{"id":78401,"date":"2024-09-03T09:19:57","date_gmt":"2024-09-03T07:19:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=78401"},"modified":"2024-09-02T10:10:32","modified_gmt":"2024-09-02T08:10:32","slug":"manejo-en-urgencias-de-mordedura-de-serpiente-a-proposito-de-un-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-en-urgencias-de-mordedura-de-serpiente-a-proposito-de-un-caso\/","title":{"rendered":"Manejo en urgencias de mordedura de serpiente. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manejo en urgencias de mordedura de serpiente. A prop\u00f3sito de un caso <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Autor principal: Javier Guill\u00e9n Hierro<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vol. XIX; n\u00ba 17; 710<!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Emergency management of snakebite. A case report<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de recepci\u00f3n: 12\/07\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fecha de aceptaci\u00f3n: 30\/08\/2024<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Incluido en Revista Electr\u00f3nica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. N\u00famero 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 \u2013 P\u00e1gina inicial: Vol. XIX; n\u00ba 17; 710<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTOR PRINCIPAL: <\/strong>Javier Guill\u00e9n Hierro. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Javier Guill\u00e9n Hierro. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda Carmen Celada Su\u00e1rez. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Guillermo Viguera Alonso. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ignacio Sainz S\u00e1nchez. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Jorge Mar\u00edn Ayarza. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mar\u00eda del Pilar Garc\u00eda Aguilar. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alba Sancho S\u00e1nchez. M\u00e9dico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Espa\u00f1a<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cada a\u00f1o se producen 5 millones de mordeduras de serpiente en el mundo. En la pen\u00ednsula ib\u00e9rica existen cinco especies de serpientes venenosas distribuidas por distintas regiones como son los Pirineos, Barcelona, zonas de Castilla y Le\u00f3n, Galicia, Pa\u00eds Vasco etc. La cl\u00ednica de la mordedura de serpiente suele ser a nivel local donde se inocula el veneno, se manifiesta en los primeros 10 minutos y consiste en edema y equimosis perilesional junto con dolor intenso en la zona de inoculaci\u00f3n. Dependiendo el tipo de veneno puede variar la intensidad del dolor. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n se pueden producir otros s\u00edntomas como s\u00edntomas vasomotores, hemorragias intersticiales, inflamaci\u00f3n de ganglios y llegar a producir un s\u00edndrome compartimental. Los s\u00edntomas sist\u00e9micos son mucho m\u00e1s leves y pueden pasar desapercibidos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es importante realizar un diagn\u00f3stico diferencial y reconocer que tipo de serpiente es la que ha provocado la mordedura ya que las caracter\u00edsticas del veneno pueden dar cl\u00ednicas variables teniendo que aplicar distintos tratamientos. En cuanto al tratamiento lo primero que tenemos que hacer es retirar prendas que compriman la zona de la mordedura, lavar la herida y desinfectarla. Tras ello hay que valorar la evoluci\u00f3n de la mordedura hasta llegar al hospital y comenzar a tratar el dolor. En el hospital adem\u00e1s hay que valorar la posibilidad de administrar una dosis de la vacuna antitet\u00e1nica si fuera necesario y valorar la gravedad de la mordedura para adecuar el tratamiento solo a analgesia y observaci\u00f3n o iniciar tratamiento con ant\u00eddoto. Tambi\u00e9n ser\u00e1 necesaria la realizaci\u00f3n de una anal\u00edtica con hemograma y estudio de la coagulaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong>: serpiente, mordedura, urgencias<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ABSTRACT<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Every year there are 5 million snake bites in the world. In the Iberian Peninsula there are five species of venomous snakes distributed in different regions such as the Pyrenees, Barcelona, areas of Castilla y Le\u00f3n, Galicia, the Basque Country, etc. The symptoms of a snakebite are usually local, where the venom is inoculated. They manifest themselves within the first 10 minutes and consist of oedema and ecchymosis on the perilesional area together with intense pain in the area where the venom is inoculated. Depending on the type of venom, the intensity of the pain may vary. In addition, other symptoms such as vasomotor symptoms, interstitial haemorrhages, swollen lymph nodes and even compartment syndrome may occur. Systemic symptoms are much milder and may go unnoticed.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">It is important to make a differential diagnosis and to recognise which type of snake has caused the bite, as the characteristics of the venom may vary and different treatments may have to be applied. As for treatment, the first thing to do is to remove clothing that compresses the area of the bite, wash the wound and disinfect it. After this, we must assess the evolution of the bite until we reach the hospital and begin to treat the pain. At the hospital it is also necessary to assess the possibility of administering a dose of tetanus vaccine if necessary and to assess the severity of the bite in order to adapt the treatment to analgesia and observation only or to start treatment with antivenom. It will also be necessary to carry out a blood test with a haemogram and coagulation study.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>KEYWORDS<\/strong>: snake, snakebite, emergency<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DECLARACI\u00d3N DE INTENCIONES<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los autores de este manuscrito declaran que:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Todos ellos han participado en su elaboraci\u00f3n y no tienen conflictos de intereses<\/li>\n<li>La investigaci\u00f3n se ha realizado siguiendo las Pautas \u00e9ticas internacionales para la investigaci\u00f3n relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias M\u00e9dicas (CIOMS) en colaboraci\u00f3n con la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud (OMS).<\/li>\n<li>El manuscrito es original y no contiene plagio.<\/li>\n<li>El manuscrito no ha sido publicado en ning\u00fan medio y no est\u00e1 en proceso de revisi\u00f3n en otra revista.<\/li>\n<li>Han obtenido los permisos necesarios para las im\u00e1genes y gr\u00e1ficos utilizados.<\/li>\n<li>Han preservado las identidades de los pacientes.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Seg\u00fan la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, cada a\u00f1o se producen 5 millones de mordeduras de serpiente en el mundo, con 2,5 millones de envenenamientos y entre 81.000 y 138.000 fallecimientos<sup>.<\/sup><sup>(1)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mayor\u00eda de las mordeduras de serpientes se producen en pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo. En Espa\u00f1a, seg\u00fan un estudio realizado por el Instituto de Salud Carlos III, la media de hospitalizaci\u00f3n por mordeduras de serpiente en Espa\u00f1a fue de 133 casos\/a\u00f1o con una mortalidad de 1,2 casos\/a\u00f1o<sup>(1,2)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la Pen\u00ednsula Ib\u00e9rica existen cinco especies de serpientes venenosas, dos de la familia de las culebras (la bastarda y la de cogulla) y tres de las v\u00edboras (\u00e1spid, hocicuda y cant\u00e1brica)<sup>(3)<\/sup>. De la docena de culebras que habitan en la Pen\u00ednsula, solo la bastarda <em>(Malpolon monspessulanus) <\/em>y la de cogulla <em>(Macroprotodon brevis) <\/em>son venenosas. Sin embargo, debido a la colocaci\u00f3n posterior de sus dientes inoculadores (dentici\u00f3n opistoglifa) es infrecuente que inyecten veneno.<sup>(2)<\/sup> La v\u00edbora \u00e1spid <em>(Vipera aspis) <\/em>est\u00e1 presente en los Pirineos, pr\u00e1cticamente en toda la zona prepirenaica, desde Barcelona hasta el norte de Burgos, el valle del Ebro en sus tramos alto y medio, y el sistema Ib\u00e9rico septentrional. La v\u00edbora hocicuda <em>(Vipera latastei) <\/em>se encuentra en el sur de Galicia y al sur de las cordilleras Cant\u00e1brica y Pirenaica, est\u00e1 ausente en los extremos septentrionales de las provincias de Le\u00f3n, Palencia y Burgos, y en la comunidad aut\u00f3noma del Pa\u00eds Vasco. La v\u00edbora cant\u00e1brica <em>(Vipera seoanei) <\/em>habita en casi toda Galicia, \u00e1reas costeras del Cant\u00e1brico, \u00e1reas de monta\u00f1a de clima atl\u00e1ntico del norte de Le\u00f3n, Palencia, Burgos, \u00c1lava y Navarra, y tambi\u00e9n en el extremo occidental de Zamora.<sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como norma general, este tipo de reptiles hibernan, por lo que la mayor\u00eda de picaduras se producen entre marzo y octubre, d\u00e1ndose la mayor incidencia entre los meses que mayo y agosto.<sup>(1,2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CL\u00cdNICA <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cl\u00ednica general de este proceso suele ser a nivel local, en el lugar donde se produce la inoculaci\u00f3n del veneno. Es raro que produzca cl\u00ednica sist\u00e9mica, en dependencia del tipo de veneno, y si lo hace, no suele ser de car\u00e1cter mortal en la mayor\u00eda de ocasiones.<sup>(2)<\/sup>. La cl\u00ednica suele manifestarse en los primeros 10 minutos tras la picadura y es raro que no aparezca en los primeros 20 minutos<sup>(2)<\/sup>. En la zona de inoculaci\u00f3n podemos encontrar dos marcas puntiformes en la zona de la mordedura correspondientes a los colmillos del reptil junto con edema y equimosis perilesional<sup>(1)<\/sup>. El primer s\u00edntoma que suele aparecer es un dolor intenso en la zona de la inoculaci\u00f3n, si este dolor es leve o no aparece en las 4 primeras horas, podemos determinar la picadura como \u201cpicadura seca\u201d y son aquellas en las que no se ha producido inoculaci\u00f3n del veneno, llegando a corresponderse este tipo con casi la mitad del total de picaduras<sup>(2)<\/sup>. El dolor suele comenzar en la zona de inoculaci\u00f3n (normalmente suele ser en extremidades) y ascender por el resto de la extremidad. Adem\u00e1s, en dependencia del tipo de veneno inoculado, el dolor puede perdurar m\u00e1s o menos en el tiempo.<sup>(1,4)<\/sup> Tras el dolor, suele aparecer inflamaci\u00f3n y edema, el cual est\u00e1 correlacionado con la gravedad del envenenamiento. Tambi\u00e9n se producen alteraciones vasomotoras debidas al veneno que se traducen en equimosis perilesional, m\u00e1culas, zonas cian\u00f3ticas y en ocasiones zonas p\u00e1lidas<sup>(2,4)<\/sup>. Estos signos pueden evolucionar de tal manera que pueden terminar apareciendo ves\u00edculas, hemorragias intersticiales, linfangitis y adenopat\u00edas, llegando incluso a provocar un s\u00edndrome compartimental.<sup>(1,2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los s\u00edntomas sist\u00e9micos, no suelen ser muy importantes, y en muchas ocasiones pasan desapercibidos. Las picaduras de serpiente pueden producir cl\u00ednica sist\u00e9mica como, por ejemplo, v\u00f3mitos, malestar general, hipotensi\u00f3n arterial, diarrea, dolor abdominal. La presencia de estos s\u00edntomas, aunque puedan parecer banales, indican gravedad del envenenamiento. Esta cl\u00ednica sist\u00e9mica de apariencia banal puede derivar en otras complicaciones m\u00e1s graves como puede ser una insuficiencia renal, rabdomi\u00f3lisis, hemorragias o coagulaci\u00f3n intravascular diseminada.<sup>(1,2,4)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">De forma m\u00e1s inusual, las picaduras pueden producir cl\u00ednica neurol\u00f3gica, siendo la m\u00e1s frecuente la ptosis palpebral (afectaci\u00f3n del III par) o una reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica que puede derivar en un shock con su cl\u00ednica caracter\u00edstica de hipotensi\u00f3n marcada, palidez, mareo, frialdad cut\u00e1nea. Esta cl\u00ednica no tiene por qu\u00e9 estar relacionada con la gravedad del envenenamiento, sino con la reacci\u00f3n de la persona al veneno y requiere actuaci\u00f3n m\u00e9dica inmediata.<sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DIAGN\u00d3STICO DIFERENCIAL<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como hemos comentado anteriormente, en Espa\u00f1a existen 5 tipos de serpientes venenosas, dos de la familia de las culebras (la bastarda y la de cogulla) y tres de las v\u00edboras (\u00e1spid, hocicuda y cant\u00e1brica)<sup>(2,3)<\/sup>. Cada uno de estos tipos de serpientes tienen unas caracter\u00edsticas concretas en la morfolog\u00eda de sus cabezas, pupilas, escamas, cola y dentici\u00f3n. Gracias a estas caracter\u00edsticas podemos identificar exactamente, si fuera posible, el tipo de serpiente que ha producido la picadura, y con esto, el tipo de veneno que ha sido inoculado al paciente y con ello sus efectos pudiendo tomar medidas terap\u00e9uticas m\u00e1s acertadas o incluso saber qu\u00e9 tipo de ant\u00eddoto utilizar si fuera necesario.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A continuaci\u00f3n, se exponen las caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas de las cinco serpientes m\u00e1s frecuentes en nuestro pa\u00eds. (ver tabla 1) (ver figura 1)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dentro de cada grupo existen varios tipos con caracter\u00edsticas diferentes detalladas a continuaci\u00f3n:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>COLUBRIDOS IB\u00c9RICOS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Culebra bastarda <em>(Malpolon monspessulanus)<\/em><\/strong>: puede llegar a alcanzar los dos metros de longitud. Presenta una escama estrecha y hundida en la cabeza, junto con escamas supraoculares prominentes. Es una especie \u00e1gil r\u00e1pida y cuando se siente amenazada puede llegar a ser muy agresiva.<sup>(6)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Culebra cogulla o de capucha <em>(Macropotodon cucullatus):<\/em><\/strong> puede llegar a medir hasta 65 cent\u00edmetros. En su cabeza, la pupila puede ser verticalmente oval y una de las caracter\u00edsticas que le da nombre es el dibujo que se hace a modo de collar y que se extiende hacia la cabeza como si fuera una capucha. Es una especie lenta y pac\u00edfica con actividad m\u00e1s bien diurna.<sup>(6)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>V\u00cdPEROS IB\u00c9RICOS (ver figura 2)<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>V\u00edpera aspis:<\/em><\/strong> puede tener una longitud que oscila entre los 55 y 70 cent\u00edmetros, su hocico est\u00e1 ligeramente levantado. Su pupila es vertical, como en la mayor\u00eda de v\u00edperos con iris claro en el hemisferio superior. Tiene actividad durante todo el d\u00eda y suele ser t\u00edmida. Su veneno es hemot\u00f3xico, citot\u00f3xico y neurot\u00f3xico.<sup>(4,7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>V\u00edpera latastei<\/em><\/strong>: tiene una longitud de entre 45 y 60 cent\u00edmetros. Su hocico es prominente y levantado haciendo una forma de cuerno. Su pupila es vertical con un iris de color dorado pigmentado con gris y negro. Es agresiva si se siente intimidada y su actividad la realiza tanto diurna como nocturnamente. Su veneno es hemot\u00f3xico y citot\u00f3xico<sup>(4,7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong><em>V\u00edpera seoanei<\/em><\/strong>: Su longitud es de hasta 55 cent\u00edmetros. Su hocico es plano y no se sobreeleva. Tan solo tiene una fila de escamas entre las supralabiales y el ojo. Su pupila es vertical con el iris de color dorado en su mitad superior. No es agresiva a no ser que se sienta atacada y su actividad es principalmente diurna. Su veneno es hemot\u00f3xico y citot\u00f3xico.<sup>(4,7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La mordedura por reptil en Espa\u00f1a puede estar causada por mordedura de v\u00edbora, culebra o una especie importada de otro pa\u00eds.\u00a0 En nuestro medio lo m\u00e1s abundante es la mordedura por v\u00edbora. S\u00f3lo existen tres especies del g\u00e9nero v\u00edpera en Espa\u00f1a, venenosas todas ellas. La dentici\u00f3n solenoglifa presentada por estas especies se caracteriza por contar con dos grandes dientes huecos, con un canal interior que conecta con las gl\u00e1ndulas del veneno, situados en la parte anterior de la mand\u00edbula superior. Entre las especies no comparten h\u00e1bitat, por lo que sabiendo el lugar donde se produce la picadura se puede deducir la especie m\u00e1s probable.<sup>(8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BOAS Y PIT\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Son especies primitivas de ofidios no venenosos, matan por constricci\u00f3n a sus presas. Poseen grandes y potentes mand\u00edbulas. No son venenosas, el principal problema es el de soltar la presa de la boca del reptil. <sup>(8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>ESPECIES EX\u00d3TICAS<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cobras, mambas, serpientes cascabel, b\u00fangaros, v\u00edboras africanas&#8230; se encuentran principalmente en zool\u00f3gicos de Espa\u00f1a. Todas estas especies son muy venenosas y presentan dentici\u00f3n solenoglifa (como nuestras v\u00edboras) o proteroglifa (colmillos anteriores fijos). Suelen ser picaduras que ocurren en los centros zool\u00f3gicos o en domicilios particulares. Es muy raro y existe un gran desconocimiento acerca del tratamiento por este tipo de lesiones.<sup>(8)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MANEJO EXTRAHOSPITALARIO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el manejo extrahospitalario de la mordedura de serpiente, es fundamental tranquilizar al paciente y a su entorno. Primeramente, retiraremos las prendas u objetos que est\u00e9n comprimiendo la zona, se lavar\u00e1 la herida con suero y antis\u00e9ptico jabonoso que no ti\u00f1a la piel (Povidona Yodada) y colocaremos un vendaje semicompresivo con elevaci\u00f3n moderada del miembro <sup>(1,2)<\/sup>. Evaluaremos el grado de envenenamiento en los primeros momentos y cada hora hasta la llegada al hospital, tambi\u00e9n debemos comprobar la progresi\u00f3n del edema y la hemorragia <sup>(7)<\/sup>. Debe tratarse el dolor desde el inicio, ya que es el s\u00edntoma m\u00e1s importante en la fase inicial.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En este contexto, es importante desmitificar ciertas creencias populares como hacer una incisi\u00f3n en la herida y succionar con la boca (puede producir el envenenamiento de terceros por absorci\u00f3n del veneno a trav\u00e9s de los microtraumatismos de la mucosa gingival), hacer torniquetes para evitar la absorci\u00f3n del veneno, quemar la zona con un metal incandescente, o amputar la zona <sup>(1)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>MANEJO HOSPITALARIO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Cuando un paciente acude al hospital por una mordedura de reptil suele acudir muy preocupado, por lo que lo primero que debemos hacer es tranquilizar a la persona e intentar averiguar si la mordedura se ha realizado por una culebra o una v\u00edbora con ayuda del paciente. En muchas ocasiones los pacientes traen el ejemplar.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Observar la mordedura, limpiar con agua y jab\u00f3n, antis\u00e9ptico no yodado y administrar analg\u00e9sicos evitando salicilatos por si hubiese alteraciones de coagulaci\u00f3n ante un posible envenenamiento. Si existe mucha inflamaci\u00f3n se puede aplicar fr\u00edo local y vendajes con vendas blandas. Es necesaria la administraci\u00f3n profil\u00e1ctica de la vacuna antitet\u00e1nica seg\u00fan el estado de inmunizaci\u00f3n del paciente, ya que existe un riesgo te\u00f3rico al ser una mordedura de animal salvaje <sup>(2)<\/sup>. Tambi\u00e9n debemos evaluar la necesidad de alg\u00fan sedante debido a la situaci\u00f3n de ansiedad que puede estar pasando el paciente <sup>(1,7)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Mordeduras por col\u00fabridos<\/u>: la gravedad del envenenamiento alcanzado por un paciente mordido por una de estas especies ser\u00e1 grado 0. El paciente tan s\u00f3lo presentar\u00e1 la marca de los dientes, en n\u00famero variable. No se produce inoculaci\u00f3n de veneno. En el laboratorio se ha observado que algunas de estas especies pueden presentar una saliva ligeramente t\u00f3xica; por tanto, en pacientes extremadamente sensibles, podr\u00edan producir alguna peque\u00f1a reacci\u00f3n local. Si podemos asegurar que la mordedura se ha realizado por una culebra no venenosa el tratamiento terminar\u00eda ah\u00ed, tras profilaxis antitet\u00e1nica y antibioterapia oral (amoxicilina-clavul\u00e1nico). Se mantendr\u00e1 al paciente una horas en observaci\u00f3n para vigilar la evoluci\u00f3n de la misma unas 4-6 horas, ya que existe alguna especie de col\u00fabridos que pueden ser venenosos, pero por una parte es muy dif\u00edcil la inoculaci\u00f3n del veneno puesto que tiene una dentici\u00f3n opistoglifa (posterior) y el grado de envenenamiento suele ser 0 provocando una reacci\u00f3n local con un efecto fundamentalmente neurot\u00f3xico local.<sup>(9)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Mordeduras por v\u00edboras<\/u>: el veneno de estas especies tiene un efecto fundamentalmente hemot\u00f3xico, pero en ning\u00fan caso con una gravedad tal como los venenos que inoculan especies ex\u00f3ticas como la v\u00edbora africana. En pocas horas suele aparecer un edema que progresa r\u00e1pidamente y puede causar linfangitis, s\u00edndrome compartimental e incluso necrosis local acompa\u00f1ado de mucho dolor. Las mordeduras pueden variar de grado de envenenamiento 0 a 3 por lo que habr\u00e1 que dejar al paciente en observaci\u00f3n 24h y realizar anal\u00edtica con estudio de hemograma y coagulaci\u00f3n. Si aparecen signos sist\u00e9micos (hipotensi\u00f3n, n\u00e1useas, v\u00f3mitos) o una progresi\u00f3n r\u00e1pida de los signos locales, se plantear\u00e1 el tratamiento con suero antiof\u00eddico. En las mordeduras por v\u00edbora que el envenenamiento sea grave la profilaxis antibi\u00f3tica se puede ampliar con una cefalosporina de 3-4 generaci\u00f3n m\u00e1s un aminogluc\u00f3sido. Las ves\u00edculas y el tejido necr\u00f3tico superficial se mantendr\u00e1n en un primer momento y s\u00f3lo se desbridar\u00e1n quir\u00fargicamente a los 5-7 d\u00edas tras la mordedura.<sup>(10)<\/sup>.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Distinguimos 4 grados de envenenamiento de los cuales depende el tratamiento a seguir <sup>(1,2,7)<\/sup>:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li><u>Grado 0<\/u>: No existe envenenamiento. Ausencia de reacci\u00f3n local o sist\u00e9mica. Se observa la marca de los dientes de la serpiente. Lavado profuso de la herida, desinfecci\u00f3n local y observaci\u00f3n durante cuatro horas.<\/li>\n<li><u>Grado 1<\/u>: Envenenamiento ligero. Edema local moderado sin sintomatolog\u00eda sist\u00e9mica. Observaci\u00f3n durante 24 horas, anal\u00edticas sangu\u00edneas a la llegada al hospital, a las 6 y a las 24 horas. Tratamiento del dolor. En estos casos hay que ver la progresi\u00f3n del cuadro para decidir si se administra el faboter\u00e1pico o no, como la presencia de s\u00edntomas sist\u00e9micos, edema y alteraciones anal\u00edticas.<\/li>\n<li><u>Grado 2<\/u>: Envenenamiento moderado. Existe edema local marcado, equimosis, adenopat\u00edas, linfangitis y manifestaciones sist\u00e9micas leves (n\u00e1useas, v\u00f3mitos, mareos, diarreas, etc.). Los pacientes requieren ingreso hospitalario. El tratamiento principal es la administraci\u00f3n del faboter\u00e1pico (Viperfav\u00ae). Se considera que una \u00fanica dosis es suficiente para neutralizar el veneno. Lo ideal es administrarlo en las primeras 10 horas despu\u00e9s de la mordedura.<\/li>\n<li><u>Grado 3<\/u>: Envenenamiento severo. Edema regional, dolor muy intenso y sintomatolog\u00eda sist\u00e9mica grave (rabdomi\u00f3lisis, CID, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, shock, trastornos neurol\u00f3gicos). Lo veremos en casos avanzados cuando hayamos dejado tiempo suficiente para que el veneno act\u00fae en el organismo y se produzca el t\u00edpico caso cl\u00ednico de envenenamiento grave. El tratamiento principal es el Viperfav\u00ae y el manejo de las complicaciones. Estos pacientes necesitan ingreso en UCI.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Actualmente, existe un consenso europeo a favor del tratamiento de las mordeduras de serpiente con faboter\u00e1picos, basado en una buena tolerancia y efectividad. Se trata de inmunoglobulinas extrapurificadas, aunque reservamos este tratamiento en envenenamientos moderados y graves<sup>.<\/sup><sup>(2)<\/sup> Viperfav\u00ae es un faboter\u00e1pico de tipo F(ab\u2019)2 de origen equino, con una capacidad neutralizante por mililitro de 250 DL50 de <em>Vipera ammodytes<\/em>, 125 DL50 de <em>Vipera berus<\/em> y 250 DL50 de <em>Vipera aspis<\/em>. Es un medicamento extranjero (Francia), de venta y uso exclusivamente hospitalario. Se presenta en un vial de 4 mL que se disuelve en 100 mL de suero fisiol\u00f3gico y se administra por v\u00eda intravenosa a un ritmo de infusi\u00f3n de 50 mL\/h. No incluye anticuerpos para todos los tipos de v\u00edbora de la Pen\u00ednsula, pero es efectivo por la semejanza de los venenos y es el que se utiliza actualmente en Espa\u00f1a. La pauta es igual en la poblaci\u00f3n infantil y en la adulta, siendo necesaria una \u00fanica dosis para neutralizar el veneno. Su uso precisa supervisi\u00f3n m\u00e9dica debido al riesgo de reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica por su contenido en prote\u00ednas heter\u00f3logas, que se tratar\u00eda como cualquier otra reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica.<sup>(1,7)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El empleo de este tipo de suero, a pesar de los estrictos procesos de purificaci\u00f3n que se realizan, puede originar reacciones de hipersensibilidad 5; estas reacciones son fundamentalmente de dos tipos: reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica (tipo I, mediada por IgE) y reacci\u00f3n por inmunocomplejos (tipo III, enfermedad del suero). Para evitar la aparici\u00f3n de la reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica se ha recomendado la pr\u00e1ctica de una prueba de hipersensibilidad previa consistente en la administraci\u00f3n de 0,1 ml de suero intrad\u00e9rmico en una extremidad diferente de la lesionada; despu\u00e9s de esperar 15 min y si no hay respuesta cut\u00e1nea, se repite con 0,25 ml; de nuevo, si tras 15-30 min no hay respuesta, se administra el resto del suero. La aparici\u00f3n sobre la zona de un halo eritematoso, pruriginoso o una p\u00e1pula o hab\u00f3n edematoso contraindica, de entrada, el empleo del suero antiof\u00eddico. En este caso, si el envenenamiento del paciente es grave, se puede proceder a la administraci\u00f3n de medicaci\u00f3n previa al suero (inyecci\u00f3n intravenosa de antihistam\u00ednicos y corticoides 15 min antes del suero antiof\u00eddico)<sup>(10)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sobre la profilaxis antibi\u00f3tica, varios estudios demuestran que no es efectiva, por lo que solo se usa cuando aparece infecci\u00f3n localizada en la zona de mordedura. Al igual que el uso de corticoides, usados con la intenci\u00f3n de disminuir la inflamaci\u00f3n y el edema, solamente est\u00e1n indicados cuando se presentan reacciones anafil\u00e1cticas o de forma m\u00e1s tard\u00eda y para la enfermedad del suero.<sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Los venenos de las diferentes v\u00edboras son similares en cuanto a su composici\u00f3n y entre otros incluyen procoagulantes, proteasas, hialuronidasas etc., por lo tanto, es importante destacar que la anal\u00edtica es la prueba complementaria con <u>mayor utilidad<\/u> en este caso, con el fin de controlar tanto el hemograma, la coagulaci\u00f3n, la bioqu\u00edmica como la funci\u00f3n renal del paciente. En ella podemos encontrar diferentes alteraciones causadas directamente por el veneno como pueden ser leucocitosis, trombocitopenia, alteraciones de la coagulaci\u00f3n y anemia (De forma tard\u00eda). La anal\u00edtica nos servir\u00e1 para detectar los criterios de gravedad de estos pacientes que son: <u>Leucocitosis &gt; 15.000, actividad de protrombina &lt;60% y un fibrin\u00f3geno &lt;200 mg\/dl. <\/u>Se aconseja repetir la anal\u00edtica en las primeras 6 horas para monitorizar y controlar posibles alteraciones.<sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Destacar tambi\u00e9n que seg\u00fan el grado de envenenamiento descrito anteriormente veremos alteraciones caracter\u00edsticas. Las lesiones de grados 2 y 3 requieren control cl\u00ednico y hematol\u00f3gico, de la coagulaci\u00f3n y de la funci\u00f3n renal.<sup>(9)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Grado 2: pueden aparecer alteraciones como leucocitosis, trombocitopenia y disminuci\u00f3n del fibrin\u00f3geno en 24 h. Las determinaciones s\u00e9ricas de veneno est\u00e1n en torno a los<u> 5 ng\/ml.<\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">-Grado 3: Adem\u00e1s de las presentes en el grado 2 trastornos de la coagulaci\u00f3n y alteraciones hidroelectrol\u00edticas o creatinina elevada debidas a las complicaciones sist\u00e9micas. Las determinaciones s\u00e9ricas detectan un nivel medio de veneno en sangre <u>&gt;100 ng\/dl. <\/u><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En casos de gravedad realizaremos an\u00e1lisis de orina sistem\u00e1tico y sedimento, radiograf\u00eda de t\u00f3rax y electrocardiograma. En orina puede aparecer mioglobinuria, proteinuria y signos de afectaci\u00f3n renal. En algunos pacientes aparece bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular de segundo grado y alteraciones card\u00edacas debidas a la hiperpotasemia. En algunas ocasiones la radiograf\u00eda de t\u00f3rax puede mostrar signos de edema pulmonar.<sup>(9)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se debe reevaluar peri\u00f3dicamente el edema de forma que podamos controlar si var\u00eda (dibujar el l\u00edmite del edema). Adem\u00e1s, es interesante observar la huella que deja la serpiente en la piel, ya que las venenosas suelen dejar una o dos marcas mientras que las no venenosas dejan marcas numerosas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>\u00bfC\u00d3MO ACTUAR EN CASOS CONCRETOS?<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En embarazadas no existen estudios en humanos sobre la teratogenicidad de Viperfav\u00ae, sin embargo debido al riesgo que conlleva el envenenamiento en s\u00ed mismo no est\u00e1 contraindicado su uso.<sup>(2,11)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En el ni\u00f1o, como es l\u00f3gico, la concentraci\u00f3n de veneno, debido al menor tama\u00f1o corporal, ser\u00e1 mayor por ello son un grupo con indicaci\u00f3n urgente de administraci\u00f3n de suero antiof\u00eddico, con una dosis igual a la de los adultos, un vial.<sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la aparici\u00f3n o sospecha de un s\u00edndrome compartimental, existe la dificultad de distinguir si se trata de la inflamaci\u00f3n provocada por el propio veneno o no, por lo que se recomienda la medici\u00f3n de la presi\u00f3n intracompartimental para distinguir si el edema es extra o intracompartimental y actuar en consecuencia. Aun as\u00ed, existe bastante controversia sobre si aun habiendo confirmado su presencia, el uso de antiveneno es capaz de disminuir o revertir el cuadro, no existen estudios prospectivos, pero recomendar\u00edan en primer lugar un abordaje m\u00e9dico. Por lo tanto, medir la presi\u00f3n, si &gt;30 mmHg aplicar medidas f\u00edsicas, manitol IV y suero antiof\u00eddico y evaluaci\u00f3n. Si en 4 horas no se consigue\u00a0 la normalizaci\u00f3n de las presiones realizar fasciotom\u00eda urgente.<sup>(11)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Aunque no es muy frecuente las picaduras por serpientes ex\u00f3ticas pueden ser posibles. No debemos olvidar que en Espa\u00f1a se importan de manera legal o ilegal reptiles ex\u00f3ticos que pueden producir mordeduras.<sup>(11)<\/sup> En estos casos es necesaria la identificaci\u00f3n de la serpiente y el tratamiento con antisueros espec\u00edficos en cantidad suficiente para que sean efectivos.<sup>(2)<\/sup> El problema en estos casos es que normalmente los hospitales Espa\u00f1oles carecen de ellos, y conseguir dichos antisueros es complicado, adem\u00e1s hoy por hoy no existe un protocolo que permita abastecimiento en caso de necesidad <sup>(2)<\/sup>. Una posible soluci\u00f3n puede ser contactar con los zool\u00f3gicos que quiz\u00e1s los tengan o puedan facilitarnos una forma alternativa de conseguirlos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Motivo de consulta:<\/u> Var\u00f3n de 53 a\u00f1os que acude a urgencias del HCULB de Zaragoza tras mordedura de reptil hace 1 hora. El paciente no tiene antecedentes de inter\u00e9s. Acude al servicio de Urgencias con el reptil muerto en una bolsa preocupado porque \u00e9ste pueda ser venenoso y el accidente pueda ser grave.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Exploraci\u00f3n:<\/u> A la exploraci\u00f3n se encuentra mordedura a nivel de lateral externo del pie izquierdo consistente en dos puntos separados 2 cm entre s\u00ed, no sangrantes, no eritematoso con leve dolor a la palpaci\u00f3n.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Procedimientos llevados a cabo:<\/u> Se procede al lavado de la herida con agua y jab\u00f3n y se administra ibuprofeno 600 v\u00eda oral.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Examen f\u00edsico:<\/u> Auscultaci\u00f3n card\u00edaca r\u00edtmica, sin soplos audibles, auscultaci\u00f3n pulmonar normoventilaci\u00f3n sin ruidos sobrea\u00f1adidos edema local alrededor de las heridas de la mordedura, no necrosis de la zona, no aumento de temperatura local, pulsos pedios presentes y sim\u00e9tricos. Tensi\u00f3n arterial 126\/89, frecuencia cardiaca 85 lpm con saturaci\u00f3n O2 98%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Identificaci\u00f3n:<\/u> El reptil presenta cabeza redondeada, lisa sin esquemas con un cuerpo de unos 40 cm de longitud. La mordedura sucedi\u00f3 en el camping ubicado en la zona de Garrapinillos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Conclusi\u00f3n:<\/u> Tras la b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica se determin\u00f3 que se trataba de una culebra de escalera joven; un ejemplar no venenoso t\u00edpico de la zona.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><u>Plan:<\/u> Se tranquiliz\u00f3 al paciente y se le dio el alta con tratamiento analg\u00e9sico y limpieza de la herida.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En Arag\u00f3n los hospitales que dispon\u00edan del suero antiof\u00eddico eran los siguientes:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Hospital General San Jorge y Hospital Comarcal de Barbastro de la provincia de Huesca; Hospital General Miguel Servet, Hospital Cl\u00ednico Universitario Lozano Blesa y Hospital Comarcal de Calatayud de la provincia de Zaragoza; y por \u00faltimo Hospital Comarcal de Alca\u00f1iz y Hospital General Obispo Polanco de la provincia de Teruel.<sup>(10)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSI\u00d3N.<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Como conclusi\u00f3n hay destacar que la mayor\u00eda de las lesiones que probablemente veamos a lo largo de nuestra carrera profesional en el servicio de Urgencias ser\u00e1n banales, es decir, no ser\u00e1n cuadros graves de envenenamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que en los a\u00f1os 90 se dejaron de utilizar los antivenenos en Europa por ciertas dudas en cuanto a su riesgo y eficacia,\u00a0 desde la aparici\u00f3n de los nuevas inmunoglobulinas altamente purificadas se modific\u00f3 el tratamiento y hoy en d\u00eda su uso est\u00e1 respaldado y recomendado ante la llegada de pacientes con mordeduras de serpientes con grado de envenenamiento II-III.<sup>(2)<\/sup> Sin embargo cabe destacar que todav\u00eda existe cierto desconocimiento al plantearse el tratamiento de este tipo de lesiones, sobre todo en lo referente al suero antiof\u00eddico ya que, el riesgo de reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica o de desarrollar tard\u00edamente una enfermedad del suero, existen, y deber\u00eda ser \u00e9ste riesgo el que limitase su empleo como se ha explicado anteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nos gustar\u00eda dejar algunas ideas claras como resumen de lo expuesto hasta ahora con la finalidad de facilitar una actuaci\u00f3n correcta, r\u00e1pida y segura ante situaciones similares a la expuesta en este trabajo:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las mordeduras de serpiente en extremidades o tejido adiposo suelen ser menos peligrosas de aquellas producidas en cara, tronco o directamente en un vaso sangu\u00edneo.<sup>(2,9)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las mordeduras de serpientes venenosas suelen dejar dos marcas ya que deben inocular el veneno por ellos, mientras que aquellas que no lo son puede ser variable, una, dos o varias o incluso un patr\u00f3n semicircular. De hecho, las serpientes no venenosas se caracterizan por dejar varias filas de heridas ya que sus marcas sin colmillos son uniformes. <sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Destacar que el uso profil\u00e1ctico de antibioterapia y administraci\u00f3n de corticoides con la finalidad de disminuir el edema no est\u00e1n recomendados. El uso de adrenalina, corticoides o antihistam\u00ednicos s\u00f3lo est\u00e1 recomendado en caso de reacci\u00f3n anafil\u00e1ctica.<sup>(11)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El uso de la heparina estar\u00eda indicado en casos justificados en los que hubiese complicaciones vasculares o necesidad de inmovilizaciones prolongadas.<sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dejar claro adem\u00e1s que, las medidas f\u00edsicas (torniquetes, vendajes) as\u00ed como las cauterizaciones, succiones o incisiones en el lugar de la mordedura pueden ser contraproducentes por lo que se desaconsejan.<sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Ante la aparici\u00f3n de s\u00edndrome compartimental se recomendar\u00eda en primer lugar el uso de tratamiento m\u00e9dico.<sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A modo final establecer que, partiendo de la evoluci\u00f3n de los s\u00edntomas locales, presencia\/ausencia de s\u00edntomas generales y la aparici\u00f3n de alteraciones anal\u00edticas, debemos hacernos dos preguntas m\u00e1s importantes en urgencias: \u00bfPrecisa ingreso? y \u00bfNecesita suero antiof\u00eddico? Si somos capaces de responderlas de forma adecuada, la probabilidad de que el paciente presente complicaciones se reducir\u00e1 notablemente.<sup>(2)<\/sup><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/imagenes\/publicaciones\/2024\/MANEJO-EN-URGENCIAS-DE-MORDEDURA-DE-SERPIENTE.pdf\"><strong>Ver anexo<\/strong><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li style=\"text-align: justify;\">Diez Mayayo, A; Gallardo Arenas, M;S\u00e1enz Ortigosa R. Mordeduras, picaduras y parasitosis cut\u00e1neas. AMF. 2020;16 (9):504\u201316.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Estefan\u00eda D\u00edez M, Alonso Pe\u00f1a D, Garc\u00eda Cano P, L\u00f3pez Gamo A. Tratamiento de la mordedura por v\u00edbora en Espa\u00f1a. Semergen. 2016;42(5):320\u20136.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Ruiz-Villaverde R, S\u00e1nchez-Cano D. Childhood bullous pemphigoid. An Pediatr. 2011;74(4):285\u20136.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mart\u00edn C, Salgado E, Nogu\u00e9 S. Injuries from vipers in the Iberian Peninsula. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria [Internet]. 2015;22(3):138\u201342. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.fmc.2015.03.004<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sierra CM, Butjosa Roca M, Xarau SN. Lesiones por col\u00fabridos de la pen\u00ednsula ib\u00e9rica. Identificaci\u00f3n de la especie en el servicio de urgencias. FMC Form Medica Contin en Aten Primaria [Internet]. 2011;18(8):486\u20138. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/S1134-2072(11)70193-1<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mart\u00edn Sierra C, Nogu\u00e9 Xarau S. Ofidismo en la pen\u00ednsula Ib\u00e9rica. Semergen. 2011;37(3):136\u201341.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Sierra MCM, P\u00e9rez MB. Snakebite in Arag\u00f3n. A review of 54 cases. Med Intensiva [Internet]. 2000;24(1):19\u201326. Available from: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/S0210-5691(00)79549-0<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mart\u00edn Sierra C, Nogu\u00e9 Xarau S, Munn\u00e9 Mas P, de U\u00f1a y Villamediana J. Envenenamiento por mordedura de serpiente. Med Integr. 2002;40(7):287\u201397.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Zaragozano JF. Mordeduras y picaduras producidas por animales que viven en la superficie terrestre. 2016;46:19\u201331.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">(AETS). Instituto de Salud Carlos III. Amate Blanco, J. M.\u00aa y Conde Espejo, P. (Coords.) \u00abIntoxicaciones por mordeduras de ofidios venenosos (I Panel de expertos en Espa\u00f1a)\u00bb. IPE 2012\/68. Instituto de Salud Carlos III. Madrid, 2012.<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mart\u00edn C, Nogu\u00e9 S. Changes in viper bite poisonings. Med Clin (Barc). 2015;144(3):132\u20136.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo en urgencias de mordedura de serpiente. 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