{"id":78395,"date":"2024-09-03T08:59:38","date_gmt":"2024-09-03T06:59:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78395"},"modified":"2024-09-13T08:32:02","modified_gmt":"2024-09-13T06:32:02","slug":"serie-de-casos-de-necrosis-esofagica-aguda-o-sindrome-gurvits-mujeres-y-covid-19-una-etiologia-poco-frecuente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/serie-de-casos-de-necrosis-esofagica-aguda-o-sindrome-gurvits-mujeres-y-covid-19-una-etiologia-poco-frecuente\/","title":{"rendered":"Serie de casos de necrosis esof\u00e1gica aguda o s\u00edndrome gurvits: mujeres y covid-19, una etiolog\u00eda poco frecuente"},"content":{"rendered":"

Serie de casos de necrosis esof\u00e1gica aguda o s\u00edndrome gurvits: mujeres y covid-19, una etiolog\u00eda poco frecuente<\/strong><\/p>\n

Autora principal: Julia L\u00f3pez de la Cruz<\/p>\n

Vol. XIX; n\u00ba 17; 708<\/p>\n

Case series of acute esophageal necrosis or gurvits syndrome: women and covid-19, a rare etiology<\/strong><\/p>\n

Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n

Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/08\/2024<\/p>\n

Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 708<\/p>\n

Autores<\/u>: L\u00f3pez de la Cruz Julia; Aso Gonzalvo Mar\u00eda Concepci\u00f3n; Mart\u00ed Pi Mar\u00eda; Sanz Valer, Eugenia Mercedes; Larrosa Moles, Marcos, Dionisio Cheli Gracia, Paulina Montserrath Almeida Zurita<\/p>\n

Hospital Cl\u00ednico Lozano Blesa, Zaragoza, ESPA\u00d1A.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/p>\n

Se trata de una revisi\u00f3n de 4 casos de S\u00edndrome de Gurvits o tambi\u00e9n denominada necrosis esof\u00e1gica aguda que han sido diagnosticados en nuestro hospital mediante la realizaci\u00f3n de gastroscopias de urgencia. Esta revisi\u00f3n pretende mostrar los hallazgos endosc\u00f3picos m\u00e1s relevantes de dicha patolog\u00eda (una mucosa esof\u00e1gica de aspecto necr\u00f3tico que respeta la l\u00ednea Z) as\u00ed como las formas de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuentes y los pacientes con mayor susceptibilidad. Esto permitir\u00e1 ayudar al cl\u00ednico a no infradiagnosticarla y poder instaurar un tratamiento en la mayor brevedad posible.\u00a0 Asimismo pretende mostrar la estrecha relaci\u00f3n del S\u00edndrome de Gurvits con la diabetes mellitus pero tambi\u00e9n con otra etiolog\u00eda menos conocida como es la infecci\u00f3n por el virus Sars-Cov2.<\/p>\n

Palabras clave<\/u>: Es\u00f3fago negro; S\u00edndrome Gurvits; Necrosis esof\u00e1gica.<\/p>\n

Abstract<\/u><\/p>\n

This is a review of 4 cases of Gurvits Syndrome, also known as acute esophageal necrosis, that have been diagnosed in our hospital through emergency gastroscopies. This review aims to show the most relevant endoscopic findings of this pathology (a necrotic-appearing esophageal mucosa that spares the Z-line) as well as the most common forms of presentation and the patients with the greatest susceptibility. This will help clinicians avoid underdiagnosis and initiate treatment as quickly as possible. Additionally, it aims to highlight the close relationship of Gurvits Syndrome with diabetes mellitus, but also with another less known etiology such as infection by the SARS-CoV-2 virus.<\/p>\n

Keywords<\/u> Black Esophagus; Gurvits Syndrome; Esophageal Necrosis<\/p>\n

Declaraci\u00f3n buenas pr\u00e1cticas:<\/u> Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses
\nLa investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).
\nEl manuscrito es original y no contiene plagio.
\nEl manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.
\nHan obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.
\nHan preservado las identidades de los pacientes.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

La necrosis esof\u00e1gica aguda, es\u00f3fago negro o tambi\u00e9n denominada s\u00edndrome de Gurvits fue descrita por primera vez en 1990 por Goldenberg SP et al1<\/sup>. La literatura muestra que la prevalencia estimada es baja en series de autopsias de Estados Unidos y Europa (entorno 0,2%). Otros an\u00e1lisis retrospectivos han mostrado incidencias de entorno al 0,28 %. Sin embargo, es probable que estos n\u00fameros est\u00e9n subestimados y la verdadera prevalencia siga siendo desconocida en gran parte debido al potencial de presentaci\u00f3n subcl\u00ednica de la enfermedad y la curaci\u00f3n temprana de la mucosa que se puede observar con una lesi\u00f3n qu\u00edmica o isqu\u00e9mica transitoria2<\/sup>. Adem\u00e1s, resulta cuatro veces m\u00e1s frecuente en hombres que en mujeres con un pico de incidencia en la sexta d\u00e9cada de la vida3<\/sup>. Pese al predominio del sexo masculino, en esta ocasi\u00f3n, se presenta una serie de casos que difieren en edad, comorbilidades y pron\u00f3stico vital siendo todas ellas mujeres y teniendo como factor de riesgo constante la diabetes mellitus demostrando su \u00edntima relaci\u00f3n con esta patolog\u00eda. Adem\u00e1s, en dos de ellos, los pacientes presentaban infecci\u00f3n por COVID-19, entidad recientemente reconocida como causa de necrosis esof\u00e1gica aguda de la que existe un n\u00famero limitado de casos en la bibliograf\u00eda existente4,5,6<\/sup><\/p>\n

El primer caso, se trata de una mujer de 37 a\u00f1os, con antecedentes de diabetes y consumo cr\u00f3nico de alcohol de riesgo. Es tra\u00edda a Urgencias intubada tras parada cardiorrespiratoria en domicilio de 40 minutos de duraci\u00f3n y posterior recuperaci\u00f3n tras maniobras de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar. Adem\u00e1s, previo a la p\u00e9rdida de consciencia posible hematemesis objetivada por un familiar. A su llegada, presenta inestabilidad hemodin\u00e1mica (Tensi\u00f3n Arterial 80\/40), taquic\u00e1rdica a 112 latidos por minuto y a la exploraci\u00f3n f\u00edsica destaca palidez mucocut\u00e1nea y restos de sangre en cavidad bucal. Anal\u00edticamente, exist\u00eda leve alteraci\u00f3n del perfil hep\u00e1tico e hiperbilirrubinemia, hemoglobina de 5g\/dl y plaquetopenia de 58.000 mil\/mm3<\/sup>. PCR COVID-19 positiva. Tras estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, ingresa en Unidad Cuidados Intensivos (UCI) donde ante sospecha de hemorragia digestiva aguda se realiza gastroscopia urgente. La gastroscopia revel\u00f3 desde 20 cm de arcada dental la existencia de una mucosa friable y de coloraci\u00f3n negruzca con interrupci\u00f3n abrupta de la coloraci\u00f3n a nivel de la l\u00ednea Z (Figura 1A y 1B).<\/strong> La mucosa g\u00e1strica y duodenal fue de aspecto normal. Sin embargo a las horas, persiste inestabilidad hemodin\u00e1mica\u00a0 pese a maniobras de resucitaci\u00f3n, por lo que se realiza angioTC toraco-abdominop\u00e9lvico que muestra como \u00fanico hallazgo afectaci\u00f3n alveolointersticial difusa bilateral sugestivo de neumon\u00eda COVID-19 (Figura 1C<\/strong>). Ante empeoramiento cl\u00ednico, se procedi\u00f3 a laparotom\u00eda urgente que no objetiv\u00f3 causa del sangrado. Finalmente, la paciente falleci\u00f3 en las horas posteriores.<\/p>\n

El segundo caso se trata de una mujer de 92 a\u00f1os, con antecedentes de diabetes y fibrilaci\u00f3n\u00a0 auricular. Ingresada en Cirug\u00eda Vascular tras trombectom\u00eda urgente secundaria a isquemia arterial aguda de extremidad inferior derecha con buena evoluci\u00f3n posterior. Al quinto d\u00eda de ingreso, realiza varios episodios de v\u00f3mitos en posos de caf\u00e9 sin otras exteriorizaciones de sangrado por lo que se extrae anal\u00edtica urgente donde destaca una urea elevada (80 mg\/dl) sin descenso en las cifras de hemoglobina. Se inicia en ese momento perfusi\u00f3n de omeprazol intravenoso y al d\u00eda siguiente se realiza gastroscopia preferente que revela a 20 cm de arcada dentaria superior una mucosa esof\u00e1gica negra, compatible con necrosis esof\u00e1gica aguda que comprende el 100% de la circunferencia. Se tomaron biopsias las cuales revelaron inflamaci\u00f3n cr\u00f3nica intensa y necrosis extensa de la mucosa esof\u00e1gica.\u00a0 \u00a0La paciente fue tratada durante una semana con omeprazol intravenoso sin antibioterapia con buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica y curaci\u00f3n completa de la mucosa esof\u00e1gica en la gastroscopia de control posterior a las 6 semanas.<\/p>\n

El tercer caso, se trata de una mujer de 49 a\u00f1os, diab\u00e9tica mal controlada e ingreso reciente hace menos de quince d\u00edas en Medicina Interna por una neumon\u00eda bilateral por COVID-19. Acude al servicio de Urgencias por dolor epig\u00e1strico, punzante, de 48 horas de evoluci\u00f3n y v\u00f3mitos en posos de caf\u00e9. Anal\u00edticamente, destacaba elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda y empeoramiento de la funci\u00f3n renal (creatinina 2 g\/dl) junto con anemizaci\u00f3n leve (Hemoglobina 10.2g\/dl). Ante sospecha de hemorragia digestiva alta, se realiza gastroscopia urgente objetivando en es\u00f3fago proximal una mucosa cubierta por placas longitudinales blanquecino-amarillentas que impresionan de fibrina (Figura 2A)<\/strong> que posteriormente en es\u00f3fago distal asocian zonas negras de aspecto necr\u00f3tico que abarcan toda la circunferencia. Estas lesiones llegan hasta uni\u00f3n es\u00f3fago-g\u00e1strica donde se interrumpen bruscamente, dando paso a mucosa g\u00e1strica normal (Figuras 2B y 2C).<\/strong> Las biopsias revelaron inflamaci\u00f3n aguda y tejido necr\u00f3tico\u00a0 con flora bacteriana gram positiva e hifas f\u00fangicas tabicadas. El paciente fue tratado con antibioterapia, antif\u00fangicos y omeprazol intravenoso\u00a0 con buena evoluci\u00f3n. Una gastroscopia a los 15 d\u00edas confirm\u00f3 la curaci\u00f3n total de la mucosa.<\/p>\n

Finalmente exponemos el caso de una mujer de 83 a\u00f1os con antecedentes de diabetes mellitus y tromboembolismo pulmonar, que acude por dolor epig\u00e1strico de 48 horas de evoluci\u00f3n sin exteriorizaci\u00f3n de sangrado.\u00a0 Anal\u00edticamente, presentaba elevaci\u00f3n de reactantes de fase aguda (PCR >300 mg\/L y leucocitos de 17000 mm3<\/sup>\/L complet\u00e1ndose el estudio mediante RX abdominal y TC abdominal, que revelaba signos sugestivos de pancreatitis cr\u00f3nica as\u00ed como dilataci\u00f3n severa de c\u00e1mara g\u00e1strica. De cara a completar estudio se decide realizar gastroscopia preferente la cual muestra desde es\u00f3fago proximal, una mucosa negra, que no desprende con el lavado junto con ulceraciones longitudinales. A partir de la transici\u00f3n esofagog\u00e1strica la mucosa es de aspecto normal pero en segunda porci\u00f3n duodenal se vuelven a observar \u00e1reas de necrosis junto con m\u00faltiples \u00falceras (Figura\u00a0 2D).<\/strong> Se toman biopsias que confirman cambios isqu\u00e9micos necr\u00f3ticos de la mucosa esof\u00e1gica y duodenal. La paciente fue tratada con nutrici\u00f3n parenteral total, omeprazol intravenoso y cobertura antibi\u00f3tica con buena evoluci\u00f3n cl\u00ednica a los 15 d\u00edas. La gastroscopia de control mostr\u00f3 una mucosa esof\u00e1gica de aspecto blanquecino, cubierta por fibrina, con disminuci\u00f3n de calibre hasta cardias, donde exist\u00eda una estenosis infranqueable (Figura 2E) <\/strong>que fue tratada posteriormente con tres sesiones de dilataci\u00f3n con bal\u00f3n hasta conseguir su resoluci\u00f3n.<\/p>\n

El es\u00f3fago negro o necrosis esof\u00e1gica aguda se trata de una entidad infradiagnosticada, multifactorial que resulta en un fen\u00f3meno de hipoperfusi\u00f3n de la mucosa esof\u00e1gica debido a una situaci\u00f3n inicial de compromiso hemodin\u00e1mico. Factores desencadenantes bien descritos resultan las infecciones virales subyacentes, situaciones de shock hipovol\u00e9micos o shock s\u00e9pticos, tromboembolismos vasculares, la cetoacidosis diab\u00e9tica o la malnutrici\u00f3n7<\/sup>. Aunque la presentaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de COVID-19 es respiratoria, se han observado con frecuencia problemas gastrointestinales que pueden explicarse debido a la amplia distribuci\u00f3n del receptor ACE2 a trav\u00e9s del cual el SARS-CoV-2 se interna en las c\u00e9lulas diana. Los receptores ACE2 est\u00e1n presentes en la mucosa oral, el es\u00f3fago, el intestino delgado, el colon, el h\u00edgado y el bazo, adem\u00e1s del sistema respiratorio. La infecci\u00f3n produce una desregulaci\u00f3n del sistema renina-angiotensina, estr\u00e9s oxidativo y alteraci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n que con la hipoxia tisular resultante parecen ser los mecanismos subyacentes de la enfermedad. Existen pocos casos publicados en la actualidad de necrosis esof\u00e1gica aguda en pacientes con antecedentes de infecci\u00f3n por virus Sars-coV-2, no obstante, dado que el 19 % de los pacientes con SARS-CoV-2 presentan una enfermedad grave y, en consecuencia, tienen alg\u00fan grado de hipoperfusi\u00f3n tisular, la presencia de es\u00f3fago negro en dichos pacientes debe considerarse.<\/p>\n

La relaci\u00f3n entre la existencia del\u00a0 S\u00edndrome de Gurvits y la diabetes\u00a0 no es casual, de hecho hasta en >90% de los casos existe un estado hipergluc\u00e9mico. Fisiopatol\u00f3gicamente esto puede ser explicado dada la existencia de un da\u00f1o microvascular y endotelial en los pacientes con diabetes mellitus lo cual predispone al da\u00f1o vascular en la que se basa el fen\u00f3meno de la necrosis esof\u00e1gica aguda. En nuestra serie de casos cabe destacar que todos ellos presentaban dicha enfermedad.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico se realiza mediante gastroscopia, observ\u00e1ndose una mucosa negra que abarca toda la circunferencia y que afecta predominantemente a es\u00f3fago distal, la regi\u00f3n del es\u00f3fago peor perfundida, irrigada por las ramas esof\u00e1gicas de la arteria g\u00e1strica izquierda8<\/sup>. Caracter\u00edsticamente a nivel de uni\u00f3n esofagog\u00e1strica existe un cambio abrupto a mucosa normal y entorno al 50% de los casos el duodeno puede encontrarse afectado. No obstante para obtener un \u00a0diagn\u00f3stico de certeza se requiere la toma de biopsias esof\u00e1gicas que describan la existencia de una mucosa necr\u00f3tica. Asimismo, se debe realizar un diagn\u00f3stico diferencial con acantosis nigricans, pseudomelanosis o ingesta de c\u00e1usticos. Entorno al 70-90% de los casos la forma de presentaci\u00f3n es una hemorragia digestiva alta en forma de hematemesis, v\u00f3mitos en posos de caf\u00e9 o melenas. \u00a0El manejo en general es conservador e incluye el de la enfermedad de base y medidas de soporte como fluidoterapia, nutrici\u00f3n parenteral total, tratamiento con inhibidores de la bomba de protones a dosis altas. La cobertura antibi\u00f3tica sigue resultando controvertida y se considera para aquellos casos en los que existan datos objetivos de la existencia de infecci\u00f3n bacteriana o f\u00fangica o en casos de perforaci\u00f3n esof\u00e1gica. El pron\u00f3stico de la necrosis esof\u00e1gica aguda viene marcado por la enfermedad de base as\u00ed como de las comorbilidades del paciente resultando en una mortalidad global entorno al 32%9,10 <\/sup>es por ello que la mortalidad relacionada inmediatamente con la\u00a0 existencia de complicaciones de la necrosis esof\u00e1gica como por ejemplo la perforaci\u00f3n, resulta inferior al 5%. Finalmente, y dado el n\u00famero escaso de casos diagnosticados en la bibliograf\u00eda revisada consideramos que esta entidad debe ser considerada como etiolog\u00eda de hemorragia digestiva alta en pacientes con infecci\u00f3n por virus Sars-coV-2 y otras comorbilidades asociadas como la diabetes (especialmente si \u00e9sta se encuentra mal controlada) dado el estado protromb\u00f3tico asociado y la anticoagulaci\u00f3n frecuente que ocurre en estos pacientes11<\/sup>.<\/p>\n

Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/u><\/p>\n

    \n
  1. Goldenberg SP, Wain SL, Marignani P. Acute necrotizing esophagitis. Gastroenterology 1990;98(2):493\u20136.<\/li>\n
  2. Augusto F, Fernandes V, Cremers MI, et al. Acute necrotizing esophagitis: a large retrospective case series. Endoscopy 2004;36:411\u2013415.<\/li>\n
  3. Gurvits GE. Black esophagus: acute esophageal necrosis syndrome. World J Gastroenterol 2010;16(26):3219\u201325.<\/li>\n
  4. Deliwala, S.S.; Gurvits, G.E. Acute Esophageal Necrosis in a Patient With COVID-19. J. Gastroenterol 2021; 116(10):1977.<\/li>\n
  5. Abu-Abaa, M.; Amin, O.; Goldsmith, D. Acute Esophageal Necrosis and Valproate Induced Acute Pancreatitis in a COVID-19 Patient. Brown J. Hosp. Med 2022, 1.<\/li>\n
  6. Rahim F, Kapliyil Subramanian S, Larson S. Case Report of Acute Esophageal Necrosis (Gurvits Syndrome) in Vaccinated, COVID-19-Infected Patient. Cureus. 2022;14(2):e22241.<\/li>\n
  7. Bonaldi M, Sala C, Mariani P, et al. Black esophagus acute esophageal necrosis: clinical case and review of literature. J Surg Case 2017 (3).<\/li>\n
  8. Kitawaki D, Nishida A, Sakai K, et al. Gurvits syndrome: a case of acute esophageal necrosis associated with diabetic ketoacidosis. BMC Gastroenterol 2022; 22(1):277.<\/li>\n
  9. Lamers CR, Mares WGN, Bac DJ. Black esophagus: a case series and literature review of acute esophageal necrosis. Scand J Gastroenterol 2018;53(10-11):1421-1424.<\/li>\n
  10. Gurvits GE, Shapsis A, Lau N, Gualtieri N, Robilotti JG.Acute esophageal necrosis: A rare syndrome. J Gastroenterol.2007;42:29—38.3.<\/li>\n
  11. Mustafa NF, Jafri NS, Holtorf HL, Shah SK. Acute oesophageal necrosis in a patient with recent SARS-CoV-2. BMJ Case Rep. 2021 Aug 16;14(8):e244164. doi: 10.1136\/bcr-2021-244164. PMID: 34400428; PMCID: PMC8370557.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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