{"id":78382,"date":"2024-09-03T08:19:23","date_gmt":"2024-09-03T06:19:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78382"},"modified":"2024-09-13T08:32:32","modified_gmt":"2024-09-13T06:32:32","slug":"enteropatia-sprue-liked-grave-por-olmesartan-con-buena-respuesta-a-tratamiento-esteroideo-con-confirmacion-histologica-de-curacion-posterior","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enteropatia-sprue-liked-grave-por-olmesartan-con-buena-respuesta-a-tratamiento-esteroideo-con-confirmacion-histologica-de-curacion-posterior\/","title":{"rendered":"Enteropat\u00eda sprue-liked grave por Olmesart\u00e1n con buena respuesta a tratamiento esteroideo con confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica de curaci\u00f3n posterior"},"content":{"rendered":"

Enteropat\u00eda sprue-liked grave por Olmesart\u00e1n con buena respuesta a tratamiento esteroide<\/strong>o con confirmaci\u00f3n histol\u00f3gica de curaci\u00f3n posterior<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Julia L\u00f3pez de la Cruz<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 17; 704<\/p>\n

Severe spue-like enteropathy caused by Olmesartan with good response to steroid treatment and histological confirmation of subsequent healing<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 704<\/p>\n

Autores<\/u>: L\u00f3pez de la Cruz Julia; Aso Gonzalvo Mar\u00eda Concepci\u00f3n; Mart\u00ed Pi Mar\u00eda; Sanz Valer, Eugenia Mercedes; Larrosa Moles, Marcos, Dionisio Cheli Gracia, Paulina Montserrath Almeida Zurita<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, ESPA\u00d1A.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/p>\n

Se trata de un caso grave y potencialmente mortal de una enteropat\u00eda por sprue-liked secundario a un ARA-II, en este caso por Olmesart\u00e1n. Dicha entidad se encuentra infradiagnosticada en la actualidad, es por ello que con este caso pretendemos mostrar los hallazgos cl\u00ednicos y anatomopatol\u00f3gicos de esta entidad y sobretodo ayudar a realizar un correcto diagn\u00f3stico diferencial con la enfermedad celiaca u otras patolog\u00edas en las que tambi\u00e9n se pueda encontrar importante atrofia vellositaria y datos anal\u00edticos de malabsorci\u00f3n de nutrientes ya que presentan muchas similitudes. Asimismo, al tratarse de un caso grave tambi\u00e9n queremos resaltar la importancia del uso de corticoides para acelerar el proceso de curaci\u00f3n mucosa en estos casos.<\/p>\n

Palabras clave<\/u>: Olmesart\u00e1n; Sprue-liked; ARA-II (inhibidores recp); Diarrea<\/p>\n

Abstract<\/u><\/p>\n

This is a severe and potentially life-threatening case of sprue-like enteropathy secondary to an ARB (Angiotensin II Receptor Blocker), in this case, Olmesartan. This condition is currently underdiagnosed, which is why we aim to present the clinical and pathological findings of this entity, and especially to help make a correct differential diagnosis with celiac disease or other conditions that may also present significant villous atrophy and laboratory evidence of nutrient malabsorption, as they share many similarities. Furthermore, given the severity of this case, we also want to highlight the importance of using corticosteroids to accelerate the mucosal healing process in these cases.<\/p>\n

Keywords: <\/u>Olmesartan; Sprue-like; ARB (Angiotensin II Receptor Blocker); Diarrhea<\/p>\n

Declaraci\u00f3n buenas pr\u00e1cticas:<\/u> Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Los antagonistas del eje renina-angiotensina II (ARA-II) resultan de primera elecci\u00f3n para el tratamiento de la hipertensi\u00f3n arterial dado su elevado perfil de seguridad1. <\/sup>Estos f\u00e1rmacos fueron aprobados en el a\u00f1o 1995 y su principal\u00a0 funci\u00f3n es el bloqueo de los receptores de angiotensina II disminuyendo la secreci\u00f3n de aldosterona e inhibiendo la vasoconstricci\u00f3n. En este grupo de f\u00e1rmacos se incluyen; Valsart\u00e1n, Telmisart\u00e1n, Losart\u00e1n, Irbesart\u00e1n y Olmesart\u00e1n. Reacciones adversas conocidas de dichos f\u00e1rmacos son la tos cr\u00f3nica, cefalea, rabdomi\u00f3lisis o fen\u00f3menos de angioedema.<\/p>\n

La primera vez que se describi\u00f3 una asociaci\u00f3n entre olmesart\u00e1n y una enteropat\u00eda sprue-liked (SLE) fue en 2012 por Rubio-Tapia, y la cl\u00ednica consist\u00eda en diarrea cr\u00f3nica, p\u00e9rdida de peso, n\u00e1useas y v\u00f3mitos en un total de 22 pacientes2<\/sup>. Dichos pacientes no mejoraban con la dieta sin gluten pero s\u00ed que mejoraban tras la retirada de olmesart\u00e1n, lo que oblig\u00f3 a iniciar m\u00e1s investigaciones acerca de dicha asociaci\u00f3n. La incidencia de esta patolog\u00eda es rara y su fisiopatolog\u00eda no est\u00e1 aclarada, aunque presenta similitudes con la celiaqu\u00eda (su principal diagn\u00f3stico diferencial), como el rol de la IL-15 y una disfunci\u00f3n de la prote\u00edna de uni\u00f3n ZO-13<\/sup>. En la SLE por olmesart\u00e1n, aunque la determinaci\u00f3n de HLA-DQ2\/DQ8 puede ser positiva, la cl\u00ednica y las alteraciones histol\u00f3gicas no mejoran a pesar de la eliminaci\u00f3n del gluten en la dieta. <\/sup>Se han descrito asociaciones con otros ARA-II pero no con una relaci\u00f3n tan potente como con la que presenta con el olmesart\u00e1n4<\/sup>.<\/p>\n

En una revisi\u00f3n acerca de la enteropat\u00eda por bloqueadores del eje renina-angiotensina publicada recientemente en el a\u00f1o 2019 por Kamal et al se analizaron 248 casos5<\/sup>. De ellos, en m\u00e1s del 94% el agente implicado fue el olmesart\u00e1n el periodo de aparici\u00f3n de los s\u00edntomas fue muy variable (desde las 2 semanas hasta los 13 a\u00f1os). Asimismo, la edad al diagn\u00f3stico tambi\u00e9n result\u00f3 muy variable con un predominio del g\u00e9nero femenino.\u00a0 Finalmente, en cuanto a los hallazgos endosc\u00f3picos cabe destacar que aunque la presencia de atrofia vellositaria en las biopsias duodenales nos pueda sugerir el diagn\u00f3stico hasta en la mitad de los casos de dicha cohorte presentaban una anatom\u00eda patol\u00f3gica normal. En la mayor\u00eda de los casos, la discontinuaci\u00f3n del BRA result\u00f3 en una remisi\u00f3n completa de los s\u00edntomas (233 de 239 casos, 97.4%). Cl\u00ednicamente dicha enfermedad como ya se ha mencionado anteriormente se manifiesta con hallazgos similares a la enfermedad celiaca y en algunas ocasiones resulta un reto diagn\u00f3stico separar ambas patolog\u00edas. Ambas incluyen s\u00edntomas como el dolor abdominal, las n\u00e1useas o v\u00f3mitos, la diarrea, la anemia ferrop\u00e9nica por malabsorci\u00f3n, las alteraciones i\u00f3nicas o la p\u00e9rdida de peso. Los hallazgos histol\u00f3gicos son similares a los encontrados en la EC, incluyendo atrofia difusa de las vellosidades intestinales que resulta en malabsorci\u00f3n de micronutrientes.<\/p>\n

Presentamos el caso de una mujer de 67 a\u00f1os, al\u00e9rgica a Escitalopram. Fumadora activa de un paquete diario. Sin antecedentes familiares de enfermedad celiaca o enfermedad inflamatoria intestinal ni tampoco de neoplasias digestivas. Independiente para actividades b\u00e1sicas de la vida diaria, sin relaciones sexuales de riesgo. Asimismo, como antecedentes personales presenta un hipotiroidismo autoinmune y como factores de riesgo cardiovascular presenta dislipemia en tratamiento con atorvastatina e hipertensi\u00f3n arterial controlada con SEVIKAR (Olmersartan 80mg \/amlodipino 10mg) desde 2009. Asimismo como antecedentes digestivos relevantes cabe destacar un episodio de hemorragia digestiva alta por \u00falcera g\u00e1strica secundaria a AINES as\u00ed como una infecci\u00f3n por Helicobacter Pilory el cu\u00e1l fue erradicado en el a\u00f1o 2021. Adem\u00e1s de la medicaci\u00f3n descrita anteriormente toma tambi\u00e9n Eutirox 75ng, Orfidal 1mg y Omeprazol 20mg diarios.<\/p>\n

Como ya se ha comentado previamente su historia digestiva se remonta a noviembre de 2009, cuando present\u00f3 un episodio de melenas y anemizaci\u00f3n hasta un hemoglobina de 9g\/dl por el cual se realiz\u00f3 una gastroscopia objetiv\u00e1ndose 3 \u00falceras g\u00e1stricas milim\u00e9tricas Forrest III y una antritis erosiva que se atribuyeron a la toma reciente de ibuprofeno. Desde entonces, hab\u00eda permanecido asintom\u00e1tica.\u00a0No obstante a finales de 2021, tras erradicaci\u00f3n de Helicobacter Pilory, comienza con una alteraci\u00f3n del ritmo intestinal consistente en deposiciones blandas (Bristol 5-6),\u00a0 unas 6-7 diarias sin productos patol\u00f3gicos (sin sangre ni moco), sin dolor abdominal asociado ni s\u00edndrome constitucional y de predominio matinal sin urgencia ni tenesmo rectal. Todo ello le motiv\u00f3 a acudir a Urgencias hasta en tres ocasiones que fue dada de alta con diagn\u00f3stico de gastroenteritis aguda ya que no exist\u00eda alteraci\u00f3n en las pruebas complementarias as\u00ed como dos ingresos en Digestivo en octubre y noviembre de 2021. Durante dichos ingresos, se realizaron numerosas pruebas complementarias. Una tomograf\u00eda axial Computerizada (TC) abdominop\u00e9lvico con contraste que revel\u00f3 como \u00fanico hallazgo una paniculitis mesent\u00e9rica moderada, inespec\u00edfica. El p\u00e1ncreas e intestino grueso no presentaban alteraciones. Una gastroscopia sin alteraciones que se tomaron biopsias tanto de duodeno como de 2\u00ba porci\u00f3n duodenal. Finalmente se realiz\u00f3 una colonoscopia donde se exploraron los 10 \u00faltimos cent\u00edmetros de \u00edleon y se resec\u00f3 un p\u00f3lipo de 4mm de aspecto adenomatoso as\u00ed como se tomaron biopsias de colon derecho y colon izquierdo. Se realiz\u00f3 tambi\u00e9n un an\u00e1lisis de heces con coprocultivos, toxina de Clostridium Difficile, parasitolog\u00eda, elastasa fecal, sangre oculta en heces y calprotectina normales. Anal\u00edticamente los anticuerpos anti transglutaminasa y antiendomisio resultaron normales, el metabolismo del hierro, la vitamina B12, el \u00e1cido f\u00f3lico y la hemoglobina tambi\u00e9n fueron normales. Como hallazgo incidental, se objetiv\u00f3 tambi\u00e9n una alteraci\u00f3n del perfil hep\u00e1tico,sobretodo a expensas de citol\u00edsis por lo que se complet\u00f3 el estudio con serolog\u00edas para HbsAg (negativo), Anti-VHC (negativo), VIH (negativo) y ecograf\u00eda abdominal que revel\u00f3 presencia de barro biliar y colelitiasis. Por todo ello la paciente fue dada de alta con tratamiento con resincolestiramina 4gr diarios. Las biopsias tanto de la gastroscopia como de la colonoscopia quedaban pendientes por lo que fue citada en nuestras consultas para continuar seguimiento ambulatorio.<\/p>\n

A las 24 horas del alta, la paciente acude a Urgencias tras mareo y un s\u00edncope en domicilio. Refer\u00eda franco empeoramiento a la llegada a su domicilio con m\u00e1s de 15 deposiciones l\u00edquidas en las \u00faltimas 24 horas, v\u00f3mitos e intolerancia oral, afebril en todo momento. A la exploraci\u00f3n f\u00edsica presentaba mal estado general, sudorosa, taquic\u00e1rdica a 120 lpm e hipotensi\u00f3n 7\/4 mmHg y anuria de 6 horas. Adem\u00e1s se encontraba obnubilada (Glasgow 14) con signos de deshidrataci\u00f3n de piel y mucosas. No obstante el abdomen era blando, depresible, no doloroso y sin signos de irritaci\u00f3n peritoneal con un peristaltismo aumentado pero sin presencia de ruidos met\u00e1licos. Anal\u00edticamente, destacaba una creatinina 2,1 g\/L,\u00a017600 U\/ml de leucocitos con 92.5% de neutr\u00f3filos, una procalcitonina 14.54 ng\/ml, una PCR 30 U\/l y coagulopat\u00eda con una actividad de protrombina del 69% y un INR 1.54. Ante sospecha de sepsis de origen abdominal se solicit\u00f3 un TC abdominal urgente, encontr\u00e1ndose como \u00fanico hallazgo una paniculitis mesent\u00e9rica inespec\u00edfica ya presente en estudio previo. Ante la inestabilidad hemodin\u00e1mica a pesar de fluidoterapia, ingres\u00f3 en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para iniciar drogas vasoactivas as\u00ed como antibioterapia de amplio espectro con Tigeciclina 50mg cada 12 horas, Meropenem 1gramo cada 8 horas y Fluconazol 150mg cada 24 horas. Present\u00f3 una estancia corta en UCI, suspendiendo soporte vasoactivo a las 48 horas, y normaliz\u00e1ndose tanto la coagulopat\u00eda como\u00a0la funci\u00f3n renal por lo que la paciente pudo ser dada de alta a la planta de Medicina Interna. \u00a0En planta, sin embargo, persist\u00edan las diarreas (en orden de 5-6 diarias, con algo de moco, Bristol 6) asociando tenesmo rectal y dolor abdominal c\u00f3lico. Se ampli\u00f3 estudio con hormona tiroidea (TSH), niveles de gastrina (11.8 pg\/ml), tiroglobulina, complemento (C3 64.1; C4 24.9, factor B 18.6) todas ellas normales. Los anticuerpos antimitocondriales, anti-factor intr\u00ednseco, anti-c\u00e9lulas parietales, anti-m\u00fasculo liso y anti-citoplasma de los neutr\u00f3filos tambi\u00e9n resultaron negativos.\u00a0 Se realizaron nuevos coprocultivos incluyendo rotavirus, norovirus, campylobacter spp, Salmonella invasiva, y Shigella. Finalmente se estudi\u00f3 el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) donde \u00fanicamente se encontr\u00f3 un HLA B27 positivo pero y la presencia de HLA de bajo riesgo (HL 7.5) para enfermedad celiaca. Finalmente se revisaron las biopsias tomadas endosc\u00f3picamente en el ingreso previo, con los siguientes hallazgos en la anatom\u00eda patol\u00f3gica:<\/p>\n