{"id":78392,"date":"2024-09-03T08:49:24","date_gmt":"2024-09-03T06:49:24","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78392"},"modified":"2024-09-02T09:49:54","modified_gmt":"2024-09-02T07:49:54","slug":"manejo-de-antidepresivos-desde-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-antidepresivos-desde-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Manejo de antidepresivos desde atenci\u00f3n primaria"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo de antidepresivos desde atenci\u00f3n primaria<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Javier Guill\u00e9n Hierro<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 17; 707<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Antidepressant management in primary care<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/08\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 707<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTOR PRINCIPAL: <\/strong>Javier Guill\u00e9n Hierro. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Javier Guill\u00e9n Hierro. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Carmen Celada Suarez. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Guillermo Viguera Alonso. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ignacio Sainz S\u00e1nchez. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jorge Mar\u00edn Ayarza. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Pilar Garc\u00eda Aguilar. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alba Sancho S\u00e1nchez. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La depresi\u00f3n es una enfermedad muy prevalente en nuestra sociedad. Diversos estudios demuestran que el mejor tratamiento es la combinaci\u00f3n f\u00e1rmacos con terapia psicol\u00f3gica, siendo nuestro objetivo la remisi\u00f3n completa del cuadro. Hay diversas familias de psicof\u00e1rmacos que se pueden administrar desde atenci\u00f3n primaria, cada uno con sus caracter\u00edsticas y que debemos adecuar a nuestro paciente. El tiempo m\u00ednimo de mantenimiento de estos tratamientos son 6 meses tras la remisi\u00f3n del cuadro. Adem\u00e1s, debemos aplicar estrategias en caso de fracaso terap\u00e9utico para valorar cambios de tratamiento. Tambi\u00e9n tenemos que tener en cuenta las caracter\u00edsticas de esta enfermedad en situaciones especiales como son la adolescencia y la vejez, teniendo que modificar los tratamientos. Se deben cumplir una serie de requisitos para derivar este tipo de patolog\u00edas a los especialistas de salud mental tras haber alcanzado dosis optimas de tratamiento sin haber encontrado mejor\u00eda en nuestros pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE:<\/strong> depresi\u00f3n, antidepresivos, atenci\u00f3n primaria<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Depression is a very prevalent disease in our society. Several studies show that the best treatment is the combination of drugs with psychological therapy, being our goal the complete remission of the dissease. There are several families of psychotropic drugs that can be administered from primary care, with its own characteristics and that we must adapt to our patients. The minimum maintenance time for these treatments is 6 months after remission of the symptoms. In addition, we must apply strategies in case of therapeutic failure to evaluate changes in treatment. We also have to take into account the characteristics of this disease in special situations such as adolescence and old age, having to modify treatments. A series of requirements must be fulfilled to refer this type of pathology to mental health specialists after having reached optimal doses of treatment without having found improvement in our patients.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS<\/strong>: depression, antidepressants, primary care<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DECLARACI\u00d3N DE INTENCIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La depresi\u00f3n es una enfermedad muy prevalente, afecta a m\u00e1s de 120 millones de personas en el mundo y supone un elevado coste para los sistemas sanitarios de cada pa\u00eds. Es un s\u00edndrome caracterizado por la presencia de ciertos s\u00edntomas cardinales como son el bajo \u00e1nimo, la perdida de inter\u00e9s y de la capacidad de disfrutar, baja energ\u00eda\u2026. Tambi\u00e9n se puede relacionar con cl\u00ednica de car\u00e1cter cognitivo, volitivo o som\u00e1tico que conllevan una merma de la funcionalidad y un deterioro de la calidad de vida del paciente. En Espa\u00f1a, la prevalencia-vida de sufrir un episodio de depresivo mayor es del 10.5% con una prevalencia- a\u00f1o del 4%. Es una enfermedad m\u00e1s frecuente en mujeres que en hombres, a raz\u00f3n de (1,2: 1)<sup>(1,2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En numerosos estudios hay un amplio consenso en cuanto a que el mejor tratamiento para esta patolog\u00eda es una combinaci\u00f3n de la psicoterapia junto con el tratamiento farmacol\u00f3gico. A pesar de ello, el consumo de psicof\u00e1rmacos ha aumentado un 200% en las \u00faltimas d\u00e9cadas, debido sobre todo al aumento del consumo de los ISRS y en menor medida de los antidepresivos de segunda generaci\u00f3n como la venlafaxina o la duloxetina). <sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La psicoterapia es m\u00e1s frecuente que se utilice de forma aislada en casos m\u00e1s leves, siendo de elecci\u00f3n el tratamiento combinado en los casos moderados y graves. La mayor\u00eda de las gu\u00edas recomiendan como f\u00e1rmaco de primera elecci\u00f3n los ISRS. <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los f\u00e1rmacos comercializados como antidepresivos no solo se emplean en el s\u00edndrome de depresi\u00f3n mayor, sino que se pautan tambi\u00e9n para otros problemas de la esfera mental entre los que se incluyen las conductas alimentarias, ansiedad, obsesiones, rituales compulsivos, s\u00edntomas f\u00edsicos sin explicaci\u00f3n m\u00e9dica, reacciones emocionales a situaciones conductuales o enfermedades cr\u00f3nicas de car\u00e1cter cr\u00f3nico. <sup>(3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La causa de las manifestaciones cl\u00ednicas de estos procesos est\u00e1 en relaci\u00f3n con las alteraciones de los circuitos de neurotransmisi\u00f3n cerebral. Los antidepresivos afectan a los sistemas serotonin\u00e9rgico, noradren\u00e9rgico y dopamin\u00e9rgico. La depresi\u00f3n y el resto de procesos mentales descritos anteriormente estar\u00edan causados por un desequilibrio en el sistema monoamin\u00e9rgico que estos f\u00e1rmacos se encargar\u00edan de corregir de manera espec\u00edfica. Esta es una teor\u00eda que no se ha demostrado, pero que ha propiciado que el tratamiento de la depresi\u00f3n y del resto de procesos que producen malestar ps\u00edquico se realice con este tipo de f\u00e1rmacos predominantemente. <sup>(3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La asociaci\u00f3n entre depresi\u00f3n y otras enfermedades f\u00edsicas y mentales es considerable y su relaci\u00f3n es compleja, ya que la depresi\u00f3n predispone a su padecimiento y la presencia de estas enfermedades incrementa la probabilidad de tener depresi\u00f3n. Esto es debido a una mezcla de aspectos biol\u00f3gicos, estilos de vida y psicosociales adem\u00e1s de gen\u00e9ticos. La presencia de comorbilidades puede dar lugar a una dificultad diagn\u00f3stica de la depresi\u00f3n lo que influye de manera negativa en el curso cl\u00ednico de la enfermedad y al tratamiento de la misma. <sup>(4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que las habilidades en este campo han mejorado considerablemente en los \u00faltimos a\u00f1os en los m\u00e9dicos de Atenci\u00f3n Primaria, sigue habiendo problemas tanto de infradiagn\u00f3stico como de sobrediagn\u00f3stico y por lo tanto de infratratamiento y sobretratamiento. <sup>(4,5)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por lo tanto, es importante la necesidad de insistir en la formaci\u00f3n m\u00e9dica continuada de las enfermedades mentales en el m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria haciendo promoci\u00f3n en h\u00e1bitos de vida saludable, la detecci\u00f3n precoz y la adecuaci\u00f3n de los tratamientos tanto psicol\u00f3gicos como farmacol\u00f3gico mejorando el curso evolutivo y pron\u00f3stico de esta enfermedad. Para ello las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica pueden tener un papel importante para la mejora de estrategias diagn\u00f3sticas y terap\u00e9uticas reduciendo la variabilidad cl\u00ednica.<sup>(4,5)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El principal objetivo del tratamiento para la depresi\u00f3n es la remisi\u00f3n completa del episodio. Esto consiste en la desaparici\u00f3n de los s\u00edntomas de la depresi\u00f3n, volviendo el paciente a su estado funcional previo a la aparici\u00f3n del episodio depresivo (el paciente se encuentra bien). La respuesta parcial consiste en la mejora de la sintomatolog\u00eda depresiva (el paciente se encuentra mejor).\u00a0 En esa \u00faltima situaci\u00f3n persisten los s\u00edntomas residuales de la depresi\u00f3n lo cual favorece la aparici\u00f3n de reca\u00eddas y recurrencias, por lo tanto, un peor pron\u00f3stico a corto y largo plazo. <sup>(4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como hemos apuntado anteriormente, los dos pilares fundamentales del tratamiento de la depresi\u00f3n son la psicoterapia y la farmacoterapia siendo el uso conjunto de ambas terapias lo que permite un mejor resultado pron\u00f3stico de la enfermedad. El tratamiento farmacol\u00f3gico se basa fundamentalmente en los antidepresivos, siendo todos coste-efectivos si se utilizan en las dosis y tiempo adecuados, estando indicados en los casos de depresi\u00f3n moderada y grave, siendo la psicoterapia el tratamiento m\u00e1s adecuado para los casos leves de depresi\u00f3n. En estos casos el uso de psicof\u00e1rmacos solo est\u00e1 indicado si\u00a0 no se puede realizar una psicoterapia de manera adecuada, hay una falta de respuesta a la misma o tiene antecedentes de episodio depresivo previo <sup>(2,4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente, teniendo en cuenta aspectos como la edad, el sexo, la sintomatolog\u00eda predominante, la presencia de comorbilidades y los tratamientos que el paciente toma para los mismos, adem\u00e1s de las circunstancias que puede actuar como factores predisponentes, precipitantes o perpetuadoras del estado depresivo (como por ejemplo un trastorno adaptativo a una situaci\u00f3n concreta en la vida del paciente).<sup>(4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En funci\u00f3n de la sintomatolog\u00eda se puede elegir un tipo de antidepresivo u otro teniendo en cuenta las distintas familias existentes de los mismos.\u00a0 En la depresi\u00f3n existe un mal funcionamiento de los sistemas de neurotransmisi\u00f3n del cerebro, sobre todo los serotonin\u00e9rgicos y noradren\u00e9rgico entre otros. Se han intentado correlacionar los diferentes s\u00edntomas de la enfermedad con una alteraci\u00f3n predominante de un sistema de neurotransmisi\u00f3n concreto, por lo que a la hora de elegir el f\u00e1rmaco adecuado tenemos que tener en cuenta la sintomatolog\u00eda predominante que a su vez nos va a informar del sistema de neurotransmisi\u00f3n deficitario. <sup>(3,4)<\/sup> (Ver figura 1)<sup>(4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>SELECCI\u00d3N DEL TRATAMIENTO FARMACOL\u00d3GICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las caracter\u00edsticas principales que debe tener un tratamiento \u00fatil para la pr\u00e1ctica cl\u00ednica deben ser:<sup>(4)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Baja frecuencia de interacciones farmacol\u00f3gicas<\/li>\n<li>Buen perfil de efectos adversos<\/li>\n<li>Posolog\u00eda sencilla<\/li>\n<li>Eficacia sobre los diferentes sistemas monoamin\u00e9rgicos<\/li>\n<li>Rapidez de acci\u00f3n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tric\u00edclicos<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Su mecanismo de acci\u00f3n se basa en la inhibici\u00f3n de la recaptaci\u00f3n de serotonina y noradrenalina. Su principal inconveniente son los grandes efectos secundarios que provocan con respecto a otro tipo de antidepresivos m\u00e1s modernos como pueden ser los efectos secundarios anticolin\u00e9rgicos (boca seca, visi\u00f3n borrosa, estre\u00f1imiento, retenci\u00f3n urinaria, sudoraci\u00f3n), sedaci\u00f3n e hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica. <sup>(2,4,5)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sus principales indicaciones son como antidepresivos de segunda elecci\u00f3n ante falta de respuesta a otros tratamientos, debido a la gran cantidad de efectos secundarios que presentan. Tienen mayor efecto en las depresiones con rasgos obsesivos.<sup>(2,4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de esta familia encontramos la Amitriptilina (Tryptizol) m\u00e1s utilizado para el dolor cr\u00f3nico, Clorimipramina (Anafranil) para s\u00edntomas obsesivos, Imipramina (Tofranil) para sentimientos de angustia o la Trazodona para el insomnio o la agitaci\u00f3n en ancianos. <sup>(6)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Inhibidores Selectivos de la Recaptaci\u00f3n de Serotonina (ISRS)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son los antidepresivos con mayor respaldo de evidencia y mejor relaci\u00f3n riesgo\/beneficio por lo que se consideran como el tratamiento farmacol\u00f3gico de primera elecci\u00f3n en la depresi\u00f3n <sup>(2)<\/sup><sup>.<\/sup> Act\u00faa a trav\u00e9s de sus efectos sobre los neurotransmisores de serotonina, noradrenalina y dopamina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En nuestro medio se considera a sertralina, fluoxetina y citalopram como primera opci\u00f3n de tratamiento en la mayor\u00eda de los pacientes, teniendo cuidado con las dosis m\u00e1ximas sobre todo de citalopram debido a que puede provocar prolongaci\u00f3n del intervalo QT.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de lo comentado en general, los efectos adversos de los ISRS son m\u00ednimos, destacando sobre todo al inicio del tratamiento. Se asocian con menos efectos anticolin\u00e9rgicos y con menor probabilidad de hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica y sedaci\u00f3n que el grupo de los tric\u00edclicos, adem\u00e1s son menos cardiot\u00f3xicos y m\u00e1s seguros en sobredosis que los tric\u00edclicos. Otra ventaja a destacar de este grupo farmacol\u00f3gico es que no suelen precisar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal\u00a0 y a su vez son de bajo riesgo en pacientes con hepatopat\u00edas.<sup>(2,5)<\/sup>. Por el contrario como desventajas generales de este grupo farmacol\u00f3gico, podemos encontrar que tienen un mayor riesgo de inducir nauseas transitorias y hemorragias gastrointestinales adem\u00e1s de diminuci\u00f3n del apetito sexual.<sup>(2)<\/sup> Por lo tanto y de manera general podemos afirmar que los diferentes f\u00e1rmacos de este grupo ser\u00edan m\u00e1s seguros y se deber\u00edan elegir como tratamiento de primera elecci\u00f3n en pacientes con patolog\u00edas como hipertensi\u00f3n arterial, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, uropat\u00eda obstructiva, glaucoma, estre\u00f1imiento cr\u00f3nico o demencia; pero debemos utilizarlos con cuidado o evitarlos en pacientes con patolog\u00eda digestiva como antecedentes de ulcus p\u00e9ptico o colon irritable o en enfermedades neurol\u00f3gicas como el Parkinson o en pacientes con antecedentes de ictus isqu\u00e9mico. <sup>(4\u20136)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de este grupo de antidepresivos encontramos varios f\u00e1rmacos diferentes con sus caracter\u00edsticas diferenciales entre ellos: <sup>(6)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Citalopram<\/u> (Prisdal): indicada sobre todo en depresiones con trastorno de angustia, agorafobia y TOC. Como ventaja, presenta menor disfunci\u00f3n sexual que otros de su misma familia farmacol\u00f3gica. Tiene pocas interacciones con otros f\u00e1rmacos. Se debe iniciar tratamiento con una dosis de 20 mg\/ d\u00eda siendo la dosis m\u00e1xima 40 mg\/d\u00eda. Dosis superiores a la misma pueden provocar alteraciones en el QT.<\/li>\n<li><u>Escitalopram<\/u> (Heipram, Cipralex) indicada en depresiones con trastorno de angustia, agorafobia, trastornos de ansiedad social y trastornos de ansiedad generalizada. Es uno de los mejores tolerados, pero tambi\u00e9n uno de los menos potentes. De los m\u00e1s utilizados en Atenci\u00f3n primaria como tratamiento de primera elecci\u00f3n. Iniciar con dosis de 10 mg\/d\u00eda con una dosis m\u00e1xima de 20 mg \/d\u00eda.<\/li>\n<li><u>Fluoxetina<\/u> (Prozac, Adofen): indicado para trastornos de la conducta alimentaria como la bulimia nerviosa, o la depresi\u00f3n con rasgos obsesivos. Como efecto secundario se puede destacar la p\u00e9rdida de peso durante las primeras semanas de tratamiento. Se debe evitar en pacientes con insuficiencia hep\u00e1tica. Iniciar a dosis de 20 mg\/d\u00eda por la ma\u00f1ana y mantener durante 3-4 semanas, momento en el que se puede aumentar dosis hasta 60 mg\/d\u00eda (en ancianos no se recomienda sobrepasar la dosis de 40 mg\/d\u00eda)<\/li>\n<li><u>Fluvoxamina <\/u>(Dumirox): indicado en pacientes con depresi\u00f3n con rasgos obsesivos pudi\u00e9ndose utilizar durante la infancia y adolescencia. Como efectos secundarios destacan la sedaci\u00f3n, n\u00e1useas y mareos. Menos relacionado con disfunci\u00f3n sexual. Iniciar con dosis de entre 50-100 mg diarios por la noche. Mantener durante 2-3 semanas para incrementar dosis hasta un m\u00e1ximo de 300 mg\/d\u00eda.<\/li>\n<li><u>Paroxetina<\/u> (Daparox, Motivan, Seroxat): se utiliza en depresiones con rasgos obsesivos, agorafobia, trastornos de angustia, trastornos de ansiedad social o en trastornos de ansiedad generalizada. Como efectos secundarios destacan el aumento de peso, sedaci\u00f3n y la disfunci\u00f3n sexual. Se debe evitar en pacientes con insuficiencia renal. Iniciar tratamiento con dosis de 20 mg\/d\u00eda y mantener un m\u00ednimo de dos semanas. Ir realizando revisiones peri\u00f3dicas con incrementos de dosis de 10 mg\/d\u00eda hasta llegar a la dosis m\u00e1xima de 50 mg\/d\u00eda.<\/li>\n<li><u>Sertralina <\/u>(Besitran, Aremis): indicado para pacientes con trastornos de angustia, agorafobia, depresiones con rasgos obsesivos, trastornos por estr\u00e9s postraum\u00e1tico. Tambi\u00e9n puede utilizarse durante la infancia y la adolescencia. Como efectos secundarios m\u00e1s frecuentes destacan la diarrea y como ventajas tiene pocas interacciones farmacol\u00f3gicas y menos problemas de disfunci\u00f3n sexual. Para su retirada se recomienda realizarla de manera gradual<sup>(5)<\/sup>. Iniciar con dosis de 50 mg\/d\u00eda y realizar revisiones peri\u00f3dicas realizando incrementos de 50 mg\/d\u00eda semanalmente hasta llegar a la dosis m\u00e1xima de 200 mg\/d\u00eda.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Inhibidores de la recaptaci\u00f3n de noradrenalina y serotonina (IRNS) o antidepresivos duales<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como mecanismo de acci\u00f3n tienen acci\u00f3n inhibidora sobre la recaptaci\u00f3n de noradrenalina y serotonina, pero a su vez presentan baja afinidad por otros receptores como los adren\u00e9rgicos, histamin\u00e9rgicos, dopamin\u00e9rgicos y colin\u00e9rgicos. <sup>(5)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Este tipo de antidepresivos no demuestran ventajas cl\u00ednicamente significativas ni frente a los ISRS ni frente a otros antidepresivos en cuanto a eficacia, por lo que tenemos que considerarlos como opciones de segunda l\u00ednea. Presentan un perfil de seguridad muy similar a los ISRS, pero a dosis altas pueden ser m\u00e1s cardiot\u00f3xicos y deben utilizarse con cuidado en los pacientes con antecedentes de glaucoma ocular. Tambi\u00e9n se ha de tener vigilancia en las personas que sufren hipertensi\u00f3n arterial, ya que puede haber aumentar las cifras de la misma. Como ventaja frente a los ISRS es que presentan un potencial de interacciones m\u00e1s bajo aunque s\u00ed que comparten algunas de ellas como por ejemplo con AINEs, AAS, anticoagulantes o IMAO).<sup>(2,4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de esta familia de antidepresivos, podemos encontrar diferentes tipos con sus caracter\u00edsticas particulares: <sup>(2,4,5)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Duloxetina (Xeristar, Cyprexa)<\/u>: es uno de los antidepresivos utilizados como tratamiento coadyuvante para el dolor cr\u00f3nico y la neuropat\u00eda diab\u00e9tica. Tambi\u00e9n tiene especial relevancia en pacientes que asocian cuadro depresivo y demencia. Especial cuidado en pacientes con antecedentes de epilepsia, ya que reduce el umbral epilept\u00f3geno y en pacientes que sufren hipertensi\u00f3n arterial ya que puede alterar sus cifras tensionales. Se debe iniciar tratamiento con dosis de 60 mg\/d\u00eda y se puede incrementar hasta la dosis m\u00e1xima de 120 mg\/d\u00eda.<\/li>\n<li><u>Venlafaxina (Vandral, Zarelis)<\/u>: Indicado en paciente con trastornos de ansiedad generalizada. De uso recomendado en pacientes con demencia asociada y antecedentes de episodio de accidente cerebrovascular. Especial cuidado en pacientes con antecedentes de epilepsia, ya que reduce el umbral epilept\u00f3geno y en pacientes que sufren hipertensi\u00f3n arterial ya que puede alterar sus cifras tensionales. Se debe realizar ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal avanzada. Dentro de esta familia de antidepresivos es uno de los que m\u00e1s disfunci\u00f3n sexual provoca. Adem\u00e1s, es uno de los antidepresivos que provoca alargamiento del QT con mayor facilidad, por lo que tambi\u00e9n hay que tener especial cuidado con aquellos pacientes que sufren arritmias cardiacas a la hora de su prescripci\u00f3n. Hay dos tipos de presentaciones: de acci\u00f3n inmediata, los cuales se iniciar\u00e1n con dosis de 37.5mg\/d\u00eda incrementando dosis hasta 375 mg\/d\u00eda y los de acci\u00f3n prolongada con lo que comenzar\u00e1n con dosis de 75 mg\/d\u00eda incrementando dosis hasta 375 mg\/d\u00eda. Estos incrementos de dosis se pueden realizar cada 2 semanas o prolongarlos en el tiempo, ante una falta de respuesta, los incrementos de dosis no deben realizarse en un periodo inferior a 4 d\u00edas.<\/li>\n<li><u>Desvenlafaxina (Pristiq, Enzude<\/u>): muy utilizado en paciente polimedicado, ya que su metabolismo es independiente al CYP450 por el que se metabolizan la mayor\u00eda de f\u00e1rmacos. Mejor tolerancia y menores efectos secundarios que Venlafaxina con indicaciones acciones similar. Iniciar tratamiento con dosis de 50 mg\/d\u00eda pudi\u00e9ndose incrementar dosis en intervalos de un m\u00ednimo de 7 d\u00edas hasta llegar a la dosis m\u00e1xima de 200mg\/d\u00eda.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Otros antidepresivos<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Bupropion (Elontril):<\/u> es un inhibidor de la recaptaci\u00f3n de noradrenalina, serotonina y dopamina sin actividad inhibitoria. Utilizado muy frecuentemente para la deshabituaci\u00f3n tab\u00e1quica disminuyendo los s\u00edntomas del s\u00edndrome de abstinencia y ayudando a no incrementar el peso en los pacientes que deciden dejar de fumar. Se recomienda una dosis de 150 mg de liberaci\u00f3n prolongada cada 12 horas. Como efectos adversos destaca la disminuci\u00f3n del umbral de convulsi\u00f3n por lo que est\u00e1 contraindicado en los pacientes con antecedente de epilepsia y crisis convulsivas. Entre otros efectos secundarios destaca la sequedad de boca, insomnio, estre\u00f1imiento y anorexia. <sup>(7)<\/sup><\/li>\n<li><u>Reboxetina (Irenor):<\/u> es un inhibidor selectivo de la recaptaci\u00f3n de noradrenalina. Su principal uso es como potenciador asoci\u00e1ndolo como tratamiento coadyuvante a los ISRS. Sus principales efectos secundarios son insomnio, v\u00e9rtigo, boca seca, estre\u00f1imiento e hipopotasemia. Tiene un perfil de seguridad similar a los ISRS. Se debe iniciar tratamiento con dosis de 4 mg\/d\u00eda, pudi\u00e9ndose incrementar hasta 10 mg\/d\u00edas repartidos en varias tomas diarias. <sup>(5)<\/sup><\/li>\n<li><u>Mirtazapina (Rexer):<\/u> es un inhibidor de la recaptaci\u00f3n de serotonina y noradrenalina. Su principal ventaja con respecto a los ISRS es la mayor rapidez de efectos sobre los s\u00edntomas depresivos. Adem\u00e1s, puede utilizarse por su efecto hipn\u00f3tico para mejorar la conciliaci\u00f3n y la calidad del sue\u00f1o en general asociado a otros antidepresivos. Suelen usarse dosis de 15 mg que pueden aumentarse hasta 45 mg y su posolog\u00eda es nocturna. Como principales efectos secundarios encontramos sedaci\u00f3n, sequedad de boca, aumento del apetito y aumento de peso. <sup>(8)<\/sup><\/li>\n<li><u>Agomelatina (Valdoxan):<\/u> agonista de los receptores de melatonina act\u00faa aumentando la liberaci\u00f3n de noradrenalina y dopamina al tener efecto antagonista sobre sus receptores. Act\u00faa sobre varios s\u00edntomas del s\u00edndrome depresivo sobre todo en la apat\u00eda y la anhedonia adem\u00e1s de mejorar el patr\u00f3n del sue\u00f1o al ayudar a regular los ritmos circadianos. Como efectos secundarios son t\u00edpicos la cefalea, n\u00e1useas, mareo, boca seca, diarrea, somnolencia, fatiga, dolor abdominal y ansiedad. Tiene menor efectos sobre la disfunci\u00f3n sexual con respecto a otros antidepresivos. Es importante la vigilancia de la funci\u00f3n hep\u00e1tica ya que produce insuficiencia hep\u00e1tica con mayor facilidad que otros f\u00e1rmacos, aunque es un efecto secundario no muy frecuente. Se recomienda dosis de 25 mg\/d\u00eda que se puede aumentar hasta 50 mg\/d\u00eda.<sup>(5)<\/sup><\/li>\n<li><u>Vortioxetina (Brintellix):<\/u> es uno de los tratamientos m\u00e1s novedosos en el s\u00edndrome depresivo. Su mecanismo de acci\u00f3n es multimodal, lo que le confiere un perfil distinto al resto de antidepresivos. Act\u00faa como inhibidor de los receptores de serotonina adem\u00e1s de actuar sobre las neuronas glutamin\u00e9rgicas y GABA\u00e9rgicas. Al actuar en m\u00faltiples receptores y sobre m\u00faltiples neurotransmisores, a dosis m\u00e1s bajas tiene un efecto similar a los ISRS, pero con una mejor tolerancia. Como efecto de acci\u00f3n produce efectos ansiol\u00edticos y antidepresivos. Es un buen f\u00e1rmaco en casos de deterioro cognitivo asociado a trastorno depresivo mayor. Adem\u00e1s, ha demostrado ser eficaz a largo plazo previniendo las reca\u00eddas de la enfermedad. El efecto secundario m\u00e1s frecuente son las n\u00e1useas y v\u00f3mitos dosis dependiente, el cual es transitorio. No produce efectos secundarios a nivel cardiovascular y parece no tener tantos efectos sobre la disfunci\u00f3n sexual. Su principal uso es como tratamiento alternativo cuando el resto de antidepresivos ha fallado o en combinaci\u00f3n con otros antidepresivos como los ISRS. Se recomienda iniciar con dosis de 10 mg\/d\u00eda, pudi\u00e9ndose posteriormente ajustar dosis entre 5-20 mg\/d\u00eda. Para su retirada, se puede realizar de manera inmediata o ir reduciendo 10mg\/d\u00eda a la semana.<sup>(9)<\/sup><\/li>\n<li><u>Trazodona (Deprax):<\/u> es un inhibidor selectivo del transporte de serotonina que ejerce su acci\u00f3n como agonista parcial de los receptores de serotonina. Es efectivo en los s\u00edntomas de depresi\u00f3n y su efecto es comparable al resto de antidepresivos, adem\u00e1s ejerce efectos ansiol\u00edticos durante la primera semana de tratamiento relacionados con su acci\u00f3n sedante junto con menor agitaci\u00f3n y disminuci\u00f3n del insomnio. Sus principales efectos secundarios son: excesiva somnolencia, mareo, nausea y dolor de cabeza. Se recomienda iniciar con una dosis de 150 mg e ir subiendo de 50 mg en 50 mg cada 3-4 d\u00edas sin exceder los 400 mg diarios.<sup>(10)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DURACI\u00d3N DEL TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La duraci\u00f3n del tratamiento antidepresivo va a depender de si este es el primer episodio del paciente o no. Las pautas a seguir son las siguientes:<sup>(4,5)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>En un primer episodio de depresi\u00f3n mayor:\n<ul>\n<li>Una vez obtenida la remisi\u00f3n completa del episodio (en uno o dos meses desde el inicio del mismo), se debe mantener dicho tratamiento durante al menos otros 6 meses con una disminuci\u00f3n gradual del mismo que se puede extender entre 4 y 8 semanas.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>En el caso de no ser el primer episodio del paciente:\n<ul>\n<li>Un paciente con un episodio previo debe mantener el tratamiento al menos 12 meses posteriormente a conseguir la remisi\u00f3n del mismo.<\/li>\n<li>En un paciente con dos episodios previos debe mantener el tratamiento al menos dos a\u00f1os tras conseguir la remisi\u00f3n completa<\/li>\n<li>En un paciente con depresi\u00f3n recurrente (3 o m\u00e1s episodios) o con un episodio especialmente grave (que por ejemplo incluya intenciones autol\u00edticas) o en pacientes de m\u00e1s de 75 a\u00f1os, se deber\u00e1 mantener el tratamiento durante al menos 5 a\u00f1os y en muchas ocasiones ser\u00e1 necesario mantenerlo de por vida para prevenir nuevos episodios.<sup>(11)<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CAMBIO DE TRATAMIENTO ANTE FALTA DE RESPUESTA DE TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque los antidepresivos suelen ser bastante eficaces, en muchas ocasiones la respuesta obtenida por el paciente no es satisfactoria. Por lo tanto, ante esta situaci\u00f3n, o por otros motivos como intolerancia al tratamiento. La mejor opci\u00f3n es la sustituci\u00f3n de un tratamiento por otro.<sup>(11)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando se establece un nuevo tratamiento los ISRS suele ser el de primera elecci\u00f3n. Ante la aparici\u00f3n de efectos secundarios hay que valorar la posibilidad de manejarlos sin necesidad de retirar el tratamiento. Solo en el caso de que sean tan intensos de que se conviertan en intolerables se plantear\u00e1 el retirarlo o sustituirlo por otro diferente.<sup>(11)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una de las opciones es cambiar por otro antidepresivo de la misma familia farmacol\u00f3gica inici\u00e1ndolo a dosis bajas e ir aument\u00e1ndola gradualmente para observar tolerabilidad. Sin embargo, cuando la respuesta terap\u00e9utica con el primer tratamiento ha sido nula, la mejor recomendaci\u00f3n es cambiar de antidepresivo. Seg\u00fan diversos estudios, el hecho de sustituir un tratamiento farmacol\u00f3gico por otro de diferente familia, tiene una evidencia d\u00e9bil y no ha demostrado ventajas frente a la sustituci\u00f3n dentro del mismo grupo farmacol\u00f3gico. <sup>(11)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la hora de realizar un cambio de tratamiento, hay que tener en cuenta los riesgos que se pueden tener, como puede ser los s\u00edntomas ante la retirada de un antidepresivo o las interacciones entre el antiguo tratamiento y el nuevo, pudiendo darse un s\u00edndrome serotonin\u00e9rgico. Se pueden realizar varias estrategias de cambio:<sup>(11)<\/sup> (Ver Tabla 1)<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Cambio directo<\/u>: se retira el antidepresivo actual y al d\u00eda siguiente se inicia el nuevo tratamiento. Estrategia adecuada cuando el primer tratamiento se ha tomado durante poco tiempo y no causa s\u00edntomas de discontinuaci\u00f3n o cuando ambos f\u00e1rmacos son de acci\u00f3n similar (ISRS por otro ISRS)<\/li>\n<li><u>Cambio simult\u00e1neo<\/u>: se basa en retirar progresivamente el primer antidepresivo y a su vez ir instaurando poco a poco el nuevo tratamiento. Por un tiempo ambos tratamientos se solapar\u00e1n, pero ninguno de ellos a dosis plenas. De esta manera evitamos que el paciente se quede sin tratamiento en ning\u00fan momento, pero pueden realizarse interacciones entre ellos. Por ejemplo, algunos ISRS como la fluoxetina o paroxetina inhiben el metabolismo de los antidepresivos tric\u00edclicos aumentando riesgo de toxicidad por los<\/li>\n<li><u>Cambio secuencial<\/u>: el tratamiento inicial se retira de manera gradual y cuando este haya sido retirado completamente, se comienza a introducir gradualmente el nuevo tratamiento. De esta manera se evita la administraci\u00f3n simult\u00e1nea de dos tratamientos, pero como desventaja resulta es m\u00e1s lento de las tres opciones, adem\u00e1s de que el paciente con sintomatolog\u00eda depresiva est\u00e1 durante largo tiempo recibiendo el tratamiento a dosis infraterap\u00e9uticas. Esta opci\u00f3n ser\u00eda recomendable ante pacientes con nula respuesta al tratamiento inicial, no se precisa periodo de lavado y el cambio se puede realizar relativamente r\u00e1pido. Hay situaciones en las que es conveniente un periodo de lavado. Por ejemplo, debido a la larga vida media de la fluoxetina, si se prev\u00e9 riesgo de interacciones, se recomienda un periodo de lavado de 4-7 d\u00edas, al igual que si el tratamiento inicial es un IMAO, se recomienda un periodo de lavado de entre 2-3 semanas.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Depresi\u00f3n en el adolescente<\/strong><sup>(5)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los adolescentes con cl\u00ednica depresiva suelen tener un mayor n\u00famero de consultas m\u00e9dicas e importantes repercusiones a nivel personal y social al igual que asociarse a h\u00e1bitos t\u00f3xicos de consumo de alcohol u otras drogas, promiscuidad sexual, trastornos de alimentaci\u00f3n etc.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mejor manera de detectar cl\u00ednica depresiva en el adolescente es preguntar directamente al paciente por la sintomatolog\u00eda. En el tratamiento debemos incluir asistencia integral con tratamiento psicofarmacol\u00f3gico y psicoterapia.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De hecho, el uso de f\u00e1rmacos en los adolescentes deber\u00eda estar limitado a casos de depresi\u00f3n moderada-grave cuando cumplan estos criterios<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La intervenci\u00f3n psicoterap\u00e9utica no consigue una mejor\u00eda suficiente<\/li>\n<li>Existe una notable repercusi\u00f3n sobre el funcionamiento acad\u00e9mico<\/li>\n<li>Existe cl\u00ednica maniaca o psic\u00f3tica<\/li>\n<li>Existe ideaci\u00f3n suicida importante<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para realizar una buena praxis en estos casos con los pacientes adolescentes deber\u00edamos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Explicar al paciente y familiares la informaci\u00f3n necesaria sobre su enfermedad y proporcionar apoyo emocional y las diferentes l\u00edneas de tratamiento.<\/li>\n<li>Si la depresi\u00f3n es leve, se iniciar\u00e1 tratamiento con psicoterapia.<\/li>\n<li>Si no hay respuesta, se combinar\u00e1 con psicof\u00e1rmacos.<\/li>\n<li>El antidepresivo de elecci\u00f3n es la fluoxetina, siendo otros como sertralina, escitalopram o mirtazapina de segunda elecci\u00f3n.<\/li>\n<li>Se debe iniciar en el desayuno y a la mitad de dosis que en el adulto, realizando incrementos de dosis muy poco a poco y revisiones cada semana durante los primeros meses<\/li>\n<li>Las benzodiacepinas solo se utilizar\u00e1n en casos de insomnio importante asociado<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Depresi\u00f3n en el anciano <\/strong><sup>(5)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En edad avanzada, la depresi\u00f3n tiene unas caracter\u00edsticas cl\u00ednicas asociadas que facilitan el diagn\u00f3stico, como, por ejemplo, quejas som\u00e1ticas con tono hipocondriaco, p\u00e9rdida de peso y apetito, afectaci\u00f3n del rendimiento cognitivo diferente al de la demencia, mayor riesgo de suicidio o aparici\u00f3n de conductas regresivas como el mutismo. Tambi\u00e9n suelen ser m\u00e1s frecuentes s\u00edntomas psic\u00f3ticos, agitaci\u00f3n o inhibici\u00f3n psicomotriz.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el tratamiento con psicof\u00e1rmacos, es importante comenzar con concentraciones bajas e ir aumentando paulatinamente la dosis hasta llegar a la necesaria. El periodo de latencia para obtener respuesta terap\u00e9utica suele ser mayor que en el adulto joven, debiendo esperar al menos 6 semanas para ver la evoluci\u00f3n de los psicof\u00e1rmacos. Como primera opci\u00f3n se deber\u00eda iniciar tratamiento con un ISRS o IRSN.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DERIVACI\u00d3N A SALUD MENTAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los criterios para realizar la derivaci\u00f3n de un paciente con s\u00edntomas depresivos a una unidad especializada en salud mental ser\u00edan los siguientes: <sup>(4)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Presencia de ideaciones autol\u00edticas estructuradas o paciente con antecedente de gestos autol\u00edticos en contexto de episodios depresivos graves.<\/li>\n<li>Paciente diagnosticado de trastorno bipolar<\/li>\n<li>Depresi\u00f3n secundaria a patolog\u00eda org\u00e1nica<\/li>\n<li>Depresi\u00f3n con s\u00edntomas psic\u00f3ticos<\/li>\n<li>Comorbilidad por abuso de sustancias t\u00f3xicas<\/li>\n<li>Antecedentes de falta de respuesta a tratamiento implantado en Atenci\u00f3n Primaria<\/li>\n<li>Siempre que el m\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria tenga dudas o no se sienta capaz de atender al paciente de manera correcta.<\/li>\n<li>Siempre que el paciente desee ser tratado por una unidad de Salud Mental<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Deberemos derivar al paciente una vez hayamos iniciado el tratamiento con alg\u00fan antidepresivo a dosis completas y dado tiempo a hacer el efecto deseado y este no haya surtido efecto. Con la derivaci\u00f3n pretendemos descartar otra patolog\u00eda o comorbilidad y valorar la indicaci\u00f3n de nuevos tratamientos farmacol\u00f3gicos o psicoterapia.<sup>(4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para ello deberemos<sup>:<\/sup><sup>(4)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Realizar una descripci\u00f3n del cuadro cl\u00ednico que presenta el paciente, con los s\u00edntomas m\u00e1s relevantes y las manifestaciones psicopatol\u00f3gicas que presente el paciente<\/li>\n<li>Describir los hallazgos encontrados en la exploraci\u00f3n f\u00edsica y psicopatol\u00f3gica, as\u00ed como los datos m\u00e1s relevantes de las pruebas complementarias que le hayamos realizado, como por ejemplo una anal\u00edtica de sangre.<\/li>\n<li>Describir los antecedentes personales y familiares, entre los que se incluye los antecedentes de consumo de t\u00f3xicos, f\u00e1rmacos, factores psicosociales que puedan influir en la patolog\u00eda y que puedan actuar como desencadenantes o perpetuadores del proceso.<\/li>\n<li>Evoluci\u00f3n del proceso desde que el paciente nos consult\u00f3 por primera vez.<\/li>\n<li>Tratamiento prescrito y respuesta que el paciente ha presentado al mismo, as\u00ed como los posibles efectos adversos. Es importantes hacer constar la dosis pautada y el tiempo de tratamiento al que ha estado sometido el paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>La depresi\u00f3n es una enfermedad muy prevalente que conlleva un gran gasto sanitario.<\/li>\n<li>El mejor tratamiento para esta patolog\u00eda es una combinaci\u00f3n de psicoterapia junto con terapia farmacol\u00f3gica.<\/li>\n<li>Es importante insistir en la formaci\u00f3n de los m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria en este aspecto para mejorar el sobre e infradiagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda.<\/li>\n<li>El principal objetivo del tratamiento es la desaparici\u00f3n de los s\u00edntomas y la remisi\u00f3n completa del mismo.<\/li>\n<li>La psicofarmacoterapia est\u00e1 indicada para los s\u00edntomas depresivos moderados y graves, en los casos leves est\u00e1 indicado iniciar tratamiento con psicoterapia.<\/li>\n<li>Los ISRS son el tratamiento de primera elecci\u00f3n en los s\u00edndromes depresivos moderados graves, por tener mejor perfil de seguridad y menores interacciones<\/li>\n<li>Se deben tener en cuenta aspectos como la sintomatolog\u00eda, edad, comorbilidades o f\u00e1rmacos que toma el paciente a la hora de elegir un tratamiento psicofarmacol\u00f3gico y otro.<\/li>\n<li>El tiempo de duraci\u00f3n del tratamiento farmacol\u00f3gico depender\u00e1 de diversos factores, pero nunca debe ser inferior a 6 meses tras la remisi\u00f3n de los s\u00edntomas.<\/li>\n<li>Existen diferentes estrategias de cambios de tratamiento ante la falta de respuesta y habr\u00e1 que estudiar cual es el m\u00e1s adecuado para cada paciente.<\/li>\n<li>En pacientes como los adolescentes o los ancianos, esta enfermedad tiene caracter\u00edsticas espec\u00edficas y habr\u00e1 que manejarlas de manera distinta a las del adulto.<\/li>\n<li>Se deber\u00e1 realizar interconsulta a unidades de salud mental en el momento en el que como m\u00e9dicos de atenci\u00f3n primaria tengamos dudas sobre el manejo de la patolog\u00eda, haya s\u00edntomas de otras enfermedades mentales acompa\u00f1ando a los s\u00edntomas depresivos, o el paciente desee ser atendido por una unidad especializada.<\/li>\n<li>Esta derivaci\u00f3n deber\u00e1 realizarse con el tratamiento iniciado a dosis \u00f3ptimas dando tiempo necesario para hacer efecto al mismo<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">L\u00f3pez-lanza JR, Puente MV, Videras RL, Arribas I. 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Vortioxetina\u202f: una nueva alternativa en el trastorno depresivo mayor. Rev Psiquiatr y Salud Ment [Internet]. 2017;(xx). Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.rpsm.2017.06.006<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Contreras CM. Trazodona, un antidepresivo at\u00edpico con propiedades ansiol\u00edticas y sedantes. Arch Neurocienc. 2009;14(4):249\u201357.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Aragon\u00e8s E. \u00bfC\u00f3mo cambiar de antidepresivo? Form m\u00e9dica Contin en atenci\u00f3n primaria [Internet]. 23(5):286\u20139. 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