{"id":78398,"date":"2024-09-03T09:09:14","date_gmt":"2024-09-03T07:09:14","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78398"},"modified":"2024-09-02T10:02:17","modified_gmt":"2024-09-02T08:02:17","slug":"manejo-de-la-sepsis-y-el-shock-septico-en-urgencias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-de-la-sepsis-y-el-shock-septico-en-urgencias\/","title":{"rendered":"Manejo de la sepsis y el shock s\u00e9ptico en urgencias"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo de la sepsis y el shock s\u00e9ptico en urgencias<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Javier Guill\u00e9n Hierro<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 17; 709<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Management of sepsis in the emergency department<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/08\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 709<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTOR PRINCIPAL: <\/strong>Javier Guill\u00e9n Hierro. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Javier Guill\u00e9n Hierro. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Carmen Celada Suarez. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Guillermo Viguera Alonso. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ignacio Sainz S\u00e1nchez. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jorge Mar\u00edn Ayarza. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Pilar Garc\u00eda Aguilar. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alba Sancho S\u00e1nchez. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sepsis es una disfunci\u00f3n org\u00e1nica debida a una respuesta an\u00f3mala debida a un proceso infeccioso que supone una amenaza para la vida. La situaci\u00f3n de shock es debido a una reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n eficaz que lleva a una lesi\u00f3n celular que podr\u00eda volverse irreversible. Existen varios tipos de shock: hipovol\u00e9mico, cardiog\u00e9nico, obstructivo y distributivo. El shock s\u00e9ptico se caracteriza por taquicardia, hipotensi\u00f3n arterial, oliguria, alteraci\u00f3n del estado mental, de la temperatura y acidosis metab\u00f3lica y comprende varios estadios dependiendo de su gravedad. Para su diagn\u00f3stico pueden utilizarse varias escalas como la SOFA o la qSOFA, otra menos importante ser\u00eda la NEWS2. Su tratamiento se basar\u00e1 en medidas que consigan aumentar la volemia, conseguir aumentar cifras de tensi\u00f3n arterial, mantener la diuresis y corregir el estado de acidosis, si la causa de dicho shock es debido a una infecci\u00f3n se iniciar\u00e1 tratamiento antibi\u00f3tico de manera emp\u00edrica lo antes posible. En los \u00faltimos a\u00f1os se han implementado medidas como el c\u00f3digo sepsis, pero a pesar de haberse reducido la morbilidad y la mortalidad de esta disfunci\u00f3n, siguen siendo cifras de mortalidad muy elevadas dejando secuelas importantes en quienes logran sobrevivir.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong>: Urgencias, Shock s\u00e9ptico, sepsis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sepsis is organ dysfunction due to an anomial response to a life-threatening infectious process. The shock situation is due to a reduction in effective perfusion leading to cellular injury that may become irreversible. There are several types of shock: hypovolemic, cardiogenic, obstructive and distibutive. Septic shock is characterized by tachycardia, arterial hypotension, oliguria, altered mental status, temperature and metabolic acidosis and comprises several stages depending on its severity. Several scales can be used for its diagnosis, such as SOFA or qSOFA, another less important one would be NEWS2. Treatment is based on measures to increase blood volume, increase blood pressure, maintain diuresis and correct the state of acidosis; if the cause of the shock is due to infection, antibiotic treatment should be started empirically as soon as possible. In recent years measures such as the sepsis code have been implemented, but in spite of having reduced the morbidity and mortality of this dysfunction, mortality figures are still very high, leaving important sequelae in those who manage to survive.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS<\/strong>: Emergencies \u00a0Septic shock, sepsis<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DECLARACI\u00d3N DE INTENCIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La sepsis es una disfunci\u00f3n org\u00e1nica causada por una respuesta an\u00f3mala a un proceso infeccioso que supone una amenaza para la supervivencia. Es un proceso tiempo-dependiente por lo que su diagn\u00f3stico y tratamiento precoces son fundamentales para reducir su alta morbimortalidad.<sup>(1,2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es un problema de salud p\u00fablica ya que supone un porcentaje elevado del total del gasto hospitalario de un pa\u00eds, siendo un problema que va en aumento en los \u00faltimos a\u00f1os debido en parte al envejecimiento de la poblaci\u00f3n, por lo que afecta a pacientes con mayores comorbilidades. <sup>(1,3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se desconoce la verdadera incidencia de la misma, pero estudios demuestran que la sepsis es una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo. Adem\u00e1s, los pacientes que sobreviven a un estado s\u00e9ptico, a menudo sufren discapacidades f\u00edsicas, psicol\u00f3gicas y cognitivas a largo plazo, con importantes implicaciones sociosanitarias. <sup>(1,3)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las primeras gu\u00edas datan de 1991 donde se consensuaron unas definiciones iniciales centr\u00e1ndose predominantemente en que la sepsis era el resultado de un s\u00edndrome de respuestas inflamatoria sist\u00e9micas (SRIS) debido a una infecci\u00f3n. La sepsis grave, fue definida como el proceso que cursa con hipotensi\u00f3n junto con signos de hipoperfusi\u00f3n perif\u00e9rica o disfunci\u00f3n de por lo menos un \u00f3rgano y que persiste a pesar una reanimaci\u00f3n con fluidoterapia adecuada, por lo que podr\u00eda evolucionar hacia lo conocido entonces como shock s\u00e9ptico. <sup>(1,2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 2001 se hizo un nuevo consenso sin grandes cambios en las definiciones de esta patolog\u00eda, pero no es hasta 2016, en el \u00faltimo consenso de las principales sociedades americanas y europeas donde se realiza un gran cambio en las definiciones de sepsis y shock s\u00e9ptico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DEFINICIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Sepsis<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se define como una disfunci\u00f3n org\u00e1nica potencialmente mortal causada por la respuesta del paciente a un proceso infeccioso. Se enfatiza la primac\u00eda de la respuesta del hu\u00e9sped a la infecci\u00f3n y la letalidad potencial, que es considerablemente mayor que en una infecci\u00f3n sencilla por lo que la necesidad de reconocimiento de la misma es urgente. Dentro de la definici\u00f3n contin\u00faan los criterios inespec\u00edficos del SRIS como la pirexia o la neutrofilia para ayudar en el diagn\u00f3stico general de la infecci\u00f3n. A su vez, nos podemos ayudar de caracter\u00edsticas complementarias de infecciones espec\u00edficas (erupci\u00f3n cut\u00e1nea, consolidaci\u00f3n pulmonar\u2026) Mientras que SRIS simplemente refleja una respuesta adaptativa a un proceso infeccioso, el t\u00e9rmino sepsis implica disfunci\u00f3n org\u00e1nica, lo que indica una patolog\u00eda m\u00e1s compleja que una infecci\u00f3n junto con respuesta inflamatoria acompa\u00f1ante. Por lo tanto, la disfunci\u00f3n org\u00e1nica y potencialmente mortal se debe a que los defectos celulares son la subyacen a las anomal\u00edas fisiol\u00f3gicas y bioqu\u00edmicas dentro de los sistemas org\u00e1nicos espec\u00edficos. El t\u00e9rmino sepsis grave como tal tambi\u00e9n desaparece ya que los propios criterios de sepsis deber\u00eda justificar mayores niveles de seguimiento e intervenci\u00f3n.<sup>(1,2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Shock<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se define como el estado que se produce debido a una reducci\u00f3n de la perfusi\u00f3n eficaz que lleva a una lesi\u00f3n celular en principio reversible pero que si se prolonga en el tiempo puede volverse irreversible.<sup>(2,4,5)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el shock el problema fundamental es que el transporte de ox\u00edgeno es inadecuado para mantener las demandas metab\u00f3licas de los tejidos y que, si esta situaci\u00f3n persiste debido a que la hipoperfusi\u00f3n se mantiene, da lugar a la aparici\u00f3n de signos de disfunci\u00f3n org\u00e1nica que producir\u00e1 en \u00faltima instancia un fracaso multiorg\u00e1nico.<sup>(2,4)<\/sup> Cl\u00ednicamente suele presentarse con hipotensi\u00f3n arterial, signos de mala perfusi\u00f3n tisular (frialdad cut\u00e1nea, livideces, acidosis metab\u00f3lica\u2026) y \u00a0disfunci\u00f3n org\u00e1nica (oligoanuria, disnea, alteraci\u00f3n del nivel de consciencia).<sup>(2,4,5)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Existen cuatro tipos de shock con distintos patrones hemodin\u00e1micos: <sup>(4,5)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><strong><u>Hipovol\u00e9mico<\/u><\/strong>: se debe a un descenso de la precarga secundaria a la disminuci\u00f3n del volumen circulante, puede ser de causa hemorr\u00e1gica o no hemorr\u00e1gica (p\u00e9rdida de fluidos por v\u00f3mitos o diarreas). Sus caracter\u00edsticas cl\u00ednicas son: piel p\u00e1lida, fr\u00eda y h\u00fameda, taquipnea, taquicardia, disminuci\u00f3n del pulso venoso yugular sin ingurgitaci\u00f3n, disminuci\u00f3n de la diuresis y alteraci\u00f3n del estado mental. Su pron\u00f3stico depende del tiempo de actuaci\u00f3n en el que controlemos el sangrado o compensemos la reposici\u00f3n volum\u00e9trica.<\/li>\n<li><strong><u>Cardiog\u00e9nico<\/u><\/strong>: es consecuencia de la disminuci\u00f3n del gasto cardiaco, aumentando como compensaci\u00f3n las resistencias vasculares para as\u00ed mantener la perfusi\u00f3n a los \u00f3rganos vitales. En este caso podemos encontrar, adem\u00e1s de los signos t\u00edpicos de shock, s\u00edntomas de insuficiencia cardiaca tanto izquierda (disnea, crepitantes, congesti\u00f3n pulmonar\u2026), como derecha (distensi\u00f3n venosa yugular). Sus principales causas son:\n<ul>\n<li>Infarto agudo de miocardio<\/li>\n<li>Insuficiencias valvulares<\/li>\n<li>Patolog\u00edas del ritmo.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong><u>Obstructivo<\/u><\/strong>: Se debe a la obstrucci\u00f3n mec\u00e1nica en una situaci\u00f3n previa con gasto cardiaco normal que produce hipoperfusi\u00f3n sist\u00e9mica. Sus caracter\u00edsticas cl\u00ednicas son similares a las del shock cardiog\u00e9nico predominando las de fallo derecho. Las principales causas de este tipo de shock son\n<ul>\n<li>Obstrucci\u00f3n vascular extr\u00ednseca (por tumores mediast\u00ednicos)<\/li>\n<li>Aumento de la presi\u00f3n intrator\u00e1cica (neumot\u00f3rax a tensi\u00f3n)<\/li>\n<li>Obstrucci\u00f3n vascular intr\u00ednseca (embolia pulmonar, tumores, disecci\u00f3n o coartaci\u00f3n de aorta\u2026)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li><strong><u>Distributivo<\/u><\/strong>: es consecuencia de un descenso de las resistencias vasculares sist\u00e9micas, como compensaci\u00f3n, se produce un aumento del gasto cardiaco para compensar la hipotensi\u00f3n sist\u00e9mica. Las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de este tipo de shock, al contrario que en el resto, una vez realizada la reanimaci\u00f3n, consiste en extremidades calientes y bien perfundidas, descenso de presi\u00f3n arterial diast\u00f3lica y ascenso de la presi\u00f3n diferencial, taquicardia, taquipnea, disminuci\u00f3n de la diuresis y alteraciones mentales. Entre las causas que pueden producir este tipo de shock se encuentran:\n<ul>\n<li>Sepsis (la m\u00e1s frecuente y con mayores tasas de morbimortalidad)<\/li>\n<li>Anafil\u00e1ctico, neurog\u00e9nico (trauma abdominal)<\/li>\n<li>Endocrino (insuficiencia suprarrenal aguda, crisis tiroidea, mixedema\u2026)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Shock s\u00e9ptico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se define como un subgrupo de pacientes con sepsis en el que las alteraciones del metabolismo celular y circulatorio son lo suficientemente importantes como para incrementar el riesgo de mortalidad. Un criterio cl\u00ednico de estos pacientes es la necesidad del uso de vasopresores para mantener la presi\u00f3n arterial media por encima de los 65 mmHg y tener un lactato superior a 2 mmol\/l a pesar de una adecuada reposici\u00f3n de volumen <sup>(2)<\/sup>. En 2001 se defini\u00f3 como un estado de insuficiencia circulatoria aguda, pero en este \u00faltimo consenso de 2016 hubo un acuerdo un\u00e1nime en que el shock s\u00e9ptico deb\u00eda reflejar una enfermedad mucho m\u00e1s grave con probabilidad de muerte mucho mayor que el de la sepsis sola. <sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El paciente que presenta un shock s\u00e9ptico impresiona de gravedad. El signo m\u00e1s precoz de shock suele ser la taquicardia. Los principales signos y s\u00edntomas que podemos encontrar en el paciente con shock s\u00e9ptico son: <sup>(2,4,5)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Hipotensi\u00f3n arterial<\/u>: con una presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica &lt;90 mmHg o un descenso mayor de 40 mmHg con respecto a los valores basales previos. Es el criterio gu\u00eda que nos indica la existencia de shock, aunque en los estadios iniciales del shock puede ser normal.<\/li>\n<li><u>Taquicardia<\/u>: mayor de 120 latidos por minuto.<\/li>\n<li><u>Oliguria<\/u>: con una diuresis menor a 20ml\/hora.<\/li>\n<li><u>Alteraci\u00f3n del estado mental<\/u>: inicialmente se produce una agitaci\u00f3n del paciente que poco a poco va evolucionando a una confusi\u00f3n, somnolencia hasta evolucionar al estado de coma en los estadios m\u00e1s evolucionados del shock.<\/li>\n<li><u>Alteraciones de la temperatura y coloraci\u00f3n de la piel<\/u>: en el paciente con shock la piel suele estar fr\u00eda y cian\u00f3tica, pero en los pacientes con shock de tipo distributivo como es el s\u00e9ptico, en los estadios iniciales se puede producir un aumento de temperatura de la piel y encontrarla eritematosa.<\/li>\n<li><u>Aumento del \u00edndice de shock<\/u> (frecuencia cardiaca\/PAS) &gt;0.8: indica un fracaso de la funci\u00f3n del ventr\u00edculo izquierdo<\/li>\n<li><u>Disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial media (PAM)<\/u>: indica la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n de los diferentes \u00f3rganos. Si la PAM desciende de 70 mmHg de forma mantenida, indica que los \u00f3rganos del cuerpo est\u00e1n sufriendo isquemia.<\/li>\n<li><u>Acidosis metab\u00f3lica<\/u>: en las fases precoces del shock puede haber alcalosis respiratoria debido a la hiperventilaci\u00f3n y la taquipnea (&gt;22 respiraciones por minuto o PaCO2 &gt;32 mmHg).<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a que el shock es un proceso tiempo dependiente, con un riesgo vital importante para el paciente, su abordaje no puede seguir el m\u00e9todo cl\u00e1sico de la medicina de primero diagnosticar y luego tratar, sino que en el momento en el que es identificada la situaci\u00f3n de shock, deben iniciarse de manera inmediata las medidas terap\u00e9uticas basadas en el ABC (v\u00eda a\u00e9rea, ventilaci\u00f3n y circulaci\u00f3n) mientras a la vez se investiga la causa que ha producido esta situaci\u00f3n.<sup>(2)<\/sup> Estas medidas ser\u00e1n descritas m\u00e1s adelante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dependiendo del estadio evolutivo en el que se encuentre el paciente en shock, la cl\u00ednica del mismo variar\u00e1. Es importante, como se ha dicho, su reconocimiento precoz, ya que su reversibilidad y su morbimortalidad dependen de este estadio evolutivo en el que se encuentre en el momento del diagn\u00f3stico. Cuanto m\u00e1s precozmente se detecte y se corrija la situaci\u00f3n de shock, mejor ser\u00e1 el pron\u00f3stico para el paciente <sup>(2)<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Estadio I, shock compensado o preshock<\/u>: los mecanismos de compensaci\u00f3n hacen que los s\u00edntomas sean escasos, preserv\u00e1ndose la perfusi\u00f3n de los \u00f3rganos vitales, gracias al mantenimiento de la presi\u00f3n arterial. La taquicardia es el signo m\u00e1s precoz junto con la vasoconstricci\u00f3n perif\u00e9rica y la m\u00ednima oscilaci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial. Puede acompa\u00f1arse de un leve aumento de los niveles de lactato. En este estadio el tratamiento es efectivo<\/li>\n<li><u>Estadio II o shock<\/u>: se caracteriza por el desarrollo de manifestaciones neurol\u00f3gicas (ansiedad y agitaci\u00f3n), cardiacas (taquicardia e hipotensi\u00f3n), cut\u00e1neas (sudoraci\u00f3n y palidez), oliguria, acidosis metab\u00f3lica (taquipnea), por fallo de los mecanismos de compensaci\u00f3n. En este estadio la actitud terap\u00e9utica debe ser m\u00e1s agresiva para evitar la irreversibilidad del cuadro.<\/li>\n<li><u>Estadio III, shock irreversible o disfunci\u00f3n de los \u00f3rganos diana<\/u>: disfunci\u00f3n irreversible de los \u00f3rganos diana que conduce a un fallo multiorg\u00e1nico y la muerte del paciente.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CRITERIOS DIAGN\u00d3STICOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En 2016 se establecieron los nuevos criterios diagn\u00f3sticos para la sepsis. Para su diagn\u00f3stico en presencia o sospecha de infecci\u00f3n se han propuesto la escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) para el medio hospitalario (una variaci\u00f3n de 2 o m\u00e1s puntos en esta escala refleja un aumento del riesgo de muerte) y la escala quick-SOFA (qSOFA) para el medio extrahospitalario o en ausencia de datos anal\u00edticos ya que incluye criterios f\u00e1cilmente medibles en el punto de atenci\u00f3n al paciente. La alteraci\u00f3n de dos de los tres aspectos que mide esta escala tiene una validez similar a la escala SOFA.<sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como exploraciones complementarias que debemos realizar al paciente se encuentran las siguientes: <sup>(2,4,5)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Glucemia y an\u00e1lisis de orina r\u00e1pido mediante tiras reactivas<\/li>\n<li>Gasometr\u00eda venosa o arterial (si la SatO2 &lt;95%): permite valorar el estado de oxigenaci\u00f3n del paciente y detectar la existencia de acidosis metab\u00f3lica con ani\u00f3n GAP elevado (acidosis l\u00e1ctica). Tambi\u00e9n es interesante cuantificar el exceso de bases para predecir la presencia de shock (valor &lt;-5 mEq\/L)<\/li>\n<li>Hemograma completo: la trombocitopenia es un marcador precoz de sepsis. Tambi\u00e9n se puede detectar leucocitosis con desviaci\u00f3n izquierda o leucocitopenia<\/li>\n<li>Bioqu\u00edmica completa: incluya glucosa, urea, creatinina, iones, amilasa, calcio, bilirrubina, enzimas hep\u00e1ticas.<\/li>\n<li>Estudio de coagulaci\u00f3n: que incluya d\u00edmero D si se sospecha TEP y fibrin\u00f3geno para valorar la presencia de coagulaci\u00f3n intravascular diseminada<\/li>\n<li>Pruebas cruzadas por si fuera necesaria la transfusi\u00f3n sangu\u00ednea en el alg\u00fan momento<\/li>\n<li>Orina completa con sedimento: especificando la determinaci\u00f3n de urea, creatinina e iones en orina.<\/li>\n<li>Estudio microbiol\u00f3gico: a trav\u00e9s de toma de muestras biol\u00f3gicas (punci\u00f3n lumbar, artrocentesis, toracocentesis, paracentesis), en dependencia de nuestra sospecha del foco infeccioso antes de comenzar tratamiento antibi\u00f3tico. Siempre se deben realizar hemocultivos y si es posible urocultivo. Es importante que ante una sospecha de sepsis no se espere a tener un pico febril para la extracci\u00f3n de los hemocultivos ya que el inicio precoz con antibioterapia es importante.<\/li>\n<li>Electrocardiograma<\/li>\n<li>Concentraci\u00f3n s\u00e9rica de lactato ya que unas cifras elevadas del mismo (&gt;2mmol\/l) permiten identificar a los pacientes con riesgo de hipoperfusi\u00f3n tisular en ausencia de hipotensi\u00f3n. Valores superiores a los 4 mmol\/l indican insuficiencia circulatoria aguda de suficiente importancia como para causar un fallo multiorg\u00e1nico. Por otro lado, el aclaramiento de lactato tiene un valor pron\u00f3stico en la evoluci\u00f3n del shock, de tal forma que si a pesar de un tratamiento correcto del shock durante las primeras 6 horas, no se produce un aclaramiento del lactato &gt;10% el pron\u00f3stico empeora.<\/li>\n<li>Marcadores de sepsis: los principales son la prote\u00edna C reactiva y la procalcitonina<\/li>\n<li>Radiograf\u00eda de t\u00f3rax y abdomen: para identificar posible foco infeccioso que sea el productor del cuadro cl\u00ednico del paciente<\/li>\n<li>Ecograf\u00eda en el punto de atenci\u00f3n (mediante el protocolo RUSH o FOCUS): es \u00fatil en el paciente que presenta hipotensi\u00f3n arterial de origen indeterminado para establecer el tipo etiopatog\u00e9nico de shock.<\/li>\n<li>Test de detecci\u00f3n r\u00e1pida de ant\u00edgenos microbianos en dependencia de la disponibilidad en el servicio de urgencias.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La disfunci\u00f3n de \u00f3rganos severa ha sido evaluada de distintas escalas diagn\u00f3sticas para cuantificar las alteraciones encontradas en la cl\u00ednica del paciente, en los datos anal\u00edticos y de laboratorio o en las intervenciones terap\u00e9uticas.<sup>(1)<\/sup> A pesar de haber m\u00faltiples de estas escalas (SOFA, NEWS2, SAPS-II)<sup>(6)<\/sup>, la escala predominante a nivel mundial para evaluar el estado del paciente es la SOFA. Una puntuaci\u00f3n elevada en esta escala se traduce en un incremento de la probabilidad de mortalidad. Esta escala mide las alteraciones de \u00f3rganos y sistemas. Sin embargo, son necesarias variables de laboratorio como el PaO2, el recuento de plaquetas, los niveles de creatinina y bilirrubina, para el c\u00e1lculo completo de la misma. Una alteraci\u00f3n de dos o m\u00e1s puntos en la escala SOFA incrementa el riesgo de mortalidad en el paciente con shock s\u00e9ptico.<sup>(1,6)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Debido a la complicaci\u00f3n de aplicar esta escala, sobre todo en el medio extrahospitalario y la necesidad de datos anal\u00edticos para obtener la puntuaci\u00f3n de la misma, se cre\u00f3 una escala de r\u00e1pida aplicaci\u00f3n (quick SOFA), donde solo se miden tres par\u00e1metros que se pueden realizar de forma r\u00e1pida a pie de cama del paciente como son: \u00a0la frecuencia respiratoria, alteraci\u00f3n del estado de conciencia y presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica. Si dos de estos tres par\u00e1metros se encuentran alterados existe un aumento del riesgo de muerte de estos pacientes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Escala SOFA <\/strong><sup>(1,2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como se ha dicho anteriormente es la escala predominante para evaluar el riesgo de mortalidad del paciente con sospecha de sepsis. Una alteraci\u00f3n de dos o m\u00e1s puntos refleja un aumento en el riesgo de mortalidad. Esta escala mide los siguientes par\u00e1metros (tabla 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Escala Quick-SOFA (qSOFA)<\/strong><sup>(1,2)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Frecuencia respiratoria &gt;o= 22 rpm<\/li>\n<li>Alteraci\u00f3n del estado de conciencia<\/li>\n<li>Presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica &lt; o = 100 mmHg<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una alteraci\u00f3n de dos o m\u00e1s de estos par\u00e1metros implica un aumento del riesgo de mortalidad del paciente con shock s\u00e9ptico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Escala NEWS2 <\/strong><sup>(7)<\/sup> (ver Tabla 2)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Puntuaci\u00f3n de escala NEWS2<\/u><sup>(7)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>0 puntos: riesgo cl\u00ednico bajo \u00e0 continuar con cuidados de enfermer\u00eda y controlar signos vitales cada 12 horas<\/li>\n<li>1-4 puntos: riesgo cl\u00ednico bajo \u00e0 continuar con cuidados de enfermer\u00eda y controlar signos vitales cada 4-6 horas<\/li>\n<li>3 en cualquier par\u00e1metro: riesgo cl\u00ednico bajo\/medio \u00e0 respuesta urgente por parte del m\u00e9dico. Control de signos vitales cada hora<\/li>\n<li>5-6 puntos: riesgo cl\u00ednico medio \u00e0 respuesta urgente por parte del m\u00e9dico. Control de signos vitales cada hora<\/li>\n<li>7 o m\u00e1s puntos: riesgo cl\u00ednico alto \u00e0 respuesta emergente. Monitoreo continuo de signos vitales<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">En estudios se han comparado las escalas qSOFA con la escala NEWS2 como escalas para la detecci\u00f3n precoz del riesgo de mortalidad en el paciente s\u00e9ptico basada en datos cl\u00ednicos; \u00a0las escalas LODS, SOFA y SIRS como escalas que miden el da\u00f1o org\u00e1nico.<sup>(6)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En cuanto a escalas de detecci\u00f3n precoz, se ha demostrado una superioridad de la escala NEWS2 que adem\u00e1s de los par\u00e1metros incluidos en la escala qSOFA incluye la temperatura, frecuencia cardiaca y saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno tiene mejor capacidad pron\u00f3stica de mortalidad que la escala qSOFA, por lo que la valoraci\u00f3n cl\u00ednica completa de todos los par\u00e1metros vitales durante la evaluaci\u00f3n del paciente con sospecha de sepsis, permite mejorar la identificaci\u00f3n del paciente m\u00e1s grave y con mayor riesgo de mortalidad o de ingreso en UCI y se ha planteado su uso sistem\u00e1tico en los servicios de urgencias. En cuanto a la aplicaci\u00f3n de la escala qSOFA los estudios la reconocen como una buena herramienta para identificar a los pacientes m\u00e1s graves con un alto valor predictivo positivo, pero le ven como principal limitaci\u00f3n el escaso valor predictivo negativo, cosa que se mejora con la escala NEWS2<sup>(6)<\/sup>. A pesar de ello la \u00faltima gu\u00eda de manejo del paciente s\u00e9ptico de 2021 recomienda la aplicaci\u00f3n de la escala qSOFA para el paciente con sospecha de sepsis o shock s\u00e9ptico con respecto al resto por su f\u00e1cil aplicaci\u00f3n y buen m\u00e9todo de screening<sup>(8)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por otro lado, a la hora de comparar escalas que miden da\u00f1o org\u00e1nico, la mayor\u00eda de estudios han demostrado una superioridad de la escala SOFA con respecto otras como la escala LODS. Esto en primer lugar es debido a que discrimina de mejor manera el riesgo de mortalidad en pacientes de la UCI con sospecha de infecci\u00f3n y por su mayor simplicidad y amplio uso. Adem\u00e1s, la escala SOFA tiene una mayor capacidad de discriminaci\u00f3n y predictiva de mortalidad, confirma que los criterios de SIRS son poco precisos y realizando una comparaci\u00f3n entre SOFA y LODS no se calculan con las mismas variables, ya que mientras la escala SOFA tiene en cuenta la necesidad y las dosis de vasopresores necesarios en el paciente s\u00e9ptico, la escala LODS no lo tiene en cuenta, pero si tiene otros par\u00e1metros como la coagulaci\u00f3n y los leucocitos que no se tienen en cuenta en la SOFA. La mayor potencia de SOFA sobre LODS puede ser debido a que el uso de vasopresores es un indicador robusto de gravedad en el shock s\u00e9ptico y un indicativo de necesidad de ingreso en la UCI, probablemente con un papel pron\u00f3stico m\u00e1s potente que las pruebas de sangre o coagulaci\u00f3n, par\u00e1metros que son menos espec\u00edficos de sepsis. <sup>(6)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los objetivos del tratamiento del paciente con sospecha de sepsis o shock s\u00e9ptico son el mantener al paciente estable hemodin\u00e1micamente, manteniendo unos buenos niveles de ventilaci\u00f3n y oxigenaci\u00f3n adem\u00e1s de tratar la causa desencadenante del shock. De manera orientativas las cifras de objetivos a conseguir ser\u00edan: <sup>(1,2,4,8)<\/sup><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Conseguir una PaO2 &gt;60 mmHg<\/li>\n<li>Mantener una PAS&gt;90 mmHg o una PAM &gt;65 mmHg<\/li>\n<li>Mantener una PVC entre 10-15 cmH2O<\/li>\n<li>Mantener una diuresis de &gt;1ml\/kg\/hora<\/li>\n<li>Corregir acidosis metab\u00f3lica y normalizar la concentraci\u00f3n de lactato<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para ello es recomendable colocar dos v\u00edas venosas perif\u00e9ricas, monitorizar de manera continua la presi\u00f3n arterial , ritmo y frecuencia cardiaca, as\u00ed como la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno adem\u00e1s de realizar un sondaje permanente para medir la diuresis horaria <sup>(2,8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Resucitaci\u00f3n inicial<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las medidas de resucitaci\u00f3n inicial comunes a todo tipo de shock deben iniciarse inmediatamente tras detectar s\u00edntomas <sup>(8)<\/sup>:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe administrar ox\u00edgeno suplementario con alto flujo (mascarilla tipo Venturi) para conseguir saturaciones de O2 superiores al 90% teniendo cuidado de no empeorar la situaci\u00f3n de hipercapnia. Deberemos plantear la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica no invasiva si con estas medias no conseguimos alcanzar estos niveles de saturaci\u00f3n, el paciente tiene taquipnea &gt;30pm, uso de musculatura accesoria o PCO2 est\u00e1 elevada. <sup>(2,4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe realizar una adecuada administraci\u00f3n de l\u00edquidos con soluciones cristaloides<sup>(8)<\/sup> a raz\u00f3n de 30ml\/kg durante las primeras 3 horas de tratamiento. Si la respuesta es adecuada a la misma mejorar\u00e1n las cifras de presi\u00f3n arterial junto con la diuresis. Tras el paso de estas tres horas de infusi\u00f3n de sobrecarga de l\u00edquidos, se recomienda continuar administrando soluci\u00f3n glucosalina a raz\u00f3n de 3000ml\/24 horas. <sup>(2,8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Est\u00e1 indicado la administraci\u00f3n de bicarbonato s\u00f3dico cuando el pH es inferior a 7.20. Se calcula de la siguiente forma 0.3x kg de peso x exceso de base. Ese resultado es la cantidad de bicarbonato 1M necesaria. De esa cantidad, se administrar\u00e1 la mitad en 30 minutos y se realizar\u00e1 una nueva valoraci\u00f3n gasom\u00e9trica en una hora para valorar si ha sido suficiente o si hay que realizar un nuevo c\u00e1lculo. <sup>(2,4,8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de f\u00e1rmacos vasopresores est\u00e1 indicado en el momento en el que tras la infusi\u00f3n de la fluidoterapia indicada persiste una PAS &lt;90 mmHg o una PAM &lt;65 mmHg. En el shock s\u00e9ptico el f\u00e1rmaco de elecci\u00f3n es la noradrenalina diluyendo una ampolla de 10 mg en 250 ml de suero glucosado y perfundi\u00e9ndolo a una velocidad de 6ml\/h. Si con esta medida no responde, el siguiente escal\u00f3n es a\u00f1adir vasopresina a 0.03mg\/min en vez de aumentar dosis de noradrenalina<sup>(8)<\/sup>. Si tras ello el paciente tampoco responde el siguiente escal\u00f3n es a\u00f1adir adrenalina con una dosis de 0.05\u03bcg\/kg\/min (9 ampollas en 250 ml de glucosado a pasar a 6 ml\/h).<sup>(2)<\/sup> El \u00faltimo escal\u00f3n si con estos vasopresores el paciente continua inestable hemodin\u00e1micamente ser\u00eda la adici\u00f3n de terlipresina a dosis de 20 mcg\/hora<sup>(8)<\/sup>. En las gu\u00edas de 2021 se recomienda empezar con el tratamiento vasopresor por v\u00eda perif\u00e9rica lo antes posible en vez de esperar hasta tener una v\u00eda venosa central como indicaban gu\u00edas anteriores <sup>(8)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda el uso de corticoides intravenosos para los pacientes que han recibido fluidoterapia adecuada y han necesitado el uso de vasopresores<sup>(8)<\/sup>. Se suele utilizar hidrocortisona a dosis m\u00e1xima de 100mg\/8 h durante 5-7 d\u00edas<sup>(2)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento antibi\u00f3tico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En las \u00faltimas gu\u00edas se recomienda que ante una sospecha de sepsis sin encontrar foco infeccioso continuar investigando posible causa alternativa de shock para detener la administraci\u00f3n de antibioterapia emp\u00edrica en el momento en el que no sea necesaria. Se recomienda ante una alta sospecha de sepsis en el paciente en shock iniciar antibioterapia emp\u00edrica durante la primera hora de su reconocimiento. Por el contrario las nuevas gu\u00edas recomiendan en una paciente con sospecha de sepsis sin shock, se recomienda investigar posibles causas no infecciosas del proceso pudi\u00e9ndose retrasar el inicio de antibioterapia emp\u00edrica hasta 3 horas desde su reconocimiento<sup>(8)<\/sup>. Si la sospecha de infecci\u00f3n es baja se recomienda seguimiento estrecho del paciente sin iniciar antibioterapia <sup>(8)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El valor de una procalcitonina normal no debe retrasarnos en el inicio del tratamiento antibi\u00f3tico si la sospecha cl\u00ednica de sepsis de car\u00e1cter infeccioso es elevada. <sup>(8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Para los pacientes en los que hay una alta sospecha de infecci\u00f3n por SARM, como por ejemplo pacientes mayores de 65 a\u00f1os que viven en residencia, se recomienda el uso de antibioterapia que cubra SARM como puede ser la asociaci\u00f3n de meropenem\/piperacilina-tazobactam con amikacina.<sup>(2,8)<\/sup>. Si sospechamos que el origen de la sepsis es un microorganismo multirresistente se recomienda de inicio una doble antibioterapia contra Gram negativos como puede ser ceftriaxona o piperacilina\/tazobactam hasta que se sepa resultado de hemocultivos o antibiograma donde ser\u00e1 necesario ajustar el tratamiento al indicado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra novedad de 2021 es que ante sospecha de infecci\u00f3n f\u00fangica de entrada se recomienda el uso de antif\u00fangicos como tratamiento de esta situaci\u00f3n <sup>(8)<\/sup>. Por otro lado se recomienda la reevaluaci\u00f3n diaria de la situaci\u00f3n del paciente para continuar o frenar la pauta antibi\u00f3tica en vez de usar pautas predeterminadas en todos los pacientes, haciendo el tratamiento de manera individualizada seg\u00fan respuesta, promoviendo las pautas m\u00e1s cortas de antibi\u00f3tico con respecto a pautas m\u00e1s largas que es lo que se ven\u00eda haciendo hasta ahora, para ello se recomienda el uso conjunto de los niveles de procalcitonina junto con la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente <sup>(8)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Otras medidas terap\u00e9uticas a tener en cuenta<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con unos niveles bajos de hemoglobina (&lt;7mg\/dl), se recomienda el uso de transfusi\u00f3n de concentrados de hemat\u00edes o si (&lt;10mg\/dl) si hay un aumento del gasto cardiaco asociado. Las nuevas gu\u00edas a pesar de todo, recomiendan ser conservadores en este aspecto y tener siempre en cuenta la situaci\u00f3n cl\u00ednica del paciente. <sup>(2,8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes con alto riesgo de patolog\u00eda gastrointestinal y de \u00falceras por estr\u00e9s se recomienda el tratamiento con IBPs siendo de elecci\u00f3n el pantoprazol (40mg\/24 h) <sup>(2,8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En pacientes con sepsis est\u00e1 recomendado el uso de tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular como puede ser enoxaparina o bemiparina. <sup>(2,8)<\/sup>. Adem\u00e1s, las nuevas gu\u00edas recomiendan a\u00f1adir medidas f\u00edsicas adem\u00e1s de las farmacol\u00f3gicas para prevenir los tromboembolismos.<sup>(8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se recomienda el iniciar tratamiento con insulina en el caso de que los niveles de glucemia del paciente sean superiores a 180 mg\/dl <sup>(2,5,8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Tambi\u00e9n se recomienda iniciar nutrici\u00f3n enteral en las primeras 72 horas del inicio de cuadro de sepsis o shock s\u00e9ptico.<sup>(8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRONOSTICO <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que en los \u00faltimos tiempos se han implementado medidas como el c\u00f3digo sepsis a distintos niveles asistenciales, tanto a nivel hospitalario como a nivel extrahospitalario lo cual reduce tiempos de espera hasta inicio de tratamiento, demostr\u00e1ndose una reducci\u00f3n de la tasa de mortalidad y del tiempo medio de estancia en unidades de cuidados intensivos, la mortalidad y la comorbilidad del paciente s\u00e9ptico sigue siendo elevada<sup>.<\/sup><sup>(9)<\/sup> Diversos estudios afirman que la tasa de mortalidad puede rondar entre el 20-50%. Adem\u00e1s, debemos tener en cuenta que muchos de los pacientes que sobreviven a este proceso lo hacen con secuelas f\u00edsicas, cognitivas y emocionales. <sup>(8,9)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hay que tener en cuenta la situaci\u00f3n previa del paciente, las comorbilidades y el tiempo que se ha tardado en actuar en esta situaci\u00f3n. Se recomienda incluir en el paquete terap\u00e9utico los cuidados paliativos, as\u00ed como mantener a la familia informada en todo momento para hacerles part\u00edcipes de la toma de decisiones.<sup>(8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Por \u00faltimo, teniendo en cuenta las secuelas con la que la mayor\u00eda de pacientes sale de este proceso, se recomienda activar programas tempranos de rehabilitaci\u00f3n para secuelas tanto f\u00edsicas, cognitivas sin olvidar la necesidad de terapia psicol\u00f3gica en muchos de estos pacientes. <sup>(8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>Singer M, Deutschman CS, Seymour C, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA &#8211; J Am Med Assoc. 2016;315(8):801\u201310.<\/li>\n<li>Jimenez Murillo L, Montero P\u00e9rez FJ. 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Available from: https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.medcli.2018.02.013<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ANEXOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 1: <\/strong>Escala SOFA <sup>(1,2)<\/sup><\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td colspan=\"6\" width=\"566\"><strong>PUNTUACI\u00d3N<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"94\"><\/td>\n<td width=\"94\">0<\/td>\n<td width=\"94\">1<\/td>\n<td width=\"94\">2<\/td>\n<td width=\"94\">3<\/td>\n<td width=\"94\">4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"6\" width=\"566\"><strong>Respiraci\u00f3n <\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"94\"><strong>Relaci\u00f3n PaO2\/FiO2<\/strong><\/td>\n<td width=\"94\">&gt;400<\/td>\n<td width=\"94\">400-300<\/td>\n<td width=\"94\">299-200<\/td>\n<td width=\"94\">199-100<\/td>\n<td width=\"94\">&lt;99<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"6\" width=\"566\"><strong>Coagulaci\u00f3n<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"94\"><strong>Plaquetas<\/strong><\/td>\n<td width=\"94\">&gt;150000<\/td>\n<td width=\"94\">&lt;150000<\/td>\n<td width=\"94\">&lt;100000<\/td>\n<td width=\"94\">&lt;50000<\/td>\n<td width=\"94\">&lt;20000<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"6\" width=\"566\"><strong>H\u00edgado<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"94\"><strong>Bilirrubina<\/strong><\/td>\n<td width=\"94\">&lt;1.2<\/td>\n<td width=\"94\">1.2-1.9<\/td>\n<td width=\"94\">2-5.9<\/td>\n<td width=\"94\">6-11.9<\/td>\n<td width=\"94\">&gt;12<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"6\" width=\"566\"><strong>Cardiovascular<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"94\"><strong>Presi\u00f3n arterial<\/strong><\/td>\n<td width=\"94\">PAM&gt;70 mmHg<\/td>\n<td width=\"94\">PAM &lt;70 mmHg<\/td>\n<td width=\"94\">Dopamina en dosis &lt;5 o dobutamina a cualquier dosis<\/td>\n<td width=\"94\">Dopamina en dosis de 5.1-15 o adrenalina a &lt;0.1 o noradrenalina &lt;0.1<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>&nbsp;<\/td>\n<td width=\"94\">Dopamina en dosis de &gt;15 o adrenalina &gt;0.1 o noradrenalina &gt;0.1<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"6\" width=\"566\"><strong>Sistema nervioso central<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"94\"><strong>Escala Glasgow<\/strong><\/td>\n<td width=\"94\">15<\/td>\n<td width=\"94\">13-14<\/td>\n<td width=\"94\">10-12<\/td>\n<td width=\"94\">6-9<\/td>\n<td width=\"94\">&lt;6<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td colspan=\"6\" width=\"566\"><strong>Renal<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"94\">Creatinina<\/td>\n<td width=\"94\">&lt;1.2<\/td>\n<td width=\"94\">1.2-1.9<\/td>\n<td width=\"94\">2-3.5<\/td>\n<td width=\"94\">3.5-4.9<\/td>\n<td width=\"94\">&gt;5<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"94\"><strong>Flujo urinario (ml\/d\u00eda)<\/strong><\/td>\n<td width=\"94\"><\/td>\n<td width=\"94\"><\/td>\n<td width=\"94\"><\/td>\n<td width=\"94\">&lt;500<\/td>\n<td width=\"94\">&lt;200<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tabla 2:<\/strong> Escala NEWS2<sup>(7)<\/sup><\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"71\"><strong>\u00a0<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\"><strong>3<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\"><strong>2<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\"><strong>1<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\"><strong>0<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\"><strong>1<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\"><strong>2<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\"><strong>3<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"71\"><strong>Frecuencia respiratoria<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\">&lt;\/= 8<\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\">9-11<\/td>\n<td width=\"71\">12-20<\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\">21-25<\/td>\n<td width=\"71\">&gt;25<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"71\"><strong>SpO2<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\">&lt;91<\/td>\n<td width=\"71\">92-93<\/td>\n<td width=\"71\">94-95<\/td>\n<td width=\"71\">&gt;<\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"71\"><strong>SpO2 (EPOC)<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\">&lt;83<\/td>\n<td width=\"71\">84-85<\/td>\n<td width=\"71\">96-87<\/td>\n<td width=\"71\">88-92 &lt;93 sin O2<\/td>\n<td width=\"71\">93-94 con O2<\/td>\n<td width=\"71\">95-96 con O2<\/td>\n<td width=\"71\">&gt;97 con O2<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"71\"><strong>O2 suplementario<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\">Si<\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\">Aire ambiente<\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\">&gt;220<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"71\"><strong>TAS<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\">&lt;90<\/td>\n<td width=\"71\">91-100<\/td>\n<td width=\"71\">101-110<\/td>\n<td width=\"71\">111-219<\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"71\"><strong>Frecuencia cardiaca<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\">&lt;40<\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\">41-50<\/td>\n<td width=\"71\">51-90<\/td>\n<td width=\"71\">91-110<\/td>\n<td width=\"71\">111-130<\/td>\n<td width=\"71\">&gt;131<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"71\"><strong>Nivel consciencia<\/strong><\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\">Alerta<\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"71\"><strong>Temperatura <\/strong><\/td>\n<td width=\"71\">&lt;35<\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<td width=\"71\">35.1-36<\/td>\n<td width=\"71\">36.1-38<\/td>\n<td width=\"71\">38.1-39<\/td>\n<td width=\"71\">&gt;39.1<\/td>\n<td width=\"71\"><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo de la sepsis y el shock s\u00e9ptico en urgencias Autor principal: Javier Guill\u00e9n Hierro Vol. XIX; n\u00ba 17; 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