y diagn\u00f3stico de infecciones, el TAC y RM tienen mayor penetraci\u00f3n de profundidad, brindan mejores detalles anat\u00f3micos y tiene mayor sensibilidad que el ultrasonido, este \u00faltimo con los beneficios de tener bajo costo, alta seguridad y menor tiempo de operaci\u00f3n. (24)<\/p>\n

    Antes signos cl\u00ednicos de infecci\u00f3n como: aumento del dolor en la herida, tejido de granulaci\u00f3n friable, mal olor, y la maceraci\u00f3n() breakdown de la herida, se indica cultivo del tejido; estos son mejores predictores de infecci\u00f3n que los signos cl\u00e1sicos de inflamaci\u00f3n. En caso de no sospechar infecci\u00f3n no se recomiendan los cultivos pues crecer\u00e1n contaminantes que no ameritan tratamiento.\u00a0 Es importante que ante la exposici\u00f3n \u00f3sea o una prueba PTB (probe to bone) positiva se sospeche osteomielitis y se realicen tests diagn\u00f3sticos adicionales, a\u00fan sin datos cl\u00ednicos de infecci\u00f3n. Una \u00fanica radiograf\u00eda simple tiene una especificidad aceptable (75-83%) pero una sensibilidad baja (43-75%), que pueden ser mejoradas con radiograf\u00edas seriadas cada 2-4 semanas; esto se recomienda cuando el acceso a im\u00e1genes avanzadas es limitada.\u00a0 (2,25,26)<\/p>\n

    Para lograr cuidados eficientes, efectivos e integrados es \u00fatil establecer una red multidisciplinaria especializada en cuidado de heridas cr\u00f3nicas, para apoyar los equipos de atenci\u00f3n primaria y coordinar con especialistas hospitalarios. (27,28)<\/p>\n

    Tratamiento (generalidades, descarga, cuidados propias de cada tipo, desbridamiento, ap\u00f3sitos, antibi\u00f3ticos, especiales)<\/strong><\/p>\n

    El tratamiento exitoso de las rupturas de la piel requieren una adecuada preparaci\u00f3n del lecho de la herida, descarga de presiones, nutrici\u00f3n, equipo m\u00e9dico duradero y acceso a especialistas quir\u00fargicos, en caso de ser necesario. El adecuado tratamiento de causas secundarias de cronicidad y la adherencia al tratamiento son fundamentales para el \u00e9xito terap\u00e9utico. El cuidado de una herida busca diagnosticar y atacar la causa etiol\u00f3gica y las perturbaciones sist\u00e9micas y metab\u00f3licas subyacentes. En general se puede concluir que la curaci\u00f3n de heridas es un reflejo del estado general de salud del paciente y siempre se beneficia de mejorar el estado general de salud, y viceversa. (3) (10,16,18,23)<\/p>\n

    Dos intervenciones presentan abundante evidencia de alta calidad. La primera es la terapia de compresi\u00f3n para las \u00falceras por estasis venosa, con la importancia de evaluar previamente por enfermedad arterial perif\u00e9rica; y ante la sospecha de esta referir de manera temprana a cirug\u00eda vascular o intervencionista.\u00a0 La otra son los m\u00e9todos de descarga, especialmente en las heridas de pie diab\u00e9tico y las \u00falceras por presi\u00f3n, que incluso puede ser de manera quir\u00fargica en \u00falceras recalcitrantes, secundarias a deformidades del pie (2) (29)<\/p>\n

    La pr\u00e1ctica de higiene de estas heridas incluye: 1) Limpiar la piel perilesional y herida 2) desbridamiento\u00a0 en cada cambio de ap\u00f3sitos si es necesario 3) Remodelar los bordes epiteliales raspando hasta que sangre en pinpoint, para remover tejido que puede estar albergar biofilm y asegurar la continuaci\u00f3n de los bordes 4) Tratamiento y prevenci\u00f3n de biofilm. (13)<\/p>\n

    \u00a0La debridaci\u00f3n es fundamental,\u00a0 la meta es exponer el tejido sano, bien perfundido, que es capaz de proliferar y poblar el lecho de la herida por medio de migraci\u00f3n de c\u00e9lulas epiteliales, convirtiendo las heridas hacia un perfil m\u00e1s agudo. Este, adem\u00e1s remueve biofilms, restos necr\u00f3ticos, esfacelos o cuerpos extra\u00f1os.\u00a0 El desbridamiento cortante es el m\u00e9todo m\u00e1s eficiente y costo efectivo para heridas en que se sospecha contaminaci\u00f3n o infecci\u00f3n. La debridaci\u00f3n autol\u00edtica que se logra con algunos ap\u00f3sitos, es la auto activaci\u00f3n de enzimas end\u00f3genas que degrada la fibrina en un ambiente h\u00famedo, este no logra reemplazar el desbridamiento quir\u00fargico. El desbridamiento tambi\u00e9n se puede lograr por m\u00e9todos como ultrasonificaci\u00f3n, aplicaci\u00f3n de agua est\u00e9ril o soluci\u00f3n salina a alta presi\u00f3n, l\u00e1ser abrasivo o biodebridacion con larvas vivas esterilizadas, estas \u00faltimas logran debridaci\u00f3n f\u00edsica y enzim\u00e1tica, eliminando microorganismos pat\u00f3genos y estimulando la proliferaci\u00f3n de fibroblastos.(2,8,16)<\/p>\n

    \u00a0El tiempo y frecuencia \u00f3ptima var\u00edan seg\u00fan el tipo de herida tratada. Se debe tener la consideraci\u00f3n de evitar la\u00a0 debridaci\u00f3n cortante en escaras estables, secas, no fluctuantes en \u00e1reas con poco cobertura de tejido sobre prominencias \u00f3seas. Y si el lecho se encuentra cubierto de esfacelos o biofilm, se debe considerar el uso de agentes de\u00a0 debridaci\u00f3n enzim\u00e1tica o autol\u00edtica\u00a0 y limpiadores anti biofilm. (23)<\/p>\n

    A pesar de que hay suficientes datos de que altas cargas bacterianas prolongan la fase inflamatoria de la curaci\u00f3n, hay mucha controversia sobre el uso de antimicrobianos en heridas cr\u00f3nicas.(26) Numerosos antibi\u00f3ticos t\u00f3picos se han desarrollado para heridas, a pesar que la evidencia ha demostrado que la \u00fanica indicaci\u00f3n real es las heridas cl\u00ednicamente infectadas. La aplicaci\u00f3n de rutina de estos solo resulta en disconfort del paciente, adem\u00e1s de la posibilidad de resistencia antibi\u00f3tica y dermatitis de contacto. (8)<\/p>\n

    La plata ha sido y contin\u00faa siendo ampliamente utilizada, los ap\u00f3sitos y cremas con esta tienen una actividad antimicrobial fuerte, contra virus, hongos, levaduras y bacterias. Pero tambi\u00e9n es citot\u00f3xico para fibroblastos y queratinocitos. Los avances en ap\u00f3sitos con plata nanocristalina son m\u00e1s efectivos para heridas infectadas, menos citot\u00f3xicas y disminuyen el dolor al requerir menos cambios de ap\u00f3sitos. Los compuestos \u00a0con yodo\u00a0 de igual manera, se han utilizado hace mucho tiempo, con algunas preocupaciones sobre la toxicidad de estos, especialmente en heridas grandes. \u00a0(10,30)\u00a0 (16) (8)<\/p>\n

    La sospecha cl\u00ednica de infecciones debe mantenerse alta cuando pacientes con sensibilidad disminuida se quejan de dolor o s\u00edntomas gripales. Una vez diagnosticada, una infecci\u00f3n que complique una herida cr\u00f3nica debe ser tratada agresivamente: desbridar, drenaje quir\u00fargico de abscesos, desbridar hueso infectado y tratamiento antimicrobiano guiado por cultivo de tejido.(2)<\/p>\n

    Muchos ap\u00f3sitos se han desarrollado para promover\u00a0 el proceso de curaci\u00f3n de la herida: manteniendo un ambiente h\u00famedo, minimizando la irritaci\u00f3n o fricci\u00f3n y previniendo o tratando infecciones. La elecci\u00f3n del ap\u00f3sito se puede ver dificultado por la\u00a0 amplia variedad en el mercado; adem\u00e1s de la escasa evidencia de alta calidad que la justifique. Dentro de estos est\u00e1 gasa est\u00e1ndar, que puede deshidratar el lecho de la herida y causar lesiones al retirarla. Otros como los hidrocoloides e hidrogeles buscan mantener un ambiente h\u00famedo, que ayuda al desbridamiento autol\u00edtico de costras y esfacela, especialmente en pacientes isqu\u00e9micos o que no pueden tolerar desbridamiento quir\u00fargico.\u00a0 Mientras que los alginatos y esponjas, aunque tambi\u00e9n mantienen humedad, absorben el exceso de exudado, logrando una remoci\u00f3n puramente f\u00edsica de gran cantidad de bacterias sin efectos adversos. Tambi\u00e9n pueden tener agentes desbridantes o antimicrobianos incorporados, contando adem\u00e1s con algo de evidencia sobre otros agentes como miel y azul de metileno en ap\u00f3sitos regulares.\u00a0 (29) (2,8,16) Recientemente se han desarrollado ap\u00f3sitos antimicrobianos que no contienen agentes activos pero atan las bacterias y las remueven f\u00edsicamente para disminuir las infecciones.\u00a0 (31)<\/p>\n

    Una medida m\u00e1s avanzada es la terapia con presi\u00f3n negativa, que\u00a0 se asocia con una reducci\u00f3n en las tasas de infecci\u00f3n, tiempos de recuperaci\u00f3n y costos\u00a0 al compararse con la debridaci\u00f3n quir\u00fargica a largo plazo. Este mantiene un ambiente h\u00famedo, aumenta la perfusi\u00f3n y granulaci\u00f3n, adem\u00e1s remueve exudados y debris. Estos dispositivos consisten de un ap\u00f3sito de esponja (que requiere cambios peri\u00f3dicos) y un tubo de evacuaci\u00f3n. (8) (29) (32) Adem\u00e1s, los injertos de piel y reemplazo de tejido, en conjunto con cuidados est\u00e1ndar aumentan la tasa de curaci\u00f3n de \u00falceras de pie y disminuyen levemente las amputaciones, comparado con solo cuidados est\u00e1ndar.(33) Los sustitutos de piel y ap\u00f3sitos biol\u00f3gicos son una opci\u00f3n prometedora para tratar grandes defectos, con costos muy elevados.(8,34))<\/p>\n

    Nuevas estrategias experimentales en cuanto a\u00a0 prevenci\u00f3n y tratamiento como las drogas senol\u00edticas, que target c\u00e9lulas senescentes, las basadas en c\u00e9lulas madre, fibrina rica en plaquetas y terapia de ox\u00edgeno hiperb\u00e1rico se han vuelto una estrategia atractiva para las heridas cr\u00f3nicas. (10) (34) (2,30)<\/p>\n

    Las estrategias experimentales incluyen la aplicaci\u00f3n de terapias basadas en c\u00e9lulas, especialmente madres, uso de terapias biol\u00f3gicas, aplicaci\u00f3n de m\u00e9todos f\u00edsicos como ox\u00edgeno hiperb\u00e1rico, presi\u00f3n o electricidad, uso de sustitutos de piel d\u00e9rmica y epid\u00e9rmica y una combinaci\u00f3n de estas adem\u00e1s del cuidado est\u00e1ndar. Los sustitutos de piel y los ap\u00f3sitos biol\u00f3gicos son cada vez m\u00e1s disponibles y considerados una opci\u00f3n segura, prometedora para tratar grandes defectos.(34)<\/p>\n

    Conclusi\u00f3n <\/strong><\/p>\n

    Las heridas cr\u00f3nicas representan un desaf\u00edo considerable para los sistemas de salud debido a su complejidad y al impacto econ\u00f3mico que generan. Abordar estos retos con pr\u00e1cticas basadas en evidencia puede llevar a mejores resultados cl\u00ednicos, mejorar la calidad de vida del paciente y reducir los costos de salud. La comprensi\u00f3n profunda de los factores que perpet\u00faan la cronicidad, como la hipoxia, la inflamaci\u00f3n excesiva y la presencia de biofilms bacterianos, es crucial para desarrollar y aplicar tratamientos m\u00e1s efectivos. Aunque algunos tratamientos actuales a\u00fan no logran curar todas las heridas cr\u00f3nicas, avanzar en el conocimiento y la investigaci\u00f3n es esencial para encontrar nuevas terapias viables y mejorar el manejo integral de estas lesiones.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Olsson M, J\u00e4rbrink K, Divakar U, Bajpai R, Upton Z, Schmidtchen A, et al. The humanistic and economic burden of chronic wounds: A systematic review. Wound Repair Regen. 2019 Jan;27(1):114\u201325.<\/li>\n
    2. Frykberg RG, Banks J. Challenges in the treatment of chronic wounds. Adv Wound Care (New Rochelle). 2015 Sep 1;4(9):560\u201382.<\/li>\n
    3. Ahmaj\u00e4rvi K, Isoherranen K, Venermo M. Cohort study of diagnostic delay in the clinical pathway of patients with chronic wounds in the primary care setting. BMJ Open. 2022 Nov 21;12(11):e062673.<\/li>\n
    4. Phillips CJ, Humphreys I, Fletcher J, Harding K, Chamberlain G, Macey S. Estimating the costs associated with the management of patients with chronic wounds using linked routine data. Int Wound J. 2016 Dec;13(6):1193\u20137.<\/li>\n
    5. Guest JF, Vowden K, Vowden P. The health economic burden that acute and chronic wounds impose on an average clinical commissioning group\/health board in the UK. J Wound Care. 2017 Jun 2;26(6):292\u2013303.<\/li>\n
    6. Martinengo L, Olsson M, Bajpai R, Soljak M, Upton Z, Schmidtchen A, et al. Prevalence of chronic wounds in the general population: systematic review and meta-analysis of observational studies. Ann Epidemiol. 2019 Jan;29:8\u201315.<\/li>\n
    7. Lindholm C, Searle R. Wound management for the 21st century: combining effectiveness and efficiency. Int Wound J. 2016 Jul;13 Suppl 2:5\u201315.<\/li>\n
    8. Han G, Ceilley R. Chronic wound healing: A review of current management and treatments. Adv Ther. 2017 Mar;34(3):599\u2013610.<\/li>\n
    9. Heyer K, Herberger K, Protz K, Glaeske G, Augustin M. Epidemiology of chronic wounds in Germany: Analysis of statutory health insurance data. Wound Repair Regen. 2016 Mar;24(2):434\u201342.<\/li>\n
    10. Wilkinson HN, Hardman MJ. Wound healing: cellular mechanisms and pathological outcomes. Open Biol. 2020 Sep 30;10(9):200223.<\/li>\n
    11. J\u00e4rbrink K, Ni G, S\u00f6nnergren H, Schmidtchen A, Pang C, Bajpai R, et al. Prevalence and incidence of chronic wounds and related complications: a protocol for a systematic review. Syst Rev. 2016 Sep 8;5(1):152.<\/li>\n
    12. Milne J, Searle R, Styche T. The characteristics and impact of hard-to-heal wounds: results of a standardised survey. J Wound Care. 2020 May 2;29(5):282\u20138.<\/li>\n
    13. Murphy C, Atkin L, Dissemond J, Hurlow J, Tan YK, Apelqvist J, et al. Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: \u201cwound hygiene\u201d. J Wound Care. 2019 Dec 2;28(12):818\u201322<\/li>\n
    14. Zhu X, Olsson MM, Bajpai R, J\u00e4rbrink K, Tang WE, Car J. Health-related quality of life and chronic wound characteristics among patients with chronic wounds treated in primary care: A cross-sectional study in Singapore. Int Wound J. 2022 Aug;19(5):1121\u201332.<\/li>\n
    15. Zhao R, Liang H, Clarke E, Jackson C, Xue M. Inflammation in chronic wounds. Int J Mol Sci. 2016 Dec 11;17(12).<\/li>\n
    16. Daeschlein G. Antimicrobial and antiseptic strategies in wound management. Int Wound J. 2013 Dec;10 Suppl 1:9\u201314.<\/li>\n
    17. Rahim K, Saleha S, Zhu X, Huo L, Basit A, Franco OL. Bacterial contribution in chronicity of wounds. Microb Ecol. 2017 Apr;73(3):710\u201321.<\/li>\n
    18. Toppino S, Koffi DY, Kone BV, N\u2019Krumah RTAS, Coulibaly ID, Tobian F, et al. Community-based wound management in a rural setting of C\u00f4te d\u2019Ivoire. PLoS Negl Trop Dis. 2022 Oct 13;16(10):e0010730.<\/li>\n
    19. Frey CB, Park R, Robinson R, Yoder C. Nagging Pain and Foot Ulcers Can be Treated into Remission. Endocrinol Metab Clin North Am. 2023 Mar;52(1):119\u201333.<\/li>\n
    20. Tulleners R, Brain D, Lee X, Cheng Q, Graves N, Pacella RE. Health benefits of an innovative model of care for chronic wounds patients in Queensland. Int Wound J. 2019 Apr;16(2):334\u201342.<\/li>\n
    21. Gethin G, Probst S, Stryja J, Christiansen N, Price P. Evidence for person-centred care in chronic wound care: A systematic review and recommendations for practice. J Wound Care. 2020 Sep 1;29(Sup9b):S1\u201322.<\/li>\n
    22. Snyder RJ, Fife C, Moore Z. Components and quality measures of DIME (devitalized tissue, infection\/inflammation, moisture balance, and edge preparation) in wound care. Adv Skin Wound Care. 2016 May;29(5):205\u201315.<\/li>\n
    23. Rosin NR, Tabibi RS, Trimbath JD, Henzel MK. A primary care provider\u2019s guide to prevention and management of pressure injury and skin breakdown in people with spinal cord injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil. 2020;26(3):177\u201385.<\/li>\n
    24. Li S, Mohamedi AH, Senkowsky J, Nair A, Tang L. Imaging in chronic wound diagnostics. Adv Wound Care (New Rochelle). 2020 May 1;9(5):245\u201363.<\/li>\n
    25. Lam K, van Asten SAV, Nguyen T, La Fontaine J, Lavery LA. Diagnostic accuracy of probe to bone to detect osteomyelitis in the diabetic foot: A systematic review. Clin Infect Dis. 2016 Oct 1;63(7):944\u20138.<\/li>\n
    26. Caldwell MD. Bacteria and antibiotics in wound healing. Surg Clin North Am. 2020 Aug;100(4):757\u201376.<\/li>\n
    27. D\u00edaz-Herrera M\u00c1, Mart\u00ednez-Riera JR, Verd\u00fa-Soriano J, Capillas-P\u00e9rez RM, Pont-Garc\u00eda C, Tenllado-P\u00e9rez S, et al. Multicentre study of chronic wounds point prevalence in primary health care in the southern metropolitan area of Barcelona. J Clin Med. 2021 Feb 16;10(4).<\/li>\n
    28. Bouldin ED, Taylor LL, Littman AJ, Karavan M, Rice K, Reiber GE. Chronic lower limb wound outcomes among rural and urban veterans. J Rural Health. 2015 May 7;31(4):410\u201320.<\/li>\n
    29. Jones RE, Foster DS, Longaker MT. Management of Chronic Wounds-2018. JAMA. 2018 Oct 9;320(14):1481\u20132.<\/li>\n
    30. Ofstead CL, Buro BL, Hopkins KM, Eiland JE. The impact of continuous electrical microcurrent on acute and hard-to-heal wounds: a systematic review. J Wound Care. 2020 Jul 1;29(Sup7):S6\u201315.<\/li>\n
    31. Rippon MG, Rogers AA, Ousey K. Antimicrobial stewardship strategies in wound care: evidence to support the use of dialkylcarbamoyl chloride (DACC)-coated wound dressings. J Wound Care. 2021 Apr 2;30(4):284\u201396.<\/li>\n
    32. Janssen AH, Wegdam JA, de Vries Reilingh TS, Eskes AM, Vermeulen H. Negative pressure wound therapy for patients with hard-to-heal wounds: a systematic review. J Wound Care. 2020 Apr 2;29(4):206\u201312.<\/li>\n
    33. Santema TB, Poyck PPC, Ubbink DT. Skin grafting and tissue replacement for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 11;2(2):CD011255.<\/li>\n
    34. Holl J, Kowalewski C, Zimek Z, Fiedor P, Kaminski A, Oldak T, et al. Chronic Diabetic Wounds and Their Treatment with Skin Substitutes. Cells. 2021 Mar 15;10(3).<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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